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REPORTAJE: La Sanidad española diez años después de las transferencias

Luis C.Vaquero Cemborain

A finales de 2011 se cumplirán diez años desde que finalizó el proceso de transferencia de la gestión sanitaria a todas las comunidades autónomas, proceso que se había iniciado veinte años antes con Cataluña. Todo ese largo período transcurrido da testimonio de las dificultades que ha conllevado la descentralización de la Sanidad y, desde la perspectiva actual, se comienzan a vislumbrar los aciertos y errores de un proceso que, paradójicamente, parece que no fue planificado todo lo bien que debería haberse hecho


Madrid (17-5-11).- La descentralización de la asistencia sanitaria en nuestro país ha sido considerada de forma mayoritaria como un proceso positivo para la ciudadanía, pues permitía tanto una mayor eficacia en la gestión de los recursos como el acercamiento de la misma al usuario, conociéndose mejor las carencias y necesidades en materia de salud, analizándose las actuaciones y resultados obtenidos y permitiendo una mejor planificación de objetivos. Pero, como todo no iba a ser positivo en un fenómeno tan complejo como la descentralización del Estado, pronto se comenzaron a observar efectos negativos, ligados en muchas ocasiones a una deficiente planificación inicial del proceso, como pudieran ser un gasto más elevado, desigualdades entre unos sistemas autonómicos de salud y otros (que afectarían tanto a usuarios como a trabajadores), pérdida de información y de coordinación y falta, en definitiva, de la cohesión necesaria para un óptimo funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

La Ley General de Sanidad de 1986 ya señalaba que el acceso y las prestaciones sanitarias se deberían realizar en condiciones de igualdad, según se reconoce en el artículo 14 de la propia Constitución, independientemente del servicio de salud autonómico por el que se acceda a las mismas. Posteriormente, la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud tenía como uno de sus principales objetivos garantizar la equidad, en la línea de desarrollo del principio constitucional de igualdad.

Como recoge el Informe del Consejo Económico y Social “Desarrollo Autonómico, Competitividad y Cohesión Social, en el Sistema Sanitario”, presentado a finales de 2010, el hecho de que la negociación de las transferencias sanitarias se llevase a cabo de forma separada con cada comunidad autónoma y sin una fijación previa de objetivos determinó un predominio del enfoque económico y una pérdida de coordinación de la Sanidad que se ha ido consolidando hasta la actualidad.

Desde que en 1995 se aprobase el primer catálogo de prestaciones sanitarias, las carteras de servicios del SNS ofertan diversas prestaciones según el servicio autonómico de salud de que se trate. Sea por ésta o por otras causas más complejas, las desigualdades sanitarias pueden haber influido de alguna manera en que en la esperanza de vida exista una diferencia de casi tres años entre las comunidades que la tienen más elevada, Madrid y Navarra con 82,5 años; y menos, Andalucía con 79,8 años. Siendo por otra parte Andalucía la que cuenta con una menor media de dotación de camas en funcionamiento adscritas a la Sanidad pública, frente a Extremadura y Aragón que son las que más tienen.

Joan Canals, de la Federación de Sanidad de CC.OO. de Cataluña, sostiene que el proceso de descentralización sanitaria habría aumentado la desigualdad interregional, políticamente más llamativo, pero habría hecho disminuir la desigualdad intrarregional, técnicamente más importante y mayor. Habría, en todo caso, que establecer hasta qué punto las diferencias geográficas en salud se deben a la gestión del sistema sanitario o a otros factores, como los estilos de vida; aunque sí se puede constatar que ciertos tipos de desigualdad en salud entre comunidades autónomas tienen una causa tangible y atribuible a las políticas, como los programas de salud bucodental infantil iniciados hace quince años en País Vasco y Navarra, que han marcado significativas diferencias entre estas comunidades y el resto en cuanto a la evolución de las caries infantiles.

