SUSTENTABILIDAD SANITARIA versus CRISIS GLOBAL

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Sostenibilidad del sistema sanitario, ¿dónde está el reto?


La mejora del funcionamiento de los servicios de salud, en el panorama actual, debe atender a la reflexión y a considerar las acciones de la salud pública, la evaluación económica de las tecnologías sanitarias, y la investigación en servicios como fundamentales para aportar una base científica y técnica a las decisiones políticas, máxime en un sistema sanitario, que en realidad son 17, donde la pregunta sobre la sostenibilidad está en el aire.

L.G.P.


La capacidad del sistema sanitario español para ser sostenible y sobre todo eficaz en financiación ha sido objeto de estudio por expertos en economía de la salud que han puesto sobre la mesa un debate que debe atender también a las peculiaridades del sistema, entre otras las debidas a la descentralización y transferencia de competencias sanitarias a las Comunidades Autónomas.

En un contexto en que el sector público tiene un papel determinante en la provisión y financiación de bienes y servicios, se ha despertado el interés por medir su rendimiento para detectar posibles fallos o imperfecciones en su funcionamiento y establecer las mejoras que permitan un máximo aprovechamiento de su financiación. No obstante, medir el rendimiento, eficiencia y productividad del sector sanitario no es tarea fácil.

También, el aumento de las expectativas y exigencias de la población, las presiones fiscales y la necesidad de rendir cuentas ante la sociedad son algunos de los factores que hacen que cada vez se preste más atención a la efectividad y eficiencia de los servicios sanitarios y que se pongan en marcha iniciativas para la medida de su desempeño.

Retos financieros
En la reunión del Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud celebrada en junio, el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) y las Comunidades Autónomas acordaron un documento que marca los retos financieros del Sistema Nacional de Salud de cara al futuro: principalmente garantizar la asistencia sanitaria pública de calidad.

Garantizar el equilibrio financiero del Sistema Nacional de Salud se supone un objetivo común de las autoridades sanitarias de este país y la última reunión del Consejo Interterritorial abordó por primera vez la cuestión de la financiación de los servicios de salud. La finalidad del debate consistió en elaborar un documento consensuado que contemplara las necesidades financieras del SNS para trasladarlas al Consejo de Política Fiscal y Financiera, órgano encargado de definir la propuesta del nuevo sistema de financiación autonómica, que finalmente deberá ser aprobado por ley en las Cortes españolas.

Los responsables autonómicos de Sanidad han reconocido que el actual sistema de financiación no ha logrado la suficiencia financiera de los servicios de salud

Con esta acción, las autoridades sanitarias estatal y autonómicas quisieron trasladar su punto de vista, como gestores de los recursos destinados a Sanidad, sobre las necesidades financieras de los servicios sanitarios y ponerlos a disposición de los consejeros de Economía y Hacienda de las Comunidades Autónomas y del Ministro de Economía y Hacienda, como responsables del proceso de negociación del nuevo modelo de financiación autonómica.

“Pretendemos contribuir a que el futuro sistema de financiación autonómica que se decida en el Consejo de Política Fiscal y Financiera garantice que el actual modelo de SNS sea sostenible, evitando ponerlo en riesgo a medio y largo plazo y poder cubrir aspectos básicos de I+D+i”, afirmaba el ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria.

La pelota, en el tejado de las Comunidades Autónomas
El Pleno del Consejo Interterritorial reconoce que son las autonomías las que deciden a qué dedican los recursos que reciben del Estado y de los tributos cedidos por éste, y según el ministro de Sanidad y Consumo, Bernat Soria, “si las Comunidades Autónomas piden más recursos basándose en las necesidades de la Sanidad, tendrán que gastárselo realmente en Sanidad”.

Las Comunidades Autónomas han reconocido que la aplicación del actual sistema de financiación (acordado unánimemente con las 17 en 2001) no ha logrado la suficiencia financiera de los servicios de salud, por lo que consideran que conseguir esta suficiencia de los servicios de salud debería ser un objetivo del nuevo sistema de financiación autonómica. Y sostienen que en el diseño del nuevo sistema de financiación deben considerarse aquellos factores variables que afectan al gasto.

