miércoles, 18 de mayo de 2011

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TRIBUNA: Nuevos perfiles de gestores para los servicios clínicos. El médico del futuro

Arcadi Gual, catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, director de la Fundación educación Médica y secretario de la Sociedad Española de Educación Médica

¿Qué médico queremos para el futuro? Sólo hay una respuesta, el mejor, ¿puede dudarlo alguien? La preparación técnica y la formación de nuestros médicos han de conducir a un profesional capaz de realizar el acto médico en los límites de la excelencia y además ha de ser conocedor de que la sociedad le exige que mantenga esta excelencia durante toda su vida



Barcelona (19-5-11).- Por razones diversas hemos sublimado durante años la vertiente técnica del profesional. Y ciertamente hoy disponemos de profesionales de la más alta calificación técnica que con la más avanzada tecnología diagnostican, tratan, intervienen y manejan al paciente afecto de cualquier tipo de patología. La presión que hemos ejercido sobre la vertiente científica del médico ha dado el fruto de disponer de médicos que en su vertiente técnica alcanzan la excelencia y, naturalmente, es un deseo compartido que en el futuro siga siendo así. El médico del futuro mantendrá su más alta calificación estando informado y formado sobre todos los avances científicos relacionados con su especialidad. El médico del futuro se acercará aún más a los límites de la excelencia gracias a una formación científica de alto nivel. Los medios para alcanzar esta formación existen y por ello la sociedad exigirá alcanzar el máximo nivel de formación científico-técnica.

Pero desde el inicio de los tiempos, el médico no ha sido contemplado por la sociedad sólo como un técnico, y si me apuran ni como un científico, sino que se le ha colocado en un plano diferente que, seguramente, debe ser situado en un nivel superior. Sí, en un plano superior respecto a otros técnicos de alta cualificación.

¿Por qué la sociedad ha colocado a esta profesión, a los médicos, en un plano superior? ¿Por qué su trabajo era, o es, más difícil o complejo? ¿Por qué requiere una preparación más larga y durante toda su vida? ¿Por ser una profesión de riesgo? Difícil de aceptar cualquiera de estas proposiciones. Ser piloto de aviación o resolver problemas matemáticos es tan difícil como hacer de médico. Un físico nuclear adquiere tanto o más riesgos que un médico y así podríamos refutar ejemplo tras ejemplo las proposiciones previas.

La sociedad localiza al médico en un plano diferente por otra razón relacionada con el contrato tácito entre el ciudadano y el médico. Pero los contratos caducan, cambian o se modifican. Las características diferenciales del médico del futuro no radicarán en la vertiente científico-técnica sino en las diferencias del nuevo contrato médico-paciente o si lo prefieren profesión médica-sociedad.

De dónde venimos
Estas letras no pretenden profundizar en la pregunta inicial de cómo será el médico del futuro, cuya respuesta es tan obvia como fácil. La consideración de relevancia social del médico se basa en el compromiso voluntario, contrato, que el médico establece con el paciente y cómo este último, el paciente, reconoce este compromiso colocando a esta profesión en un plano relevante. La introducción previa no ha pretendido ser más que una escusa retórica para plantear la cuestión que interesa debatir en este artículo y que no es otra que ¿si se renueva el compromiso médico-paciente el médico del mañana será diferente del de hoy?

A Hipócrates, siglo V antes de Cristo, le atribuyó Galeno casi 7 siglos después el Juramento Hipocrático, primer contrato entre el médico y el paciente. Aunque no es posible datar con exactitud la fecha de este Juramento, nos sobran datos para asegurar que el espíritu del Juramento Hipocrático ha permanecido durante más de XXV siglos.

