TRANSFORMACIÓN SANITARIA

INFORMES Y GESTION 2

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Innovación, piedra angular de la transformación sanitaria


La introducción de la innovación tecnológica en los sistemas de salud en el ámbito mundial ha supuesto un notable incremento de presión sobre los siempre limitados recursos que aducen disponer los gobiernos. Mientras, los pacientes demandan cada día más servicios de alta calidad con la mejor relación coste-eficacia. Este hecho hace extremadamente difícil para cualquiera que planee, provea o reciba servicios de salud decidir con acierto qué intervenciones utilizar. ¿Cuáles funcionan, en qué forma, a qué coste, para quién, en qué circunstancias y con qué impacto? Para responder a estas cuestiones se sigue el patrón de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, una especialidad multidisciplinar cuyo propósito es recabar la evidencia, aseguran los expertos.

Nekane Lauzirika

Si un sistema de salud no introduce innovación tecnológica dentro de sus prestaciones se encamina hacia una pérdida de calidad de su servicio”. Así lo ha sentenciado Iñaki Gutiérrez, del Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba, dependiente del Departamento de Sanidad del Gobierno vasco. La finalidad no es introducir innovación a cualquier precio, sino incluirla según unos criterios perfectamente establecidos. “Sólo así merecerá la pena”.

Los recursos no son ilimitados. ”Pero, aunque se tuviera dinero de sobra, la inclusión de tecnología innovadora en salud tiene que obedecer a criterios de garantías donde, evidentemente, prima la seguridad de los pacientes; también hay que tener en cuenta el coste-beneficio que se obtendrá. Porque los sistemas públicos tienen que ofertar lo mejor para el mayor número de ciudadanos”, recuerda Gutiérrez.

La evaluación de tecnologías sanitarias en los servicios de salud tiene como objetivo favorecer la utilización adecuada de las tecnologías, tanto nuevas como las ya instauradas, en términos de seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia y equidad, facilitando a los responsables de la toma de decisiones los instrumentos necesarios para ello. Es un puente entre los niveles de decisión y las fuentes de conocimiento, respondiendo a las necesidades de información de los responsables,brindando la síntesis de la mejor evidencia científica disponible.

El desarrollo de los sistemas sanitarios debe orientarse, siempre, a la mejora de la salud de los ciudadanos y ciudadanas, sustentándose en los criterios de eficiencia y equidad; por lo que resulta indispensable fomentar la cultura de la evaluación en todos los ámbitos. La Evaluación de Tecnologías se ha convertido en una especialidad multidisciplinar cuyo propósito es recabar evidencia para marcar las pautas de la innovación y su impacto.

Así y con el fin de desarrollar estos principios, se han creado sociedades internacionales como Health Technology Assessment Internacional y redes globales con más de 40 agencias miembros de los sistemas públicos (International Network of Agencies for Health Technology Assessment). “En el caso de la identificación de nuevas tecnologías, Euroscan, la red internacional de información sobre tecnologías nuevas y emergentes, comenzó hace diez años a facilitar información a los que deciden sobre aquellas tecnologías que pudieran implantarse en los sistemas sanitarios.

Este trabajo a veces coincide con el llevado a cabo por otras instituciones que trabajan en innovación y combinan las necesidades y perspectivas de sectores públicos y privados, como es el caso de la prospectiva tecnológica o los cluster de salud”, explica Iñaki Gutiérrez que ha participado en las Jornadas “Introduciendo innovación tecnológica en los sistemas de salud”, desarrolladas en Bilbao bajo la dirección de Osteba, Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Departamento de Sanidad del Gobierno vasco.

Sólo ocho, de las 17 CC.AA., cuentan con agencias de evaluación tecnológica, aunque a escala internacional existen más de cincuenta

En el Estado español, de las diecisiete Comunidades Autónomas, sólo ocho cuentan con agencias de evaluación tecnológica, aunque a escala internacional existen más de cincuenta. A pesar de que se intenta alcanzar una coordinación entre ellas, aún muchas de estas organizaciones a veces evalúan lo mismo.“El Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias lo que intenta es garantizar que lo que se incorpora se haga de manera adecuada. Porque se debe innovar, pero desde la perspectiva de que la tecnología va a impactar de aquí a medio-largo plazo en el servicio que se dé a los usuarios del sistema”, indica Gutiérrez.