Respecto a los recursos sanitarios, tanto técnicos como humanos, es también evidente la desigualdad existente entre comunidades, tanto en Atención Primaria como en hospitalaria; pero también es un hecho comprobable que a mayor dotación de recursos no siempre corresponde una mayor utilización de los mismos, ni unos mejores resultados a niveles de salud. El informe CES establece que la desigual presión asistencial existente en la Atención Primaria según el ámbito geográfico no se relaciona con un mayor volumen de población a atender; por lo que habría que buscar una explicación en las diferentes tasas de envejecimiento o, en general, a las diferentes evoluciones demográficas en cada comunidad autónoma. Asimismo se pueden observar desigualdades en las prestaciones farmacéuticas y en los instrumentos de la política de uso racional del medicamento, existiendo la práctica habitual de incluir de forma unilateral por parte de una comunidad autónoma medicamentos que luego se generalizan a otras comunidades y que finalmente acaban aprobándose en el Consejo Interterritorial de Salud, como son el caso de la vacuna contra el VPH y la píldora postcoital.

Sería tal vez en Salud Pública donde menores desigualdades pudieran observarse entre comunidades, pues la cooperación en esta materia, no exenta de momentos críticos, ha dado buenos resultados en los últimos años mediante el consenso del Consejo Interterritorial en temas como la cardiopatía isquémica, la estrategia NAOS para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad, o la gripe A.

Acceso a la atención sanitaria
Las desigualdades de acceso a la atención sanitaria es otro de los efectos negativos que las transferencias han agudizado en el Sistema Nacional de Salud. Estas desigualdades afectan tanto al tiempo que se tarda en acceder al centro sanitario como a la demora en recibir asistencia debido a las listas de espera; y tienen como una de sus principales causas la diversidad de oferta de servicios sanitarios en las distintas comunidades autónomas, como consecuencia principalmente de la diferente provisión de programas sanitarios y la desigual distribución de recursos. Joan Canals considera que la equidad en el acceso a los servicios sanitarios podría acometerse tratando de igualar el acceso entre los ciudadanos con igual necesidad de atención sanitaria (equidad horizontal) y facilitando un mejor acceso a aquellos otros con mayor necesidad (equidad vertical).

El tiempo de espera para poder acceder a la Atención Especializada es uno de los aspectos que más contribuyen al deterioro de la calidad de la asistencia sanitaria, consolidándose como uno de los mayores problemas del Sistema Nacional de Salud y uno de los más importantes factores que mueven a los ciudadanos a requerir los servicios de la Sanidad privada, en ramas como la Oftalmología, la Ginecología y la Odontología, unido en algunos casos a la escasa cobertura de algunos de los servicios más requeridos. Es así como la lista de espera sanitaria se ha convertido en el problema quizás más importante al que tienen que enfrentarse los diversos servicios autonómicos de salud, pues si bien éste es un fenómeno común en la mayoría de los países desarrollados, en el caso de España las cifras se disparan de la media de aquellos.

Ante este grave problema de acceso a los servicios sanitarios, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad ha elaborado el proyecto de Real Decreto por el que se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud, mediante el que se trata de garantizar unos tiempos máximos de acceso para la atención sanitaria programable y del que quedan excluidas las intervenciones quirúrgicas de trasplantes de órganos y tejidos, las intervenciones que puedan requerir una espera para reunir las condiciones adecuadas para su realización, como es el caso de las relacionadas con las técnicas de reproducción humana asistida, la atención sanitaria de urgencia y las no incluidas en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. Los tiempos máximos de acceso que se recogen en este decreto podrán ser revisados por el Consejo Interterritorial del SNS al objeto de adaptarlos a la realidad sanitaria de cada momento, a la situación socioeconómica y a las necesidades de los usuarios del sistema.

Algunos expertos consideran que sería positivo para salvaguardar una equidad en el acceso a la asistencia sanitaria, la vuelta a un sistema centralizado en algunas competencias y mecanismos de gestión y decisión política, siguiendo en cierta medida el sistema organizativo y asistencial con el que funciona la Organización Nacional de Trasplantes.