Hoy muchas facultades de Medicina entregan durante el acto de la graduación a los recién médicos el Juramento Hipocrático. A lo largo de los siglos este documento se ha ido reformulando, pero la cuestión a plantear es su validez en pleno siglo XXI. El Juramento Hipocrático empieza así: “Juro por Apolo el Médico y por Esculapio, Higeía, Panacea y por todos los dioses y diosas, poniéndolos de jueces, que éste mi juramento será cumplido hasta donde tenga poder y discernimiento”, y hoy estos versos no suenan acordes con la cultura de este tiempo. Hoy el contrato tácito, o no tan tácito, no es cuestión ni de esos ni de otros dioses, de hecho no es una cuestión de fe o creencia personal. Es cuestión de derechos y obligaciones establecidos y aceptados en la forma que fuere entre grupos o corporaciones, entre pacientes y médicos, entre ciudadanos y profesionales de la Medicina.

Hoy el longevo Juramento Hipocrático debe interpretarse como un símbolo de la relación, del contrato, entre la ciudadanía y la profesión médica.

En este milenio el contrato social se ha reformulado en el Physician Charter1 (2002) y ha fijado tres principios fundamentales y un decálogo de responsabilidades que el médico que quiere ser reconocido como un profesional y no como un técnico de alta cualificación acepta y se obliga a cumplir. Los tres principios, las bases, los fundamentos del edificio en el que se asienta la profesión de médico en el siglo XXI son el principio de primacía de bienestar del paciente, el principio de autonomía del paciente y el principio de justicia social.

El principio de primacía de bienestar del paciente plantea la necesidad de una dedicación prioritaria a los intereses del paciente. El altruismo debe consolidar la confianza médico-paciente. Las fuerzas del mercado, las presiones sociales y las exigencias administrativas no deben poner en peligro este principio. El principio de autonomía del paciente pone a prueba la honestidad de los médicos, ya que exige que el médico facilite toda la información necesaria para que el paciente adopte decisiones ponderadas sobre su tratamiento. El principio de justicia social se hace eco del compromiso de la profesión médica para promover la justicia en el sistema de atención sanitaria, incluida la distribución de recursos existentes. Por ello es esencial que la profesión médica participe en todo debate socio sanitario para que el principio de justicia social se haga realidad.

Y esos grandes principios ¿están presentes en el día a día de los médicos? Los grandes principios no se ven pero se escenifican siguiendo el decálogo de compromisos entre la profesión y los médicos que señala el Physician Charter. Compromisos con la competencia profesional, con la honradez y la confidencialidad, compromisos con el sistema sanitario, con el mejor acceso a la asistencia y la distribución justa de los recursos, compromisos con la ciencia, con mantener la confianza médico-paciente y con la profesión y sus valores.

Hacia dónde debemos ir
Decir que no poseemos unos buenos médicos no sería políticamente correcto, pero además no sería justo. Pero tampoco sería bueno complacernos en una realidad que, sin duda, es perfectible. La Fundación Educación Médica publicó un trabajo, El Médico del Futuro2 (2009), que por su difusión internacional se ha convertido en un documento de referencia. En síntesis, el documento expone diez escenarios vistos desde dos perspectivas, la presente o real, y la deseable en el futuro. Es posible que un profesional concreto no se identifique simultáneamente con los diez escenarios, pero es imposible que no reconozca a su alrededor su existencia. Repasar estos escenarios permite visualizar mejor hacia dónde debe ir el médico actual.

Escenario 1. El médico de hoy se sorprendería si comprobase que la base científica del conocimiento médico no se estableció como principio universal hasta que A. von Humboldt reforma la Universidad de Berlín a principios del siglo XIX. A partir de allí y en poco más de 100 años el médico se instala en lo que podríamos llamar el paradigma fisiopatológico Osleriano, en el que el mejor profesional es el que posee el conocimiento científico-médico más avanzado. No hay que minusvalorar la base científica del médico pero el acento debe ponerse en que el mejor profesional no es sólo el de mayor conocimiento y mejor habilidad sino el que además suma su actitud y su compromiso frente al paciente y la sociedad. Queremos para el futuro que ese profesional que dispone del mejor conocimiento científico-técnico se enfrente y trate enfermos y no enfermedades.

