Ley General de Sanidad 14/1986 | 25 años de la Ley General de Sanidad :: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::

REPORTAJE: 25 años de la Ley General de Sanidad

Javier Granda Revilla

Hace ahora 25 años, el 18 de marzo de 1986, el pleno del Congreso de los Diputados aprobó sin apenas debate el texto definitivo de la Ley General de Sanidad, que sustituyó a la de Bases de la Sanidad Nacional de 1944. La norma entró en vigor pocos días después, el 25 de abril, un año después de ser aprobada en el Consejo de Ministros. Tras un cuarto de siglo la Ley, impulsada por Ernest Lluch, ha pasado a la historia por ser la que universalizó en España la asistencia sanitaria y permitía la libre elección del médico de cabecera y del pediatra, sentando las bases del actual Sistema Nacional de Salud


Madrid (16/25-4-11).- La Ley General de Sanidad 14/1986 del 25 de abril se elaboró para dar respuesta a los artículos 43 y 49 de la Constitución Española, que reconocen el derecho fundamental de todos los ciudadanos a la protección de la Salud. Para lograrlo, era imprescindible adoptar una serie de medidas y, partiendo de las previsiones del título VIII de la Constitución que reconocía a las comunidades autónomas amplias competencias en materia de Sanidad, se elaboró como respuesta la norma.

El traumatólogo Carlos Hernández Gil era, hace 25 años, subsecretario del Ministerio de Sanidad y senador por el Partido Socialista Obrero Español. Como recuerda, la elaboración de la Ley se enmarcó en un panorama de problemas internos y de coordinación referentes a las Administraciones públicas y de competencias, “con ocho organismos diferentes dependientes de distintos ministerios, por lo que todo el mundo se resistía a renunciar a su cuota”. A esto había que sumar problemas internos y externos, con la oposición política y también autonómica, con grandes problemas de competencias y con la LPA recién aparecida. “Y sin olvidar el colectivo médico, con un sistema único, que reducía a un único puesto de trabajo compatibilizado con la universidad los diferentes pluriempleos, por entonces tan habituales”, añade.

El equipo dirigido por Ernest Lluch optó por diseñar una norma muy planificadora, lo que, en opinión de Hernández Gil, se convirtió “en la gran virtud de la Ley”. “Es muy abierta, con muy pocos “cinturones”, que le ha dado mucha flexibilidad y la longevidad que tiene”. Se partía de una ley de 1944, totalmente obsoleta, y se debió de contar con el Ministerio de Trabajo que tenía todas las competencias de la Seguridad Social y el dinero, a pasar a la Ley General de Sanidad, poner en marcha un sistema mixto de financiación y un sistema que hiciera posible articular un Sistema Nacional de Salud que conviviera con servicios de salud autonómicos, repasa.

“Todo el proceso fue muy complejo y podemos estar orgullosos, porque hicimos todo esto y además coordinamos las normas de acuerdo con la Presidencia del Gobierno de entonces, porque se cambió radicalmente la ley de los primeros trabajos que hicieron Pedro Pablo Mansilla y Pedro Sabando”, añade Hernández Gil, que señala como “azotes” de la norma a los políticos del PP, Ramiro Rivera y Juan Arespacochaga. “Los representantes vascos y catalanes colaboraron, excepto en el tema de las competencias, en el que lo querían todo. Recuerdo especialmente el papel de Xavier Trias, espléndido en todos los órdenes, un caballero”, destaca.

Hernández Gil recalca que el panorama en la España de aquellos momentos de mediados de los años 80 era de crisis, con reconversión industrial, recomposición de los bancos y falta de liquidez para el pago de intereses de deuda. De este modo, la primera apuesta del gobierno de Felipe González fue la educación, dirigida por José María Maravall como ministro. “Teníamos un hándicap tremendo en el campo de la Sanidad, pero teníamos un equipo potentísimo de Sanidad en el PSOE, con Ciriaco de Vicente, que imprimía carácter. Era un grupo fantástico que pensaba e hizo mucho y, tras abordar el tema de la educación y la crisis, empezamos a pensar qué hacer, de una forma estructurada”, rememora. Él se incorporó al proyecto en febrero de 1985, aunque ya había tenido conversaciones “muy largas” con Ernest Lluch “sobre la posibilidad de hacer una Ley General de Sanidad y todos queríamos hacerla, pero no sabíamos cómo abordarlo”, reconoce ahora.