Y es que en el fondo de los problemas que puedan darse en el Sistema Nacional de Salud como consecuencia de la finalización de las transferencias en materia de asistencia sanitaria, subyace la falta de cohesión y la poca coordinación entre los sistemas autonómicos de salud, competencia del Estado, junto a la Sanidad exterior, la legislación sobre productos farmacéuticos, las relaciones internacionales y la alta inspección. En 2003, una vez finalizado el proceso de transferencias y para dotar al sistema de la cohesión necesaria, se aprobó la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, que debía ser desarrollada posteriormente. En ella se establece que el Fondo de Cohesión, creado en la Ley 21 de diciembre de 2001 sobre el sistema de financiación de las comunidades autónomas, tiene por finalidad garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria públicos en todo el territorio español y la atención a ciudadanos desplazados procedentes de países de la Unión Europea o de países con los que España tenga suscritos convenios de asistencia sanitaria recíproca y su gestión se llevará a cabo por el Ministerio de Sanidad, quien realizará políticas que aseguren la cohesión sanitaria y la corrección de desigualdades.

Pero el problema está en que ese fondo de cohesión no es una herramienta válida para inyectar cohesión al sistema y reducir desigualdades, quedándose en un mero fondo de compensación para financiar el gasto sanitario de pacientes desplazados. La cohesión habrá que buscarla por otras vías y, hasta el momento, éstas no se han encontrado y son muchas veces las propias comunidades autónomas quienes, de forma natural, establecen una cierta cohesión y homogeneización a base de ir adaptando experiencias legislativas y de gestión llevadas a cabo por otras comunidades.

Fruto de una deficiente coordinación entre los sistemas autonómicos de salud es la desigual implantación de las nuevas tecnologías de la información, con distintas velocidades en su puesta en marcha y con proyectos de desarrollo dispares, como se constata en la historia clínica digital, la tarjeta sanitaria o la receta médica electrónica. Por otra parte, la información sanitaria homogénea, con criterios comunes en la producción y divulgación de datos, ha ido desapareciendo del Sistema Nacional de Salud a medida que se han ido produciendo las transferencias, a pesar de los esfuerzos de la Administración central a través del Sistema de Información Sanitaria del SNS centralizado en el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad con la creación de un conjunto de indicadores clave que pueda llegar a ofrecer una imagen detallada del funcionamiento del sistema.

Esa falta de datos homogenizados añade dificultades a la ya de por sí complicada planificación de actividades y recursos dentro del sistema. La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), en su informe de septiembre pasado sobre los servicios sanitarios de las comunidades autónomas, constataba que “Los datos homogéneos que existen para todas las CC.AA. son desgraciadamente bastante escasos, ya que a partir de la finalización de las transferencias, la información disponible se ha limitado notablemente, y aunque desde el Ministerio de Sanidad y el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) se aprobaron hace ya dos años unos indicadores del SNS, la realidad es que estos datos siguen sin estar disponibles a nivel público”, resultando intolerable que se escondan a los ciudadanos datos esenciales del funcionamiento de la Sanidad pública sufragada con sus impuestos.

La financiación sanitaria
Un factor muy importante a la hora abordar problemas tales como la equidad o la cohesión del sistema sanitario español es el gasto que en Sanidad hacen las diferentes comunidades autónomas, así como la financiación del mismo. Si bien es cierto que un mayor gasto no significa necesariamente una mejor calidad en el servicio. Marciano Sánchez Bayle, secretario de Organización de la FADSP, sostiene que el gasto sanitario en España se encuentra por debajo de la media de la OCDE (8,5 por ciento del PIB frente al 8,9 por ciento, en 2009), habiendo crecido en los últimos diez años un 2,7 por ciento frente al 4,1 por ciento de la OCDE. Por su parte, el informe del CES antes mencionado apunta una tendencia de gasto similar en todas las comunidades autónomas aunque resulta de gran variabilidad respecto a la renta (en un abanico que oscila entre sólo el 3,5 por ciento en el caso de Madrid hasta el 8,5 por ciento en Extremadura) y con un crecimiento que no se corresponde con la renta, pues regiones ricas como Madrid, País Vasco, Cataluña, Baleares y Navarra experimentan algunas de las proporciones más bajas en este punto.

