Carlos Pose
Profesor de filosofía y bioética. Instituto Teológico Compostelano.
22 Julio 2011
Reflexiones de Bioética Clínica
La elaboración de este artículo se inscribe en las actividades del proyecto de investigación FFI-2008-03599.
¿Cómo decidiré el tratamiento de mis pacientes? Ésta es la pregunta que, antes o después, tiene que comenzar a plantearse todo alumno de medicina o residente nada más entrar en contacto con la clínica. Quizá nadie se lo ha formulado así, tan directamente, pero en su larga inmersión en el mundo de la medicina se ha tenido que dar cuenta de que uno de los objetivos fundamentales del proceso formativo de esta ciencia es enseñar, entre otras muchas cosas, a formular juicios terapéuticos con los pacientes. Lo que nos vamos a plantear aquí es en qué se fundamentan estos juicios.
Saber en qué se fundamentan los juicios terapéuticos no es tarea fácil. En primer lugar, hay que partir, como es obvio, de un sustrato de conocimientos médicos. Todo el caudal de conocimientos de la ciencia médica es el primer ingrediente de lo que constituye el puzzle de la toma de decisiones clínicas. Pero no es el único, ni necesariamente el más importante a efectos prácticos. En efecto, en segundo lugar, la experiencia clínica que permite adecuar lo general a lo particular, o integrar lo particular en lo general, es tan determinante como los propios conocimientos teóricos. El término clínica procede precisamente de kline, y se refiere a todo lo que el profesional de la salud realiza en contacto con la realidad (habitualmente, en la cama o en el lugar en el que permanece el paciente). Lo sorprendente es que muchos clínicos han creído que estos dos ingredientes eran suficientes para responder a la pregunta que da título a este artículo. Y, sin embargo, no es así.
Al clínico no le es suficiente (probablemente nunca, pero menos en la actualidad) haber dedicado muchos años de su vida a estudiar los datos biomédicos que envuelven el conjunto de las enfermedades y los tratamientos más efectivos para curarlas. Debe incorporar otros ingredientes que tienen que ver con la ética o la bioética y que han de acompañar, necesariamente, a toda toma de decisiones clínica. ¿De qué ingredientes hablamos? En el desconcierto actual de la bioética, un amplio número de profesionales de la salud y juristas dedicados a la bioética creen que estos ingredientes tienen que ver con los “derechos”. Piensan que los conocimientos médicos han de implementarse con el aprendizaje de un elenco de leyes, códigos, normas, protocolos, etc. de contenido moral. Creen que es lo que constituye el cuerpo de la bioética clínica. Otro sector, sin embargo, piensa que esto es un disparate y, por tanto, con frecuencia contraproducente para la toma de decisiones clínica. La calidad moral de una decisión no puede medirse con criterios puramente técnicos, pero tampoco con criterios estrictamente jurídicos. Ni lo técnico ni lo jurídico determinan la “diferencia moral”, es decir, lo que es bueno para el paciente, ni lo mejor. Es preciso introducir, deliberadamente, otro ingrediente de la máxima importancia en la toma de decisiones clínicas de calidad: los valores.
Por más que el profesional de la salud sepa interpretar correctamente los síntomas clínicos de una enfermedad, o tenga claro que no está infringiendo la ley al recetar un tratamiento, a ello ha de añadir tanto el conocimiento como la habilidad de identificar conscientemente los valores implicados en el acto clínico, si quiere optar por una decisión de superior calidad. El mejor tratamiento no depende únicamente de la efectividad de un fármaco, o de que sea el recomendado en un determinado protocolo, sino de otras circunstancias, como, por ejemplo, del simple hecho de que el paciente esté dispuesto a tomárselo debidamente, o de que su coste sea asequible para un sistema público de asistencia sanitaria, etc. De ahí que sea necesario introducirse en una “medicina basada en valores” que vaya más allá de la hoy tan encumbrada “medicina basada en hechos”, pero también que evite los errores de la que voy a calificar, lamentablemente, de “medicina basada en derechos”.
