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:: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::: "TRIBUNA: Los Grupos Relacionados de Diagnóstico en la financiación hospitalaria

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Jeni Bremner, directora de la European Helath Management Association

En muchos países de la Unión Europea, los Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG, en sus siglas en inglés) están siendo utilizados como una manera de seguimiento y pago de la actividad hospitalaria


mADRID (15-7-11).- De manera fundamental, los DRG son una forma de agrupar la actividad hospitalaria a través del diagnóstico, tratamiento y gravedad, adjudicando una tarifa o coste a cada uno. Los DRG financian a los hospitales en la base de su casuística, en la que cada tipo particular de caso tiene una cuota fija (fee) adjudicada, que es pagada con independencia de lo que sucede a un paciente determinado en ese hospital. En muchos sistemas, los DRG son ajustados a otros factores incluyendo el estatus socioeconómico, la edad del paciente y el tipo de intervención.

Aunque los DRG son sinónimo de reembolso sanitario, su origen se situaba en la calidad de los cuidados. Robert Fetter, en la Universidad de Yale, inventó el sistema DRG como una herramienta de gestión de la información para ajustar la actividad hospitalaria a las características del paciente. Esta herramienta fue entonces adaptada por Medicare en EE.UU. como un medio para cambiar el reembolso de una cuota fija retrospectiva para el pago de servicios a un pago prospectivo de coste por caso. Desde este punto, los DRG han sido adaptados y hay numerosos sistemas diferentes basados en DRG que se imponen en el mundo hoy a través de todos los tipos de sistemas incluyendo aquellos financiados a través de seguros sociales y sistemas del estilo “National Health”.

La incorporación de los DRG no se hizo sin controversia. La mayor preocupación fue si el nivel real de variación del paciente podría ser respondido a través de un pago prefijado. Existían también preocupaciones en el sentido de que los proveedores podrían intentar aumentar sus beneficios a través de la selección de pacientes o las altas hospitalarias prematuras. Un trabajo de investigación realizado por Pauly en 2001 sugirió que los hospitales habían respondido a la introducción de los DRG acortando la longitud de las estancias, sugiriendo tanto que la longitud de estancia previa había sido demasiado larga como que los hospitales estaban buscando maximizar su beneficio a costa de la calidad. Sin embargo, la investigación subsiguiente ha mostrado pocas pruebas de que la introducción de los DRG haya llevado a peores resultados o reducciones en la calidad.

Los DRG se han convertido en modo de pago dominante para la Sanidad en EE.UU. y Europa. Sin embargo, como todos los sistemas de pago, el enfoque de los DRG tiene algunas debilidades, de los que se citan a menudo dos: la “sobrecodificación”, es decir, que los proveedores codifiquen a los pacientes como más gravemente enfermos para incrementar los ingresos o que los proveedores aumenten el volumen de enfermedades en las que pueden maximizar los márgenes de beneficio.

El predominio de los sistemas de reembolso basados en DRG en toda Europa aumenta las posibilidades de que los proveedores sanitarios puedan comparar su actividad no sólo con otros proveedores en su sistema, sino también con proveedores en otros países y otros sistemas. Lamentablemente, la preeminencia de los sistemas de reembolso DRG en Europa no significa que los sistemas en los diferentes países sean similares o incluso comparables. El contenido de cada DRG puede diferir significativamente entre países e, incluso, dentro de países que tienen estructuras regionales potentes. Hasta la fecha, este hecho ha limitado el uso predominante de DRG a un medio de pago por actividad y una herramienta de gestión con cualquier comparación de costes o actividad utilizando DRG, principalmente dentro del país o región.

Avances recientes en la Unión Europea podrían cambiar esta circunstancia, como la atención creciente al hecho de que los pacientes crucen las fronteras de la UE para recibir su atención sanitaria y la recientemente aprobada directiva europea de derechos de los pacientes, que han aumentado la preocupación ya que un aumento de los cuidados sanitarios transfronterizos podría desestabilizar algunos sistemas sanitarios. Un proyecto de investigación financiado por la UE llamado Health Basket (“Cesta de Salud”) trató de asistir a la Comisión para proteger la viabilidad financiera de los sistemas de salud a través de información precisa de la cartera de servicios sanitarios ofrecidos en los diferentes estados miembros, cómo son definidos estos, con la frecuencia que son usados por determinados pacientes, cuáles son los costes y los precios que son pagados por ellos. Este proyecto proporcionó una gran cantidad de información sobre actividad sanitaria y reembolso y, lo que quizá es más importante, diferentes visiones en cómo serían de comparables los DRG entre países.

Este proyecto ha sido continuado por otro, EuroDRG, que también ha sido financiado por la UE y que debe finalizar en el último trimestre de 2011. Su objetivo es, utilizando DRG, comparar costes y, en una menor extensión, los resultados sanitarios en ocho países europeos. EuroDRG ofrece conclusiones clave respecto a la posibilidad de usar DRG para comparar costes entre países.

Para evaluar de manera precisa el nivel de diferencia y cómo ajustar el DRG para permitir la comparación entre países, el equipo de investigación ha dedicado muchos meses a comprender los diferentes sistemas de medición de costes que sustentan el desarrollo de DRG dentro de los diferentes países. Sin duda, los primeros hallazgos de este proyecto recalcan significativamente las diferencias de coste entre países para los mismos procesos. Comprender esas diferencias y las implicaciones para el hospital y el sistema podría servir para resaltar algunas de las áreas clave para ahorrar costes y, potencialmente, mejorar la calidad.