La innovación tecnológica en salud también es entendida como generadora de riqueza. Se trata de casar la perspectiva empresarial, con el servicio al paciente y con que el sistema lo pueda asumir. En este aspecto “los servicios de evaluación también tienen que identificar tecnologías para desinvertir, es decir, identificar las obsoletas, las que no deben ser financiables, para dejar hueco a la reinversión”.

Desinvertir en tecnologías obsoletas
De cara a la introducción de tecnología hay que tener en cuenta cuáles son las características de la organización a la que se va dirigida, así como el que la puedan asumir sus profesionales. “Hay veces, incluso en la Sanidad pública, que no puede hacerla suya. Entonces lo que hay que trabajar es para que los pacientes puedan acceder a ella. Y lo que se hace es concertarla con otra organización que sí la tenga”, recalca Gutiérrez.

Las Agencias que existen en el Estado son las encargadas de dar el visto bueno. “En ocasiones resulta muy complicado eliminar cosas que ya están introducidas, aunque otra le supere en beneficios. Hay que trabajar para desinvertir en tecnologías que se han quedado anticuadas. Eliminar lo que no es seguro es relativamente fácil; no lo es tanto la que está bien pero ya ha sido superada por otra técnica”, aseguran desde el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco.

Una opinión compartida por Dolores Ibarreta, del Instituto para la Prospectiva Tecnológica en Salud, de Sevilla. “Retirarlos es ir contracorriente. Sin embargo, hay que hacerlo porque no son sostenibles. Y parte del control del gasto es quitar tecnologías en los sistemas de salud que no funcionan. En eso Osteba creo que es pionera y está llevando a cabo una buena labor para ser imitada por otros entes”.

En el Estado hay dos formas de entender la introducción de las nuevas tecnologías. Por un lado, a través de la cartera de servicios regulados por el nuevo decreto del Consejo Interterritorial y que, en principio, marca las directrices para incluir una nueva prestación dentro de los sistemas sanitarios. “Hay Comunidades como Euskadi y Galicia que cuentan con una normativa de rango territorial que define otros pasos también a seguir. El resto de las Comunidades se rigen por la ley ligadas al Consejo. A nivel mundial, en sistemas similares a los nuestros, existen otros procedimientos como el caso del Reino Unido con una agencia paragubernamental que es la que informa y da las guías a seguir para comprar la tecnología y luego el Gobierno toma la decisión en base a ella. En Francia tienen una ley reguladora similar a la española”, explica Gutiérrez.

Implicación de los médicos

Los expertos apuestan por potenciar las redes de colaboración, porque no todos los sistemas tienen que hacer las mismas cosas; hay que compartir métodos, información que llegue a quien tiene que tomar las decisiones. En este proceso deben estar involucrados todos los profesionales: médicos de hospitales, gestores… que son los que tienen que dar al responsable político de salud la información para que luego tome la decisión. No hay que incrementar el número de personas, sino trabajar en red para que la información lleguen.

El doctor José María Vergara, neurofisiólogo del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, considera importante que los gestores sanitarios cuenten con la opinión de los profesionales. “Normalmente los centros disponen de un capítulo que es el Plan de Necesidades anuales. Desde la Comisión de Tecnología que asesora a la Dirección se nos pidió que estableciéramos una sistemática de prioridades. Se trataba no sólo de las reposiciones tecnológicas, sino de las nuevas que se podrían incorporar”, explica este especialista.

Lo que hicieron en la Comisión fue una evaluación durante cuatro años consecutivos. “Primero diseñamos un sistema en base a unos criterios y los ponderamos. Por razones tácticas vimos que tal vez alguna de ellas no debiera ser resuelta porque había quedado antigua. Y en este caso se decidió así”.

