Cartera de Servicios en Atención Primaria :: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::

REPORTAJE: Cartera de Servicios en Atención Primaria: nuevas orientaciones y perspectivas

EL MÉDICO

Desde su nacimiento, cuando la Sanidad española no entendía de divisiones, con el antiguo Insalud, la Cartera de Servicios ha ido cambiando y evolucionando como consecuencia también de los profundos cambios que han tenido lugar en la sociedad española, cambios que además en muchas ocasiones se producen con más intensidad en unas comunidades autónomas que en otras. Una mirada a la evolución de la Cartera de Servicios nos permite comprobar estos cambios. Y si vale un ejemplo, está el que se ha producido en una comunidad autónoma, Castilla y León, en relación a aspectos como atender las necesidades de salud de la población con una perspectiva de género


Madrid (7/9-5-11).- La Cartera de Servicios (CS) de Atención Primaria surge en el ámbito del antiguo Insalud, en 1990-91, y desde entonces ha sido objeto de sucesivas modificaciones relacionadas con la incorporación de nuevos servicios o bien con los cambios en los indicadores de cobertura y normas técnicas que definen cada servicio. El desarrollo alcanzado, tanto en la definición de la oferta de servicios como en el establecimiento de indicadores de cobertura y calidad y en la metodología de evaluación, hace de la CS de Atención Primaria uno de los logros más destacados del SNS.

Definida en el año 2006 (Real Decreto 1030/2006), la oferta de Servicios de Atención Primaria para el SNS, la Cartera de Servicios (CS) queda consolidada y establecida de forma homogénea y equitativa para todas las comunidades autónomas.

La primera función con la que fue redactada la CS fue normalizar las prestaciones con el objeto de disminuir la variabilidad en la organización sanitaria: se pretendía definir una oferta universal y homogénea, que garantizara la equidad, pero también incorporar nuevos servicios en los centros de salud que comenzaban a extenderse por todo el territorio. Se puede observar claramente este elemento innovador analizando la CS de 1991 del Insalud (tabla 1).

La evolución posterior de la oferta avanza incorporando el concepto de servicios obligatorios, susceptibles de evaluación. Más que incluir la totalidad de la actividad asistencial, se pretende que la CS constituya una herramienta operativa, que forma parte del modelo de Dirección por Objetivos, incluyendo el cálculo del producto (definido por dos componentes: el primero, compuesto por las coberturas de los diferentes servicios y el segundo, por el cumplimiento de las Normas Técnicas). Esta evolución se aprecia observando la CS del año 2002 del Insalud (tabla 2).

Con la publicación del Real Decreto 1030/2006 queda consolidada, aunque no cerrada, la CS como oferta de servicios. El mencionado RD tiene como objetivos establecer el contenido de la cartera de servicios comunes de las prestaciones sanitarias (entre ellas las de Atención Primaria) y fijar las bases del procedimiento para la actualización de la cartera de servicios comunes del SNS.

El RD amplía el concepto de servicio, incluyendo el “conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias”.

A partir de este momento la evolución de la oferta asistencial en las diferentes CCAA se vincula con las herramientas propias de Gestión, con los Planes Estratégicos y con los Planes de Salud.

Sistema de evaluación y mejora de los procesos

Para comprobar la evolución de la Cartera de Servicios de Atención Primaria en nuestro país basta tomar el ejemplo de una comunidad autónoma. En este caso, tomamos el de Castilla y León (tabla 3), donde la CS se configura diferenciando, por una parte, las actividades preventivas y por otra parte los procesos clínicos, que, a su vez, se incorporan al mapa de procesos definido en la Gerencia Regional y sobre el que se establece un sistema de diseño, implantación y mejora continua (gestión guiada de los procesos asistenciales).

Esta evolución es posible gracias a la incorporación y generalización de herramientas informáticas, especialmente de la Historia Clínica Electrónica que permite, por una parte, automatizar los procedimientos de evaluación, y por otra incorporar los criterios de calidad en forma de guías clínicas como herramientas de ayuda en la práctica clínica.

Este desarrollo hace que el sistema de evaluación de la CS se oriente a la autoevaluación y a la gestión de la calidad en la consulta más que a la evaluación de centros. El objetivo es dotar a los profesionales y a la organización de herramientas de medida de la calidad asistencial con el objetivo de establecer mejoras orientadas a conseguir la excelencia.

Se trataría de ir construyendo un sistema de gestión de los procesos clínicos, los cuales a su vez incluyen “el conjunto de actividades asistenciales basadas en la evidencia científica, que se definen para cada problema de salud o clínico concreto”. Se tratar de adaptar la metodología de gestión por procesos al entorno clínico.

La CS es, en estos casos, uno de los criterios básicos para la selección y priorización de los procesos (en algunos casos se ha llegado a definir una ‘Cartera de Servicios por procesos’), si bien el mapa de procesos se amplía a los procesos de alta prevalencia o que comportan un alto consumo de recursos. Una de las ventajas de este sistema es que permite avanzar en la coordinación asistencial, mediante la gestión de procesos compartidos, si bien para ello es necesario implantar el acceso compartido a la información clínica del paciente por los profesionales de ambos niveles asistenciales.

No obstante, para que esta línea de trabajo progrese, es necesario que simultáneamente se desarrollen otras herramientas: un sistema de información ágil y transparente que recoja y ofrezca información necesaria para la gestión clínica (su núcleo fundamental debe ser la historia clínica como un todo, repositorio de toda la información clínica y asistencial del paciente, y debe contemplar indicadores relevantes de estructura, cobertura, calidad de los procesos y resultados; guías de práctica clínica validadas, es decir, que se ajusten a las normas más reconocidas o difundidas, y flexibles, que sirvan como soporte documental de las recomendaciones científico-técnicas, consensuadas y actualizadas con las evidencias científicas del momento; y la implantación de la gestión por procesos como estrategia para la difusión y aplicación clínica de las normas técnicas y de los procedimientos recomendados en las guías clínicas y consensos.