Un hallazgo precoz del proyecto EuroDRG es que algunos sistemas nacionales de DRG tienen tarifas que no reflejan bien los datos reales de coste, lo que potencialmente resulta en un infracoste o en un sobrecoste por un DRG. La calidad de los datos de coste es fundamental para el desarrollo de DRG, pero puede haber diferencias significativas en la calidad de los datos no sólo entre países sino incluso entre proveedores dentro de los países.

Los datos de coste de los DRG se derivan de la forma en que los sistemas sanitarios cuantifican los costes, la denominada “cuantificación de costes”. En esencia, la cuantificación de costes describe cómo son calculados los costes. Generalmente, esto se hace “de arriba a abajo”, con los costes totales prorrateados sobre diferentes funciones o departamentos o “de abajo a arriba” con los datos de micro coste agregados para obtener los costes reales. La calidad de los datos de coste y el diseño del sistema de coste son fundamentales para la precisión del sistema DRG.

Los hallazgos del proyecto EuroDRG de que algunos sistemas DRG tienen tarifas que no reflejan los costes reales han sido reflejadas en algunas de las denuncias hechas públicas sobre los DRG. Pese a que está claro que, en muchos sistemas, la introducción de DRG ha sido un significativo paso adelante en el nivel de comprensión de la actividad y de los costes asociados de clínicos, gestores y financiadores, sin embargo hay aspectos preocupantes. Explorando estos aspectos relacionados con DRG hemos determinado que tienden a centrarse en cuatro aspectos del sistema.

La primera y ya citada es la precisión de la tarifa. Es decir, lo cercana que está la tarifa de DRG a los costes reales de un grupo de cuidados y, también, si las codificaciones reflejan actividad. En proveedores con apoyo limitado de las tecnologías de la información -o que carezcan de él- para obtener la codificación de la historia clínica, es evidente que, según conversaciones con los gerentes, la codificación de los pacientes no es siempre una labor clínica. Puede hacerse con el apoyo de personal de refuerzo que obtenga la codificación del paciente a partir de las notas clínicas. Sin duda, la aparición de historias clínicas electrónicas debería aumentar la precisión de la codificación. Pero, previamente y en hospitales donde estos sistemas no están implementados, las imprecisiones en la codificación pueden llevar a imprecisiones en el reembolso.

Una segunda preocupación sobre la tarifa es cómo se distribuyen los gastos generales de alto coste. En el sector salud, estos gastos generales podrían ser costes asociados con investigación, docencia, capital y cargos de intereses en préstamos. Estos son costes que no pueden ser fácilmente distribuidos usando el enfoque de micro coste de abajo a arriba y la distribución de arriba a abajo puede ser insensible a los costes reales provocados por los proveedores.

La tercera preocupación es la manera efectiva en que el sistema previene el “gaming” (picaresca, trapicheo). Dos áreas de máxima preocupación en este sentido son la selección de pacientes y la sobrecodificación. Este concepto supone la codificación errónea de los pacientes, asignándoles tratamientos o diagnósticos que suponen un mayor reembolso. La selección de pacientes se presenta cuando los pacientes con procesos sencillos o necesidad de cuidados son tratados, mientras que aquellos con necesidades complejas son derivados a otros centros. La tarifa de DRG está diseñada para asumir un nivel de variación y complejidad del paciente, de manera que los proveedores que encuentren modos de tratar únicamente los casos “simples” conseguirían ganancias financieras. Este puede ser un aspecto especialmente sensible en sistemas en los que la misma tarifa de DRG se aplica tanto a proveedores públicos como privados.

La última preocupación es cómo la innovación de técnicas y procesos son tratadas dentro del sistema de DRG. La innovación es un reto para los DRG al ser un sistema de pago que se basa en los datos de costes retrospectivos para establecer una tarifa precisa, de manera que los proveedores que lideran la innovación pueden no ser reembolsados, al estar por delante del sistema de DRG. Dado el intensísimo ritmo de la innovación sanitaria, éste es un problema que debe ser solventado de manera efectiva. Algunos países proporcionan fondos para innovación y actualizaciones regulares de los DRG para incorporar nuevas innovaciones al sistema, aunque las visiones sobre el éxito de estos procesos de pago a la innovación tienden a diferir entre financiadores y proveedores, con los primeros teniendo una visión mucho más positiva de su flexibilidad y sensibilidad.

Un aspecto emergente es la capacidad de los DRG de manejar el reembolso a través de la vía de cuidados (“care pathway”) que puede atravesar a número de diferentes proveedores y alcanzar cada vez más el sector no sanitario. Algunos países en Europa, como los Países Bajos, lideran el campo del diseño de DRG a través de toda la vía de cuidados.

El último y posible mayor reto para el sistema de DRG es si es lo suficientemente flexible para hacer frente a los cambios que se aproximan a la Sanidad. En algunas áreas de Europa, los financiadores y proveedores sanitarios están trabajando juntos para reducir la hospitalización, a menudo a través de una serie de intervenciones proactivas basadas en la comunidad. El sistema de reembolso de DRG gira alrededor de la actividad y los proveedores, lo que implica intervenciones efectivas para reducir la hospitalización y, por tanto, ganar menos. En parte, este es un problema similar al de la innovación, sin embargo, de la manera en que están configurados en la actualidad los incentivos financieros ofrecidos por el sistema de reembolso de DRG va en contra de la tendencia a reducir la hospitalización.

A pesar de los problemas y preocupaciones, la introducción de DRG en los sistemas de reembolso ha sido fundamental para comprender los costes y la actividad en numerosos sistemas sanitarios. El trabajo del proyecto EuroDRG ofrece la posibilidad de realizar comparaciones entre los distintos países, lo que podría impulsar la eficiencia en los sistemas sanitarios europeos. Los retos a los que se enfrentan los DRG son numerosos, pero sin duda y para el inmediato futuro, parece que son muy pocas las probabilidades de que su dominio disminuya.

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