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ESPAÑA
José Ramón Repullo
Volviendo a reivindicar el SNS
El autor reflexiona sobre los años transcurridos desde la aprobación de la Ley General de Sanidad, sobre la evolución que ha experimentado el Sistema Nacional de Salud (SNS) y sobre las reformas estructurales que es necesario aplicar para hacer sostenible el modelo asistencial.


José Ramón Repullo. Jefe del departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Salud - Martes, 19 de Abril de 2011 - Actualizado a las 00:00h.


El próximo 25 de abril se cumplen 25 años de la publicación de la Ley General de Sanidad. Los años hacen olvidar demasiadas cosas y no conviene hacerlo, particularmente porque ahora necesitamos reivindicar lo mejor del espíritu que hizo posible la reforma sanitaria en la Transición.

PSOE y PP han de formar un bloque para la sostenibilidad. Los socialistas deben dejar de autocomplacersey los populares mantener a distancia a su ala menos leal al sistema y volver al consenso

Para los más jóvenes: el Sistema Nacional de Salud (SNS) no nació con la ley, aunque a ella debe su impulso normativo y consolidación. La Seguridad Social creó en los años 60 y 70 una infraestructura de centros y servicios sin la que hubiera sido impensable avanzar. La presión social y el acuerdo político alcanzado en la Transición, liderado por la Unión de Centro Democrático, expandió la cobertura sanitaria de la Seguridad Social, preparó el marco gestor (Instituto Nacional de Salud -Insalud- y Ministerio de Sanidad), y mejoró la base profesional (sistema MIR y especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria). No obstante, fue la izquierda social y política la que, tras la victoria del Partido Socialista en 1982 y su primera legislatura de gobierno, estableció el rumbo hacia un modelo de SNS que la ley general formalizó.

Parece que ahora invocamos a la ley como si hubiera sido aprobada y apoyada por todos, pero no fue así. Una parte de la derecha política, la más continuista con el régimen de Franco, agrupada en Alianza Popular, cargó su munición más pesada contra la norma. También los colegios médicos montaron barricadas, y, como Ernest Lluch declaró mucho tiempo después, existió una operación financiada por grupos empresariales que intentó comprar voluntades y crear inestabilidad. ¿No recuerda a la actitud frente a la "reforma Obama" de los republicanos, los grupos profesionales y las compañías de seguro privado?

En la izquierda, donde resonaban ecos tardíos y distorsionados del mayo del 68 francés, también hubo un discurso atolondrado y con tintes antimédicos, pero no hay simetría en los errores. Mientras que la izquierda buscaba una sanidad para todos, la derecha más conservadora defendía el statu quo pre-existente que suponía una protección limitada de los riesgos de salud y una fragmentación institucional ineficiente e irracional.

La mejor celebración de los 25 años de la ley sería preparar entre todos la ley del SNS, que revitalizaría el sistema público y permitiría cumplir las misiones de la Ley General de Sanidad en el siglo XXI

En 1989, el centro-derecha se refunda incorporando a Alianza Popular. Las responsabilidades de gestionar la sanidad pública en diversas autonomías llevan a que en 1996, en el primer gobierno del Partido Popular, una subcomisión parlamentaria opte por aceptar la ley desoyendo las voces de ensayar una contrarreforma liberal, situando los ejes de innovación en las nuevas formas de gestión y profundizando en el Informe Abril de 1991. Es decir, el centro-derecha convalida la ley doce años después, lo que supone el logro del consenso político para consolidar el SNS.

Las transferencias sanitarias

El siglo XXI espera con nuevos problemas que suponen un desafío para este tardío consenso. La transferencia plena del Insalud en enero de 2002 de la mano de un nuevo sistema de financiación autonómica que no tenía fondos finalistas, abre un escenario nuevo con una acelerada deriva centrífuga. Rápidamente se olvida la valiosa contribución del Insalud, mientras que las comunidades reciben las nuevas competencias con entusiasmo dado su enorme potencial legitimador ante sus ciudadanos: este vector tiene una clara resultante disgregadora. Para minimizar su impacto fragmentador, la ministra Ana Pastor construye sobre los cimientos de la ley otra norma, la Ley de Cohesión y Calidad de 2003, que obtuvo un apoyo parlamentario casi completo.

Pero el genio había salido de la botella, y las administraciones autonómicas, en crecimiento económico y concurrencia electoral, tendieron a expandir su sanidad, mejorar recursos y sueldos, y buscar con financiación privada mayor holgura para inversiones trasladando deuda a las siguientes legislaturas.

Ineficiencia y déficit financiero

La Ley de Cohesión se muestra inefectiva ante el blindaje competencial de las autonomías. La crispación política que sigue a la pérdida de las elecciones de 2004 por el PP rompe los puentes relacionales que permitirían modular las divergencias. El déficit acumulado lleva a la séptima operación de pago de deudas sanitarias de la democracia con la Conferencia de Presidentes de 2005, lo que evidencia el mal diseño del sistema de financiación de 2002, la inestabilidad de los acuerdos económicos y la facilidad con la que se generan comportamientos oportunistas y de gestión temeraria.

Autonomías como la Comunidad Valenciana y Madrid empiezan a circular por el carril de la externalización y la privatización de la provisión de servicios financiados por el SNS sin cuestionamiento político de esta deriva que altera el status quo que dominó hasta 2004. Tras la crisis financiera y económica de 2008 y el nuevo sistema de financiación de 2010, el pánico por insuficiencia presupuestaria domina en los gobiernos autonómicos. Los recortes no son suficientes, algunos proponen copagos y otros mejorar las herramientas de gestión. Está claro que se percibe la transición de una "era de cambios" a un "cambio de era".

La epidemia de nuevos estatutos de autonomía blinda competencias y reduce el espacio político del Gobierno de España para coordinar normativamente los servicios. La crisis fiscal ha debilitado mucho la posibilidad de la administración general de usar el modulador económico vía subvención condicionada. En estas condiciones, la perspectiva práctica de cohesión va a depender de otros instrumentos menos tangibles como la gestión del conocimiento, la lealtad institucional o la creación de marcos o agencias de gestión colaborativa.

Y éste es el reto a los 25 años de la ley general, que ha perdido las tres cuartas partes de su eficacia regulatoria ante el cambio social, político e institucional. Muchos pensamos que este logro de la sociedad que es el SNS merece la sostenibilidad con una nueva ley que tome lo mejor del compromiso de universalización y ciudadanía sanitaria, añada vocación de cohesión y calidad de la norma de 2003, y sea capaz de diseñar nuevos instrumentos de gestión para que si el SNS tiene un formato federal sea capaz de coordinar sus acciones.

Esto exige que PSOE y PP formen un bloque para la sostenibilidad y mejora del sistema. Los socialistas han de abandonar la autocomplacencia, pues la continuidad exige cambios estructurales. Los populares han de mantener a distancia a su ala menos leal al SNS y volver al consenso fundamentales que desarrollaron Romay Beccaría y Pastor.

A este esquema debería ser posible la incorporación de las demás fuerzas políticas con representación, incluidos los nacionalistas y regionalistas. Con un sistema bien organizado, federal, pero coordinado, todos podemos ganar y mejorar. Sólo la miopía y el cálculo político rastrero empantanan este camino; no los intereses de los pacientes. Las verdades no gustan. Pero éste es el esquema de pacto político que precisa la sanidad. La mejor celebración de los 25 años sería ponerse en marcha para preparar entre todos la ley del SNS que revitalizaría al sistema público y permitiría cumplir los valores y misiones de la Ley General de Sanidad en el siglo XXI.
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