En cuanto a la financiación, a partir del año 1999 se abandona la recaudación de fondos vía Seguridad Social y se realiza a través de impuestos, en su mayoría indirectos y transferidos, lo que dificulta el establecimiento de mecanismos de nivelación entre comunidades y supone un mayor esfuerzo para las de un menor nivel de desarrollo, resultando por tanto un modelo menos equitativo, según expertos.

Ante el aumento del gasto sanitario y las dificultades de financiación comienza a barajarse la idea de establecer el copago, que si bien sus mentores argumentan que tendría sólo un carácter concienciador para los ciudadanos, lo cierto es que penalizaría a la población con menores recursos económicos, como pueden ser los pensionistas que son los que mayor uso hacen del sistema. En el informe presentado el pasado mes de octubre por el Observatorio de Políticas de Salud de la Fundación 1º de Mayo “Copago sanitario: Un impuesto sobre la enfermedad” se advierte que, en cualquier caso, el sistema de copago evidencia un efecto importante y negativo sobre la equidad y la accesibilidad al sistema sanitario de las personas con menos ingresos y enfermedades crónicas, pudiendo producir efectos negativos como un aumento de las visitas a urgencias.

Pero donde verdaderamente radica el problema de la financiación del modelo sanitario autonómico, según muchos expertos, es en su carácter no finalista, ya que desde el año 2002 en que se da por finalizado el traspaso de competencias, no existe un bloque de financiación diferenciado para la Sanidad y el sistema se limita a garantizar una financiación suficiente a todas las comunidades para prestar una serie de servicios (Sanidad, Educación, Servicios Sociales, etc.) en condiciones similares, pero sin garantizar que el destino final concreto de esos recursos vaya a parar a la Sanidad. Si bien la práctica totalidad de estamentos de la Sanidad española se muestran de acuerdo en la necesidad de llevar a cabo una financiación de carácter finalista, esto sólo será de momento un objetivo a conseguir, dado que los propios gobiernos autonómicos prefieren tener una mayor libertad para distribuir sus prioridades presupuestarias. La aprobación en noviembre de 2009 de la Ley Orgánica de financiación de las comunidades autónomas no cambia sustancialmente el concepto hasta entonces existente de financiación no finalista y, como advierte Marciano Sánchez Bayle, aunque introduce un Fondo de Garantía de Servicios Públicos Fundamentales, que debería en teoría asegurar que todas las comunidades tuvieran fondos suficientes para Sanidad, Educación y Dependencia, no contempla ninguna cláusula que obligue a que ese fondo se destine a los servicios públicos fundamentales, por lo que las posibilidades reales de establecer bases sólidas de cohesión y coordinación del SNS parecen alejarse un poco más.

