Haciendo posible el debate sobre la medicina basada en evidencias
Conviene reflexionar sobre las virtudes y las limitaciones de la MBE para contribuir al debate acerca de los valores de la medicina y su trascendencia.
Dr. Carlos D. Tajer ( Director de la Revista Argentina de Cardiología
Revista Argentina de Cardiología/Vol 78 Nro5/ Oct 2010
La medicina basada en evidencias (MBE) es propuesta hoy como la forma “natural” de pensar y practicar la medicina. Aunque ha sido cuestionada con argumentos de lo más diversos (poco humanista, elitista, despreciativa de la experiencia, funcional al comercio de la salud, etc.), las críticas no han conmovido su estructura. Nacida a principios de la década de los noventa, la MBE es sin duda el pensamiento dominante en la medicina de hoy. Sin embargo, cada vez percibimos con mayor claridad las inmensas distorsiones de la práctica médica y el llamado malestar en la medicina. Conviene reflexionar sobre las virtudes y las limitaciones de la MBE para contribuir al debate acerca de los valores de la medicina y su trascendencia.
¿La MBE es un nuevo "paradigma" de la práctica de la medicina?
En uno de los artículos más citados de las últimas déca¬das, publicado en 1996 en el British Medical Journal, Sackett afirma que la MBE “es el uso consciente, ex¬plícito y juicioso de las mejores evidencias disponibles para tomar decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales”. (1) Y en el párrafo siguiente elige su his-toria: “la MBE tiene sus orígenes filosóficos a mediados del siglo XIX en París…”, es decir, con el surgimiento de la medicina sobre bases científicas fisiopatológicas con Claude Bernard y los conceptos de Louis para el estudio de intervenciones con metodologías rigurosas y comparativas.
En esta definición, la MBE se contrapone a la medicina caprichosa y autoritaria, o al pensamiento fisiopatológico sin correlato experimental en la terapéu¬tica clínica. Para sus creadores, se trata de un cambio de paradigma: toda decisión médica debe asentarse conscientemente en el mejor nivel de información sobre las pruebas de su eficacia y limitaciones. Han adoptado aquí el término paradigma de la epistemología de la ciencia de Kuhn en el sentido de que no podría considerarse hoy un pensamiento médico que no re¬mitiera a las evidencias científicas para fundamentar su accionar.
En su tríada conceptual, la MBE declara el intento de unificar la mejor evidencia disponible, los valores-preferencias de los pacientes y la experiencia clínica.
Quizás el mayor mérito de la MBE es defender una metodología precisa para la evaluación de la información científica y un ordenamiento jerárquico de las evidencias. Aunque los ensayos clínicos con-trolados de grandes dimensiones o el metaanálisis de ellos se consideran como la mejor fuente para la toma de decisiones terapéuticas, la MBE permite pensar los “niveles de evidencia o certeza”, es decir la fuente real de prueba con la que sustentamos nuestras decisiones cotidianas.
El impacto conceptual de la MBE sólo pudo consolidarse con la disposición de ensayos clínicos controlados de grandes dimensiones para responder preguntas sencillas pero con implicaciones poblacionales. Es decir, la evaluación de intervenciones que pueden reducir el riesgo de muerte o invalidez, pero cuyo efecto mode¬rado es imposible de deducir de la experiencia médica convencional y sólo se hace visible cuando se trabaja con mayores números. La disponibilidad de esta infor¬mación y el avance de la MBE ha llevado en los últimos años a uniformar poblacionalmente los tratamientos en múltiples patologías comunes, que años atrás eran muy variados de institución en institución o en diferentes comunidades médicas, basadas en costumbre o escuelas de pensamiento.
En su primer movimiento, la MBE también representa una defensa de la comunidad frente a la introducción de terapéuticas no validadas o sobre las que se dispone sólo de estudios pequeños o controversiales, pero que pueden ser difundidas por esquemas comerciales de marketing. Colabora así en apariencia para concentrar el gasto médico en procedimientos probados.
Cuestinando a la MBE ¿Medicina basada en...?
Definida de esta manera, es difícil imaginar una alter¬nativa: ¿cómo se llamaría la medicina que propusiera no utilizar las mejores pruebas disponibles para tomar decisiones? Es posible que haya una trampa en esta pregunta.
