martes, 14 de diciembre de 2010

IntraMed - Puntos de vista - Importancia de la clínica en la práctica médica

14 DIC 10 | Principios básicos del razonamiento médico
Importancia de la clínica en la práctica médica
Escuchar, observar, palpar y meditar.


Dr. Vivente García Olvera, Fundador de la Clínica del Dolor en México
Revista Dolor
Año 7/ Vol. V/ 2010


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En mi generación (1936-1942) tuvimos la fortuna de disfrutar de la influencia de la medicina francesa. Conocimos muy de cerca los textos de anatomía de Testut de Latarjet, las maravillosas lecciones de medicina interna del profesor Beçanzon y, en el aspecto clínico, las hermosas ilustraciones de Forgue. La influencia de la medicina francesa invadía el ambiente teórico de la enseñanza en nuestra antigua Facultad de Medicina.

Los conceptos médicos de aquellos tiempos estaban llenos de cultura tradicional. Era frecuente que en las cátedras se mencionaran conceptos clásicos de maestros de la escuela francesa. Los textos de anatomía descriptiva y topográfica eran traducidos de los libros franceses de Testut, Ruoviere y Latarjet, entre otros. Las lecciones de fisiología contenían necesariamente las bases del método experimental de Claudio Bernard. Todas las técnicas quirúrgicas quedaron descritas en los hermosos tomos de los profesores de la Facultad de París. El mejor entendimiento de los fenómenos físicos estaba ampliamente contenido en el escrito obligado de la física de Ganot-Manouvrier. Cursábamos un año de anatomía descriptiva y uno de anatomía topográfica con sus respectivas disecciones. La enseñanza de la medicina en nuestra nostálgica Escuela Nacional de Medicina estaba a cargo de distinguidos maestros con una formación muy sólida. Los docentes de fisiología general y especial mencionaban con frecuencia los conceptos de los maestros franceses, no por copiar literalmente sus ideas sino por difundir lo clásico y fundamental. Era impresionante saber que algunos de nuestros maestros habían estado en París tomando cursos de posgrado.

Nuestros primeros contactos con el enfermo del hospital se llevaron a cabo durante el tercer año, en la clase de clínica propedéutica médica y propedéutica quirúrgica. El hecho de enfrentarnos al paciente bajo la guía de nuestros maestros nos acercó a los principios de la clínica, la patología, la nosología y la realidad, y nos inició en el significado de la búsqueda e identificación de los signos y síntomas clínicos. Muy lejos estábamos de poder relacionar la anatomía, la fisiología y los fundamentos físicos para integrar la menor hipótesis. Las páginas descriptivas de la Patología Externa de Forgue nos proporcionaban imágenes de cruda y manifiesta realidad, y era frecuente correlacionarlas con los pacientes que “veíamos” en las estupendas cátedras de propedéutica. En aquellos años, la sífilis, la tuberculosis y las enfermedades parasitarias mantenían el espíritu alerta en los hospitales.

Las secuelas neurológicas de la sífilis como la tabes dorsal y otros procesos neurológicos eran objeto de nuestros afanes diagnósticos y de tratamiento. Los conceptos clínicos regían el pensamiento y la conducta de los sobresalientes maestros de la medicina. La clínica propedéutica médica nos dio las bases para continuar hacia las clínicas quirúrgicas, en donde muchos padecimientos evolucionaban de lo conservador médico a lo quirúrgico, como en los casos de tuberculosis pulmonar que, en determinadas circunstancias, se convertían en necesidad quirúrgica. Las pancreatitis crónicas recidivantes evolucionaban en un cáncer que producía ictericia mecánica por el atrapamiento de los conductos biliares, denominado en aquellos tiempos síndrome ictérico de Courvoisier-Terrier según el clásico concepto de la escuela francesa de gastroenterología. Las hemorragias masivas de la pancreatitis aguda hemorrágica eran llamadas “drama pancreático de Dielafoy”. Por su parte, la escuela del profesor René Leriche, de la Universidad de Estrasburgo, propagó la tecnología de la resección de los ganglios autónomos celiacos y nervios esplácnicos en la cirugía de causa oncológica abdominal con el propósito de eliminar el dolor.

Los conocimientos de estos autores fueron detenidamente analizados en nuestro medio y aplicados con verdadero espíritu clínico en los hospitales, a fin de imbuir el espíritu clínico de nuestros compañeros. Nuestro maestro de clínica quirúrgica, el Dr. Gonzalo Castañeda, elaboró un epigrama en uno de sus libros: “la clínica es la rama más difícil de la medicina; el arte le brinda sus reglas, la ciencia sus leyes y la filosofía completa su obra”. La cátedra de este aventajado maestro se llenaba en el antiguo recinto del aula “Dr. José Terres” tanto por curiosidad como por la simpatía que sus preceptos despertaban.