Según el documento consensuado a raíz de la última reunión del Pleno, no se trata tanto de poner más dinero, sino de lograr un sistema de financiación capaz de responder a cuestiones variables que influyen en el coste de los servicios, tales como la población, corregida por variables como las tasas de mortalidad estandarizada, el envejecimiento, la dispersión, el porcentaje de población de 0-4 años, la insularidad, la aparición de nuevas y mejores tecnologías, entre otras. Pero como se expondrá a continuación, la variable de la población por sí sola no es suficiente para establecer las necesidades de gasto, ni para asegurar a los ciudadanos la igualdad y equidad de los servicios.

Ministerio y Comunidades Autónomas consideran que hay que continuar profundizando en la mejora de la gestión de los servicios sanitarios para que el gasto en este campo sea más rentable, con nuevas acciones sobre las variables que afectan a la demanda y a los costes de la Sanidad, y el Consejo Interterritorial reivindica el trabajo por la eficiencia en acciones como las mejoras profesionales en recursos humanos, la evaluación de las tecnologías sanitarias para su incorporación o no a la asistencia, las estrategias relativas a la educación para la salud, avances en la eficiencia en la gestión de compras de los servicios de salud o el control del gasto en medicamentos, entre otras.

Evaluación económica de tecnologías
Desde luego, la mejora de la gestión de los servicios sanitarios pasa inevitablemente por valorar y actualizar constantemente dicha gestión. El papel de la evaluación económica en la adopción y la difusión de tecnologías sanitarias ha sido abordado en el último informe emitido por la de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) en 2008. En este contexto, el término tecnología no se refiere solamente a nuevos medicamentos o piezas de equipos sanitarios sofisticados, sino que incluye además intervenciones, organización de la atención sanitaria y programas de cribado, según la definición recomendada por el National Health Service británico.

Entendida en sentido amplio, la tecnología sanitaria sería cualquier método utilizado para promocionar la salud, prevenir y tratar enfermedades y mejorar la rehabilitación o los cuidados sanitarios a largo plazo.

Considerada una herramienta básica para ayudar en la toma de decisiones en materia de salud y estrategias de adopción y difusión de las innovaciones sanitarias, la evaluación económica de tecnologías sanitarias experimenta un auge en Europa. Los responsables sanitarios tienen el deber de conjugar el acceso de los ciudadanos a los avances terapéuticos que ayuden a mejorar su salud con el hecho de que la financiación de los sistemas sanitarios públicos sea sostenible. Ésta es precisamente una de las razones del crecimiento de la evaluación económica como fuente de información sobre costes y resultados en salud.

En estudios comparados se ha observado que los países con coberturas sanitarias más amplias y de mejor calidad mantienen una proporción mayor de copagos, como es el caso de los países nórdicos

El objetivo: la eficiencia en la asignación de recursos, entendida como la optimización de los beneficios en salud dados los recursos limitados. La evaluación económica trata de poner al alcance de aquéllos que toman decisiones en el medio sanitario la información relevante desde el punto de vista de la eficiencia, evaluando si la efectividad adicional que ofrece una nueva tecnología compensa sus costes adicionales.

En Europa, existen agencias de evaluación de tecnologías desde hace años, y entre ellas se encuentran algunas españolas. El hito en el contexto europeo lo marcó la creación en el Reino Unido del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en 1999. Por sí solas, las guías del NICE apenas varían el comportamiento de los profesionales sanitarios, puesto que sus recomendaciones son de carácter consultivo, no normativo.

La experiencia europea muestra que cuando la naturaleza de estas agencias es meramente consultiva y están dirigidas a proveer a los profesionales sanitarios de la información necesaria para lograr una atención sanitaria eficiente y de calidad para sus pacientes, su impacto será limitado, a no ser que reciban un fuerte respaldo explícito por parte de los máximos responsables sanitarios. Otra opción la representan las agencias cuyos informes sirven de guía a los gestores públicos en la negociación del precio de una nueva tecnología (generalmente medicamentos) y en el proceso de decisión sobre su inclusión o exclusión del sistema de financiación pública.

En España, el marco de regulación y la voluntad de los máximos responsables sanitarios no han favorecido el desarrollo de la evaluación económica de tecnologías sanitarias, según sostiene Juan Oliva, investigador de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (FEDEA). La ley del Medicamento del año 1990 establecía que la prestación de medicamentos por el SNS se debería realizar mediante la financiación selectiva de los mismos en función de los recursos disponibles, y se dejaba abierta la puerta a la evaluación económica de tecnologías sanitarias pero no se concretó en la práctica.

