La monitorización de la calidad hospitalaria :: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::

La monitorización de la calidad hospitalaria. El proyecto de la Sociedad Española de Calidad Asistencial

Pedro Parra Hidalgo, presidente de la Sociedad Española de Calidad Asistencial

Las actividades de gestión de la calidad, su medición y mejora deben considerarse como una de las líneas estratégicas más importantes a desarrollar en los centros sanitarios. La gestión de la calidad requiere como paso previo la adopción de un marco conceptual donde se adopte una definición de calidad y se identifiquen las dimensiones que forman parte de ella: efectividad, eficiencia, seguridad, accesibilidad y servicio centrado en el paciente


Madrid (18-5-11).- Para conocer el nivel de calidad alcanzado por los servicios que presta el sistema sanitario y poder orientar así las acciones de mejora continua, se requiere obtener información de los aspectos más relevantes de la atención mediante herramientas de medición que permitan su monitorización.

La monitorización es una actividad de la gestión de la calidad que consiste en la medición sistemática y planificada de indicadores de calidad que tiene como propósito identificar oportunidades de mejora que hay que evaluar o sobre las que hay que intervenir. Estos indicadores deben reunir una serie de requisitos entre los que destacan la validez, fiabilidad y que sean apropiados.

Iniciativas internacionales
En los últimos años, son muchas las instituciones que han emitido informes con indicadores de rendimiento/calidad, entre las que cabe destacar los trabajos llevados a cabo por aquellas organizaciones que han realizado propuestas de indicadores para la medición de la calidad. Las diferencias existentes entre ellas, tanto en las medidas propuestas como en los objetivos, nivel asistencial a valorar y marco conceptual, aconsejan realizar una descripción somera de las más importantes.

La más conocida es la de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de Estados Unidos, cuyo punto de partida inicial cabe situarlo en 1994. Se trata de una batería de indicadores obtenibles a partir de las bases de datos clínico-administrativas tipo CMBD. Son indicadores de hospitalización pero también de Atención Primaria (los de hospitalización evitable). Fueron desarrollados inicialmente para actividades de mejora de la calidad, pero posteriormente han sido utilizados también para el pago por desempeño (P4P). Han sido sometidos desde su creación a varias actualizaciones y están siendo ampliamente utilizados tanto dentro como fuera de Estados Unidos. Algunas de las medidas han sido incluidas además, con diversas modificaciones por otros organismos.

En el ámbito de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) se inició, en 2001, un proyecto para desarrollar un listado de indicadores para determinadas condiciones y tratamientos referidos tanto al hospital como a la Atención Primaria y Salud Mental. El objetivo principal era conocer la calidad de los cuidados de salud en estos países y avanzar en la reducción de diferencias, mejorando la calidad en todos ellos. Como objetivo secundario, la mejora de la coordinación de las organizaciones internacionales que trabajan con indicadores de calidad de los cuidados para disminuir las cargas de la recogida y mejorar las comparaciones internacionales. El punto de partida fue un proceso de revisión de los marcos conceptuales, dimensiones e indicadores de calidad de los proyectos puestos en marcha en diferentes países, incluidos los de la AHRQ.

En el año 2003 la Organización Mundial de la Salud para Europa (OMS-Europa) puso en marcha el proyecto Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH) que tiene como propósito disponer de una herramienta práctica para la monitorización y mejora de la calidad de los hospitales. El punto de partida para la selección de los indicadores fue la revisión de los sistemas de valoración del desempeño que estaban en uso a nivel mundial.

El International Quality Indicators Project (IQIP) comenzó en Estados Unidos en 1985 como una iniciativa de la Asociación de Hospitales de Maryland para ayudar a sus miembros en la identificación de oportunidades de mejora en relación con los cuidados del paciente. En este proyecto participan actualmente más de 500 organizaciones sanitarias a nivel mundial y sus indicadores abarcan el ámbito hospitalario pero también los centros psiquiátricos, de larga estancia y la atención médica a domicilio.

El European Community Health Indicators Project (ECHI), promovido por la Comisión Europea en el año 2000, incluye un conjunto de indicadores de salud con el propósito de alcanzar tres objetivos: medir el estado de salud, sus determinantes y las tendencias en toda la Comunidad, facilitar la planificación, seguimiento y evaluación de las acciones y programas comunitarios y facilitar a los estados miembros la información sanitaria adecuada para establecer comparaciones y apoyar sus políticas sanitarias nacionales. Para la obtención de los indicadores fueron tenidos en cuenta trabajos anteriores como los de la OMS-Europa, OCDE y Eurostat. Las medidas abarcan todos los niveles relacionados con la salud (factores demográficos y socioeconómicos, estado de salud, determinantes de la salud y sistema sanitario, que incluye un subgrupo sobre calidad de los cuidados de salud/desempeño).

Recientemente está cobrando cada vez más fuerza la idea de que el pago de incentivos en relación al cumplimiento de objetivos de calidad, medido a través de indicadores seleccionados, puede mejorar la calidad de la asistencia. Este tipo de actividad es conocida como “pago por desempeño” o “pay for performance” (P4P), siendo el ejemplo más representativo el Quality and Outcomes Framework (QOF) del Reino Unido, utilizado en Atención Primaria, existiendo también numerosos ejemplos a nivel de hospital.