Este último punto orienta las actuaciones hacia el paciente y facilita el trabajo en equipo, elementos de extraordinaria importancia en el seguimiento de enfermos crónicos y problemas de salud prevalentes. Esta línea tiene su correlato a nivel macro y meso, mediante la definición de servicios prioritarios y el establecimiento de estándares, tanto de cobertura como de calidad, de forma que se plantean estrategias de acreditación de servicios, pudiendo constituir una parte del modelo de acreditación o certificación de centros de cada CCAA.

La perspectiva de género

En el momento actual existen estudios y evidencias científicas que ponen de manifiesto las desigualdades que, por razón de género, se producen en la salud de los hombres y de las mujeres y en la respuesta del sistema sanitario, ayudándonos a identificarlas y a evitarlas.

Desde el punto de vista de la salud, hacer visible estas desigualdades pasa porque los datos e información destinados a la planificación y evaluación de los servicios estén desglosados por sexo, de manera que nos permitan identificar las diferencias que pudieran existir y analizar si se trata de diferencias en la morbilidad (incidencia y prevalencia), diferencias biológicas que condicionan necesidades específicas distintas en hombres y mujeres o diferencias que pudieran estar producidas por desigualdades de género, en este caso, evitables, innecesarias y que están generando una respuesta no equitativa e ineficiente del sistema de salud a las demandas de la población.

La incorporación de la perspectiva de género en la Cartera de Servicios supone reconocer que las diferencias biológicas, sexuales, culturales y sociales entre hombres y mujeres tienen consecuencias sobre su salud y por consiguiente en sus necesidades de atención sanitaria.

Así el análisis de la Cartera de Servicios de Castilla y León con perspectiva de género nos permite evidenciar que las mujeres, en todas las edades de la vida, se benefician más de las actividades preventivas que los hombres (63,1 por ciento de mujeres frente al 50,4 por ciento de hombres).

Además, éstos presentan una menor cobertura en la atención por procesos crónicos, lo cual compromete su estado de salud e incrementa el riesgo de padecer un evento cardiovascular.

Tener presente estos resultados permite adoptar estrategias de captación en las consultas, dirigidas a aumentar las actividades preventivas en los hombres e involucrarlos en el autocuidado de procesos crónicos que pueden estar comprometiendo su estado de salud e incrementando el riesgo de padecer un evento cardiovascular.

Por el contrario, la investigación del hábito tabáquico y el consejo para dejar de fumar se ofrece menos a las mujeres que a los hombres (19,4 por ciento y 22,2 por ciento, respectivamente). Lo mismo ocurre con el hábito y consejo sobre el alcohol (dirigido al 35,9 por ciento de hombres bebedores frente al 9,8 por ciento de mujeres bebedoras) o con la realización de la espirometría en personas con EPOC (el 28,7 por ciento de los hombres tienen registrado el resultado de una espirometría en su HC, frente al 18,7 por ciento de las mujeres).

Un análisis con perspectiva de género, probablemente nos haga pensar que la causa puede deberse a un sesgo de género en los profesionales de la salud que, condicionados por patrones socioculturales, siguen asociando el hábito de alcohol y tabaco a los hombres, dirigiendo un mayor esfuerzo diagnóstico y terapéutico hacía este sector de la población. Lo que coincide con otros estudios publicados.

El conocimiento de estas desigualdades y el análisis de sus causas permitirán adoptar medidas de mejora en la atención de muchos procesos y en la eficiencia de nuestras intervenciones. Para ello, es imprescindible:

Incluir, en la aplicación de los sistemas de información, variables sensibles al género que nos permitan detectar desigualdades entre hombres y mujeres y entre la diversidad de hombres y de mujeres (variables, sociales, económicas, laborales...); analizar los resultados de los servicios con orientación de género; una estrategia de formación en salud y género dirigida a todos los profesionales de la salud (gestores y asistenciales); favorecer y priorizar el desarrollo de líneas de investigación en relación con la salud y el género; y elaborar recomendaciones dirigidas al personal de los equipos para evitar perpetuar con nuestras intervenciones los roles de género. En primer lugar habrá que visibilizar las causas (mandatos de género) que pueden estar determinando la enfermedad y abordarlas con las personas que la sufren; además, habrá que corresponsabilizar a los hombres en tareas no asumidas tradicionalmente por ellos: solicitar su presencia en los diferentes servicios (personas dependientes, revisiones infantiles….) dirigiéndonos a ellos para informarles sobre los cuidados que deben prestar y adiestrarles en los mismos.

Por otra parte, responsabilizar a los hombres de su salud y autocuidado solicitando su presencia y participación en las consultas, tanto para el seguimiento de su enfermedad como para tareas que pudieran ser meramente administrativas(recogida de recetas, partes de baja), aprovechando la captación para la realización de actividades preventivas y educación en salud; y recordar y considerar la influencia de los estereotipos en cada una de las intervenciones clínicas para evitar sesgos que puedan generar inequidades en la atención de hombres y mujeres (así, ante la misma demanda por un problemas de salud, a una mujer se la prescribe con más frecuencia medicación que a un hombre).

Impregnar a la organización de este cambio cultural es una tarea que requiere tiempo y dinero, al mismo tiempo que la falta de perspectiva de género acarrea más gastos al sistema sanitario, ya que empeora la eficiencia de muchos procesos atendidos e intervenciones realizadas.

:: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::