SNS: CRISIS

TRIBUNA ABIERTA Y ANÁLISIS
EL MÉDICO INTERACTIVO - ESPAÑA
FEBRERO 2009

SNS: ¿Crisis?... ¿Qué crisis?
José R. Repullo
Jefe Dpto. Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad/Instituto de Salud Carlos III

Los antecedentes

¡Qué lejos parece quedar aquel enero de 2002 en que se completó la regionalización de la sanidad pública y se extinguió silenciosamente el INSALUD!. Recordamos la bienvenida autonómica al nuevo personal con una rápida carrera de nivelación de sueldos; recordamos las promesas de ampliación y mejora de centros y servicios para las elecciones autonómicas de 2003 que luego se convirtieron en compromisos de gestión; recordamos el déficit financiero autonómico de final de 2004, sobrevenido por éstas y otras alegrías del gasto, trasladado a suministradores del sistema a través de las facturas en los cajones y a generaciones venideras con concesiones de obra al estilo PPP - PFI; y recordamos cómo el nuevo gobierno central, que nadaba en la abundancia fiscal, salvó el apuro a las administraciones autonómicas con una operación de “financiación asistida” en 2005, poniéndose en cabeza de esa “fuga hacia delante”, consolidando de facto un modelo que iba escribiendo las reglas del juego según se jugaba la partida. Importante: de esta operación, el Ministerio de Sanidad y Consumo (silencioso espectador de la contienda financiera) obtuvo un jugoso pellizco presupuestario, que le otorgó en dos años finales de la legislatura una capacidad de gasto desconocida hasta la fecha.

Nuevo ciclo: recordamos en 2007 las renovadas promesas electorales de las CCAA; el sistema de “bail out” se consolida (cuando lo racional es hacer gestión temeraria), y desde finales de 2007 los suministradores empiezan a ver sus pagos retrasados de forma exponencial, e incluso las suplencias de verano y enfermedad se contraen hasta límites desconocidos. Todos esperan al nuevo gobierno central en las elecciones de 2008 para reeditar una nueva operación de salvamento (“Financiación Asistida 2”, al estilo la segunda entrega de la Guerra de las Galaxias). Pero el guión de este segundo ciclo parece haberse roto por dos frentes: el político (en torno a los nuevos estatutos de autonomía) y el económico (la crisis... ¿qué crisis?).

Lo político

La epidemia de nuevos Estatutos de Autonomía, profundiza en la senda centrífuga inserta en el genoma de la Constitución Española, y cuya expresión fenotípica ha sido ampliamente alimentada por la poderosísima maquinaria política y administrativa de las CCAA, que se han convertido en los actores políticos dominantes en España, al concentrar el núcleo fundamental de servicios del Estado de Bienestar.

Tras el impulso estatutario catalán se desencadena una fuga hacia delante de todas las autonomías, precipitando un proceso tan caótico como pintoresco; así lo ven algunos desde fuera (lo pongo en inglés para no molestar a nadie): “The new charters combine bureaucratic detail with romantic verbosity. Local preferences loom large: the Catalans want to protect their language; left-leaning Andalusians want free school textbooks, publicly financed flamenco and equal numbers of men and women on public bodies. But some features are common, especially the paeans of praise for distinctiveness, cultural and historical” (The Economist de 1 de marzo de 2007).

Lo partidos políticos de ámbito nacional (PP, PSOE e IU) no parecen haber sido capaces de globalizar en este contexto un proyecto claro de reforma institucional del Estado, confirmando la hipótesis de que 30 años de cambio del centro de gravedad hacia el ámbito regional ha acabado por balcanizar la arquitectura interna de los aparatos de los partidos (baronías). Incluso el Partido Popular, donde la preponderancia ideológica nacionalista-española y la identidad mesetaria facilitaban una visión de conjunto, parece haber iniciado un camino de “normalización” que no sólo incluye una saludable “des-copeificación”, sino que incorpora una adaptación al modelo político general de ajuste a sus grupos de interés regional.

La falta de visión integradora consolida un discurso por el cual los atributos y derechos de los ciudadanos españoles pasan a computarse y atribuirse agregadamente a un sujeto colectivo que es la CCAA. La diferencia es relevante: por ejemplo, no tiene demasiado sentido territorializar las prestaciones de la Seguridad Social (pensiones, desempleo, etc.) pues son derechos que siguen a las personas; pero al haber metido el conjunto de prestaciones sanitarias, educativas y sociales dentro de un modelo de financiación incondicionada a las CCAA, es enormemente fácil atribuir a cada territorio su cuota de PIB, su balanza fiscal, su educación, su salud, etc. Lo malo es que no enferman ni mueren los territorios, sino las personas.
En todo caso, esta deriva de federalización es un fenómeno primordialmente político, y desde el punto de vista sanitario hay poco que añadir.