Iniciativas en el Sistema Nacional de Salud
El Ministerio de Sanidad, conjuntamente con las comunidades autónomas, tiene en marcha desde 2006, el proyecto denominado Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud. Se trata de un conjunto de indicadores sobre aspectos relevantes de la información relacionada con la salud y el sistema sanitario de nuestro país. El proceso se inició con una propuesta del Instituto de Información Sanitaria que recogía una amplia serie de indicadores de extensa utilización, tanto en nuestro sistema como en los de nuestro entorno. Incluía igualmente indicadores que se alineaban con las propuestas en las que están trabajando diferentes organismos supranacionales o internacionales (Eurostat, DG SANCO, OMS, OCDE). Por último, se incluyeron propuestas orientadas a cubrir algunas carencias de información en el SNS, así como los indicadores derivados de las Estrategias de Salud del SNS aprobadas por el Consejo Interterritorial. Como norma general, los datos debían estar disponibles para el conjunto del SNS y desagregados para cada comunidad autónoma. Tanto el esquema de trabajo como el de agrupación de los indicadores se basan en el proyecto ECHI de la Comisión Europea.

La mayor parte de los ejemplos señalados, tanto a nivel nacional como internacional, se relacionan con la mejora de la calidad en el nivel macro, que es el que hace referencia al sistema sanitario en su conjunto, que si bien es útil a efectos de comparación externa, no lo es tanto para la identificación de oportunidades de mejora en cada uno de los centros (nivel meso).

La necesidad que tienen los hospitales de contar con indicadores válidos, fiables y apropiados ha motivado la aparición de diversas iniciativas que es preciso comentar. Por un lado, la empresa privada ha desarrollado baterías de indicadores para conocer los resultados de los hospitales, localizar áreas de mejora potencial y clasificar los mismos en base a sus resultados en calidad, eficiencia y productividad. La mayor parte de los indicadores medidos se obtienen a partir del CMBD y, la amplia participación de hospitales a través de los años, les ha permitido construir estándares de comparación para realización de actividades de benchmarking, para cada grupo de hospitales.

Los principales problemas de este tipo de iniciativas son la falta de información relacionada con varios de los aspectos del proceso llevado a cabo para la evaluación de los indicadores, como la forma exacta de elaboración de algunos de ellos (sobre todo de los compuestos), los hospitales que conforman cada uno de los grupos del estándar externo, los criterios utilizados para la depuración de los datos de la norma o los criterios de inclusión-exclusión considerados para llevar a cabo las comparaciones.

Existen además gran cantidad de indicadores que requieren para su elaboración sistemas de información distintos al CMBD.

En este contexto, cada servicio regional de salud tiene su propio sistema de información que se ha ido generando a lo largo de los años transcurridos desde las transferencias de las competencias de asistencia sanitaria. Cuentan además con indicadores de calidad propios con los que monitorizan los resultados obtenidos como consecuencia de las actuaciones de la asistencia sanitaria, principalmente a través de su inclusión en el Contrato de Gestión de los centros. Estos sistemas son exclusivos de cada servicio de salud y no permiten comparaciones con centros de otras comunidades.

La Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) celebra desde 2008 una Reunión Anual de Coordinadores de Calidad de Hospitales. En las sucesivas reuniones se han analizado las necesidades y expectativas del Coordinador y la Cartera de Servicios de las Unidades de Calidad. En todas las reuniones celebradas se ha puesto de manifiesto la necesidad de la puesta en marcha de un grupo de trabajo para proponer un conjunto básico de indicadores en los hospitales que permita obtener estándares y realizar tareas de benchmarking.

Con esta finalidad se ha puesto en marcha un equipo de trabajo que está coordinando el proyecto y que en el momento actual ha realizado las siguientes fases:
• Definición del ámbito del proyecto.
• Revisión, entre otras, de las propuestas de la AHRQ, OCDE, PATH–OMS, ECHI-2, Indicadores Clave del Ministerio de Sanidad, así como los Planes de Salud y las Estrategias en Salud del Sistema Nacional de Salud.
• Revisión de los indicadores de calidad que aparecen en los contratos de gestión de 2010 en los servicios regionales de salud.
• Elaboración de un primer listado de indicadores que cumplen las condiciones previstas.

Las fases que quedan para finalizar el proyecto las siguientes:
• Selección y priorización del listado de indicadores por un grupo de expertos. Se va a llevar adelante en una reunión de trabajo que tendrá lugar en la Escuela Nacional de Sanidad en la primera quincena de abril.
• Selección y refinamiento de los indicadores por grupos de trabajo que se van a desarrollar en el marco de la 4ª Reunión de Coordinadores de Calidad de Hospitales que SECA tiene convocada el 19 de mayo en Barcelona.
• Redacción del informe final.

La presentación de los resultados se realizará en el XXIX Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial que se celebrará en Murcia del 4 al 7 de octubre de 2011 (www.calidadasistencial.es).


:: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::