El hospital debe informar qué no cubre el seguro

La Audiencia de Barcelona rechaza que una paciente pague el tratamiento de quimioterapia porque nadie le informó que no entraba en su póliza.

Soledad Valle. Madrid | soledad.valle@unidadeditorial.es | 22/10/2013 00:00

Cuatro inyecciones de pegfilgrastrim, utilizadas para el tratamiento de cáncer de mama, costaban 4.209 euros en 2009. Esa fue la cantidad que una clínica de Barcelona le reclamó a una paciente que había sido sometida a sesiones dq quimioterapia en las que se había utilizado el citado prinicipio activo, que es un estimulador de leucocitos. El centro hospitalario le informó que su seguro no cubría ese fármaco y que, por lo tanto, lo debía abonar de su bolsillo. Pero la paciente se negó a pagar las inyecciones y la reclamación ha llegado a los tribunales.

La Audiencia Provincial de Barcelona ha resuelto el caso en una sentencia que desestima la petición del hospital privado. El fallo achaca al centro que no informara antes a la paciente de que el tratamiento al que le iba a someter estaba fuera de la cobertura sanitaria de su seguro, en virtud del cual había acudido al centro.
Se le estuvo aplicando pegfilgrastrim, como parte de un tratamiento de quimioterapia, durante tres meses. A criterio de la Audiencia, resulta sorprendente que, durante ese tiempo, en ningún momento se le informara de que las inyecciones que le estaban poniendo se encontraban fuera de la cobertura sanitaria privada que tenía contratada.

Según los jueces, la clínica debió haber recabado la autorización de la mutua para el tratamiento específico que se le dispensó. De la falta de documentos que acrediten ese extremo, el fallo deja entrever la posibilidad de que durante el tiempo que se le suministró la medicación, el centro hospitalario ignorara que estaba fuera de la cobertura del seguro. Pero, en todo caso, eso no es un eximente pues, como recuerdan los jueces, compete a la clínica "tramitar la correspondiente autorización previa para dispensar el tratamiento de quimioterapia".

En definitiva, se ha incurrido en una mala praxis en la actuación de la clínica que deja sin sentido su reclamación. Según admite el fallo, la clínica debería haber comprobado que contaba "con la preceptiva autorización de la aseguradora para la prestación del servicio", y luego, en caso de no tenerla, "informar a la paciente a fin de que supiera el coste que le iba a representar el servicio, con libertad de decidir y escoger si se sometía o no al tratamiento en dicho centro hospitalario".

Pero la enferma acudió al hospital a través de cuadro médico que puso a su disposición su mutua aseguradora y en ningún momento se le advirtió del límite de su cobertura. La Audiencia sentencia que "los errores o falta de entendimiento que existieron entre el hospital demandante y la mutua aseguradora en ningún caso pueden ser imputados ni achacados a la enferma, no pudiendo por ello ser reclamada la asistencia sanitaria -tratamiento de quimioterapia- bajo la cobertura al asegurado si luego ésta no existía". La Audiencia ha condenado a la parte recurrente al pago de las costas.

¿Quién paga las derivaciones a la pública?

El TSJ de Murcia desestimó el recurso interpuesto por una compañía de asistencia sanitaria contra la sentencia que le condenaba a reintegrar a un centro público los gastos ocasionados por asistir a una de sus aseguradas. El seguro fue condenado a abonar los 2.760 euros de la atención que se le dispensó a su asegurada y a la hija de esta, también en la cobertura, en el hospital donde fueron remitidas de urgencia. El TSJ de Murcia desestimó el recurso interpuesto por una compañía de asistencia sanitaria contra la sentencia que le condenaba a reintegrar a un centro público los gastos ocasionados por asistir a una de sus aseguradas. El seguro fue condenado a abonar los 2.760 euros de la atención que se le dispensó a su asegurada y a la hija de esta, también en la cobertura, en el hospital donde fueron remitidas de urgencia.