También es la línea de la Nueva Ley de Uso Racional y Garantías de Medicamentos y Productos Sanitarios (28 de julio de 2006). Y más allá, la Orden SCO/3422/2007 de 21 de noviembre por la que se desarrolla el procedimiento de actualización de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud señala en su artículo 6.8 que “los informes resultantes deberán recoger los resultados de la valoración que se haya realizado sobre la seguridad, eficacia, eficiencia, efectividad y utilidad sanitaria de la técnica, tecnología o procedimientos disponibles y, si procede, recomendaciones sobre las condiciones más idóneas para aplicar esta técnica, tecnología o procedimiento”.

En 1994, nacía la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias encuadrada en el Instituto de Salud Carlos III, para atender las necesidades consultivas del Sistema Nacional de Salud en relación con la definición de su política de prestaciones sanitarias. Y así, su labor es ofrecer valoraciones objetivas de los impactos sanitario, social, ético, organizativo y económico de las técnicas y procedimientos de uso médico-sanitario, que contribuyan a sustentar sobre bases científicas las decisiones de autoridades y demás agentes sanitarios, bien se orienten a: la introducción sistematizada de las nuevas tecnologías en la práctica clínica, la definición de los criterios de uso apropiado de las tecnologías ya establecidas, o la organización de los servicios de salud.

En este sentido, Juan Oliva duda de que para una completa y fidedigna evaluación de tecnologías sanitarias en España, sea lo mejor una única agencia centralizada, tratándose en realidad de 17 sistemas. También en España, otras iniciativas de interés relativas a evaluación de tecnologías sanitarias son el Comité Mixto de Evaluación de Nuevos Medicamentos, formado por Andalucía, País, Vasco, Navarra, Aragón y Cataluña, y también la Comissió d'Avaluació Econòmica i Impacte Pressupostari (CAEIP), entre otras.

Por su parte, mientras la Administración Central no tiene una postura clara respecto al papel que le aguarda a la evaluación económica de tecnologías sanitarias en el proceso de toma de decisiones, las autoridades sanitarias autonómicas han promocionado desde hace años agencias de evaluación de tecnologías, aunque el impacto real de sus informes es hasta ahora desconocido, tal y como señalan Juan Oliva de la Universidad de Castilla-La Mancha y de FEDEA, Fernando Antoñanzas de la Universidad de la Rioja y Oliver Rivero-Arias, en el trabajo “Evaluación económica y toma de decisiones en salud. El papel de la evaluación económica en la adopción y la difusión de tecnologías sanitarias”.

Hasta el momento, el impacto que tiene la evaluación económica de tecnologías sanitarias en la práctica habitual sanitaria y el grado de utilización de los agentes sanitarios de estas herramientas en sus decisiones son muy limitados, debido a la existencia de barreras de carácter administrativo, metodológico y de aplicación práctica.

El camino de avance, si quiere calar en los profesionales sanitarios, pasa por incluir la evaluación económica de tecnologías sanitarias entre la información relevante que se debe manejar en la toma de decisiones. Según estos autores, los estudios de evaluación económica deberían servir para ayudar en esta toma de decisiones, no para reemplazarla mecánicamente, y deberían ser juzgados por su contribución a tomar decisiones mejores de las que se habría tomado sin ellos.

El conocimiento de la eficiencia y de la repercusión presupuestaria de una tecnología constituye una información de carácter económico indispensable si se quiere garantizar el aprovechamiento de los recursos financieros públicos para ofrecer a la población de una atención sanitaria adecuada, de calidad y sostenible. Las líneas de avance en relación a la financiación sostenible del sistema sanitario pasan, para estos autores, por la formulación de un plan estratégico de largo plazo, consensuado por los diferentes actores del sistema y refrendado por los partidos políticos, además de por considerar la evaluación económica como una herramienta complementaria.

Análisis sí, pero ¿cómo?
Juan del Llano, director de la Fundación Gaspar Casal, entidad que precisamente debatió sobre la mejora de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas en unas jornadas celebradas en junio, sostiene que es necesario medir y comparar la relación entre el diseño y la definición de un sistema sanitario y los resultados obtenidos con el fin de identificar oportunidades de mejora de funcionamiento y así, rediseñar intervenciones sanitarias más efectivas.
Las posibilidades de mejora están limitadas por la historia, la dirección política y los intereses creados, según del Llano, quien considera, no obstante, que cierta dosis de competencia mejora la eficiencia.