Escenario 2. La presión de la base científica contrastada fundamentalmente por las publicaciones científicas de alto impacto así como el crecimiento exponencial de las comunicaciones científicas han hecho emerger un nuevo dogma: la Medicina basada en la evidencia. Nada que objetar al principio pero no hay que cerrar los ojos a sus efectos colaterales. Por un lado, la Medicina basada en la evidencia puede generar una fe ciega y acrítica en guías y protocolos, descuidando tanto el espíritu crítico que ha de tener el médico como la variabilidad de los pacientes. El médico debe primar todo lo que sea ayudar al paciente antes que construir un discurso racional de su enfermedad. Pero acecha otro peligro, ya que con facilidad se tiende a una visión del paciente como sujeto con patrones de enfermedad normalizados que se deben tratar de forma normalizada. Más lejos de la realidad imposible. Todo paciente, banal o grave, debe tratarse de forma individualizada teniendo en cuenta sus valores, ya que los valores del paciente dan sentido tanto a su vida como a su enfermedad.

Escenario 3. El progreso científico del conocimiento ha ido unido a los avances tecnológicos. Hoy el médico dispone de unos medios diagnósticos y terapéuticos de una gran sofisticación y de alto costo instrumental y humano. Una vez más el médico del futuro no se opondrá ni al avance tecnológico actual ni al que queda por venir, pero no fundamentará su pericia en la tecnología ya que tendrá en cuenta que ésta es sólo un medio y no un fin. Frente al médico tecnológico necesitamos el médico comunicador y empático que entienda que la tecnología abre no sólo nuevas formas de diagnóstico y terapéutica sino nuevas relaciones entre el médico y el paciente. El médico sabrá escuchar, se preocupará tanto por la afectividad como por la efectividad, y se ganará la confianza del paciente.

Escenario 4. El culto a la salud es otro de los fenómenos emergentes de la sociedad del bienestar. ¿Qué actitud tiene el médico frente a esta cuestión? Muchas veces el médico se acerca con frecuencia al “sanitarismo coercitivo” en pro de una salud perfecta y obligada para toda la población. Por ello hemos de alertar al médico para que sea responsable individual y socialmente. El médico será consciente de la limitada capacidad de la Medicina frente a la salud, y sabrá comunicarlo al paciente, afrontando la inevitabilidad de la enfermedad y de la muerte.

Escenario 5. Las demandas de la población asentada en la sociedad del bienestar se centran en lo que se ha denominado Medicina de complacencia, con actuaciones de escaso valor sanitario y elevado coste. Se ha estimado que hasta un tercio de las actuaciones médicas contribuyen muy poco a mejorar el estado de salud de los pacientes-clientes. Esto se suma a la Medicina defensiva que solicita pruebas y actuaciones innecesarias y una actitud condescendiente del médico. Estos factores explican la hiper-frecuentación en las Urgencias y en la Atención Primaria. Sin embargo, el médico ha de ejercer decididamente su papel de agente decisor en la utilización de los recursos sanitarios que el estado y los empleadores públicos y privados ponen a disposición de la población. El médico ha de compatibilizar el papel de racionar los recursos con el papel de abogado del paciente ante las pretensiones de los que anteponen otros intereses. Es necesario que el médico actúe con sensibilidad, equilibrando los beneficios individuales y comunitarios de sus actuaciones; que sepa trabajar conjuntamente con las asociaciones de pacientes; y que reciba el soporte de sus asociaciones profesionales, verdadero contrapoder del resto de agentes del sistema. El médico del futuro tomará buenas decisiones para el paciente y para el sistema.

Escenario 6. Gracias a los avances preventivos y terapéuticos, la esperanza de vida de la población se ha ampliado considerablemente y han emergido como problema sanitario de primer orden los trastornos crónicos, la mayoría de carácter multifactorial, no curables y coexistiendo varios de ellos en un mismo paciente. Ello plantea nuevos retos al médico actual, especialmente preparado para hacer frente a las condiciones agudas curables pero no tanto para actuar eficazmente en las condiciones crónicas incurables. Como consecuencia, el médico suele prestar una asistencia fragmentada y discontinua, justo lo opuesto de lo que se requiere para el adecuado manejo de las condiciones crónicas. El médico del futuro ofrecerá al paciente crónico el soporte necesario para convivir con sus limitaciones y discapacidades, aconsejándole y orientándole acerca de las mejores opciones a elegir. Para ello es necesario que entienda la necesidad de ofrecer una asistencia continuada, evitando en todo momento su fragmentación y la discontinuidad. Además, colaborará con otros profesionales sanitarios, delegará funciones, trabajará en equipo y acotará su ámbito de actuación profesional liderando el equipo asistencial.

