Josep Mensa y Alex Soriano
Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona
13 Abril 2011
Con ocasión del Día Mundial de la Salud, el próximo 7 de abril, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elegido el problema de la resistencia a los antimicrobianos como tema para la reflexión y adopción de posibles estrategias de prevención. Una elección oportuna, porque el problema comienza a ser grave y el futuro inmediato, nada alentador. Actualmente, en nuestro entorno, las resistencias en bacilos gramnegativos plantean problemas importantes en el tratamiento de infecciones nosocomiales especialmente en pacientes que, por su patología de base, necesitan cursos repetidos de tratamiento antibiótico o se hallan ingresados en unidades de cuidados intensivos. En infecciones comunitarias, las tasas de resistencia a fluoroquinolonas y cotrimoxazol en enterobacterias, junto al progresivo incremento de cepas productoras de betalactamasas de espectro ampliado, complican el tratamiento de infecciones tan comunes como las de vías urinarias.
De las seis medidas propuestas por la OMS para combatir las resistencias, cinco se dirigen a reducir la selección de cepas resistentes y evitar su propagación mediante un uso racional de los antibióticos y una plantea la necesidad de promover la investigación de nuevos antimicrobianos.
¿Qué efecto es esperable que tengan las medidas encaminadas a un uso más racional de los antibióticos? Si por uso racional se entiende la simple reducción en la cantidad de antibióticos prescritos, la respuesta es que no cabe esperar un efecto significativo. Consideremos la siguiente situación, supongamos que con motivo del Día Mundial de la Salud, la OMS decidiera que toda la población mundial, a la misma hora, debe recibir una dosis de 500 mg de amoxicilina. En total se consumirían más de 3.000 toneladas del antibiótico. La consecuencia previsible de este hecho, en términos de resistencia bacteriana, sería nula. La racionalidad en el uso de los antibióticos para evitar la selección de resistencias implica, no tanto disminuir su prescripción, como optimizar las pautas de administración en función de parámetros farmacodinámicos, acortar la duración de los tratamientos y, sobre todo, retirar el/los antibióticos antes de transcurridas 48-72 h, si no se confirma la infección. La necesidad de instaurar el tratamiento antimicrobiano de toda infección lo más pronto posible conlleva un riesgo inevitable de errores diagnósticos y tratamiento excesivo que es directamente proporcional a la precocidad del inicio. En la literatura médica existen buenos ejemplos tanto del beneficio del comienzo precoz del tratamiento antibacteriano, como del aumento de las complicaciones e incluso de la mortalidad, asociada a la reducción del empleo de antibióticos en medicina comunitaria en infecciones de las vías respiratorias.
Situémonos en el escenario más favorable, resultante de un empleo absolutamente racional de los antibióticos. La cantidad necesaria de éstos para tratar las infecciones del creciente número de pacientes ancianos, inmunodeprimidos o en situación crítica, en muchas unidades de hospitalización, seguirá superando el umbral a partir del cual la aparición de resistencias es inevitable. Mejorar la racionalidad de la prescripción puede retardar la aparición de resistencias en, ¿5 años?, ¿quizás 10 años?, o ¿tal vez más? Pero… ¿qué significa este lapso de tiempo en términos de evolución de la humanidad?
“En la literatura médica existen buenos ejemplos tanto del beneficio del comienzo precoz del tratamiento antibacteriano, como del aumento de las complicaciones e incluso de la mortalidad, asociada a la reducción del empleo de antibióticos en medicina comunitaria en infecciones de las vías respiratorias.”
La resistencia bacteriana es un tributo del empleo de antibióticos, que sólo puede combatirse con la investigación y el hallazgo de nuevos antimicrobianos. No necesariamente de antimicrobianos que actúen sobre nuevas dianas o tengan un nuevo mecanismo de acción, sino de derivados de las principales familias de antibióticos conocidas y en especial, de nuevos betalactámicos y/o inhibidores de betalactamasas. Los betalactámicos son los mejores antibióticos en términos de eficacia, espectro y tolerancia.
Los cambios en la diana de acción del antibiótico o en sus enzimas inactivantes, que originan la resistencia, consisten en sustituciones de uno o unos pocos aminoácidos, situados en puntos clave de la proteína. El resultado es una variación imperceptible en el plegamiento de la proteína y en su correspondiente estructura tridimensional, que disminuye la afinidad del centro activo de la enzima por el antibiótico, pero mantiene en mayor o menor grado su actividad fisiológica. El avance en los conocimientos de biología molecular podría solventar el problema. El número de posibles mutaciones que confieren resistencia a un antibiótico y al mismo tiempo mantienen la viabilidad de la bacteria puede ser alto, pero es finito. Los límites de la ciencia están determinados por el tiempo y los recursos dedicados a la investigación. Las mutaciones bacterianas son producto del azar. Los conocimientos científicos se fundamentan en principios sólidos y leyes inmutables que en el futuro nos permitirán predecir y combatir los potenciales mecanismos de resistencia. Los microbios tienen la guerra perdida frente a los avances de la ciencia. La victoria es sólo cuestión de tiempo y éste depende de los recursos que se inviertan en la investigación básica y de las facilidades que se brinden al desarrollo de ensayos clínicos. Las demás medidas, sin duda necesarias, nos proporcionarán un breve margen de tiempo que hemos de aprovechar para avanzar en la búsqueda de la solución definitiva.
Los antibióticos, como cualquier fármaco, deben indicarse de la forma más racional posible. Las resistencias bacterianas, a medio y largo plazo, sólo pueden combatirse con el desarrollo y mantenimiento de programas de investigación.
El hallazgo de un gran número de fármacos antirretrovirales, en poco más de 20 años de estudio, es un buen ejemplo de las posibilidades de la investigación cuando se le dedican recursos. ¿Por qué no disponemos de antivirales activos frente a rinovirus, adenovirus o enterovirus? Es sorprendente las dificultades que plantea la resolución de un problema en el que no se está investigando.
“Los microbios tienen la guerra perdida frente a los avances de la ciencia. La victoria es sólo cuestión de tiempo y éste depende de los recursos que se inviertan en la investigación básica y de las facilidades que se brinden al desarrollo de ensayos clínicos. Las demás medidas, sin duda necesarias, nos proporcionarán un breve margen de tiempo que hemos de aprovechar para avanzar en la búsqueda de la solución definitiva”.
Opinion Editorial - Josep Mensa y Alex Soriano - Resistencias bacterianas cual es la solucion - JANO.es - ELSEVIER
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