Medicina basada en hechos
Durante mucho tiempo, por lo menos desde el siglo IV a. C., cuando se origina la medicina hipocrática, hasta casi nuestros días, el médico fundó sus juicios clínicos en ciertas ideas y creencias de origen filosófico y cosmológico y, a partir de ahí, en la experiencia personal generada en el contexto de esas ideas y creencias aplicadas al ser humano. “El tratado pseudohipocrático Acerca del número siete es precisamente el exponente de esta interpretación cósmica de la naturaleza humana. Se establece un riguroso paralelismo entre la estructura del cosmos y la del cuerpo humano. Por vez primera aparece la idea y el vocablo microcosmos aplicado al hombre, por lo menos en forma precisa y no puramente metafórica. Macrocosmos y microcosmos poseen isonomía, y de aquí la idea de simpatía que constituirá una base inconmovible de la medicina” (Zubiri). Sólo el conocimiento de la naturaleza capacita al hombre para la práctica de su tékhne iatrike, de su técnica médica. Éste es el primer modelo de medicina, una “medicina basada en la experiencia” más que en la ciencia. Constituye el punto de arranque de nuestra medicina y el que más se ha practicado durante siglos.
Para encontrar otro modo de fundar las decisiones clínicas tenemos que desplazarnos hasta el siglo xix. La medicina tradicional fue meramente empírica, hasta que Claude Bernard sistematiza el método experimental. Sin embargo, el verdadero cambio de paradigma clínico lo constituye el ensayo clínico puesto a punto en el siglo xx. En las últimas décadas, especialmente desde mediados del siglo XX, las decisiones clínicas intentan apoyarse en pruebas que van más allá tanto de la “experiencia personal” como del “método experimental”. Es lo que se conoce como “experiencia científica”. En general, esta experiencia permite la instauración de un tratamiento indicado como efectivo mediante un ensayo clínico. De ahí que hoy todo clínico deba consultar las bases de datos de los tratamientos más efectivos antes de tomar una decisión. Este nuevo modelo de práctica clínica, el fundado en los datos objetivos de una exploración y, sobre todo, en la indicación de los tratamientos más efectivos, es el imperante en la medicina actual. Constituye una medicina más compleja que la anterior, pero también mucho más fiable, o como prefiere decirse, más “científica”. De ahí la denominación de “medicina basada en hechos”, o lo que sería mejor, “medicina basada en pruebas”.
Medicina basada en derechos
La ética siempre acompañó, no obstante, a la práctica clínica. De hecho, la medicina hipocrática tuvo un contenido fundamentalmente moral. El médico hipocrático se entendió a sí mismo como un moralista que debía ordenar la conducta de los seres humanos. Su único objetivo era que el paciente recobrara la salud o evitara la enfermedad, pero en ello jugaban un papel fundamental los aspectos morales. Por ejemplo, el médico hipocrático podría tomar la decisión de mentir al paciente, lo cual se hacía por criterios puramente morales, no técnicos ni puramente clínicos.
Esta forma de ejercer la profesión clínica, en connivencia con la forma griega de entender la ética, duró con mayor o menor éxito hasta el nacimiento del mundo moderno. Su crisis vino provocada por dos motivos: por un lado, por un cambio rotundo en el modo científi- co-técnico de abordar la clínica (ya lo vimos), y, por otro lado, por un modo cada vez más jurídico o normativo de entender la ética. La ética médica hipocrática, según se recoge solemnemente en el Juramento, apuesta por la excelencia (moral) en el ejercicio de la profesión clínica. Pero a partir de la modernidad se entendió por ética médica el conjunto de deberes que rigen la conducta profesional del médico. Estos deberes se expresaron a través de códigos deontológicos, o catálogos de derechos y deberes de los profesionales sanitarios. Sin embargo, la ineficacia de estos códigos en la promoción de la calidad moral, así como una mayor complejidad clínica, han llevado a que en el último tercio del siglo XX surgiera una disciplina nueva, la bioética.
Qué es la bioética
El problema surge al intentar determinar qué es lo que se está entendiendo hoy por bioética. ¿Qué significa aquí y ahora bioética? ¿Se ha desentendido la bioética de toda esa tradición jurídica que ha venido ocupando el grueso de la ética médica hasta casi nuestros días? Se ha dicho muchas veces que hoy la medicina se ha tecnificado, es decir, que ha perdido mucho de su dimensión humana. Pero pocas veces se repara en que la humanización de la medicina está amenazada por una no menor judicialización de la práctica clínica. Esto lo han visto bien algunos historiadores y sociólogos de la bioética a nivel internacional, y entre nosotros, Diego Gracia, que en una de sus últimas conferencias ha señalado que, debido a la influencia del positivismo tanto médico como jurídico, la bioética ha creído que su papel era generar principios, normas, códigos, leyes, protocolos, etc. Por eso la bioética así entendida está fracasando.