El criterio básico utilizado fue la claridad en la exposición del planteamiento de petición por parte del jefe de servicio de Unidad que era quien solicitada la innovación. “La antigüedad y el precio eran otros factores, así como el impacto sobre las listas de espera, la salud de la población e incluso docencia e investigación; otro criterio que era la evidencia, tenía que estar sustentado por información de peso. Esa información que sugeríamos era tanto publicaciones como guías de práctica clínica; documentos de ejercicios de evaluación, consenso de sociedades. Sobre la base de esa sistemática los miembros, por separado, puntuábamos y se sacaban las conclusiones”, explica el doctor Vergara, para quien la coherencia de lo solicitado también tiene que entrar en los criterios de lo que se solicita. “Debe estar acorde con los intereses del hospital; que sea oportuno”, apostilla.

La difícil decisión en la maraña informativa sobre innovación
Este especialista, al igual que Román Villegas, de ATESA, en Sevilla, cree que los profesionales sanitarios tienen que ampliar la presencia en estas comisiones. “Al igual que hay una comisión de docencia, de farmacia, tiene que haber una Comisión de Tecnología; aunque ya existen algunas, creo que debe apostarse más decididamente por ellas”.

Ramón Villegas intervino en la elaboración de la Guía GANT para la introducción de nuevas tecnologías en Andalucía y de ahí que conozca bien la importancia de contar con estas guías como herramientas básicas en la introducción de innovación en salud, “porque nos permiten identificar los factores de mayor influencia en la decisión de un proceso tan complejo”.

Entre los factores más comunes y de mayor relieve cita la velocidad de aparición de las innovaciones, el imperativo intervencionista de los profesionales de la Medicina y la dificultad de disponer de una información actualizada, completa y no sesgada, dada el enorme volumen de publicaciones existentes.

“Los mecanismos actuales de control de la introducción de tecnologías en nuestro entorno no aseguran la incorporación y utilización de aquellas que consiguen un mayor incremento del estado de salud. Incluso aquellas cuya efectividad es desconocida o dudosa y las no eficientes pueden encontrar su espacio en el sector salud”, advierte el especialista.

Para conseguir que la incorporación de nuevas tecnologías a los sistemas sanitarios se base cada vez más en datos concernientes a su seguridad, efectividad, eficiencia y equidad, los canales de difusión de las recomendaciones formuladas por los equipos de evaluación deben ser lo más amplios y mejor dirigidos posible, implicando a los profesionales sanitarios, tanto clínico-asistenciales como a los encargados de la administración y planificación. “Aquí entran de lleno las agencias de evaluación como las que existen en Euskadi, Andalucía y otras Comunidades, para innovar de acuerdo a las necesidades de la población en salud”, recalca el doctor Javier Villegas.

Desde su experiencia y trabajando en el interior del sistema, el doctor José María Vergara piensa que“se podrían hacer mejor las cosas. Y se debieran hacer siempre en función de los criterios marcados. Muchas veces creo que se responde a otro tipo de cosas y no precisamente a las necesidades de salud de la población. Además, hace falta mayor transparencia en esa incorporación. Se tiene, a veces, la sensación de que no se ha sistematizado lo suficiente y se convierte en una selva”.

Mayor transparencia en las compras

Reconoce el especialista del Miguel Servet de Zaragoza que las cosas han cambiado a mejor. ”Hace años te encontrabas aparatos embalados en sus cajas que no habían sido abiertos durante años. La inadecuación era total. Creo que ahora esto no pasa porque en todos los sitios se han tenido que apretar el cinturón. Pero sí, creo de verdad que hace falta mayor transparencia a la hora de incorporar tecnología nueva a los sistemas de salud”.

Javier Villegas insiste a la hora de señalar que se tendría que cambiar la imagen de que introducir tecnología es caro. “Porque no siempre es sinónimo de despilfarro o gasto. Hay que pensar en países desarrollados que gracias a la introducción de nuevas tecnologías –por ejemplo Japón o Alemania– lograron salir de sus respectivas crisis”.

En esta misma línea se sitúa Concha Toribio, coordinadora de análisis y estudios del FENIN, para quien una tecnología bien aplicada y con criterios puede suponer incluso un ahorro muy importante, además de servir para generar riqueza al país. “Habría que contemplarlo no como un gasto, sino como una inversión de mejora de la Sanidad”.

Para Dolores Ibarreta, del Instituto sevillano de Prospectiva Tecnológica para la Salud, se analiza poco la socio-economía de las nuevas tecnologías. “Cada vez más, pero todo lo que sea Medicina parece que cuando te pones a estudiar el coste-efectividad tuviera un aspecto negativo. Parece que estás mirando la economía más que el beneficio potencial en salud. Pero, en todo el mundo, incluido España, el sistema de salud gasta más y si seguimos por ese camino será insostenible”, reflexiona en alto.

