SALUD PÚBLICA: COLAPSO ASEGURADO

Para salvar la salud pública: reformar la ley o el sistema, pero reformar
Juan Carlos Arboleda Zapata
elpulso@elhospital.org.co

Durante los últimos años, la salud pública en Colombia ha sufrido un deterioro como consecuencia de una combinación de factores, que incluyen falta de políticas sociales claras y contundentes; una estructura débil en salud pública generada por la Ley 100, enfocada más al establecimiento del “negocio de la salud” que a la salud misma; el incumplimiento de los actores del sector que no han asumido adecuadamente sus obligaciones, y un enfoque general del sistema hacia el tratamiento de la enfermedad y no a la búsqueda de la salud. Es la conclusión de especialistas en el tema (ver El Pulso, marzo 2004) que no se quedan en el diagnóstico, sino que plantean alternativas y propuestas no solo para salvar el sistema actual, sino para enfrentar la situación.
Hay asuntos en salud que no se puede suponer que funcionen bien porque el aseguramiento también lo haga, ni analizarse con la lógica de algunos economistas del Estado que argumentan que si le va bien a las instituciones le va bien al país. Si le va bien a las instituciones de salud le va bien al sector, e irle bien al sector salud significa una población saludable, y esa parece la pretensión del actual sistema; por el contrario, lo que sucede es una reiteración de la frase de Fabio Echeverri cuando dirigía la ANDI: “a la economía le va bien, pero al país le va mal”. Ciertamente, a las empresas aseguradoras de salud les está yendo bien como consecuencia de un país enfermo. La teoría se cae: instituciones de salud fuertes y saludables no son lo mismo que colombianos sanos.

Cambio liderado por el Ministerio
Para el doctor Román Restrepo, experto de la Facultad Nacional de Salud Pública, el problema es estructural y requiere de reformas radicales: las acciones en salud pública se limitaron a ser masivas y caen como lluvia a toda la población, desconociendo las acciones individuales y dejándolas equivocadamente a la dinámica del mercado, a pesar de que por lo menos habría que considerar las enfermedades conocidas como altas externalidades, como ajenas al funcionamiento del mercado de la salud; además, el sistema presenta un fraccionamiento en la atención entre varios actores, con el agravante de tener intereses completamente opuestos entre ellos, originando una desarticulación del modelo de promoción y prevención, como sucede con el manejo de la tuberculosis.

Según el doctor Restrepo, si se quisiera jugar a que el sistema se caiga, no debería propiciarse ningún cambio, porque la solución es estructural y realizable aún dentro del mismo sistema, y debe partir de un acuerdo entre todos los actores en pro de la salud pública, que debe ser liderado por el Ministerio; adicionalmente, propone que el Ministerio de la Protección Social asuma de manera íntegra las altas externalidades desde la promoción, tratamiento y seguimiento, porque de lo contrario se corre el riesgo de tener una población cada vez más enferma y que demande más servicios; para lograrlo habría que hacer un diseño donde no se dividan los servicios entre colectivos e individuales, para asumir todas las acciones bajo el esquema de trabajo por programas, sistema que ya existió en el país y en el cual se tiene experiencia.

El doctor Restrepo propone plantear una política que podría llamarse “Salud Sin Fronteras”, en la cual los usuarios puedan ser atendidos en cualquier IPS de su elección, ya sea que pertenezcan al régimen contributivo o subsidiado; para esto se requiere de un registro único de prestadores con un sistema de control de garantía y calidad, y una inscripción de ese registro en todas las EPS, ARS, direcciones locales y seccionales de salud. El prestador, privado o público, a través de un carnet, sabrá a quién le factura con base en un manual tarifario único. Un sistema de este tipo equivaldría a poner toda la red al servicio de la población, sería “atención sin fronteras”.