En primer lugar, la bioética no tiene la capacidad de “imitar” la práctica clínica. Ya la ética médica, sin “bio”, no iba de eso, no iba del análisis de conductas como si fueran hechos clínicos. No se puede tratar de convertir la ética médica en una nueva especialidad médica, la bioética positivista. Al ocaso de la ética médica debe alborear otro modo de entender la bioética distinto de la bioética positivista. En segundo lugar, la bioética tampoco puede suplantar el procedimentalismo jurídico. La bioética no es un código de ética al modo de los códigos deontológicos que eclosionaron en España a finales del siglo XIX, coincidiendo, no por casualidad, con la creación de los colegios de médicos. Pretender reducir la ética al espacio de los “derechos” (inflación de leyes, códigos, etc.) es lo que ha llevado y está llevando, por un lado, a la generación de una medicina “defensiva”, y por otro, a una demanda, unas veces “obsesiva” (medicina del deseo), otras “ofensiva” (medicina de queja).
Lo diré más claramente: la bioética está fracasando porque no ha salido del positivismo médico ni jurídico. A muchos profesionales, sin duda interesados por la bioética, todo lo que no es hecho clínico o norma jurídica les parece que queda fuera de su competencia.
Sin embargo, lo primero que el profesional tiene que aprender a hacer es algo muy distinto: valorar. ¿Valorar qué? Evidentemente, valorar los hechos, los hechos clínicos, los hechos sociales, etc. Los hechos en sí mismos no son valores sino meros datos, pero están cargados de valores que hay que aprender a interpretar. Un alimento o un tratamiento, para el que no tiene hambre ni está enfermo, no significan nada. Esto quiere decir que el profesional de la salud, en sus decisiones clínicas, no opta por los hechos, sino por los valores que soportan esos hechos. De ahí que en este terreno sea imprescindible conocer la lógica axiológica, además de la lógica clínica y de la lógica jurídica.
Muchos profesionales formados al amparo de los hechos clínicos se refugian hoy en la bioética entendida al modo del positivismo jurídico. Es así como se convierten, en muchos casos, en miembros del comité de ética asistencial de su hospital, y de ahí, en los nuevos “consultores hospitalarios” en temas de bioética. Orientados por ciertos líderes de escuelas y másteres de bioética que alientan las versiones científico-técnica y jurídica de la bioética, no ahorran esfuerzo en divulgar leyes, códigos, protocolos, re- glamentos, etc. como si su función fuera la de atenerse a unas ciertas “guías de práctica clínica” en versión jurídica.
Afortunadamente, cabe en- tender la bioética de otro modo. El saber troncal de la bioética no es el clínico ni el jurídico, sino el axiológico. Y fundado en él, la bioética lo que genera, o tiene que generar, según ha expresado D. Gracia, es una nueva mentalidad, un nuevo modo de entender y hacer medicina. Al lado de la “medicina basada en pruebas”, y en sustitución de la “medicina basada en derechos”, es preciso iniciar una “medicina basada en valores”.
El mejor tratamiento no depende sólo de la efectividad de un fármaco, o de que sea el recomendado en un determinado protocolo, sino de circunstancias como que el paciente esté dispuesto a tomárselo debidamente, o de que su coste sea asequible para un sistema público de asistencia sanitaria, etc.
Medicina basada en valores
El clínico actual no puede conformarse con haber dedicado muchos años de su vida a estudiar los datos clínicos que envuelven el conjunto de las enfermedades y los tratamientos más efectivos para curarlas e implementar este saber con la lectura de un elenco de códigos, normas, protocolos, etc., de contenido moral. Esto es claramente insuficiente, si no contraproducente. Ha de familiarizarse, decididamente, con un factor de la máxima importancia en la toma de decisiones clínica: los valores. Por más que el médico sepa interpretar correctamente los síntomas clínicos de una enfermedad, o tenga claro que no está infringiendo la ley al recetar un tratamiento, a ello ha de añadir el hábito de identificar conscientemente los valores implicados en el acto clínico, si quiere optar por una decisión de calidad superior. El mejor tratamiento no depende únicamente de la efectividad de un fármaco, o de que sea el recomendado en un determinado protocolo, sino de otras circunstancias, como, por ejemplo, del simple hecho de que el paciente esté dispuesto a tomárselo debidamente, o de que su coste sea asequible para un sistema públi- co de asistencia sanitaria, etc. De ahí que sea necesario introducirse en una “medicina basada en valores”.