En último término se trata de preferencias políticas en un contexto de proceso histórico: Suiza funciona por cantones, y Suecia por municipalidades y condados. Pero si queremos operar en estas coordenadas, las reglas del juego políticas, económicas, sociales y de gobierno, deben cambiar de forma coherente. Siendo tan atractiva para las CCAA la situación actual, en la cual uno recauda y diecisiete gastan, no está claro que los agentes políticos quieran realmente hacer evolucionar el escenario de forma coherente con las expectativas políticas de emancipación y autodeterminación.

Lo económico

¿Cómo mantener la fuga hacia delante cuando la economía se estanca, y el gasto público va a tener que estirarse para abarcar necesidades mayores?. Los nuevos Estatutos obligan a reformar la Ley 21/2001 de financiación autonómica, que ya estaba tocada de muerte por sus propios pecados originales. En efecto, Rodrigo Rato consigue centrifugar los inflacionarios servicios de bienestar de las CCAA e imponer un control del endeudamiento: cabría hablar de un “oportunismo ex - ante” pues se pasa una patata caliente y se pide que se ajuste al dinero asignado (cuando la administración central casi nunca había practicado esta disciplina presupuestaria que ahora predicaba y exigía).

Las CCAA responden con un “oportunismo ex – post” que les lleva a la mencionada gestión temeraria, que en muchos casos se combina con una práctica electoralista de eliminación de impuestos o de no utilización de tramos tributarios que podrían generar ingresos adicionales. Entre unos y otros se organiza un juego de pícaros, aderezado por cambio demográficos enormes que desbordan las imperfectas reglas de ajuste dinámico del modelo.

Pero para la nueva reforma de la financiación autonómica se requiere dinero adicional, porque la regla de oro es que “algunos ganen pero ninguno pierda”. La falta de un colchón financiero suficiente hace difícilmente viable la operación; Felipe González (el País 7/05/2008) lo expresaba claramente: “En estas circunstancias, cabría esperar que los responsables autonómicos, junto con los del gobierno central, los agentes económicos y sociales y los responsables políticos, centren la atención en la recuperación de la actividad para frenar la caída del empleo. (...) el máximo esfuerzo negociador lo dedicaría a esta política anticíclica que atenderá más claramente a las necesidades inmediatas de los ciudadanos y dejaría para un momento posterior -y más favorable- la negociación de un nuevo sistema de financiación autonómica”.

Pero no es sólo el contexto: el juego de pícaros está llevando a la conclusión de que la única opción racional es que las competencias de ingresar dinero y de gastarlo estén en las mismas manos. Esta es la senda del federalismo fiscal a la que apuntan los nuevos Estatutos, que tiene la ventaja de reducir el oportunismo, pero tiene un inconveniente importante: “... re-dibuja un modelo de Estado español con funciones más limitadas y menor capacidad de acción colectiva y de re-equibrio de necesidades y oportunidades. Si esto ocurre, podría consolidarse un Estado «anoréxico» que tendría dificultades para articular la arquitectura social de España, especialmente en épocas de menor crecimiento económico”.

En relación con la Sanidad, la encrucijada parece tener dos sendas: a) reconsiderar la asistencia sanitaria pública como prestación de la Seguridad Social con la gestión transferida la las CCAA, y sobre esta base reinstalar una financiación finalista sanitaria de tipo capitativo (ponderada y corregida... pero vinculada a la población con derecho), de forma que el “dinero siga al ciudadano”. La otra alternativa es aceptar que la Sanidad es realmente una prestación autonómica, y que el papel del Gobierno central será esencialmente de ecualizador lejano y distante de desigualdades asistenciales y de salud (en línea con el proceso seguido en Italia). La primera alternativa es jurídicamente viable (dadas las ambivalencias normativas de todo el proceso transferencial), pero políticamente poco planteable, habida cuenta la ausencia de paladines políticos que defiendan modelos más centralizados de prestaciones sociales (¡gracias a los agentes sociales aún perdura la caja única de la Seguridad Social!).

