TRIBUNA: Seguridad del paciente: de la estrategia a la práctica clínica segura :: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::

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Santiago Tomás Vecina, máster en Metodología de Evaluación y Mejora de la Calidad Asistencial. Coordinador del Programa SEMES-Seguridad del Paciente

La gestión de la seguridad del paciente comprende la identificación y priorización de riesgos, el diseño y aplicación de planes de mejora y la evaluación del resultado de su implantación. Cuando empezamos a trabajar en este ámbito es probable que no dispongamos todavía de datos y resultados propios (o de entornos cercanos) o que estos sean escasos. En todo caso, siempre nos son de gran ayuda las aportaciones concretas que ofrecen diversas organizaciones significativas en el campo de la seguridad del paciente para priorizar las actuaciones de análisis y mejora en nuestra institución o entorno de trabajo. De su revisión, podemos definir varios marcos de actuación bien diferenciados en la gestión de la seguridad del paciente: sensibilizar a los profesionales, evaluar y conocer los principales problemas de seguridad que existen en la práctica asistencial, poner en marcha prácticas basadas en evidencia y acciones de mejora para reducir los problemas detectados y finalmente implicar también a los pacientes y a los ciudadanos en la mejora de la seguridad


¿Qué se está haciendo para sensibilizar a los profesionales?
Un principio básico para hablar de seguridad del paciente es crear una cultura de seguridad entre los profesionales, los equipos de trabajo y las organizaciones. Una cultura de seguridad es tomar conciencia de que las cosas pueden ir mal. Es intentar que el profesional sea capaz de reconocer los errores, aprender de ellos y actuar para mejorar las cosas, pero no sólo el profesional sino también todos los equipos y la organización. En este sentido, es básico facilitar y difundir el conocimiento: La formación en seguridad del paciente está siendo realizada tanto por las instituciones sanitarias como por las sociedades científicas a diferentes niveles, desde actividades básicas para sensibilizar a los profesionales como específicas dirigidas según el nivel profesional, especialidad, o sector sanitario. Aún no existe una formación de pregrado, pero ya han aparecido algunas iniciativas en las facultades que incluyen dentro de su oferta formativa y docente materias relacionadas con seguridad del paciente.

Por otro lado, la oferta en formación de posgrado va creciendo en forma de másters, capacitaciones, cursos, etc, dada la importancia que tienen en la actividad sanitaria. A modo de ejemplo, el propio Ministerio de Sanidad convoca una oferta formativa a diferentes niveles (másters, cursos de gestión de riesgos…) y sociedades científicas tienen en marcha actividades diversas de formación. Un ejemplo a resaltar es el caso de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) que, a través de su Programa SEMES-Seguridad del Paciente, viene creando desde hace dos años una red de instructores o especialistas formados en seguridad del paciente entre todas las comunidades autónomas, para que puedan impartir el conocimiento sobre la seguridad del paciente, en este caso el campo de urgencias, en todos los rincones de la geografía española. Es un ambicioso proyecto que persigue sensibilizar a los profesionales en general y a los de la atención urgente en particular, y que ha tenido una gran aceptación, con cerca ya de 200 instructores formados, que está empezando a dar sus primeros resultados.

Una de las maneras de conocer el nivel de sensibilización a la cultura de seguridad entre los profesionales y las organizaciones es a través del análisis de encuestas dirigidas a tal fin. Entre las diferentes experiencias a nivel hospitalario, la que probablemente tiene mayor difusión y es una de las recomendadas por la European Network for Patient Safety es la Hospital Survey on Patient Safety Culture (HOPS) desarrollada por la Agencia for Healthcare Research an Quality (AHRQ) de EE.UU. En este sentido, un trabajo realizado por el Ministerio de Sanidad en la adaptación y validación de dicha herramienta traducida al castellano encontró, como dimensiones más bien valoradas, el trabajo en equipo de las unidades asistenciales y las expectativas y acciones de los responsables directos de las mismas en pro de la seguridad para el paciente. Sin embargo, las dimensiones más negativas por los profesionales encuestados fueron las que hacían referencia al apoyo de las direcciones/gerencias hospitalarias y las dotaciones de recursos humanos. Las valoraciones realizadas por los profesionales encuestados son una oportunidad para conocer su cultura y el grado de sensibilidad y participación de los profesionales y organizaciones sanitarias, siendo sus opiniones un elemento a considerar por las administraciones sanitarias.