Estudiosos del lenguaje como George Lakoff (2) han demostrado las grandes ventajas que conlleva enunciar la pregunta para ganar el debate. Veamos un ejemplo: si se propusiera un debate sobre el valor de diferentes “medicinas”, los médicos que practican la homeopatía propondrían como título homeopatía vs. alopatía, mientras que para la concepción médica predominante el debate debería denominarse medici¬na científica (es decir, que acepta por lo menos en su imaginario someter sus hipótesis a experimentaciones o marcos de validación comprobables o refutables) vs. las medicinas alternativas a este modelo. La formulación del título preanuncia la conclusión.
Es obvio que el debate no puede expresarse entre la MBE vs. una medicina que no tome en cuenta las pruebas científicas, no basada en evidencias. De hecho, plantearse que la medicina debe estar basada en algo específico, dada su complejidad, es de por sí una defi¬nición ideológica. (3)
Explorar el tema requiere una mirada diferente y menos ingenua, que nos permita analizar sus limi¬
taciones y el fundamento de los cuestionamientos. Éstos pueden resumirse inicialmente en dos enfoques conceptuales:
1. Críticas aceptando su definición: en este caso, el cuestionamiento transcurre en el seno del para¬digma y se concentra en discutir el valor real de prueba que tienen las evidencias disponibles. En la Carta del Director del nº 4 de la RAC de este año (4) se intenta presentar un enfoque crítico en este sentido, ubicando a la producción de eviden¬cias en el contexto histórico actual y los intereses que la subyacen. Así, por ejemplo, frente a una investigación como el ensayo JUPITER (5) con rosuvastatina, asistimos a durísimos debates sobre el valor de sus conclusiones y sus implica¬ciones para el uso de estatinas en la prevención primaria, (6, 7) con posturas antagónicas frente a los mismos resultados, que no son cuestionados en su veracidad. Como otros ejemplos, leemos con cada vez mayor frecuencia metaanálisis del mismo tema con resultados contrastantes (8) o como lo ocurrido recientemente con el estudio CURRENT, un ensayo de grandes dimensiones con resultados negativos, que publica por separado un análisis de un subgrupo beneficiado titulándolo como si fuera un ensayo controlado independiente, transgresión notable a principios metodológicos básicos. (9, 10)
2. Críticas que atacan el paradigma y la misma definición de la MBE: obviamente, no instalan el debate proponiendo una medicina no basada en evi¬dencias, sino cambiando el enfoque y cuestionando la presunción de creer que se practica un tipo de medicina autoválida y suficiente, y las limitaciones que esta mirada impone para pensar la realidad compleja de la salud y el accionar médico.
Discutamos con mayor detalle lo que la MBE resulta en la realidad médica cotidiana para luego profundizar en los cuestionamientos posibles.
¿Funciona en el mundo real de la práctica clínica la MBE?
Propuestas conceptuales teóricas y práctica real de la MBE
La MBE propone una secuencia para la práctica en cuatro pasos:
Paso 1: Formular la pregunta.
Paso 2: Buscar la información.
Paso 3: Analizar científicamente la información.
Paso 4: Desarrollar una conducta hacia el paciente basada en sus conclusiones.
Esta propuesta tiene limitaciones conceptuales y prácticas.
Paso 1: Formular la pregunta
Los pacientes siempre presentan múltiples aspectos que confluyen en la consulta por malestar o posibili-dades diversas de prevención. Formular la pregunta implica necesariamente un recorte de la problemática del paciente a un terreno en el que sentimos que po-demos ayudar. Si un paciente refiere cinco malestares, entre los cuales surge un dolor de pecho, el cardiólogo enfocará su interrogatorio en la precordialgia y quizá descartará el hecho de que no duerme bien o se siente cansado. Un enfoque desde la narrativa del paciente puede proponerse como alternativa facilitando una mirada más abarcadora.
Sin embargo, no puedo imaginar la práctica clínica sin reducir algunos de los problemas de los pacientes a preguntas concretas y delimitadas en la búsqueda de diagnósticos y terapéuticas específicas. Que esto cons-tituya una pequeña parte o la totalidad del aporte del encuentro médico hace al modelo de vínculo y pericia del médico, pero no es cuestionable en su relevancia, sin olvidar que muchos de los mejores éxitos terapéuticos en pacientes complejos surgen de cambiar las preguntas o el ángulo de análisis del problema.