De esto es de lo que trata o debe tratar la bioética, de la manera de gestionar la pluralidad de valores que van envueltos en todo acto clínico. Hablamos de valores comunes y frecuentes. Tales son el respeto de la voluntad del paciente, la atención a su calidad de vida, la consideración de la futilidad de un tratamiento, etc. Ningún escenario de la atención sanitaria, llámese atención primaria, medicina in- terna, medicina intensiva, pediatría, etc., es ajena a estos valores. La calidad de las decisiones clínicas depende de la identificación de la pluralidad de valores existentes en cada situación concreta y de la habilidad para realizarlos, o lesionarlos lo menos posible.
Según este nuevo modo de entender la medicina, los resultados de las pruebas clínicas pasan a constituir un valor más dentro del conjunto de valores que el clínico ha de tener en cuenta antes de decidir el tratamiento de un paciente. En este sentido, podemos hablar de cuatro grupos de valores:
• Valores científicos (los datos sobre pruebas clínicas y tratamientos, etc.).
• Valores institucionales (los recursos de los que dispone el centro de salud en cada caso, etc.).
• Valores profesionales (los que posee el médico o profesional de la salud, o brotan de la relación interprofesional, etc.).
• Valores personales (los que posee el paciente según sus preferencias, y como consecuencia de su enfermedad, de su contexto hospitalario, de la interacción con los profesionales de la salud, etc.).
Todo clínico ha de considerar estos cuatro grupos de valores antes de tomar una decisión. Para ello ha de poner en práctica algunos conocimientos relacionados con la ética de los valores y la axiología. Ha de aprender también a utilizar un método de gestión de valores. Este método le permitirá adquirir la habilidad de identificar, nombrar y elegir los valores que más contribuyen a la calidad de una decisión clínica. De este modo se enriquece la manera de decidir un tratamiento.
Conclusión
La ética médica surgió en el siglo IV a. C. en el contexto de la medicina hipocrática. Ha sido Hipócrates de Cos, o quizá alguno de sus más directos discípulos, el primero en redactar el texto más importante de ética médica, el llamado Juramento hipocrático. En él se recogen, solemnemente y en la forma de un “compromiso”, los “deberes” profesionales y morales que han de cumplir los médicos hipocráticos. A partir de ahí se entendió por ética médica el conjunto de deberes que rigen la conducta profesional del médico. En la modernidad estos deberes se expresaron a través de códigos deontológicos, o catálogos de derechos y deberes de los profesionales sanitarios. Sin embargo, la ineficacia de estos códigos en la promoción de la calidad moral, y una mayor complejidad clínica, han llevado a que en el último tercio del siglo XX surgiera una disciplina nueva, la bioética. Ahora bien, la historia se repite. Hoy asistimos a una interpretación de la bioética clínica como una especie de procedimentalismo jurídico. Así se vuelve a entender por bioética un código de ética, presente ya en muchos hospitales españoles. Estos códigos tendrían la misión de aglutinar el conjunto de deberes de los profesionales clínicos y los derechos de los pacientes. Ahora bien, cuando se pretende acotar en fórmulas esquemáticas a fuerza de decreto los deberes del profesional y los derechos del paciente, la relación clínica queda reducida a sesión meramente informativa. No es otra la relación que pide el cliente que visita al entendido en leyes ante un conflicto social, ni será otra la relación que acabará demandando el paciente al acudir al clínico. Con esta interpretación de la bioética, poco o nada habrá que deliberar en sentido propio. Es la reducción más perversa de la bioética al bioderecho. De ahí que empiecen a saltar las alarmas a nivel tanto nacional como internacional. Frente a una medicina puramente técnica o de hechos, y antes que una medicina basa- da en derechos, se empieza a pedir una medicina basada en valores.
Como todo aprendizaje, la medicina basada en valores exige un esfuerzo, una dedicación y una práctica en la misma intensidad que una cirugía o una entrevista clínica. No es otro el objetivo de la ética clínica: enseñar a aplicar unos ciertos conocimientos a la práctica clínica, de modo que condicionen positivamente la actividad diaria de todos los profesionales de la salud.
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