En este sentido, las direcciones y gerencias tienen que ser elementos facilitadores de acciones para mejorar la cultura y la seguridad en sí misma, dejando el liderazgo a los propios profesionales pero implicándose en la consecución de los objetivos, escuchando, ayudando y no imponiendo. En Atención Primaria todavía no se tienen resultados que puedan ser homologables en nuestro país; en estos momentos se está trabajando sobre una adaptación de la encuesta sobre cultura de seguridad del paciente en despachos médicos de la AHRQ (MOSPS) al español, pero aún se encuentra en fase de pilotaje.

¿Cómo es posible conocer y evaluar los principales problemas de seguridad en la asistencia sanitaria?
Existen diferentes herramientas que nos pueden ayudar a conocer los principales problemas de seguridad: los sistemas de notificación, los “briefings de seguridad”, los estudios de incidencia o prevalencia de sucesos adversos, sistemas de análisis preventivos y de tratamiento (como el análisis modal de fallos y efectos), medición de indicadores de calidad y seguridad, de eventos centinelas, los triggers, etc. Probablemente los sistemas de notificación son las herramientas más conocidas y difundidas en las organizaciones que empiezan a trabajar en seguridad del paciente; sin embargo tener un sistema de notificación sin un análisis posterior de las comunicaciones y puesta en marcha de acciones de mejora no sirve de gran cosa. La encuesta HOPS de la AHRQ enseña una baja cultura de notificación en nuestro país, pues sólo un 47 por ciento de los encuestados refieren haber notificado alguna vez. La notificación está limitada básicamente por dos cosas: la falta de cultura, el temor a ser culpado y el temor a riesgos médico-legales. La administración sanitaria y de justicia debería trabajar conjuntamente en estos aspectos, como ya han hecho en algunos países europeos, en los que la notificación no puede ser empleada ni reclamada para efectos legales.

Existen diferentes sistemas de notificación, muchos de ellos desarrollados por iniciativa de los centros sanitarios, otros por sociedades científicas (como en el caso de la Sociedad de Anestesia y su sistema SENSAR), si bien todavía existen muchos centros que carecen de métodos de notificación. El Ministerio de Sanidad está impulsando un modelo de notificación, conocido como Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), implantado en estos momentos en varias comunidades autónomas, al cual se inscriben sus centros sanitarios de manera voluntaria, y que tiene, como puntos positivos, la unificación de los criterios en la declaración y su análisis, así como garantía del anonimato. Lejos de ser el modelo ideal o perfecto es, al menos, un intento para que todos podamos declarar y analizar los sucesos de la misma manera. El SiNASP no es válido para Atención Primaria y debe ser mejorable progresivamente desde la experiencia que puedan aportar los participantes.

Recientemente se ha publicado en la revista Health Affairs del mes de abril-2011, un trabajo donde se ha demostrado que el sistema de notificación, por sí solo, es insuficiente como herramienta de detección de sucesos adversos, si es comparado con otros métodos. La medición de indicadores de calidad de seguridad de la AHRQ es capaz de detectar 10 veces más sucesos adversos que las notificaciones y el empleo de la herramienta conocida como “Global Trigger Tool”, desarrollada por el Institute for Healthcare Improvement (IHI) de EE.UU., puede llegar a detectar hasta 100 veces más sucesos adversos que la notificación. Estos hallazgos obligan a revalorar el papel de otras herramientas de detección y evaluación diferentes a la notificación, y máxime si sabemos que, además, ésta es poco utilizada. Sin embargo, el hecho de que las nuevas herramientas propuestas sean de aplicación principalmente por profesionales dedicados a la gestión de la calidad corre el riesgo de reducir la sensibilidad de los profesionales asistenciales hacia la detección de sucesos. En nuestra opinión, es necesario que la detección de los eventos adversos venga especialmente a través y desde los profesionales, para mantener un clima de sensibilidad y mejora continua de la seguridad.

