El reto de la asistencia sanitaria en las residencias de ancianos

Noviembre de 2015 - Eva Fariña

Los profesionales del sector sociosanitario hablan de "la soledad del médico de residencia", en referencia a que muchas veces deben tomar decisiones de urgencia sin el apoyo o el consejo de otros compañeros. Las principales asignaturas pendientes en el sector son la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, la integración de los servicios sociosanitarios, la historia clínica compartida, los cambios en el sistema de prescripción y el reconocimiento laboral

El envejecimiento de la población ha cambiado el perfil del usuario medio que antes acudía de forma voluntaria a un asilo. Ahora una persona recién jubilada, todavía joven y sana, ya no siente la necesidad de ingresar en un centro social de estas características. Muy al contrario, el perfil medio de persona que entra en una residencia suele ser un anciano de avanzada edad con enfermedad crónica y comorbilidades.

En consecuencia, las residencias han tenido que cambiar el patrón de recursos humanos e incorporar a más médicos y, en general, personal sanitario como profesionales de Enfermería, fisioterapeutas, etc. El problema es que el Sistema Nacional de Salud es menos ágil y necesita más esfuerzo para mover toda su estructura y adaptarse a los nuevos tiempos.

"Nada tienen que ver los antiguos asilos con los actuales centros sociosanitarios, que son auténticos hospitales de intermedios", ha defendido María José Jiménez, presidenta de la Sociedad Española de Médicos de Residencias (SEMER). "Los centros sociosanitarios deben ser considerados como un nivel asistencial más, entre la Atención Primaria y la hospitalaria, para poder atender las necesidades de una población envejecida y enferma que requiere continuos cuidados médicos y de Enfermería", ha añadido.

El primer motivo de ingreso de un anciano en una residencia es la dependencia, que suele estar marcada por la pluripatología evolucionada que genera incapacidad funcional. Cuando el paciente es anciano, el personal sanitario debe tener experiencia y una formación específica en Geriatría, como ha defendido la Dra. Jiménez, quien también ha hablado de "la soledad del médico y/o DUE" en los centros sociosanitarios. "Estos profesionales deben tomar decisiones de urgencia y en muchas ocasiones se encuentran solos, por lo que la experiencia es muy importante para tener claros los protocolos de actuación".

Según la SEMER, el médico de residencia suele tener el perfil de un facultativo de Primaria o un internista con conocimientos de legislación y de Medicina Legal. "Además de las patologías, tiene que atender aspectos legales relacionados con la toma de decisiones en pacientes incapacitados o el uso de medidas de contención, por ejemplo. Asimismo, tiene que manejar aspectos éticos, sobre todo al final de la vida de los residentes. Por ello, está obligado a conocer las directrices pautadas por ley en este sentido", ha explicado María José Jiménez.

Por su parte, José Antonio López Trigo, presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), ha reivindicado el papel del médico especialista en la residencia. "El equipo sanitario debe tener una mayor especialización en el nuevo perfil de usuario, y muchas veces es necesario un médico geriatra o que tenga una amplia formación en Geriatría para tratar a un anciano frágil o anciano dependiente. Actualmente se exige una mayor formación en Geriatría, cuando antes era más habitual contar con un médico de familia".

En cualquier caso, el médico de residencia debe saber trabajar en equipo, como ha destacado la presidenta de la SEMER: "Si hay especialidades eminentemente interdisciplinares, la Geriatría es una de ellas. Se trata de atender al residente no solo en materia sanitaria, sino también en la esfera 'psico-bio-social', así como a sus familias".

En este engranaje, los profesionales de Enfermería son vitales. Ellos son el referente de los centros y el enlace entre el ámbito social y el sanitario. "En ausencia del médico, el enfermero valora y decide en materia sanitaria", ha asegurado Jiménez

La prescripción

Los profesionales relacionados con los centros residenciales y el sector sociosanitario reclaman cambios en la gestión farmacéutica y en el modelo de acceso a los medicamentos y productos sanitarios, como ha quedado reflejado en las conclusiones de la jornada 'Mesa de Diálogo: Cronicidad y atención sanitaria en centros residenciales', organizada por la Fundación Edad&Vida.