Los borradores de propuesta de Solbes, aparecidos en los últimos días del pasado año, parece que optan por un ingenioso modelo híbrido, donde una parte del presupuesto autonómico (fondo de garantía de los servicios públicos fundamentales) estaría blindado para asegurar igual financiación por habitante de acuerdo a ajustes o ponderaciones. No son fondos finalista, pero si están marcados para obligar a su cobertura antes de pasar a cubrir o nivelar necesidades o servicios públicos no fundamentales. Veremos cómo queda.

Las tres trincheras

Pero volviendo a las dinámicas centrífugas y a las posibilidades de articular el funcionamiento de un Sistema Nacional de Salud, cabría revisar tres escenarios en la evolución post-constitucional, usando la metáfora de las trincheras que ha intentado poner la Administración General del Estado para evitar la fuga de los servicios sanitarios del control central.

Así, frente a la irresistible atracción autonómica de abandonar la “casa común”, se diseñó una primera trinchera de resistencia: la desconcentración (descentralización blanda o de gestión) de la Ley General de Sanidad de 1986, vinculada a un modelo de financiación finalista, y de prestaciones y servicios regulados centralmente. La segunda trinchera se excavó más lejos, bajo la bandera de la Ley de Cohesión y Calidad de 2003: el modelo de devolución limitada (creada de facto por la Ley 21/2001 y los decretos de transferencias), buscaba construir a toda velocidad un centro de gobierno y coordinación del SNS, que pudiera frenar la desbandada generada tras la desaparición del INSALUD. Vano intento, pues ya había sido ampliamente desbordada por los acontecimientos. Y además, se trató de un esfuerzo más simbólico que práctico, pues dicha Ley no otorgó ningún recurso normativo nuevo, y los instrumentos de gobierno del SNS se mantuvieron en el mismo plano de insoportable levedad (en particular el Consejo Interterritorial).

En la legislatura de la Ana Pastor, además de desencadenarse una tempestad normativa, quedó demostrada la disfuncionalidad profunda de un Ministerio que no tenía función financiera ni operativa relevante: cada cosa que decía la ministra respecto a mejora de prestaciones y servicios, trasladaba presión y costes a los consejeros autonómicos (el famoso “invito yo y pagas tú”). La legislatura de Elena Salgado fue mucho más cauta, y significó un repliegue a un perfil más bajo, con escasas excursiones fuera de los márgenes competenciales del Ministerio de Sanidad, lo que le llevó a la imagen de escaso compromiso y liderazgo. En el fondo, lo que se fue imponiendo fue la conciencia de un nuevo juego político e institucional muy poco favorable para la administración general del Estado: el Gobierno de España, gaste lo que gaste, y se esfuerce lo que se esfuerce, tendrá que acostumbrase a que todo lo bueno será mérito autonómico, y todo lo malo será por su racanería o desconsideración. En estas condiciones, la propia administración sanitaria central empieza a ver ventajas prácticas de considerar tácitamente que ya no existe la segunda trinchera.

La tercera trinchera, que muchos empezamos a propugnar, más que una barrera para la descentralización del SNS, sería un dique de contención para la irracionalidad. Se trataría de construir con realismo e inteligencia, y desde la actual base competencial, un esquema de gobierno de abajo a arriba, que permita aprovechar las sinergias, y promover la creación de una casa común desde la propia diversidad. A esto se refieren las propuestas de Agencia del SNS y figura del Comisionado que JM Freire y yo mismo hicimos en el informe SESPAS 20082, y en esta clave se empiezan a mover iniciativas de “abajo a arriba” que están poniendo en marcha los Servicios de Salud de las CCAA para coordinar políticas de Recursos Humanos o para negociar insumos y procesos (¡curiosamente sin presencia del propio Ministerio de Sanidad!).

El nuevo Ministerio de Sanidad... sin el Carlos III

Avanzamos a una situación compleja y potencialmente conflictiva, donde se han de tomar muchas decisiones trascendentes, y la “no decisión” supone también una opción con consecuencias relevantes. En estas coordenadas la función de gobierno es esencial para aprovechar oportunidades, y gestionar procesos de trasformación que minimicen el estrés político y social, y hagan posible cambios estructurales.