En este sentido, y también como alternativas a las notificaciones, existen algunas experiencias, en las que se incorporan técnicas o sistemas diferentes que faciliten la comunicación y la participación de los profesionales, reduciendo el riesgo objetivo derivado de la falta de confidencialidad o anonimato que pudieran tener las notificaciones, y que, a su vez, son capaces de detectar muchos más problemas adversos que la notificación. Nos referimos al empleo y la implantación de los “briefing de seguridad” en unidades o servicios como pueden ser en Cuidados Intensivos, Urgencias, Emergencias, Farmacia, Anestesia, Quirófano, en los cambios de turno, en los cambios de guardia, etc., en donde, a través de cuestionarios desarrollados por los propios profesionales, repasan diariamente y en pocos minutos por sesión si ha existido algún problema de seguridad. El sector donde más rápidamente se está implantando es en los servicios de Urgencias. Este tipo de herramientas son probablemente las que pueden tener mayor implantación en el futuro entre las unidades clínicas.

Insistimos en que toda notificación o todo suceso adverso detectado por una herramienta, sea la que sea, debe ser analizado y estudiar los factores que pueden haber contribuido a su aparición.

También podemos conocer lo que ocurre y por qué ocurre a través del análisis de los estudios de incidencia de eventos adversos. Existen diferentes estudios en nuestro entorno realizados a nivel nacional, como son el Estudio Nacional de Eventos Adversos ligados a la hospitalización (ENEAS)(en el que se detecta que la tasa de eventos adversos es de un 9,3 por ciento en los pacientes hospitalizados); el Estudio sobre la Seguridad del paciente en Atención Primaria de Salud (APEAS), realizado en Atención Primaria (que cifra la tasa de sucesos adversos en 18 por cada 1.000 visitas); o el estudio EVADUR, realizado por la Sociedad Española de Urgencias, en el que se detecta una tasa de sucesos adversos que llega hasta un 12 por ciento de los pacientes visitados. Los diferentes trabajos que podemos encontrar en la literatura son, en muchas ocasiones, difíciles de comparar entre sí, puesto que la metodología empleada y las poblaciones sobre las que se aplicaron los estudios son diferentes y, por tanto, las cifras que presentan deben ser tomadas como orientadoras. Probablemente los resultados estén infravalorados y sólo se detecte la parte que “emerge” de un “iceberg”, siendo mucho más grande la parte “sumergida”.

El estudio EVADUR presenta valores más elevados que el resto de trabajos al tratarse de un estudio de seguimiento prospectivo con evaluadores externos, metodología diferente a la empleada en otros estudios. Importante es conocer en estos casos los factores causales y las consecuencias sobre los pacientes. En este sentido, los problemas relacionados con la medicación, con la comunicación, con los cuidados y procedimientos suelen ser los más habituales y sobre los que deben desarrollarse las estrategias de mejora.

¿Qué prácticas basadas en evidencia y en qué proyectos se desarrollan para mejorar la seguridad del paciente?
De todos son conocidos los proyectos estrella respaldados por las grandes organizaciones sanitarias como la misma OMS y las instituciones gubernamentales, como son las campañas de lavado de manos para la reducción de la infección nosocomial y la identificación del paciente. Ambas campañas, que llevan varios años ya en marcha, han reducido los riesgos relacionados con infección y con los errores de identificación. A pesar de ello se sigue estando lejos de llegar a unas situaciones óptimas. Los porcentajes de profesionales que han aumentado el lavado de manos siguen estando muy por debajo de los valores deseados: diversos estudios consideran que entre el 40 y 50 por ciento de los profesionales se lavan las manos antes y después de visitar un paciente, llegándose a cuestionar, en algunos entornos, la gran inversión realizada y la dificultad para mejorar los resultados.