Escenario 7. Bajo la influencia de distintos agentes se están redefiniendo los límites salud/enfermedad asimilando condiciones consideradas fisiológicas a situaciones que se enmarcan en un nuevo patrón de enfermedad: menopausia, disminución de la potencia y el apetito sexual, duelo, cansancio, estrés, baja estatura, entre otros. Además, la incorporación de los factores de riesgo abonan la teoría del riesgo que subyace en la utilización de los mismos. La sociedad adjudica al médico la capacidad normativa para definir lo que es enfermedad y por tanto su colaboración es necesaria para ensanchar el espectro de las enfermedades. Esta situación compromete al médico y puede comportar un cambio de imagen negativo ante la sociedad. Por ello, el médico del futuro diferenciará los campos salud/enfermedad con independencia, y rechazará las pretensiones de convertir la salud en un producto de consumo y de ensanchar el espectro de la enfermedad.

Escenario 8. Bajo la influencia de las corrientes economicistas la salud se está mercantilizando y convirtiendo en un producto de consumo más. A través de este proceso, lo humano se acaba transformando en materia viviente y el sujeto en mercancía. En la mayoría de los casos, este desplazamiento del concepto de salud se produce con la colaboración, más o menos consciente o interesada, del médico, que pasa a convertirse en un agente colaborador necesario de los grandes lobbies comerciales e industriales sanitarios. El médico del futuro se opondrá a los intentos de medicalizar la sociedad con finalidades comerciales. Frenará el consumo innecesario de servicios, de tecnología y de medicamentos en beneficio del propio paciente. Actuará con honradez y transparencia, evitando colaborar en actuaciones con finalidades meramente lucrativas. El médico del futuro, respaldado por sus asociaciones profesionales, establecerá los márgenes tolerables de actuación en situaciones en las que se dan inevitables conflictos de intereses, ante los cuales debe proceder a explicitarlos cuando no a evitarlos preventivamente.

Escenario 9. De ser unos profesionales eminentemente liberales, los médicos han pasado a convertirse mayoritariamente en asalariados de las corporaciones sanitarias, públicas o privadas. Este proceso acarrea consecuencias para la profesión que va perdiendo señas de identidad y se convierte en un grupo ocupacional con vocación de conseguir un estatus funcionarial, que se adentra en la cultura de la queja y que exhibe cotidianamente desmotivación y el síndrome del burn out. Es frecuente que reclame participar en la toma de decisiones aún cuando, en la práctica, suele hacer gala de unos niveles de compromiso limitados, acrecentando el poder de los gestores. En el nuevo contexto laboral, el médico adoptará actitudes claras de liderazgo inteligente haciendo frente a situaciones cambiantes. Exhibirá elevados niveles de exigencia y de responsabilidad y una gran capacidad de colaborar con otros profesionales sanitarios en la consecución de los objetivos asistenciales. Asimismo, asumirá unos elevados niveles de compromiso con la organización. Finalmente, entenderá que encontrar sentido al trabajo que realiza es su responsabilidad y que cuanto más perpetúa su estilo de vida victimista, más se convierte en un individuo frágil e indefenso, que va perdiendo su autoestima y en el que se van desdibujando progresiva e indefectiblemente sus perfiles profesionales, diluyéndose su capacidad de influencia sobre los demás y de exigir condiciones de trabajo adecuadas.