Nuevas formas de gestión
La descentralización de la atención sanitaria no sólo ha afectado a su financiación y a la distribución de los recursos, sino que incide directamente también en la forma de gestión de los mismos. Desde que en 1986 la Ley General de Sanidad estableciera que la gestión de la Sanidad sería de carácter público y el sector privado participaría sólo como complementario de aquel, la aplicación de diferentes fórmulas de gestión con cada vez mayor peso del sector privado ha sido constante. Cataluña fue la primera comunidad en diferenciar la financiación y la provisión de servicios, y a lo largo de los años 90 los criterios de control del gasto han ido adquiriendo peso frente a los de la salud y se ha podido asistir a la constante aparición de fórmulas e iniciativas para la gestión de la Sanidad bajo esos criterios. La aprobación en 1997 de la Ley de habilitación de nuevas formas de gestión en el SNS supuso la posibilidad legal de utilizar cualquier forma jurídica admitida a derecho para gestionar los centros sanitarios, con la única condición de que mantuvieran su naturaleza y titularidad pública. Esto permitió la proliferación de fundaciones y empresas públicas en la mayoría de las comunidades autónomas y, como apunta Joan Canals, “se crean las denominadas agencias sanitarias (Madrid), entidades que, en teoría, pretendían ser un mecanismo para distribuir los pacientes entre los distintos recursos, públicos y privados, y que en realidad se han utilizado para la derivación sistemática de pacientes hacia el sector privado”.

Tanto a través de la gestión directa, en la que la producción y provisión de servicios se mantiene en manos de los centros sanitarios del servicio público de salud, como por la gestión indirecta, en la que la provisión de servicios se mantiene en el servicio de salud pero se contrata con el sector privado su producción mediante la externalización, las empresas privadas han ido introduciéndose y asentándose en el sistema sanitario público, creando una fuerte controversia al carecerse, por otra parte, de herramientas de evaluación sistemática que permitan analizar el impacto de estos modelos de gestión sobre la eficiencia y equidad en las regiones donde se han ido implantando, lo que hace considerar a los expertos la necesidad de racionalizar la aplicación de estos modelos de gestión hasta que sea posible analizar de forma objetiva los resultados obtenidos.

En este breve análisis de la repercusión que las transferencias sanitarias han tenido en la Sanidad pública española, no se puede olvidar lo que se refiere al terreno laboral. La larga duración del proceso transferencial hizo que desde un principio fueran sucediéndose una serie de agravios comparativos por parte sobre todo del estamento médico que, según se iban desarrollando esas transferencias y los gobiernos autonómicos aplicaban sus propias políticas de recursos humanos, miraban como modelo laboral a seguir el de esas comunidades con la gestión transferida, lo que hizo que la culminación de todo este proceso a finales de 2001 fuese visto con optimismo. Aunque sería a partir de 2003, con la aprobación de la LOPS y el Estatuto Marco, cuando las comunidades autónomas comienzan a estructurar las relaciones laborales del personal facultativo.

Las carencias en un sistema de información como el que en la actualidad tiene el SNS hace que la primera dificultad en el ámbito laboral estribe en no conocerse el número de médicos existente a fecha de hoy y, por tanto, su disponibilidad. La fuente más fiable en estos momentos es la del registro de médicos colegiados en cada comunidad, pero este dato no resulta del todo exacto al existir comunidades donde no es requisito obligatorio la colegiación para ejercer la Medicina y haber, por otro lado, médicos aun colegiados pero no en activo y otros que no trabajan para el sector público. La única solución a este problema es la creación de un registro unificado de profesionales sanitarios, tal como se estableció el año 2003 en la LOPS y cuya realización se aprobó por el Consejo Interterritorial del SNS en marzo del 2007, pero en cuyo diseño e implantación se está aun trabajando.

La ausencia de ese registro influye en que no exista tampoco un mecanismo que permita visualizar la oferta y la demanda de profesionales sanitarios existente en cualquier momento en el SNS, lo que a su vez dificulta la movilidad geográfica. Movilidad que se ve además condicionada por la poca compatibilidad de los sistemas retributivos de cada comunidad, el no reconocimiento del nivel alcanzado en otra comunidad, los diferentes modelos de carrera profesional o las barreras lingüísticas, careciéndose de una estrategia política común en materia de relaciones laborales. Como se apunta desde el CES,“el principal incentivo para fidelizar y atraer profesionales está consistiendo en mejorar sus condiciones al margen de cualquier planificación estratégica previa, incrementando la segmentación del mercado y situando en peor posición a las comunidades autónomas con menores recursos, lo que perjudica al sistema tanto en términos de sostenibilidad como de cohesión social”.