Como ejemplo de experiencias internacionales, apunta a los indicadores utilizados por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) para estudiar el funcionamiento de los sistemas sanitarios: la esperanza de vida y esperanza de vida libre de incapacidad al nacer y a los 60 años, la mortalidad infantil, los años de vida potencialmente perdidos, el consumo anual de alcohol por persona, tomógrafos computerizados, unidades de resonancia magnética, y equipos de radioterapia por millón de habitantes, camas de agudos por mil personas, días de hospitalización por persona, estancia media en hospitales de agudos, gasto sanitario público y total por persona, gasto sanitario como proporción del PIB.

Respecto a los análisis del rendimiento de los sistemas sanitarios en España, del Llano establece que vienen justificados por el deber de asegurar recursos suficientes y estables (financiación, médicos, infraestructuras, tecnologías, etc.) conforme a producir una asistencia de calidad. Para establecer un estudio del rendimiento de los sistemas sanitarios debe primero tratar de conocerse el estado de salud y sus determinantes en la población de cada comunidad autónoma: factores individuales o familiares (educación, renta, hábitos y comportamiento, genéticos, tipo de trabajo, vivienda), y también comunitarios (entorno medioambiental, legislación laboral, riesgos, apoyos sociales y el sistema sanitario), y los datos de resultados en salud (mortalidad, morbilidad y discapacidad). Atendiendo a los sistemas sanitarios deben someterse a estudio indicadores como los recursos económicos, recursos de personal e instalaciones, las características de funcionamiento (eficacia, eficiencia, accesibilidad, seguridad, continuidad, orientación al usuario y adecuación) y además cómo se traduce el funcionamiento en el número de visitas, altas hospitalarias, pruebas complementarias y actividades preventivas, entre otros.

Pacto por la Sanidad en tiempos de crisis, ¿oportunidad para el cambio?
En este contexto, se plantea el Pacto por la Sanidad, oferta del ministro de Sanidad Bernat Soria al conjunto de las fuerzas políticas para alcanzar un pacto global en materia sanitaria, con intenciones de ser el plan estratégico a largo plazo. Este Pacto estará constituido, tal como se anunció desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, por seis comités. El de Políticas de Recursos Humanos, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección, tendrá como objetivo elaborar una propuesta de política común que defina las necesidades del sistema y su adecuada planificación. El comité de Cartera común de Servicios Sanitarios y Unidades de Referencia del SNS, dependiente de la Dirección General de Ordenación Profesional, Cohesión y Alta Inspección, tendrá la finalidad de alcanzar un consenso sobre los criterios de mejora y ampliación de la Cartera de Servicios comunes. El objetivo del comité de Políticas para la Racionalización del Gasto Sanitario, dependiente de la Secretaría General de Sanidad, será la búsqueda de la eficiencia y la racionalización de los gastos para mantener sostenible la financiación del sistema. Por otra parte, el comité de Políticas de Salud Pública, dependiente de la Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior, tendrá como objetivo definir una política común en este campo, establecer un calendario vacunal común y lograr que la salud pública sea un elemento permanentemente presente en todas las políticas. El comité de Políticas de Calidad e Innovación, dependiente de la Dirección General de la Agencia de Calidad, que mantendrá una estrecha relación con los profesionales y los pacientes para asegurar la presencia permanente de la calidad y la innovación en las distintas políticas del sistema sanitario público. Por último, el de Políticas de Salud sobre el Consumo de Drogas, dependiente de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, trabajará en la búsqueda de consensos que ayuden a vencer al consumo mediante una adecuada asistencia sanitaria.

Para Vicente Ortún, profesor del Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra, los problemas de equilibrio financiero del sistema sanitario tienen solución siempre que se garantice la disposición social a pagar derivada de lo deseable de la atención sanitaria que depende de su contribución al bienestar social. Ortún sostiene que, al contrario de lo que algunos juzgan, no es del todo cierto que la cifra total del gasto sanitario en España sea demasiado baja, puesto que el gasto total actual supone un nivel muy cercano al que corresponde a su estado de desarrollo económico y no se muestra partidario de que el aumento del gasto sanitario público implique que se financie exclusivamente con cargo al contribuyente.

Para Vicente Ortún cabe el copago del usuario o la prima complementaria, lo que llama principio del beneficio. En estudios comparados, este profesor ha observado que los países con coberturas sanitarias más amplias y de mejor calidad mantienen una proporción mayor de copagos como por ejemplo los países nórdicos, siendo esto lógico cuando los incrementos de cobertura pueden estar recogiendo prestaciones de menor efectividad terapéutica y más valoración o preferencia individual. No obstante, asegura Ortún “cualquier intento de mejorar la eficiencia que no tenga en cuenta al profesional, no es un buen intento”.

