Opinion A fondo - Julio Bobes Garcia - Sobre la aprobacion de la Ley 42/2010 de 30 de diciembre de medidas sanitarias frente al tabaquismo - JANO.es - ELSEVIER

Sobre la aprobación de la Ley 42/2010, de 30 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo
Julio Bobes García
JANO.es / ELSEVIER
Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Oviedo – CIBERSAM. Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB)

18 Febrero 2011

Mientras que la prevalencia del uso de tabaco disminuye progresivamente en la población general (20%) (Leonard y Adams, 2006), este descenso no se observa en las personas con trastornos mentales, individuos que constituyen una parte sustancial de la población que todavía fuma (McEvoy y Allen, 2002). De hecho, el consumo de cigarrillos entre las personas con trastornos mentales (esquizofrenia, trastornos del humor y de ansiedad) es entre 2 y 4 veces mayor que en la población general (Lising-Enriquez y George, 2009).

Los pacientes esquizofrénicos tienen una de las tasas de tabaquismo más elevadas, entre el 58 y el 88% (Kalman et al, 2005), seguidas por los que padecen trastorno bipolar, con tasas entre 31.2 y 66% (Vanable et al, 2003, Waxmonsky et al, 2005). La tasa de prevalencia de consumo de cigarrillos en los pacientes españoles con esquizofrenia es del 54,5% (Bobes et al 2010) y en los pacientes con trastorno bipolar del 51,5% (González Pinto et al, 1998; García-Portilla et al, 2010). Suponen prácticamente el doble de la población general española, 26,4% (Encuesta Nacional de Salud 2006).

Estas tasas excepcionalmente elevadas contribuyen a la elevada morbimortalidad de estos pacientes (Ziedonis et al, 2008; Bobes et al, 2010; García-Portilla et al, 2010). En este sentido, los consensos españoles sobre la salud física de los pacientes con esquizofrenia (Sáiz et al, 2008) y con trastorno bipolar (Bobes et al, 2008) sitúan como causa preferente del exceso de mortalidad en estos pacientes a las enfermedades respiratorias con un TME entre 3 y 7 para el trastorno bipolar, seguidas de las enfermedades cardiovasculares. En cuanto a la morbilidad, el tabaco parece ser un factor importante del mayor riesgo de enfermedad coronaria tanto en los pacientes con esquizofrenia (De León y Díaz, 2005, Goff et al, 2005, Chapman et al, 2009, Bobes et al, 2010) como con trastorno bipolar (García-Portilla et al, 2010) y de enfermedades respiratorias, debido en parte a su patrón más dañino de consumo de cigarrillos (Hennekens et al, 2005).

Además del impacto negativo en la salud física, el hábito tabáquico se ha asociado a mayor gravedad de los síntomas psicóticos positivos (Bobes et al, 2010) y a una mayor gravedad de la esquizofrenia según la impresión clínica global, si bien el efecto era bajo (Bobes et al, 2010). En el caso del trastorno bipolar, los resultados son poco concluyentes. Mientras que unos estudios señalan asociación entre dependencia de nicotina y mayor gravedad del trastorno bipolar (Vanable et al, 2003; Ostacher et al, 2006), otros no la detectan (García-Portilla et al, 2010). Recientemente se ha descrito asociación entre tabaquismo y el uso de un mayor número global de fármacos para el tratamiento del trastorno bipolar, y de antipsicóticos en particular (García-Portilla et al, 2010).

Teniendo en cuenta los factores anteriores, parece lógico pensar que, al igual que en la población general, las personas con trastorno mental grave (esquizofrenia o trastorno bipolar) deberían ser ayudadas para cesar su hábito tabáquico.

Los estudios sobre el hábito tabáquico de las personas con esquizofrenia demuestran que inician el consumo de tabaco antes de que aparezca la enfermedad —unos 5 años por término medio (McEvoy y Allen, 2002; Baker et al, 2007; Levander et al, 2007)—, fuman una cantidad elevada de cigarrillos —unos 30 al día (Baker et al, 2007)—, alcanzan porcentajes de nicotina en plasma más elevados que los sujetos fumadores sin trastorno mental (Strand y Nyback, 2005; McKee et al, 2009), y tienen mayor dependencia de nicotina (Etter et al, 2004; Williams et al, 2004, De León y Díaz, 2005) y tasas de cesación tabáquica más bajas que la población general (Lasser et al, 2000; De León y Díaz, 2005).

Sin embargo, han demostrado estar altamente motivados (Addington et al, 1997; Ziedonis et al, 1997), ser persistentes en los intentos (Evins et al, 2004), y tolerar la abstinencia a corto plazo del tabaco sin exacerbación significativa de los síntomas clínicos o cognitivos con los tratamientos farmacológicos para la dependencia nicotínica (Dalack et al, 1999; Evins et al, 2005; Baker Area, 2006; George et al, 2008).

Opciones farmacológicas

Los fármacos de primera línea aprobados para la cesación tabáquica son los sustitutivos nicotínicos (en forma de chicle, parche, spray nasal, inhalador bucal o pastillas de nicotina), el bupropion y la vareniclina. Ambos incrementan la tasa de cesación tabáquica completa entre 2 y 3. Los sustitutivos nicotínicos en sus distintas formas deberían ser elegidos como la primera opción, particularmente en los pacientes con trastorno mentales, dejando los otros 2 fármacos para los casos en que fueran ineficaces o mal tolerados (Delva, 2008).