Escenario 10. Muchos médicos viven un ideal profesional devaluado y alejado del profesional comprometido, poseedor de un elevado sentido ético y una decidida vocación de servicio. No es infrecuente encontrar médicos que viven su profesión a tiempo parcial, aduciendo su derecho al ocio y a compatibilizar la vida laboral y familiar, y que se sienten incómodos con el compromiso de autorregularse, de mantener permanentemente actualizada su competencia y de rendir cuentas a la sociedad. Estos médicos no suelen entender la necesidad de redefinir el contrato social, sobre el que se sustenta su posición ante la sociedad y el gobierno, y de ahí la situación de ambigüedad en la que actualmente se encuentran, amenazando su permanencia en la profesión como estructura legitimada y diferenciada. El médico del futuro vivirá plenamente y a tiempo completo el ideario profesional, sin que ello suponga abdicar de su derecho al descanso y al ocio ni constituya un obstáculo insalvable para su vida familiar. Entenderá los componentes de elitismo y meritocracia que encierra el ideario del profesionalismo, opuestos a un igualitarismo mal entendido. El elitismo, lejos de suponer mayores privilegios, debe traducirse en niveles mayores de exigencia ético-profesional y de servicio, con primacía del altruismo sobre el egoísmo. Entenderá que el desarrollo profesional continuo constituye una responsabilidad ético-profesional del médico por más que, en el contexto laboral actual, deba complementarse con las obligaciones del empleador. Asumirá que debe rendir cuentas a la sociedad, aceptará la necesidad de que se regule su ejercicio profesional y colaborará con sus asociaciones profesionales en la autorregulación. Aceptará con todas sus consecuencias la necesidad de introducir iniciativas de revalidación profesional, orientadas a autentificar periódicamente sus capacidades de ejercicio profesional y de competencia especializada, a las que no debe ver como amenazas sino como oportunidades.

Por el buen camino
El 21 de julio del 2010 el Consejo General de Colegios de Médicos (CGCOM) presentó ante el Congreso de los Diputados una declaración de principios en la que se incluía la definición de Profesión Médica3, definiéndola así: “Ocupación basada en el desempeño de tareas encaminadas a promover y restablecer la salud y a identificar, diagnosticar y curar enfermedades aplicando un cuerpo de conocimiento especializado propio de nivel superior, en el que preside un espíritu de servicio y en el que se persigue el beneficio de los pacientes antes que el propio”.

Esta declaración voluntaria de obligaciones conlleva un principio básico que se aplica a todas las áreas y muy en especial a la sanitaria. Sólo desde la mejor competencia profesional es posible atender correctamente las necesidades de salud de la sociedad. Y sólo desde la competencia profesional se puede regular la competencia profesional de los médicos. Esta cuestión es de especial relevancia ya que no sólo justifica la autorregulación sino que la introduce no como un privilegio sino como una responsabilidad derivada del contrato social, del Physician Charter, del nuevo Juramento Hipocrático del siglo XXI.

En los últimos años, las organizaciones profesionales han dado repetidos signos de interés al respecto. Los colegios profesionales lo han mostrado claramente en acciones concretas como la presentación de las definiciones de “Profesión médica”, “Profesional médico” y “Profesionalismo médico”3 ante el máximo órgano de nuestra ciudadanía, el Congreso de Diputados de España. En ese acto la profesión médica renovó frente a los máximos representantes del país el compromiso de velar para que el acto médico fuera siempre el mejor de los posibles. Acciones como éstas ponen de relieve el compromiso colegial con el ciudadano, dejando en otro nivel y a otras instancias la defensa del médico. Pero hay más, los colegios de médicos mediante el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) han aprobado por unanimidad la puesta en marcha de un proceso para la Validación Periódica de la Colegiación (VPC)4 que pretende una vez más poder garantizar al ciudadano que recibe y recibirá la mejor de las atenciones posibles. No se trata de complicar la vida al médico, ni de ponerle trabas, ni de fiscalizar su vida burocráticamente, se trata de ayudarle, de darle la mano para que su actuación profesional tienda a la excelencia. Pero no sólo los colegios profesionales han sido sensibles al tema. Las sociedades científicas se han ido posicionando con diferentes programas piloto, fundamentalmente los proyectos ARA y DPC-AP, para proveer a sus asociados y compañeros los mejores programas de recertificación con la misma intención que lo hacen los colegios, poder garantizar al ciudadano que está asistido por la mejor Sanidad posible.