14 borradores
Desde los primeros pasos hasta la aprobación del texto definitivo se produjeron infinidad de tiras y aflojas, traducidos en los 14 borradores diferentes que se elaboraron. Para Hernández Gil, los problemas que hubo de afrontar la redacción fueron de tres niveles: de coordinación, de financiación y los relacionados con la ideología. En cuanto a los primeros, existían 17 redes diferentes de Sanidad, “con unos intereses a los que nadie quería renunciar, ni a las dualidades o trialidades -si se permite el término- de puestos de trabajo, con médicos con varios cargos: unos profesionales a los que se les pagaba poco, pero un poco de aquí y un poco de allá… Sin embargo, el factor más destacado era que cada Ministerio no quería renunciar a su parcela”.

En cuanto al problema de financiación, los miembros del equipo de Lluch encontraron una fuerte oposición, ya que la corriente mayoritaria de opinión señalaba que la Ley iba a arruinar el sistema, por lo que la elaboración del presupuesto fue uno de los aspectos más complicados de la norma, ya que no había datos para hacerlo. El tercer aspecto era el punto de vista ideológico, “porque la Ley iba en contra de un grupo de salud potentísimo
-los llamados “cubanos”- que pensaban que la planificación debía imponerse en un Sistema Nacional de Salud”, apostilla Hernández Gil. “Para más inri, desde determinada prensa, como el diario El País recibíamos críticas continuas. Había que ser un héroe o un loco para hacer lo que hicimos, porque estábamos rodeados. Y lo sacamos adelante con una palabra básica: el diálogo. Y dialogamos mil veces y, cuando se acabó, negociamos. Y seguimos negociando”, sentencia.

Cuando Hernández Gil aterrizó en el proceso encontró la Ley terminada “y me tocó la renegociación, de la mano del ministro Lluch, de todos los conflictos y problemas existentes”. Un tema fundamental fue la LOAPA, posteriormente reducida a LPA. “Ernest, como catalán, defendió en su momento la LOAPA y me hubiera gustado que hubiera visto la situación actual. Él es de las personas de las que más he aprendido en mi vida, que más me ha enseñado política de sentido común, como decía él: analizar, prescindir de la ideología, resolver el problema y tratarlo”, enumera. Así, el problema de competencias se convirtió en uno de los escollos más complicados, a la que se sumó la interpretación del Tribunal Constitucional “y el encaje de bolillos que tuvimos que hacer en comunidades autónomas como Cataluña”.

En su opinión, la característica fundamental de la Ley “es que es muy abierta”. “En principio, esta característica parecía ser uno de sus hándicaps y ha acabado siendo uno de los grandes éxitos, porque permite numerosas opciones en diferentes campos, alguno tan importante como la financiación. Entonces, las competencias eran de la Seguridad Social y se optó por un sistema mixto de financiación en el que el Estado aportaba, también la Seguridad Social y la farmacia se pagaba con un canon, por lo que era preciso articular los tres sistemas sin levantar suspicacias y siempre y cuando pudiera convencerse al resto del Consejo de Ministros que era capaz de hacerse de una manera válida y coherente”, argumenta Hernández Gil.

El proceso continuó tras coordinar la Ley en términos internos de Gobierno central y de acuerdo con la sentencia del Tribunal Constitucional, y se realizaron dos tipos de transferencias: a Cataluña y Andalucía (antes de la Ley) y a País Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias, dándose al resto de comunidades autónomas la posibilidad de llevarlo a cabo, sin obligarlas a hacerlo por problemas de equidad.
“Otro tema muy relevante es lo mal que estaba distribuida la prestación de servicios sanitarios en España en las diferentes autonomías”. Debía hacerse un esfuerzo previo a nivel central para dotar de hospitales y centros de salud a autonomías como las dos Castillas, Galicia, Andalucía o Asturias, “haciendo equilibrios de equidad, que es lo que falta hoy. La Ley se hizo para que el ciudadano estuviera mejor, no para que las autonomías tuvieran más competencias. El objetivo era que el ciudadano debía ser atendido de la mejor manera posible, en calidad, en tiempo y en respeto”, sentencia.

