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ESPAÑA
JOSÉ RAMÓN REPULLO
Tribuna: La sanidad privada se puede defender sin erosionar la pública y sin falacias
El autor defiende que, aunque el aumento de los seguros privados no implique un ahorro para el SNS, la sanidad privada tiene un hueco y puede ser robusta y competente si mejora la calidad, orienta las estrategias de forma autónoma y a medio plazo y fortalece el profesionalismo. No lo logrará si, por el contrario, opta por el falso atajo de buscar el apoyo del dinero público.
José Ramón Repullo, Profesor de la Escuela Nacional de Sanidad - Martes, 15 de Marzo de 2011 - Actualizado a las 00:00h.
Diario Médico se hizo eco el 3 de febrero de un estudio del IDIS (Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad), que recogía porcentajes de seguros privados y de gasto sanitario per capita presupuestado en 2011. El trabajo llegaba a la rápida conclusión de que las comunidades autónomas con más seguros privados cuestan menos al Sistema Nacional de Salud (SNS). De aquí deducían con presteza que "la libre decisión" de suscribir un seguro privado por parte de los ciudadanos, bien catalizada con desgravaciones fiscales, descargaría económicamente el sistema público. Con esto el IDIS sigue en la batalla para la cual parece que ha sido creado: ensanchar el espacio del sector privado a expensas del que ocupa el SNS. Pero vayamos por partes.
Primero, los datos: si relacionamos las cifras aportadas de gasto sanitario público per capita con el porcentaje de seguros privados en las autonomías, el coeficiente de correlación de Pearson es de -0,51. Esta negatividad indica que cuando crece una variable desciende la otra. El estadístico R2 sería de 0,26 (un 26 por ciento de la varianza vendría explicada por esta correlación), lo que significaría que un 74 por ciento del fenómeno quedaría inexplicado por la relación de ambas variables y explicado por otras muchas.
Así, se nos puede ocurrir que suscribir un seguro privado debe tener algo que ver con la renta per capita de las familias. Tomemos los datos de Eurostat de renta per capita en 2007 por región. Si la comparamos con el porcentaje de seguro privado, el coeficiente de correlación se elevaría a 0,58 (y el R2 explicaría ahora el 34 por ciento de la varianza). Por lo tanto, tenemos una hipótesis causal algo más robusta que la aportada por los investigadores de este estudio: los más ricos suscriben más seguros privados que los más pobres.
Sin entrar en modelizar un estudio multivariante -que sería lo suyo-, al analizar los datos vemos que hay complejidad subyacente. Hay tres comunidades ricas -Madrid, Baleares y Cataluña- que combinan un gasto sanitario público bajo con un porcentaje de seguros privados altos. En ellas, la historia inversora pública, la juventud relativa de la población o la opción ideológica dominante en épocas anteriores puede haber influido para explicar este fenómeno. Pero también hay otras tres ricas, País Vasco, Navarra y La Rioja, que han optado por un fuerte gasto sanitario público y tienen baja la suscripción de seguros privados. En ellas el régimen foral o la tradición institucional han podido pesar en esta preferencia política.
Los recursos de la imposición fiscal no deben agrandar las desigualdades. Descapitalizaría el sistema, y un sistema para pobres se convertiría en un pobre sistema
"Cum hoc ergo propter hoc"
Vemos, en consecuencia, que la cuestión es más compleja, pero la falacia principal del estudio no precisa tanta sutileza ni datos: es una típica falacia cum hoc ergo propter hoc (con esto, luego a causa de esto), que se produce cuando inferimos causalidad por el mero hecho de que dos fenómenos se producen juntos. Analicemos el caso: el IDIS afirma que al darse juntos más seguro privado y menos gasto sanitario público, lo primero causa lo segundo, y de ahí su amable consejo a los atribulados políticos para ahorrarse dinero. Pero, incurriendo en la misma falacia, podríamos dar la vuelta al vector causal: aquellas autonomías que gastan menos en sanidad pública obligan a sus ciudadanos a rascarse el bolsillo para complementar los servicios con una póliza privada.
En ambos casos no podríamos demostrar causalidad sin introducir otras variables. Como hemos apuntado, en las regiones ricas parecería lógico esperar que las clases medias-altas tuvieran más libertad para decidir gastar algo de su excedente de renta en un seguro privado, lo que no tenderían a hacer -sería poco racional- si la decisión política de su autonomía fuera ofertar un excelente servicio público. En las regiones más pobres, sin embargo, la única fórmula de garantizar unas buenas y equitativas oportunidades de salud sería a partir del gasto público.
El IDIS promueve que parte del dinero público se gaste en subvencionar el opting out o en aliviar fiscalmente el peso de las cuotas privadas de los que suscriben un seguro. El estudio parece decir que al Estado le saldrá a cuenta. Sin embargo, no demuestra nada, pues el dinero público que se invertiría -se dejaría de ingresar- para financiar la sanidad privada no garantizaría el ahorro del gasto público, pero aumentaría la inequidad en el bienestar, ya que engrasaría la fuga al aseguramiento privado de las rentas medias y altas que se lo pueden permitir.
Muchos pensamos que el dinero público no está para esto. La filosofía del "Nuevo Gobierno del Servicio Público" exige un respeto escrupuloso por los recursos que el Estado obtiene de la imposición fiscal, y estos fondos no deben subvencionar servicios que agranden las desigualdades. A medio plazo esto descapitalizaría el sistema, y un sistema para pobres se convertiría en un pobre sistema.
La sanidad privada tiene un hueco legal, económico e histórico en España; de hecho, era prácticamente lo único que existía hasta que en 1942 se inició el aseguramiento público. Si éste se ha convertido en dominante ha sido porque ha sabido construir un SNS interclasista, prácticamente universal, de calidad y a un precio macroeconómico razonable. Y si la sanidad privada ha de buscar un nicho moderno, empresarialmente eficiente y socialmente responsable, haría bien en no apostar todo su futuro a la cómoda opción del amamantamiento del erario público.
Lo mejor para desarrollar un sector privado robusto es mejorar la calidad, orientar la estrategia de forma autónoma y fortalecer el profesionalismo y la ética sanitaria
Los ingleses solían llamar al sector privado independent sector, un término acertado por el carácter independiente de un sector capaz de articular una oferta de aseguramiento complementario que pueda ser apoyado por la financiación de las familias a partir de la calidad de sus servicios y la confianza en sus fortalezas técnicas e interpersonales. Por otra parte, el sector privado está jugando un papel relevante de colaboración, en los centros de media-larga estancia sin ánimo de lucro y en las clínicas de régimen empresarial que asumen procesos diagnósticos y quirúrgicos contratados por el SNS.
Mejorar la calidad, orientar las estrategias de forma autónoma y a medio plazo, fortalecer el profesionalismo, la ética sanitaria y de responsabilidad social corporativa, es lo mejor para desarrollar un sector privado robusto y competente. Buscar la subvención y el apoyo del dinero público es un falso atajo que a medio plazo destruye el tejido profesional y empresarial, y conduce a una pérdida de eficiencia social.
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martes, 15 de marzo de 2011
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