Reconoce que con la innovación tecnológica en Sanidad no siempre se abaratarán los costes. “Estos estarán ahí, el potencial de reducción hay que analizarlo con más detenimiento, pero también se encuentra ahí”.

La institución en la que trabaja Dolores Ibarreta realiza estudios en el ámbito europeo, ya que pertenece a la Comisiónde la UE.”Todo lo vemos siempre desde la perspectiva europea. España, la verdad no es de los más punteros, pero tampoco está mal”.

Parte de su trabajo consiste en intentar ver cómo conseguir una mayor coordinación entras las actividades que se desarrollan en los países europeos en esta materia para crear mimetismo, ya que la innovación en Sanidad tiene también un potencial muy importante a la hora de disminuir los costes. “Muchas de las cosas que se realicen no tienen por qué estar duplicadas. Desde la institución donde trabajo intentamos coordinar las actividades de todos los estados miembros para que se produzcan sinergias beneficiosas para los sistemas de salud europeos. De hecho, la Comisión europea está trabajando en ello. Y compartir no es nada fácil, porque significa armonizar datos, terminología. Algo obvio por otra parte para una auténtica cooperación”, reconoce Dolores Ibarreta.

En su opinión, las agencias de evaluación son realmente importantes, como se ha visto en los últimos años cuando todos los servicios de salud del Estado y también de Europa están invirtiendo más recursos en ellas. “No se pueden tomar decisiones a la hora de incorporar nuevas tecnologías sin tener un cuerpo de criterios que haga este tipo de evaluación”.

El impacto en salud
La experta del Instituto de Sevilla considera que la innovación en salud y la aplicación clínica deben caminar de la mano. Pero reconoce que, en más ocasiones de las que cabría esperar, existe una falta de contacto con la investigación. “Se echa de menos una relación mayor entre las tecnologías emergentes y el paso del periodo de la investigación a la aplicación clínica. Hemos observado que en este paso de investigación a clínica es donde no se analiza el coste-efectividad. Falta preparación y además, siempre hay un poco de vacío legal. Para las nuevas tecnologías emergentes, la legislación no está preparada”, explica Ibarreta.

Nadie pone en duda que la socio-economía de las nuevas tecnologías sea importante y que su impacto social es fundamental. “Por una parte hay que analizar el impacto potencial en el ámbito de salud, pero teniendo siempre claro que la aplicación tendrá un impacto social. Porque hemos visto que en la evaluación de tecnologías tradicionales el impacto social no siempre se ha estudiado muy a fondo”, añade.

En esta línea, Concha Toribio se refiere también a la necesidad de tener una Medicina basada en la evidencia. “Todo lo que se haga debe tener una evidencia detrás, incluyendo el coste-efectividad, que es parte de la evidencia”. Evidentemente, coincide con Dolores Ibarreta: es importante tener muy en cuenta los aspectos éticos, sociales y legales, además de los económicos. Igualmente hay que hacer hincapié en la educación continuada de los profesionales. El poder reeducarles cuando aparecen las nuevas tecnologías. “Esto también es importante y desde entidades como Osteba se está haciendo una importante labor”, explica.


Expertos apuntan que una tecnología bien aplicada y con criterio puede suponer incluso un ahorro muy importante, además de servir para generar riqueza

Los expertos coinciden al señalar que parte de la evaluación de estas tecnologías tienen que llevar a la desinversión. “No se trata sólo de adquirir tecnología punta para los sistemas de salud, sino también de ir quitando las obsoletas, las que no funcionan bien. También deben desecharse las que funcionan y son admitidas socialmente, pero que pueden ser sustituidas por otras con mejor ratio coste-efectividad. Esta parte es muy difícil. Porque una vez que están incluidos, el retirarlos es ir contracorriente. Pero hay que hacerlo porque no es sostenible. Parte del control del gasto viene por quitar tecnologías que no funcionan. En esto el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Euskadi es pionero y están llevando a cabo una gran labor”, remacha Dolores Ibarreta.

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