Problemas de eficiencia y equidad
“La distribución territorial de las necesidades relativas de gasto sanitario: una estimación”, trabajo publicado el pasado septiembre a cargo de investigadores de la Universidad de Málaga para FEDEA (José Sánchez Maldonado, Carmen Molina Garrido, Carmina Ordóñez de Haro y Carlos Rivas Sánchez), estudia los métodos y los indicadores más relevantes de las necesidades de gasto para la Sanidad. Se someten a estudio diversos aspectos teóricos relacionados con las necesidades de gasto y se repasa la medición de las necesidades de gasto en Sanidad en los sistemas de financiación aplicados en España.

En los modelos anteriores al vigente en la actualidad no existía una estimación precisa de las necesidades de gasto sanitarias. En el modelo actual, las necesidades de gasto sanitario se determinaron en el momento de la definición del mismo, tomando como base el año 1999, tal y como establecen los autores. En esta determinación se aplicaron una serie de variables socio-económicas para las que no se ha previsto mecanismo alguno de actualización, lo que supone una deficiencia del sistema y un argumento permanentemente esgrimido por las Comunidades Autónomas para la revisión del mismo.

Según el informe SESPAS 2008, los profesionales de la salud resultarán más valiosos en la medida que sean más visibles y más creíbles, para lo que deberían tener una mayor independencia del poder político

Según este estudio, la principal ventaja que presenta la descentralización fiscal es que, bajo determinadas condiciones, esta descentralización puede generar mejoras en el nivel de bienestar social, determinadas, fundamentalmente, por la mayor adecuación de la prestación de los servicios públicos a las necesidades y preferencias particulares de los ciudadanos residentes en cada territorio.

Sin embargo, la descentralización fiscal llevada hasta sus últimas consecuencias y sin ningún tipo de ajuste podría dar lugar a desequilibrios que surgen como consecuencia de los distintos niveles de desarrollo de los territorios que forman parte de un país, como es el caso de España. Estos desequilibrios territoriales pueden llegar a crear problemas de eficiencia y de equidad, como plantean las siguientes conclusiones del estudio.

En primer lugar, que la existencia de diferencias en el trato según el territorio de residencia genera incentivos para que los individuos elijan su residencia según criterios externos a la localización eficiente de los factores productivos. En segundo lugar, la posibilidad de que, debido a las diferencias interterritoriales de capacidad fiscal, dos ciudadanos idénticos desde el punto de vista fiscal puedan recibir distintos niveles de servicios públicos, habiendo soportado la misma presión fiscal, podría dar lugar al incumplimiento del principio de equidad que rige en la mayor parte de los sistemas tributarios de nuestro entorno.

Además de que en el ámbito del sector público también debe existir preocupación por la garantía del equilibrio financiero, por garantizar que los distintos niveles de gobierno dispongan de los ingresos necesarios, ya sean estos ingresos fiscales o transferencias, para cubrir las necesidades de gasto respectivas, con el mismo nivel de suficiencia.

Por necesidades de gasto, estos autores entienden los recursos financieros necesarios para que una Comunidad Autónoma pueda prestar a sus ciudadanos un nivel de bienes y servicios públicos de su competencia similar al nivel prestado como promedio por el conjunto de comunidades. En este sentido, estimar un índice de las necesidades de gasto sanitario, así como evaluar económicamente las tecnologías sanitarias, también encierra dificultades. Se han sucedido diversos intentos encaminados a identificar los indicadores más adecuados para determinar las necesidades de gasto autonómicas y hasta la fecha, según establece esta estimación, sólo parece existir cierto acuerdo en la importancia preferente que corresponde a la población de cada Comunidad Autónoma.

En este sentido y tal y como se informaba recientemente, el ministro de Economía y Hacienda y vicepresidente segundo del Gobierno, Pedro Solbes, se muestra partidario de incluir una corrección de los criterios poblacionales en el nuevo modelo de financiación, ya que "una de las debilidades del modelo de financiación actual es que no corrige la base poblacional en función de la demografía real; fija las bases sobre datos de 1999 y, por tanto, genera problemas". Para el ministro Solbes, "la propuesta debe ir más allá. Hay que ser más ambiciosos, puesto que la revisión del sistema no constituye dar más dinero para resolver los problemas, sino en buscar un sistema correcto para todas las comunidades".