Universalización y libre elección del médico de cabecera y del pediatra
La Ley General de Sanidad de 1986 ha supuesto un antes y un después en la Sanidad española por diferentes aspectos, pero especialmente por universalizar la asistencia y por abrir la puerta a la libre elección de médico de cabecera y pediatra. Como apunta el entonces subsecretario del Ministerio de Sanidad, “en 1986 la cobertura rondaba el 70 por ciento, por lo que se optó por llegar a toda la población, con sentido de equidad y de justicia social, que era el quid de la cuestión”. Además, se incorporaron los derechos de los enfermos y los moribundos, “recién aprobados entonces en el Consejo de Europa, donde yo había sido presidente del Comité de Asuntos Sociales y Salud. Entonces fue una novedad y ahora son igual de válidos”, señala.

El balance del proceso fue, según su criterio, la suma de una serie de circunstancias que permitieron “que se hiciera política, junto a una serie de coyunturas, además de que realizamos estudios comparativos y analizamos la bibliografía”. Como referente se optó por el modelo canadiense y el británico del NHS, aunque teniendo en cuenta las particularidades de España. “Me tocó renegociar con todos los ministerios y las comunidades autónomas, fundamentalmente Cataluña y País Vasco, y el aspecto clave fueron los contactos con los colectivos médicos. La Ley contemplaba un aspecto importante y, por tanto, debía negociarse con diferentes colectivos no presentes. Y por eso tiene la virtud de la amplitud de miras y de la apertura, porque las negociaciones fueron uno a uno y se encargó tanto desde Presidencia del Gobierno como por Ernest Lluch que se apaciguara a los médicos, porque no era una Ley contra ellos. Aquellos meses fueron una locura, porque se sumaron otros colectivos como veterinarios, farmacéuticos y ATS. Y, en aquel momento, salíamos de la “Operación Cacerola”, por la que varios miembros del Ministerio de Sanidad de entonces estuvimos amenazados”, denuncia.

Sin embargo, las reuniones con los colectivos médicos se saldaron con un fracaso. “Fue mi gran decepción. Nosotros íbamos con nuestra mejor intención a negociar, con la intención de ceder para lograr algo permanente y no ideologizado. Pero cediendo todos. El único interés de gente que no citaré -porque alguno ha fallecido- era el interés político de cada uno. Y el interés personal por encima del general. Lo intentamos por activa, por pasiva y por circunstancial y fuimos a todas las tomas de posesión del presidente del Consejo General, de presidentes de Colegios de Médicos, llegamos a acuerdos con farmacéuticos, con veterinarios… llegamos a acuerdos con todas las profesiones sanitarias. Y, como médico, mi gran decepción fue no llegar a un acuerdo con los médicos, porque no hubo forma de negociar con ellos. Sí con el PP o con restos de UCD, pero no con ellos”, recuerda.

Balance positivo
En cualquier caso Hernández Gil argumenta que el balance, 25 años después, sólo puede calificarse de muy positivo, porque se pasó, en 1986, “del siglo XIX al XXI en la Sanidad”. Recuerda con orgullo aquello, porque se logró con el concurso de todos: Ernest Lluch, Pedro Pablo Mansilla, Pedro Sabando y otros muchos que colaboraron de manera desinteresada. “Nosotros le pusimos la guinda, pero no habría podido ser sin el trabajo de todo el mundo. Los objetivos de la Ley eran la equidad y la eficiencia, con una calidad de la prestación. Queríamos una Ley que durara, que universalizara la Sanidad y acotando tiempos: que no transcurriera más de una hora desde que una persona se accidentara a que accediera a un centro de salud, que luego se convirtió en tres cuartos de hora y luego en media hora”, detalla.

