miércoles, 23 de marzo de 2011

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TRIBUNA: La crisis sanitaria del siglo XXI

Muir Gray, director de Gestión del Conocimiento del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra

Los avances clínicos de los últimos cincuenta años han dado lugar a un aumento espectacular tanto de la esperanza de vida como de los años de vida libre de discapacidad. Sin embargo, todavía permanecen cinco problemas pendientes en cada servicio de salud: la seguridad del paciente, la eliminación de los residuos, la poca calidad, las desigualdades en salud y los fallos para prevenir lo prevenible. Además, cada servicio de salud tiene también que abordar retos nuevos: demanda creciente y aumento de la necesidad que debe abordarse con restricción de recursos, tanto financieros como de CO2


Madrid (24-3-11).- Los problemas pendientes a los que se enfrentan los diferentes servicios de salud no pueden solucionarse ni con más avances científicos ni con más dinero, si eso fuera posible. Tampoco pueden ser resueltos mediante la reorganización de la burocracia de la asistencia sanitaria, que logra sólo un cambio sin transformación. Pueden resolverse con un buen liderazgo que puede transformar la cuadratura del círculo de la Sanidad del siglo XX en un servicio que se ajuste a las necesidades del siglo XXI.

Transformación de la salud: el enfoque en sistemas
La Sanidad en cada país se organiza horizontalmente en la Atención Primaria, secundaria y terciaria. En el siglo XX, la Atención Primaria, secundaria y terciaria han evolucionado con una clara distinción entre la salud que ofrecen los centros académicos de tercer nivel y los hospitales generales que ofrecen atención secundaria. El crecimiento de la Atención Primaria en el siglo XX llevó al modelo de atención que se reconoce en todos los países hoy en día. Este modelo de atención se apoya en los diferentes sistemas de financiación pero, en general, es posible definir fuentes claras de financiación para la Atención Primaria, atención secundaria, y para ciertos aspectos de la atención terciaria, investigación relevante, la educación, y en algunos países, atención altamente especializada. Hay tres debilidades en este enfoque:
• En primer lugar, este enfoque ignora totalmente el hecho de que el autocuidado y los cuidados informales son de vital importancia, sobre todo en el manejo de enfermedades crónicas.
• En segundo lugar, los pacientes son distribuidos entre estos niveles de la atención de forma inadecuada y, en cada nivel, hay determinados pacientes que deberían haber sido referidos a un nivel superior de atención y otros que podrían haber permanecido en un nivel menos especializado, por lo que se produce un uso ineficiente de los recursos.
• En tercer lugar, conocemos al detalle cada libra esterlina que gastamos en cada centro de salud y hospital, pero no los alrededor de 100 millones que gastamos en dolores de cabeza, insuficiencia cardiaca o depresión o en cualquiera de nuestras competencias clave.

Debemos evolucionar de un servicio en el que las instituciones son el tipo dominante de organización, a uno en el que dominen los sistemas, entendiendo sistema como "un conjunto de actividades con un conjunto común de objetivos”. Los sistemas están diseñados para que sean dirigidos por las redes de individuos y organizaciones, entendiendo por vía como la ruta que el paciente por lo general sigue a través del sistema.

Los beneficios del enfoque en sistemas son muchos, aunque destacan que:
• Permiten la asignación de recursos basados en la realización de presupuestos por programas con el análisis marginal. Por ejemplo, comparando los beneficios de invertir en la artritis reumatoide en comparación con la osteoartritis, o viceversa, resultando en un uso mucho más eficiente de los recursos.
• También permiten la evaluación de la calidad de la atención a nivel de la enfermedad individual, en lugar de a nivel de la institución burocrática. Los pacientes y los médicos pueden evaluar la calidad de la atención más relevante para ayudar en su toma de decisiones.
• Proporciona una plataforma para la mejora de la calidad.
• Reduce la probabilidad de error.