En cuanto al liderazgo que debe asumir el Ministerio de la Protección Social, es un tema con el cual coincide el doctor Luis Carlos Ochoa, ex subdirector general de la OPS, para quien el Plan de Atención Básica (PAB) debe ser dirigido y administrado por el Estado, pero teniendo en cuenta las condiciones locales que normalmente varían de un territorio a otro. Por lo tanto, hay que atacar los problemas localmente y por eso la responsabilidad primaria debe estar en los municipios: “Hubo descuido en algunas cosas; un programa de erradicación y control de polio, por ejemplo, se tiene que hacer con campañas nacionales. En cambio hay otros asuntos muy localizados y el tratamiento tiene que ser distinto, donde las autoridades municipales deben liderar y solucionar los problemas, y eso por múltiples razones no siempre ha funcionado”.

Esquema anterior con recursos actuales
El doctor Germán González, Coordinador del posgrado en epidemiología de la Facultad Nacional de Salud Pública, señala la importancia de no buscar culpables sino de analizar la situación mirando que es lo mejor en salud para el país; considera que nunca antes se había contado con tantos recursos financieros, humanos y un desarrollo académico como el actual, y si bien en los años 70 el gran problema era la falta de recursos, se prestaban servicios con altas coberturas que no solo no aumentaron sino que disminuyeron, si se tiene en cuenta que cobertura no es aseguramiento sino personas que reciben servicios de salud. Se plantea así una paradoja en donde ser muy rico genera debilidad, en un país donde lo importante es manejar los recursos y no el enfoque social.

En el manejo de los recursos, el doctor González llama la atención sobre una equivocada política de recortes de burocracia enfocada al campo del personal de salud, cuando sería mejor recortar en áreas administrativas donde por el mismo flujo de dinero que tiene el sistema actualmente, ingresaron profesionales de la economía sin preparación para manejar la salud. También cuestiona los montos que gasta el sector en administración y control, proponiendo una fórmula en la cual se determine un límite al gasto en control, sabiendo que a partir de un tope es más costosa la vigilancia que lo vigilado.

Frente al sistema de salud en general, su propuesta es agresiva y parte de separar el concepto de negocio del de salud, y de crear dos divisiones muy definidas, ministerios o viceministerios, uno de Salud que se encargue de la salud pública y otro con recursos para que los pacientes enfermos sean tratados adecuadamente: “Si se tiene que pelear por los recursos de la enfermedad o con el Ministerio de Hacienda por los recursos de salud pública, estamos mal, porque en ese caso no hay políticas de salud sino políticas económicas”. La propuesta del doctor González va más allá: “Dentro de la política social no debemos permitir que los dineros de salud se manejen con ánimo de lucro; pienso que debemos regresar a lo que hacen países como Canadá, donde existe una sola EPS, los servicios los presta cualquier hospital privado o público, y la EPS pública paga. No hay ningún beneficio del manejo rentable de los dineros, y si lo hay, queda para reinvertir en la comunidad con una función social; la rentabilidad no es para el sector privado ni el público, sino para que la salud se retroalimente. Y digo sector público porque sabemos que 1.6 billones de pesos de promoción, que tiene el Ministerio de Hacienda, están en títulos TES o en deuda pública, y si los colombianos estamos pagando esos dineros por salud, ¿se justifica que el gobierno los deje sin invertir y por qué no lo está haciendo?”.

Por ello, considerando la ineficiencia de la Ley 100 luego de 10 años, el doctor González aconseja retomar lo que existía antes de la reforma y que tenía buenos resultados demostrables, haciendo un sistema simple y más funcional en donde se cuente con claridad con un espacio-población delimitado y no con el entrecruzamiento actual de EPS cubriendo distintas poblaciones en un mismo espacio, además de que las EPS tienen capacidad para el manejo de la enfermedad, más no de la salud: “El sistema ha demostrado que no está bien diseñado; no esperaría otros 10 años para decir que no funciona mientras muere más gente; hay que hacer reformas estructurales, sin preocuparnos por buenos o malos dentro del sistema, que nos llevaría a falsas respuestas. El tema real es hacer una política social de salud para toda la comunidad”.