Los catedráticos mexicanos de aquella época se sumaron a esta clínica en las especialidades conforme éstas fueron naciendo: gastroenterología, neurología, neurocirugía y neumología, por citar algunas. La patología de la pobreza “tan nuestra”, como la llamó el Dr. Alejandro Celis, fue abordada por distinguidos profesores mexicanos, quienes acumularon grandes valores en la medicina y los adaptaron a la enseñanza de pregrado y posgrado en los hospitales.

Lamentablemente, hoy en día, los programas teóricos de la Facultad de Medicina de la UNAM han diluido gravemente la anatomía y han reducido a una mínima expresión la fisiología, mientras que la tecnología actual ha borrado materialmente a la clínica dentro del quehacer médico.

No se debe olvidar que la posguerra (1914-1918) provocó en Europa avances muy importantes en la tecnología médica en general. Muchos médicos europeos emigraron a Estados Unidos y llevaron su experiencia a los grandes hospitales; en el sentido opuesto, el Dr. William Mayo, el mayor de la dinastía en Rochester, visitó durante seis meses al gran cirujano francés Víctor Pauchet y compiló todas las técnicas quirúrgicas que observó; a su regreso a la Unión Americana (1920), el Dr. William editó un libro enorme sobre cirugía general, el Mayo-Robson, y a través de él difundió gran parte del espíritu clínico de Pauchet en Estados Unidos.

Tras la Segunda Guerra Mundial (1945), la escuela norteamericana incentivó el desarrollo de novedades tecnológicas y desde entonces borró parcialmente a las escuelas inglesa, francesa y alemana. Los adelantos en la instrumentación tecnológica han ido desplazando a las personalidades médicas continentales. Nuestra generación médica (1936- 1942) ha sido testigo de estos fenómenos de cambio y le ha tocado participar en ellos.

A partir de los años 40 del siglo XX, los logros de la medicina han sido de una calidad y avance extraordinarios; es sorprendente contemplar, repasando toda esta imagen retrospectiva, tan portentosa evolución. La terapia de soporte y reanimación en la medicina crítica, la rehabilitación integral en el tratamiento oportuno del paro cardiorrespiratorio, la cirugía cardiaca restitutiva en padecimientos congénitos o adquiridos, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear, la centelleografía, la ultrasonografía, la electrocardiografía, los elementos auxiliares de la computación, el Medline, la Internet en la intercomunicación médica mundial, por mencionar algunos progresos, sorprenderían al más reacio médico de hace 40 o 50 años. Nuestros maestros de entonces no tuvieron ni la más leve sospecha de estos cambios ni mucho menos de sus consecuencias conductuales, que han transformado la práctica médica actual.

Hoy en día la enseñanza médica teórica en nuestras escuelas de medicina ha modificado radicalmente su estructura fundamental así como los conceptos nosológicos. En los hospitales la categoría clínica de un maestro está supeditada al acopio de estudios de gabinete, sean tomográficos, ecográficos, ultrasónicos o nucleares, y la debida interpretación no tiene las fuertes bases clínicas que nuestros catedráticos nos legaron. La mente, la capacidad personal, el intercambio valorativo médico-paciente, la interpretación física-emocional pierde su esencia humanística y la estatura del clínico se pierde o se empequeñece. El clínico actual se convierte en esclavo de la tecnología. Este deterioro ha sido producto de la civilización y de la ciencia pura, a tal grado que en determinadas instituciones el paciente es un número, un expediente sujeto a la curiosidad científica-académica, como un ente involucrado en un conjunto de parámetros que servirán para satisfacer el prurito científico, más que para ayudar a un ser humano.

Ante todo esto, y con base en la clínica, resulta urgente rehabilitar la clínica general bajo un programa humanístico de la medicina para aliviar el dolor crónico refractario, que no tiene parámetros ni modelos ni estimación instrumentada. En segundo lugar, es necesario considerar la repercusión personal del dolor en el paciente, sus consecuencias social y familiar, y con juicio racional reintegrarlo a su ambiente en la mejor condición emocional y física como un desideratum fundamental de la medicina, todo ello con la ayuda de la clínica, rectora de todo propósito médico. La medicina nacional lo requiere. El principio básico de la medicina ha sido y seguirá siendo la clínica, la cual debe prevalecer sobre la tecnología.
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