Sin embargo, según su opinión, siguen los mismos problemas en el campo de la financiación, de la equidad y la gestión. Y, como reconoce, “ahí sí que soy durísimo: la izquierda debe, por encima de todo, gestionar con niveles de eficiencia extremos, porque a nosotros no nos queda el recurso de privatizar, que es el de la derecha. Y, en cuanto a las privatizaciones, porque todo es posible en este momento, deben negarse las transferencias de recursos escasos a la Medicina privada, algo que yo siempre defiendo en todos los foros internacionales a los que se me invita a participar”.

Hernández Gil finaliza su análisis recalcando que debe contarse con sindicatos y médicos, por lo que aboga por gestiones compartidas. “Tienes que fiarte de quien tienes al lado, y no puedes tener un absentismo laboral del 14-15 por ciento y eso debe pactarse con los sindicatos”, añadiendo que a los médicos hay que responsabilizarles de que, si hacen las cosas bien y más baratas, van a tener un beneficio. “Y es posible hacerlo, hablo de sostenibilidad del sistema sanitario. Sé que tenemos muchas obligaciones, pero una de ellas es que tenemos que participar en la equidad. Y la equidad es sostenibilidad y debe beneficiarse al grupo que trabaja de manera diferente, lo hace bien y que, además, se preocupa por la eficiencia”, concluye.

Flecos pendientes
Una de las quejas recurrentes a la Ley es que ésta no se desarrolló reglamentariamente, por lo que, como reseña Ignacio Para, de la Fundación Bamberg, “hay muchos aspectos en relación con su aplicación para lo que sigue vigente el reglamento de la Seguridad Social, con una serie de contrasentidos con el espíritu de la Ley y las declaraciones de la propia Ley”.

Un ejemplo es el acceso a las prestaciones sanitarias que deben realizarse en condiciones de igualdad efectiva. “No es cierto, porque hay bolsas de población que no tienen esa accesibilidad y hay otras que, teniéndola, la tienen de forma muy limitada”. Se da la paradoja, afirma Para, en el caso de un parado al que se le acaba el subsidio de desempleo, como deja de cotizar a la Seguridad Social, no tiene derecho a la atención sanitaria y no puede ser atendido en los centros sanitarios, a no ser que acuda por las Urgencias. “Pese a que se han tomado medidas por determinados consejeros de comunidades autónomas para evitar este problema, si este parado acude al Instituto Nacional de la Seguridad Social para que le den una tarjeta sanitaria europea, porque quiera intentar trabajar en otro país, no se la dan porque no tiene derecho. Es un contrasentido que, tras 25 años de vigencia de la Ley General de Sanidad, estos temas no estén resueltos, como otros muchos”, lamenta. En esa línea, la Generalitat catalana hizo pública una ley autonómica el pasado mes de julio para tratar de resolver este problema.

Otro aspecto es que los hospitales cuya gestión se transfirió a las comunidades autónomas siguen siendo propiedad de la Seguridad Social y forman parte de su caja. Para Ignacio Para, el problema radica en que hay comunidades autónomas, como Cataluña, “que los han estado reivindicando, pero eso sería romper la caja de la Seguridad Social. Aunque es lógico que todas las mejoras que se realizan en los hospitales son a cargo de los servicios de salud autonómicos y este contrasentido también debería resolverse”, recalca.

En cualquier caso, opina que Ley General de Sanidad de 1986 “fue un logro muy importante, al oficializar la universalidad de la atención sanitaria”, asegurando que, para un país, la salud es un valor estratégico, porque podrá crecer y progresar tanto desde el punto de vista económico, intelectual, cultural y científico si tiene una población sana. De lo contrario, todos estamos en peligro. “Por tanto, todas las acciones de higiene y salud pública son muy importantes, pero también todos los aspectos epidemiológicos y referidos a vacunas”, añade.

Una circunstancia que, de nuevo, define como paradójica, “porque a pesar de que venimos repitiendo esto desde hace dos años y como citaba a menudo Guillermo Fernández Vara cuando era consejero de Sanidad y ahora presidente de Extremadura, necesitamos un calendario de vacunas idéntico para todo el país y no que cada comunidad autónoma tenga el suyo y que, además, tengamos una cobertura homogénea, con diferentes criterios de vacunación según regiones”.