María José Jiménez ha recordado que en la mayoría de los casos la práctica de la Medicina en residencias se realiza en el ámbito privado. "Por tanto, el médico de familia es el responsable último del paciente atendido por el médico de residencia. Esta situación exige un compromiso bilateral entre ambos facultativos, basado en la confianza y en la resolución de casos de forma consensuada. Para ello se ha de trabajar bajo los mismos procedimientos y protocolos", señala.

Esta unificación de criterios es todavía más complicada debido a las diferentes normativas vigentes en las Comunidades Autónomas. Así, cada autonomía registra distintos tipos de centros sociosanitarios, con legislación diversa en cada una de ellas, que dictamina desde cómo y dónde comprar la medicación, hasta el ratio de personal, pasando por la tipología de residencias, la colaboración público-privada, etc.

En la misma línea, el Dr. López Trigo ha lamentado que en España haya "tantas desigualdades que hacen especialmente compleja la prescripción en las residencias". "Los médicos de algunos centros públicos pueden prescribir directamente; sin embargo, otros profesionales de residencias públicas tienen que utilizar para las recetas al médico del centro de salud, como ocurre en Andalucía. En esta comunidad autónoma el médico no prescribe directamente, sino que hace la proposición de prescripción a través de la unidad de residencias. En otros sitios el médico de residencia solo puede elaborar una propuesta para que el médico de cabecera sea el que prescriba. Otras residencias prescriben a través de la farmacia hospitalaria del sector que le corresponda", ha relatado.

"Esta dicotomía perjudica al paciente -asegura López Trigo- porque normalmente hay retrasos en la prescripción o nos encontramos con el problema añadido de que en las farmacias hospitalarias no hay muchos medicamentos de los que se prescriben en la calle". En muchísimas residencias españolas hay pediatras que no pueden hacer prescripción de médico especialista porque, por ejemplo, algunos fármacos para tratar la demencia están sujetos a un visado y una inspección. "La consecuencia es que el fármaco puede tardar muchos días en llegar al paciente y que el médico dedica demasiado tiempo a la burocracia, en lugar de atender al enfermo. En función del lugar en el que uno resida, se puede tener mayor o menor accesibilidad a los tratamientos o a la realización de pruebas complementarias. Con este sistema se malgastan los recursos y, lo que es peor, se retrasan los diagnósticos y los tratamientos, en perjuicio de los pacientes".

Esperanza en la Estrategia de Atención Integral Sociosanitaria

En el marco de la Estrategia de Cronicidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), el Ministerio de Sanidad está ultimando el documento base para promover una Estrategia de Atención Integral Sociosanitaria. Agustín Rivero, director general de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia, ha indicado en la jornada organizada por la Fundación Edad&Vida que "el objetivo es incluir la opinión de todos los agentes involucrados en la actividad sociosanitaria (colegios profesionales, sociedades científicas, etc.)". La necesidad de establecer un marco básico para una atención integral sociosanitaria se basa principalmente en los cambios demográficos presentes y futuros. "Ello supondrá un cambio en la organización actual de los servicios y quizás también del modelo asistencial, para poner a la persona en el centro del sistema", según ha comentado.

En el borrador, el Ministerio ha propuesto una Cartera Común de Servicios del SNS, cuyo objetivo es mejorar el estado de salud, la autonomía, la funcionalidad física, psíquica y social del usuario, así como facilitarle la permanencia, en la medida de lo posible, en su domicilio o entorno social para contribuir a mejorar su calidad de vida y la del cuidador, respetando siempre sus preferencias. La Estrategia también contempla crear la figura del 'gestor de casos' a nivel de Atención Primaria (médico, Enfermería, trabajador social, etc.), para asegurar la atención necesaria en cada caso.