El primer estudio sobre la cesación tabáquica en las personas con esquizofrenia demostró que los sustitutivos nicotínicos tenían un efecto terapéutico: el 50% de los pacientes terminó el estudio, el 40% disminuyó el consumo en un 50% y el 13% se mantenía totalmente abstinente a los 6 meses. Además del tratamiento farmacológico, los pacientes recibían tratamiento motivacional y de prevención de recaídas individualmente (Ziedonis y George, 1997). Estudios posteriores demuestran tasas de abstinencia que van desde el 12% a los 6 meses (Addington et al, 1998) hasta el 42% a los 3 meses (Williams et al, 2004). Los estudios no evidencian cambios en los síntomas psicóticos y algunos encuentran mejoría en la atención (Harris et al, 2004; Smith et al, 2006) y en la memoria de trabajo (Smith et al, 2006).

En cuanto al bupropion, las tasas de abstinencia en las personas con esquizofrenia se sitúan en torno al 22% (Evins et al, 2004; Evins et al, 2005a) y muestran mejora en el tiempo de reacción y en la tasa de errores perseverativos (Evins et al, 2005a), y en la sintomatología negativa (Evins et al, 2001; George et al, 2002 y Evins et al, 2005b). Tan sólo un estudio reportó un caso de agitación (Weiner et al, 2001). Recientemente, una investigación sobre la eficacia de una intervención combinada de terapia cognitiva semanal más parches de nicotina y bupropión arrojó una tasa de abstinencia tabáquica del 35% con mantenimiento de la abstinencia a los meses en el 14% (George et al, 2008), tasas similares a las de los fumadores sin esquizofrenia. En el caso del trastorno bipolar, el bupropion está relativamente contraindicado dada su capacidad de inducción de cambio de humor (Delva, 2008).

El fármaco más recientemente aprobado para la cesación tabáquica, la vareniclina, se ha estudiado en casos individuales y series de casos con resultados contradictorios en personas con esquizofrenia. Mientras Freedman (2007) reportó un caso de exacerbación de la sintomatología psicótica tras el inicio del tratamiento con vareniclina para la cesación tabáquica; Anghelescu (2009) reportó un caso en el que no sólo no se daba exacerbación psicótica sino que se constataba una mejoría significativa de la sintomatología negativa del paciente junto con la cesación tabáquica.

“A las personas con trastorno mental grave (esquizofrenia o trastorno bipolar) y dependencia tabáquica se les debería ofrecer tratamiento intensivo multimodal para la cesación tabáquica.”

Por su parte, Smith et al (2009) investigaron la primera serie de casos de esquizofrenia tratados con vareniclina y no hallaron exacerbación sintomatológica psicótica ni desarrollo de sintomatología depresiva o suicida, sino que constataron mejoría en algunas medidas cognitivas —aprendizaje verbal y memoria, pero no memoria visuoespacial o atención— y descenso en todos los índices del hábito tabáquico pero no cesación tabáquica completa en la mayor parte de los pacientes. Dos de los 14 pacientes abandonaron el estudio por efectos secundarios (náuseas o temblor). En 2010, Ismail et al reportan un caso de inducción de polidipsia e hiponatremia por vareniclina. En el trastorno bipolar los resultados son más consistentes y apuntan a inducción de episodios maníacos (Kohen y Kremen, 2007, Alhatem y Black 2009), de hipomanía y agitación (Morstad et al, 2008) y de exacerbación psicótica y agitación (DiPaula y Thomas, 2009) que obligaron a suspender el tratamiento.

Aunque los estudios sobre la cesación tabáquica en pacientes con trastornos mentales son escasos y los resultados que arrojan, contradictorios, han demostrado que estas personas son candidatas, al igual que la población sin trastornos mentales, a ser incluidas en programas de cesación tabáquica, ya que en algunos estudios presentan tasas de cesación similares a las de la población general.

Así, cada vez existen pruebas de mayor peso que indican que a las personas con trastorno mental grave (esquizofrenia o trastorno bipolar) y dependencia tabáquica se les debería ofrecer tratamiento intensivo multimodal para la cesación tabáquica. Las intervenciones implementadas fuera del ámbito de la salud mental (atención primaria, neumología) están dirigidas a personas altamente motivadas y organizadas, son demasiado breves, y carecen de la intensidad o especialización necesaria para que la población afecta de trastorno mental grave deje de fumar (Williams y Foulds, 2007).

En síntesis, la nueva Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, es una oportunidad muy relevante para la mejora del estado de salud general y para eliminar el factor de riesgo de mortalidad de más peso de las personas afectas de trastorno mental grave.

Esperamos que, dado el elevado grado de discapacidad y las dificultades económicas propias de las personas con trastorno mental grave, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Política Social así como las distintas consejerías de las comunidades autónomas, apoyen terapéuticamente el proceso de desintoxicación-deshabituación facilitando el soporte farmacológico en las redes de atención a la salud mental.


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