La Defensoría propone
La Defensoría del Pueblo señala que debió mantenerse la estructura de trabajo vertical del modelo anterior, donde se lograban coberturas interesantes: la descentralización de acciones de salud pública no dio resultado y el Estado no debe hacerse a un lado y dejar que otros actores asuman su responsabilidad. Los resultados muestran que el modelo no funcionó y es el momento de los correctivos, y el Estado a causa de la problemática económica no puede sustraerse de las responsabilidades constitucionales que tiene frente a la salud, afirmó la doctora Marta Gualteros, Asesora en salud de la Defensoría. Considera que debería establecerse un proyecto de ley modificatorio de la Ley 100, que obligue a los estamentos del Estado a considerar la salud pública como parte del aseguramiento, ya que todos los actores tienen responsabilidad de cuidar la población afiliada, y el Estado de vigilarla.

Para la Defensoría también es preocupante la situación del Instituto Nacional de Salud (INS), que solo después de la pasada epidemia de fiebre amarilla, volvió a ser puesto en marcha por el Ministerio: “Considerando que el INS ya existía, ¿por qué no se tomaron los correctivos para hacerlo viable y rentable? Más cuando era una institución que abastecía al país de biológicos y exportaba a países vecinos. ¿Por qué no se le hicieron ajustes para que siguiera funcionando? Lo peor es que no existió una medida contingente y la prueba es que el Ministerio tuvo que correr a comprar el biológico en Brasil; si hubiera un plan B eso no habría sido necesario: esto demuestra la improvisación en salud pública”.

A largo plazo, invertir en salud pública es mucho más rentable que el aseguramiento, porque si se tiene un pueblo saludable, la inversión en la prestación de servicios va a ser la normal. Pero surge la gran pregunta: ¿Cuál es la rentabilidad que se busca? ¿La rentabilidad a futuro de un pueblo sano? O, ¿la rentabilidad más cercana de unas entidades privadas también “sanas”, en un país cada día más enfermo?.
Juan Carlos Arboleda Zapata. Colombia. 2004.

NOTA DEL BLOG: La fotografía que acompaña al texto es por demás elocuente. Refleja el exacto estado de la SALUD PÚBLICA en LATINOAMÉRICA y por ello he decidido asumirla como portada (agradeciendo al autor de la nota que se explicita párrafos antes). El contenido que expresa el autor es el común denominador de todos nuestros países donde el sistema está en crisis porque no forma parte de la prioridad política del poder de turno, ahogado en urgencias que desconocen los criterios de prioridad y sirven, curiosamente, para disimular la realidad que nos toca transcurrir a los mortales. Entre éstos claro está figura la medicina como servicio y como ciencia, y por ello debe entenderse a todo el equipo de salud. Mientras la clase política declama, la salud de las personas se deteriora, crece la pobreza, se extiende, se geometriza la marginación, se disemina. Salud sin recursos genuinos es una utopía propia del poder. Latinoamérica hoy es un reflejo y consecuencia de lo que los europeos hicieron en África desde el Siglo XVII hasta el Siglo XX... las gentes se consumieron usadas hasta el hartazgo. Aquí vamos por el mismo camino. El Banco Mundial de los noventa, junto con las estrategias económicas del FMI impusieron un modelo de reconversión de salud que generó la exclusión como modelo. Quebró la relación médico-paciente e instaló el desatino como tablero de control donde la urgencia se convirtió en la "médula" del discurso político. Recomponer la SALUD PÚBLICA amerita una discusión de fondo, elaborada con sapiencia y ajustada a la magnitud significativa de DEMANDAS CONTENIDAS que se han acumulado a partir de la falta de los medios apropiados para brindar salud a quién lo solicite... Las carencias han crecido de tal manera que una reforma en serio demandará no sólo esfuerzos personales y de equipo sino además sacrificar las necesidades de generaciones enteras que se han caído del sistema, sencillamente porque los dueños del poder disimulan mirando hacia otro lado, no haciéndose cargo de sus incapacidades y mucho menos de sus compromisos. En SALUD cambiar el PROBLEMA DE LUGAR, NO SIRVE. Cerasale. Enero 2009.