Asimismo siguen existiendo bastantes lagunas en los temas de identificación, puesto que a pesar de la implantación de pulseras identificativas, se siguen generando problemas derivados de las dificultades de la lectura de las mismas por los propios profesionales y/o bien por la falta de instrumentos que lo faciliten, como por ejemplo, lectores de códigos de barra y elementos de software y hardware específicos para ellos. En este sentido, la administración aquí debe ser tanto líder como facilitador de los elementos necesarios para el correcto desarrollo de estas campañas, puesto que se corre el peligro de “quedar a medias” y llegar a ser condenadas al fracaso.

Otro ejemplo de proyecto que se está implantando rápidamente en los hospitales es el conocido “Check list de verificación quirúrgica”, con el cual se ha reducido la morbimortalidad de las intervenciones quirúrgicas y los sucesos adversos que se generaban. Esta herramienta, surgida por iniciativa de los profesionales implicados, ha demostrado su eficacia y eficiencia, siendo actualmente su implantación una estrategia obligada en todos los centros hospitalarios.

Una ayuda a la priorización de acciones nos la ofrece también una publicación de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud que analiza 28 prácticas seguras simples (PSS) recomendadas en diversos países y las agrupa según el impacto potencial general en la seguridad del paciente así como según su complejidad de implantación. El primero se establece con referencia a los resultados del estudio ENEAS y el segundo según los recursos materiales y humanos específicos necesarios, el número de servicios asistenciales a coordinar, la necesidad de formación y aprendizaje y el impacto en la organización. Este documento puede ser una buena guía de inicio para todos aquellos que quieren empezar a mejorar aspectos de seguridad y que no sepan qué tipo de prácticas y/o de mejoras pueden comenzar a realizar.

Además, y gracias a fondos europeos y los distribuidos por diferentes convocatorias estatales y de las comunidades autónomas, las sociedades científicas han venido desarrollando proyectos de mejora en aspectos concretos de seguridad: el proyecto Bacteriemia Zero, en el caso de las Unidades de Cuidados Intensivos, con la reducción de infecciones por catéter central en los pacientes ingresados en las mismas; el Código Sepsis, desarrollado en los servicios de urgencias con la reducción de la morbimortalidad por la sepsis en un 40 por ciento; proyectos relacionados con la mejora del empleo de la medicación en los hospitales; programas de conciliación de la medicación entre niveles asistenciales; la gestión de los errores de medicación; el control de los procedimientos en el lugar correcto, etc.

Hablemos de la implicación de los ciudadanos en la seguridad del paciente: ¿cómo se está realizando?
Esta es una de las asignaturas pendientes o que menos estamos trabajando al menos en nuestro entorno. Existe una cierta barrera entre los profesionales para implicar a los ciudadanos en la mejora de su propia seguridad, lo cual no deja de ser también una paradoja, puesto que deja de ser una mejora de la seguridad del propio profesional. No en vano el paciente es un experto en conocer y valorar su estado y la última barrera que puede evitar que se produzca un error.

Existen experiencias diversas de participación del paciente a través de grupos focales que han ido aportando ideas. En un ámbito más global, se ha constituido en nuestro país una red de pacientes formadores en seguridad del paciente dirigida hacia otros ciudadanos para que sean capaces de ayudar a detectar y prevenir los riesgos de la atención sanitaria. También existen experiencias internacionales interesantes, como el caso de la NPS en Gran Bretaña, fomentando la posibilidad de que los pacientes pudieran intervenir notificando sucesos adversos. Las diversas instituciones de salud en EE.UU. y en Gran Bretaña, entre otros, han diseñado materiales de difusión diversos dirigidos a los pacientes para prevenir errores (“Speak UP” por la Joint Commission, “20 recomendaciones para prevenir los errores médicos” por la AHRQ, Partnering with Patients and Families por la IHI, Patient for Patient Safety por la OMS, etc.).

Conclusión
La puesta en marcha de programas de gestión de riesgos sanitarios basados en los aspectos anteriores y que pueden formar parte de los programas de la organización debe ser el objetivo hacia donde debemos dirigirnos en búsqueda de la mejora continua de la seguridad del paciente.

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