Por su parte, Patricio Martínez, secretario General de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), critica la falta de cohesión y homogeneización existente en las relaciones laborales de los médicos. Cohesión que comienza a quebrarse en las retribuciones variables cuyo establecimiento es competencia de cada comunidad autónoma, al margen de las básicas de obligado cumplimiento por todas como son el sueldo base, los trienios y el complemento de destino. Patricio Martínez responsabiliza al Ministerio de Sanidad de carecer de una política de recursos humanos y, en coincidencia con el informe del CES, considera que es la Administración central la que debería asumir la iniciativa de coordinación y planificación de estrategias, punto este último al que se considera como una de las principales debilidades del sistema sanitario público. La cohesión y la homogeneización de las políticas de recursos humanos del SNS pasarían en todo caso por un desarrollo de los aspectos fundamentales de la Ley de Cohesión y del Estatuto Marco que aún no se ha llevado a cabo y que según pasa el tiempo se va antojando más complicado.

El Estatuto Marco también se presenta como pieza fundamental para determinar los criterios generales de homologación de la carrera profesional. En dicho estatuto se preveía una Comisión de Recursos Humanos del SNS encargada de establecer dichos criterios, a pesar de que tres comunidades ya tenían sus propias reglamentaciones. Cuando la comisión llegó a un acuerdo en 2006, eran quince las comunidades que tenían de algún modo regulada la carrera profesional.

Por otra parte, el secretario General de la CESM se manifiesta contrario a que en cada comunidad autónoma se negocien las condiciones para cambiar de niveles en la carrera profesional del médico a través de la Mesa Sectorial de Sanidad, donde estos sólo alcanzan un representación cercana al 20 por ciento, por lo que las condiciones de la carrera profesional de este colectivo, “se discuten en comisiones donde cualquier otro trabajador, a veces sin ninguna cualificación, -afirma Patricio Martínez- valora los complicados entramados de méritos profesionales de un médico”.

Para salvar en gran medida todos estos escollos con que cuenta el Sistema Nacional de Salud como consecuencia del traspaso de la gestión de la asistencia sanitaria a las comunidades autónomas se perfila el Consejo Interterritorial del SNS como órgano esencial; pero el problema radica en que sus acuerdos se plasman en recomendaciones aprobadas generalmente por consenso, pero de carácter no vinculante, lo que le resta un alto grado de efectividad. Aunque en materias como la Salud pública el Consejo ha conseguido importantes logros en el campo de la cooperación y la planificación, Andreu Segura y Manuel Oñorbe coinciden en que todo queda condicionado por su funcionamiento general y por la naturaleza técnica de buena parte de las cuestiones que aborda, “sin embargo, esto no la exime de interferencias partidistas, sobre todo en situaciones que tienen gran repercusión ciudadana”.

Si bien en opinión de todos los agentes de la Sanidad pública se considera la descentralización de competencias como uno de los aspectos más importantes y positivos de la reforma sanitaria, también se hace notar la ausencia de unas normas básicas homogéneas que hubieran dotado al sistema de una mayor cohesión y un desarrollo normativo impulsado en muchas ocasiones en criterios más políticos que de necesidad o utilidad para la salud pública.

Una coherente política de gestión de los gobiernos autonómicos, una financiación de la Sanidad de carácter finalista, la aprobación de un Plan Integrado de Salud y de una carrera profesional homogénea; junto a una mayor cooperación entre las diferentes comunidades autónomas y entre éstas y la Administración central como lideradora del proceso, con una capacidad de toma de decisiones de carácter vinculante por parte del Consejo Interterritorial del SNS, son las líneas de actuación imprescindibles para lograr que la Sanidad pública española se asiente como un sólido Sistema Nacional de Salud y no diecisiete descoordinados sistemas autonómicos. Así, al menos, lo apuntan cada vez con mayor insistencia los expertos.


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