Proponer la MBE contribuye, consciente o incons¬cientemente, a limitar la mirada médica orientándose a las preguntas que se pueden contestar desde un modelo biomédico. Al no reparar en la complejidad del encuentro médico, no estimula el desarrollo de otras alfabetizaciones necesarias para la práctica médica, como la formación emocional, el debate cultural sobre los valores de la medicina y el sentido en la vida de una enfermedad médica. (11).
Es curioso que la autora de uno de los libros más exitosos sobre cómo interpretar ensayos clínicos para la MBE (12) haya luego reparado en estas carencias y complementado su contribución desde la mirada más abarcadora de la narrativa. (13)
Hace algunos años se propuso un debate, proba¬blemente imposible en forma global, entre MBE vs. medicina basada en la narrativa. No existe la posibi¬lidad de una medicina que contemple la narrativa del paciente y no tome en cuenta las evidencias científicas experimentales, y sin duda es pobre la MBE si no permite una comunicación adecuada con el paciente y sus valores.
Una propuesta de síntesis ha sido la de Narrative EBM, es decir, una medicina basada en evidencia narrativa. (14)
Medicina basada en evidencia narrativa
Existe actualmente un programa orientado al de¬sarrollo de esta nueva mirada en la Universidad de Columbia, en Nueva York. Sus autores proponen una lectura del encuentro médico-paciente y la resolución de problemas de la salud tomando en cuenta tres con¬flictos insolubles siempre presentes: entre lo conocido y lo desconocido (o por lo menos entre lo conocible y lo incognoscible), lo universal y lo particular, y el cuerpo y el yo (body/self).
Estas tres tensiones o conflictos están reflejados en la tríada de la MBE: evidencia, preferencias/valores y contexto.
Sin embargo, la MBE no ha desarrollado mé¬todos salvo, justamente, para el análisis de la evidencia.
La intención de la MBE narrativa es contribuir a una formación dinámica que “propone el reconocimiento de
la singularidad respecto de los misterios de la en¬fermedad y la atención del yo en el cuerpo, embodied self, como los fundamentos del cuidado de la salud”. “La evidencia clínica examina lo conocido y lo desconocido. Las circunstancias clínicas integran lo universal y lo particular. Los valores de los pacientes hablan tanto del cuerpo como de su yo. A través de la virtud de su capacidad para reconocer las tensiones en juego en forma completa, la medicina narrativa puede aportar a la MBE los métodos para respetar estos tres círculos de atención”. (14)
La formación en narrativa, sin embargo, no es sencilla y requiere un entrenamiento en el análisis del discurso, lecturas culturales, grupos, controles, es decir, también una estructura por el momento muy alejada de los recursos y tiempos reales de la práctica médica.
Pasos 2 y 3: Buscar la información y analizarla científicamente
Frente a una pregunta, en el mundo ideal de la MBE, el médico consulta la bibliografía original, lee los trabajos disponibles, analiza la validez metodológica y clínica de los resultados, la expresa en términos relativos y absolutos de beneficio o perjuicio. Si en una semana surgieran 20 preguntas, una cifra modesta para un médico que ve 15 pacientes por día en consultorio, y considerando una hora por pregunta, llevaría a la ne¬cesidad de 20 horas semanales de trabajo bibliográfico-científico, además de la condición de base de una sólida formación metodológica. Sackett afirma que sólo el 5% de los médicos canadienses pueden explicar el concepto de intervalo de confianza, resaltando la inexistencia de esta formación. Las evidencias de los relevamientos sobre hábitos demuestran además que los médicos prácticos dedican no más de una hora semanal a las lecturas médicas y que gran parte de lo que se lee son los títulos y conclusiones de los trabajos científicos, así como la literatura de divulgación.