María José Jiménez se ha mostrado "convencida" de que esta estrategia va a mejorar la situación actual. "Tenemos que garantizar una continuidad asistencial que permita atender al residente de una manera óptima y evitarle todos los desplazamientos innecesarios, especialmente que el anciano esté en un entorno hospitalario que puede resultarle hostil y generarle nuevas patologías y comportamientos anómalos". En este sentido, SEMER colabora desde hace varios años en grupos de trabajo de coordinación sociosanitaria, por ejemplo en la Comunidad de Madrid.

La SEGG también participa en la comisión de la Estrategia de Atención Integral Sociosanitaria que ha creado el Ministerio de Sanidad para conocer la visión de las sociedades científicas. López Trigo ha explicado que son reuniones "muy técnicas": El lenguaje entre compañeros "es más fácil que cuando tenemos que hablar con gente que no se mueve en nuestro ámbito. En este sentido, tengo serias esperanzas en la mejora de la atención sociosanitaria y del sistema para que sea más eficaz y más eficiente".

"Nuestras propuestas son muy sencillas y basadas en la práctica. A nivel de coordinación, hemos solicitado que se puedan establecer todos los niveles que necesita la especialidad, desde la Atención Hospitalaria en la fase aguda de una enfermedad, hasta la atención domiciliaria o la atención en residencias, y que esa asistencia dependa siempre de los mismos equipos. El objetivo es que haya una continuidad médica", ha indicado.

También se ha solicitado que los equipos de atención sanitaria en las residencias tengan un apoyo en los equipos hospitalarios. "La idea es que cuando se haga una derivación exista una historia única que viaje siempre con el paciente para que todos tengamos una información completa. Lo que ocurre ahora es que a veces se cruzan los informes, no llegan o están incompletos. Los sistemas de telemedicina nos pueden ayudar mucho, son muy sencillos. Tal y como explica, en aquellos sitios donde se están implementando están obteniendo resultados extraordinarios. "Consideramos que estas medidas no suponen grandes gastos económicos ni un incremento desorbitado de las plantillas".

Servicio de farmacia e historia clínica compartida

El Informe 'Perfil sanitario de las personas integradas en centros residenciales', realizado por la Fundación Edad&Vida, defiende "un modelo integrado de atención sociosanitaria", en el que los centros residenciales deberán estar debidamente acreditados y, en el caso de contar con un elevado número de plazas, tendrán que disponer de servicios de farmacia con farmacéuticos responsables de la gestión de medicamentos y productos sanitarios. "Ello contribuiría a mejorar el servicio prestado y permitiría un sensible ahorro económico. Estos servicios deberían contar con financiación pública que cubriese los costes de fármacos, productos sanitarios y dietéticos, así como los gastos de su gestión", defiende el estudio.

También el informe 'Diseño de un modelo integral de mejora de la gestión de los medicamentos y productos sanitarios en residencias asistidas', elaborado por la misma fundación, determina que es "urgente el cambio de modelo de acceso a los productos farmacéuticos y sanitarios, así como la financiación de los mismos". De hecho, los expertos han reconocido que en la práctica existe un 'prescriptor real', que está en las residencias, y otro 'administrativo'.

Según el informe, el modelo de acceso a los productos farmacéuticos y sanitarios (vía prescripción del centro de Primaria y dispensación de la oficina de farmacia) incorpora, aparte de circuitos administrativos, incentivos inadecuadamente dirigidos, "ya que responsabiliza del gasto a quien no acaba decidiendo y no permite establecer un modelo adecuado de corresponsabilidad con aquellos agentes que están en condiciones de gestionarlo".

Óscar del Álamo, uno de los autores del informe, ha recordado que el Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para la sostenibilidad de SNS establece la necesidad de crear un servicio de farmacia en todas aquellas residencias sociales con 100 o más plazas. "Esta normativa no ha sido ni aplicada ni desarrollada", ha puntualizado.

Asimismo, en el modelo integral debe facilitarse la vinculación e incorporación de la historia clínica compartida en todos los centros sociosanitarios, como han defendido David Macià, director ejecutivo de Hestia Alliance, y Carolina González, subdirectora general de Farmacia del Servicio Gallego de Salud (Sergas), entre otros especialistas.