Este abordaje reconoce las comunidades clínicas como ‘economías prácticas’, es decir, organizaciones centradas en una única enfermedad o trastorno.

Los sistemas de salud necesitan transformar su enfoque de capas horizontales de servicio para centrarse en los temas clave sanitarios y enfermedades más destacadas como el dolor torácico y la epilepsia.

El proceso de transformación no siempre es sencillo. Los enfoques basados en la ingeniería de sistemas se pueden utilizar en el diseño de sistemas para la gestión de síntomas o enfermedades, como el dolor de cabeza o como la artritis reumatoide. Pero la metodología de sistemas ‘blandos’, con frecuencia, tiene que ser utilizada para reunir a las distintas visiones de la atención primaria, secundaria y terciaria.

El Programa del Centro Oxford para Transformación de Sistemas Sanitarios es un programa de eLearning diseñado para las personas que deseen desarrollar el conocimiento y las habilidades necesarias para poner en marcha y fortalecer los sistemas de salud. Los contenidos se proporcionan mediante videoconferencias con temas como:
• Decidir sobre objetivos.
• Selección de criterios y sistemas de medición válidos y viables.
• Establecimiento de estándares.
• Creación de redes clínicas.
• Clarificación de la libertad y la responsabilidad clínica.
• Garantizar la mejora de la personalización de los sistemas.
• Conseguir el mejor resultado mediante el uso de tecnologías de la información.
• Gestión de los sistemas y programación presupuestaria.
• Metodología de sistemas ‘duros’ y ‘blandos’.
• El cambio cultural que permite que los sistemas crezcan.

Para lograr un cambio, no es suficiente aumentar la sensibilización de por qué los sistemas de cuidados son necesarios. El programa tiene una serie de actividades prácticas que permiten a los estudiantes la práctica de las medidas necesarias en la creación de sistemas sanitarios. El aprendizaje activo garantiza que los estudiantes aprovechen al máximo el contenido, así como conseguir apoyo cuando aparecen dudas que ralentizan sus esfuerzos en la construcción de sistemas de atención.

Transformar la cultura
La cultura es "el patrón de supuestos básicos que un grupo dado ha inventado, descubierto o desarrollado para aprender a hacer frente a sus problemas de adaptación externa e integración interna y que han funcionado lo suficientemente bien como para ser considerados válidos y, por tanto, que deben ser enseñados a los nuevos miembros como la manera correcta de percibir, pensar y sentir en relación con esos problemas ". Edgar Schein.

Un modelo simple de una organización es aquel que se compone de una estructura, sistemas y una cultura.

De estos, la estructura es la más fácil de cambiar y, por esta razón, el cambio estructural es habitual. Aunque es el menos importante de los tres componentes de una organización, la Sanidad es tan compleja que no existe una estructura correcta. Los sistemas son más difíciles de cambiar, pero pueden ser desarrollados y modificados. La cultura de la organización, que tiene al menos la misma importancia que sus sistemas es, para muchos gestores sanitarios, la parte más difícil de influir en una organización.

Es difícil influir directamente sobre lo que las personas sienten acerca de su trabajo, pero es posible influir en cómo piensa la gente mediante la creación de:
• Un lenguaje común, garantizando que los términos utilizados con frecuencia se utilizan con un significado común.
• Una base común de conocimientos, garantizando que los individuos dentro de una organización tienen acceso a una misma base de evidencia que se actualiza periódicamente.
• Conceptos comunes, basados en la literatura sanitaria, así como de un contexto más amplio donde el contenido es de interés directo para las personas que trabajan en un servicio de salud.

Un servicio de salud o de investigación colaborativa funciona gracias a una interrelación entre las personas y las organizaciones, cada una de ellas afecta a las otras. Nuestra atención se centra tanto en las organizaciones como en las personas, que vemos como interdependientes.

Lo que necesitamos es una revolución, no una reorganización.

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