En el mejor de los casos, el médico se basa en análisis predigeridos de las evidencias en libros o publicaciones de revisión, o en las guías de práctica clínica. Las guías de práctica clínica han recibido en los últimos años fuertes cuestionamientos, (15) dado que las afirmaciones y recomendaciones tienen niveles de prueba condicionados por creencias a priori o intereses diversos, necesariamente alejados de la presunción de una “evidencia objetiva”. (16)
Un estudio en el que participaron médicos norue¬gos interrogó las fuentes de información para tomar decisiones sobre la salud de pacientes individuales. Señalaron en sus respuestas como fuente principal la consulta a los colegas de su misma especialidad (86%), a otros especialistas de confianza (78%) y los libros de texto (76%). (17) Sólo la mitad consulta Medline y sólo el 27% la biblioteca Cochrane, por¬centaje que se incrementó en médicos jóvenes al 50%. En el cuestionario, los médicos atribuyeron la mejora en su práctica médica a lo largo de los años al avance de las investigaciones, pero no al concepto de la MBE. Se ha investigado el tema en otros países con resultados muy similares. (18)
El nuevo principio de autoridad
En este caso se observa que la mayoría de las decisiones surgen de un principio de autoridad doblemente despla¬zado: a) al colega que se supone conoce más las pruebas científicas en su campo, y b) a la literatura de revisión, que proviene de grupos académicos entrenados en la in¬terpretación de ensayos clínicos o directores de ensayos clínicos con importantes conflictos de intereses.
La ventaja de esta nueva modalidad, como podrían representar las guías de práctica clínica, es que pode¬mos juzgar la solidez de las evidencias aportadas para cada sugerencia. La gran desventaja es el enjambre cada vez más complejo de intereses involucrados en la interpretación de la investigación no orientada al paciente, sino a la ubicación precisa de un lugar de marketing para un dispositivo o un fármaco. No menos compleja es la posibilidad de intentar una me¬dicina gerenciada de escritorio basada en evidencias y orientada a la contención de costos, denominada “científico-burocrática”, que se orienta a un sistema de disciplinamiento de los médicos y vacía a la práctica de la medicina de su esencia. (19)
Una propuesta alternativa ha sido desplazar las guías a consensos cooperativos entre especialistas, generalistas, eticistas y planificadores de la salud; un ejemplo de ello es el proyecto NICE (20) de Gran Bre-taña. Como era de esperar, las conclusiones del NICE con frecuencia contrastan con las guías de especialistas vinculados a la industria de los ensayos.
Resumiendo este aspecto, los pasos 2 y 3 de la MBE no transcurren de acuerdo con su propuesta original y son reemplazados por otras secuencias en la búsqueda de información confiable. Lo que se mantiene de la propuesta de la MBE es su espíritu crítico: cualquiera que sea la fuente, deberá declarar sus pruebas, que en caso de duda podrán ser exploradas en profundidad.
Paso 4: Desarrollar una conducta hacia el paciente basada en sus conclusiones
La traslación de las evidencias leídas a la aplicación práctica hace al arte médico y se da en un marco muy complejo y valorativo. Esto está relacionado con la selección original de la pregunta, es decir, la delimi¬tación de los aspectos que valoramos más relevantes para concentrar nuestra acción. Múltiples limitaciones prácticas condicionarán nuestra decisión. Veamos un ejemplo concreto: existen evidencias de que bajar la presión de 145 a 135 mm Hg tiene impacto preventi¬vo, pero en el caso individual puede ocurrir que: a) el paciente ya esté recibiendo 7 fármacos por problemas diversos y es imposible estimar la eventual interac-ción, o b) no esté recibiendo ninguno, y medicarlo lo hace ingresar al mundo de los medicados, un cambio cultural muy relevante y sobre el que es difícil estimar los efectos que tendrá sobre su calidad de vida o su bienestar personal.
Aunque la complejidad de la toma de decisiones frente al paciente individual debería resultar obvia, la MBE omite conceptualmente esta riqueza en su delimitación del campo de acción. Para que se entienda mejor: nadie que proclame a la MBE como esencia del pensamiento médico se opone al análisis del pa¬ciente individual en toda su riqueza. Sin embargo, en la práctica, el predominio de la concepción de la MBE no jerarquiza esta reflexión en sus múltiples dimensiones y así empobrece la mirada médica, y tampoco nos brinda herramientas conceptuales para desarrollarla. Como veremos más adelante, esto cues¬tiona de raíz su pretensión de nuevo paradigma, dado que limita su aporte sólo al análisis de las fuentes de información, pero no contribuye a la evaluación del resto del proceso del acto médico que tiene igual o mayor relevancia.
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Dr. Carlos Tajer: Médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, del libro "Evidencias en Cardiología" y del libro que se publicará en Marzo de 2008, docente de loscursos de GEDIC . Autor del libro "El corazón roto", editoral Libros del Zorzal.
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