Parece pues que todos, médicos y ciudadanos, deseamos para el futuro no sólo un médico científica y técnicamente excelente sino un médico humano, con valores y moral contrastada, un médico de personas. Esto es así y por eso vamos por el buen camino.

Llegar al final con buen pie
Los caminos hay que recorrerlos con bastón, con apoyos; hacerlo solo es posible pero más difícil. Hay una serie de agentes involucrados y por tanto responsables de facilitar que la sociedad tenga la mejor Sanidad posible y a la par el mejor de los médicos. De entre los diferentes sectores involucrados destacan cinco: formación de grado, formación especializada, empleadores, asociaciones profesionales y Gobierno y administraciones.

Los responsables de la formación de grado, la universidad o las facultades de Medicina, son fácilmente identificables dada su responsabilidad como formadores de médicos. Gracias a la universidad hemos logrado un médico científico que domina sofisticadas técnicas y habilidades; pero quizá en este empeño la institución ha descuidado la vertiente más humana y humanística, la de los valores profesionales.

Posiblemente los responsables de la formación especializada, los tutores y sus estructuras, interesados en proporcionarnos los mejores especialistas han caído en la misma trampa esforzándose en la primera parte del médico, la científico-técnica, y descuidado la comunicación, el estudio permanente, y la colaboración con otros profesionales. Se han empleado a fondo en el estudio e investigación de la enfermedad sin poner al paciente en el centro de la actividad médica.

El empleador, público o privado, también es responsable de ese médico alejado del paciente. Si la empresa no reconoce el papel del médico como activo fundamental del conocimiento y el carácter tácito y discrecional del conocimiento profesional, difícil será que el médico acepte actuar más allá de su capacidad técnica. Aprovechar los nuevos esquemas de gestión del conocimiento y superar el igualitarismo de los sistemas funcionariales y estatutarios son asignaturas pendientes de los empleadores.

Capítulo especialmente relevante son las asociaciones profesionales, colegios y sociedades científicas. En un mundo técnica y sociológicamente tan complejo, el médico debe estar arropado, defendido y guiado por sus estructuras profesionales y por tanto éstas tienen la responsabilidad de hacerlo aquí y ahora. Deben pactar con el Gobierno los ámbitos de la regulación compartida, deben ayudar a combatir la cultura de la “queja” y luchar contra la desvinculación de los profesionales, comprometerse con la FMC y el DPC y su certificación y ser en suma verdaderos think-tanks de la profesión. Hoy es difícil pensar en unos profesionales fuertes, capaces, excelentes si no lo son sus estructuras profesionales. Por esto, la Administración no las debe contemplar como un contrapoder sino como un aliado indispensable para proveer al ciudadano una Medicina de excelencia.

Finalmente, no debemos olvidar al Gobierno y a las Administraciones sanitarias garantes últimos frente al ciudadano de la asistencia sanitaria que se le presta. Estos deben diferenciar con claridad sus papeles de regulador y empleador, delimitando con las asociaciones profesionales los ámbitos de la regulación compartida. Así será posible delimitar un espacio que el médico reconozca como propio, en el que se sienta cómodo y en el que pueda ejercer y crecer sin sobresaltos.

Cada uno de estos agentes es responsable en alguna manera de facilitar, ayudar o incluso provocar la migración del médico desarraigado hacia esta vía de una mayor exigencia, responsabilidad y compromiso. Pero es importante que los cinco agentes sean conscientes de que los cambios de uno solo no serán suficientes. Es más, incluso si los cinco agentes introducen los cambios necesarios, condición sine qua non, puede no ser suficiente. Es necesario planificar conjuntamente dónde y por qué camino queremos ir, es necesario enseñar/educar a nuestros profesionales porque es necesario cambiar, y es necesario evaluar cómo se desarrolla este proceso de cambio. Si seguimos ordenadamente estos verbos, planificar, enseñar y evaluar, no lo dudemos, el médico del futuro será el mejor de los posibles.


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