Salud pública para un sistema sostenible
Lo habitual es que los estudios relativos a la efectividad del sistema sanitario impliquen las intervenciones de salud pública en su mejora. Para José Ramón Repullo Labrador, antiguo presidente de SESPAS e investigador del Instituto de Salud Carlos III, la salud pública es uno de los pilares de una política sostenible que debe buscar mejorar la eficiencia de los recursos sanitarios. Este autor expone en el trabajo “Salud pública y sostenibilidad de los sistemas públicos de salud” que una política sostenible debe contemplar un nuevo papel transversal de la salud pública, como eje de las intervenciones sanitarias y sociales orientadas a ganar en salud.

El Informe SESPAS 2008 aporta una visión panorámica de las intervenciones públicas sobre la salud, adoptando una concepción amplia de la salud pública, con el objetivo de contribuir a la mejora de la efectividad de estas intervenciones, lo que exige determinar su grado de logro actual y apuntar estrategias que permitan incrementarlo tanto en las políticas básicamente sanitarias como en otras muchas que también determinan el nivel de salud de la población. Mejorar la efectividad de las políticas sanitarias y poner la salud en las agendas de departamentos no sanitarios son tareas arduas que requieren un abordaje múltiple y para contribuir eficazmente a la mejora de la efectividad de las intervenciones públicas sobre la salud.

Este informe considera que puede ser útil adoptar una actitud más participativa que prescriptiva y desarrollar más y mejores estudios de evaluación del impacto en salud, empezando a valorar también el efecto en la salud de las decisiones de las instituciones públicas. Según el Informe SESPAS 2008, los profesionales de la salud pública resultarán más valiosos en la medida que resulten más visibles y más creíbles, para lo que deberían tender a una mayor independencia del poder político, suministrar información directamente a la población y enfrentar el desarrollo pleno de sus competencias.

La mejora de la gestión de los servicios sanitarios pasa inevitablemente por valorar y actualizar constantemente dicha gestión

El propio director general de Salud Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Consumo, Ildefonso Hernández, tal y como informaba este medio reconocía en el encuentro “Salud en todas las políticas” que se celebró en Menorca el pasado septiembre que “cabe ser imaginativos para poner a la salud pública en la agenda política; conocer las intervenciones efectivas que se están llevando a cabo en distintos países europeos para aplicarlas en otros; y establecer alianzas con distintos departamentos de gobierno para poder implementar acciones que redunden en la mejora de la salud de los ciudadanos”.

Aunque las intenciones sean buenas, el Informe SESPAS concluye que “es urgente en la salud pública actual la necesidad de visibilidad, credibilidad y liderazgo. Más aún en un contexto institucional difícil, donde la salud está muy presente en la realidad cotidiana pero con escasa articulación y muy baja prioridad en la agenda política. Se precisa una reorganización global de la salud pública, en plena crisis institucional, y cambios de fondo en el gobierno de la Sanidad.” Como consecuencia de ello, este informe tacha al Consejo Interterritorial de escenario de debate político, más que de consejo de administración del Sistema Nacional de Salud (SNS), y al Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) de falta liderazgo y capacidad institucional.

Se han sucedido diversos intentos para identificar los indicadores más adecuados para determinar las necesidades de gasto, y sólo parece existir cierto acuerdo en la importancia que corresponde a la población

El Informe SESPAS considera que las estrategias globales a largo plazo que supongan cambiar el rumbo requieren gobernabilidad y que la gestión pública también ha de ser capaz de encontrar el equilibrio adecuado de todos los intereses legítimos en su justa medida: la presión de la industria, de los ciudadanos y pacientes, de las corporaciones profesionales, pero también de los intereses particulares de las Comunidades Autónomas, a veces contra el interés común del conjunto de la ciudadanía.

También José Ramón Repullo destaca la poca capacidad de reacción de las autoridades sanitarias, que acaban siendo rehenes de un gasto sanitario creciente y cree que fortalecer la base científica de las decisiones de crecimiento de la oferta sanitaria (evaluación de tecnologías e investigación de servicios sanitarios) es positiva en cuanto que introduce elementos moduladores a favor de la efectividad en la innovación.

También para Repullo son posibles medidas que mitiguen los enormes conflictos de interés que existen entre los médicos, la industria y la Sanidad pública, aumentando la responsabilidad pública en la formación continuada, el apoyo a actividades asociativas y científico técnicas, el respaldo a publicaciones de calidad, la regulación transparente de la colaboración en la investigación y la limitación de las actividades y gastos de publicidad.


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