La Fundación Bamberg prepara un trabajo en la actualidad sobre presente y futuro del Sistema Nacional de Salud, elaborando un modelo de funcionamiento de futuro. “Queremos definir la forma en que pensamos que sería más razonable, sensato, adecuado y eficiente la gestión del sistema de salud”. La obra cuenta con la participación de 200 expertos, con la idea de que se convierta en un modelo de referencia, en el que luego los responsables gestores y los políticos puedan consultar, para tomar las medidas oportunas en la transformación de nuestro sistema sanitario y hacerlo sostenible, “garantizando que siga siendo universal, que podamos mantenerlo y sigamos estando orgullosos de él”, concluye. La entrega del modelo general será el 25 de abril, fecha en la que se cumplen 25 años de la publicación de la Ley General de Sanidad. Para esa fecha, están previstos también actos que destaquen la importancia de la norma, organizados por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y la Fundación Ernest Lluch, entre otras entidades.

Proyecto que se diluye
Como señala el profesor José Manuel Bajo Arenas, presidente de la Federación de Asociaciones Científico-Médicas (FACME), “a grandes rasgos, por la Ley General de Sanidad de 1986 se creaba el Sistema Nacional de Salud, que se concebía en sus bases como el conjunto de servicios de salud de las comunidades autónomas convenientemente coordinados”. En principio, la Ley establecía que serían las áreas de salud los elementos básicos en los que pivotarían las comunidades autónomas. Después de 25 años, un proyecto coherente y creado para garantizar la igualdad y la cohesión se está diluyendo. “Hoy más que nunca tenemos que reflexionar sobre por qué este sistema permite diferencias acusadas entre las autonomías y por qué no se ha logrado establecer una coordinación adecuada entre los diferentes servicios de salud de las comunidades autónomas”.

En su opinión, una de las claves del análisis sobre la situación que ha motivado la desigualdad y la falta de cohesión “ha sido el que la Salud ha sido utilizada como arma arrojadiza electoral por comunidades autónomas con gobierno de distinto signo político, propagando que ofrecen más prestaciones que sus vecinos. Resulta todavía paradójico que en pleno siglo XXI tengamos que estar reivindicando la Sanidad sin colores, tal y como la pensaron los creadores de la Ley General de Sanidad”.

La presidenta de la Sociedad de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), Marta Aguilera, coincide en destacar que la Ley de 1986 supuso la reforma de la organización sanitaria, estableciendo las bases de la estructura organizativa y del Sistema Nacional de Salud, planteando el papel que tendría la Atención Primaria dentro de esa organización. “La Atención Primaria ya fue regulada antes, según un Real Decreto de enero de 1984. La Ley ratificó la estructura de esta norma y ocupó un papel importante en su momento, estableciendo las áreas y las zonas básicas de Salud, dándole un papel a la Atención Primaria, sobre todo en aspectos de promoción, prevención, curación y rehabilitación y con el apoyo de un hospital de referencia”, precisa.

Sin embargo, para Aguilera, el desarrollo de la Ley “no ha sido todo lo que nos hubiera gustado” desde el punto de vista de la Atención Primaria, indicando que todas las comunidades autónomas establecieron en su momento sus mapas sanitarios, con sus áreas de salud y sus zonas básicas de salud, iniciando la construcción de centros de salud para que el antiguo sistema de centros y ambulatorios locales en la APD empezase a organizarse como un Equipo de Atención Primaria. Tras este primer auge, se ha producido “un gran desarrollo en algunos aspectos de Atención Primaria”, como es la prevención. Sin embargo, cree que tiene mucho que decir en el campo de la promoción de la Salud, “algo que no es debido a la propia Ley, sino a su desarrollo y al propio desarrollo de la Atención Primaria tanto por parte de la Administración del Estado como de las comunidades autónomas”, aseguarando que no ha habido una apuesta política por la Atención Primaria, y no se ha desarrollado como estaba en principio planteada.

Entre los aspectos no realizados destacan que no se establecieron los consejos de dirección de área, aunque se puso al frente a gerentes de área de salud en gerencias de Atención Primaria y Especializada, “que no era como estaba la Ley planteada en un principio. Aunque, así y todo, el balance es muy positivo: creó las bases, la estructura y la organización de Atención Primaria. Otra cosa es el desarrollo realizado por las comunidades autónomas”.

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