En 2005, y dentro de la bonanza económica, se propuso desde el mundo profesional y de los agentes sociales, revisar el “contrato social” para garantizar un SNS sostenible3; era un buen momento, pero la idea no fue atendida políticamente. Ahora que los márgenes son muy escasos, no queda más remedio que poner encima de la mesa las reglas del juego del propio sistema. De los cinco ejes de aquella propuesta de reflexión sobre cambios estructurales para el SNS (suficiencia, solidaridad, sostenibilidad, racionalidad y gobernabilidad), este último eje se ha ido mostrando como determinante para hacer posible que el SNS responda a los retos de futuro, especialmente cuando la situación se hace más dinámica y conflictiva.

Para que el propio Ministerio de Sanidad y Consumo asumiera un papel más activo en el gobierno del SNS se precisaban cambios que no se produjeron tras la trasferencia de 2002: la escasa capacidad normativa debería haber sido compensada con un fortalecimiento de la capacidad de incentivación económica para promover líneas de actuación y programas, y de la capacidad técnica para gestionar el conocimiento de un sistema con cambios tecnológicos y organizativos muy amplios y disruptivos.

El esquema dibujado en las tres leyes del 2003 (Cohesión, Ordenación de Profesiones y Estatuto Marco) exigía una tecno-estructura administrativa y científica que no existía. El lugar natural para ubicar buena parte de ésta, hubiera sido el Instituto de Salud Carlos III, donde estaba el soporte epidemiológico y de salud pública, y donde se habían ido injertando en los 90 funciones nuevas como la evaluación de las tecnologías y la financiación de la investigación sanitaria. Otra opción hubiera sido crear una Agencia que recogiera y refundara el know-how del extinto INSALUD.

Se optó por una vía poco efectiva: crear dentro del mundo burocrático del propio Ministerio una serie de institutos (información, observatorio, calidad, ... anidados dentro de una unidad administrativa nominalmente bautizada como Agencia) que encuadraron personal del desguace del INSALUD y emprendieron un esfuerzo descomunal para poder acercarse a las expectativas desmedidas que las tres leyes habían creado. La llegada del maná económico en 2006 y 2007 (de la conferencia de presidentes) si bien generó mayor capacidad de iniciativa, agravó la insuficiencia administrativa y técnica de la estructura del Ministerio, al tener que asumir con el mismo personal la gestión de procesos nuevos de subvenciones, concursos, ayudas, convenios y encomiendas. La tradicional penuria de medios fue reemplazada de la noche a la mañana en un zafarrancho de combate para intentar gastar los fondos, o centrifugarlos a CCAA o entes que pudieran gastarlo antes de final de año.

La teoría del caos podría explicar las carambolas del cambio de legislatura; la teorización de que la investigación y el conocimiento son las semillas de un futuro desarrollo productivo, económico y social (agenda de Lisboa), llevan a prestigiar este ámbito hasta el punto de traer a Sanidad a una persona como Bernat Soria, del mundo de la investigación básica de las células madre: el Carlos III, de ser un ente de escasa visibilidad en el entramado institucional del Ministerio, pasa a estar bajo los focos como gran protagonista en la nueva etapa. Etapa breve, pues apenas un año después, y con el argumento de concentrar la I+D+i a nivel de Gobierno, se crea un Ministerio de Ciencia e Innovación que abduce al Carlos III, sin ninguna piedad para las funciones no investigadoras, y con escasa compasión para el papel residual del Ministerio de Sanidad sobre las unidades del mismo (la fórmula empleada en la DA3 del RD 1183/2008 en vez de hablar de dependencia funcional, habla de “incorporar al MSC en la toma de decisiones” en una serie tasada de materias).

Con este cambio la administración sanitaria central sale claramente perdiendo: se pierde tamaño, recursos científicos y legitimidad; se pierde además agilidad institucional (estructura de Organismo Público de Investigación, en un futuro previsto el pase a la fórmula de Agencia Estatal). En estas condiciones, la debilidad percibida es de tal calibre, que las propias administraciones autonómicas parecen darse cuenta del nuevo peligro: que desaparezca el propio Ministerio de Sanidad, lo cual les dejaría sin interlocutor simétrico; o que sea tan débil, que no sirva de elemento de apoyo y trasmisión de sus propias necesidades y reivindicaciones económicas hacia el núcleo duro del Ministerio de Economía y Hacienda (es esperable que desaparezca la crispación del Consejo Inter-territorial como resultado de este cambio de actitud). Incluso agentes económicos del sector (industria) cuya cuenta de resultados va muy ligada al aumento del gasto sanitario, también pueden ver con preocupación esta licuefacción de la autoridad sanitaria central.

¿Quo Vadis SNS?

Lo curioso de la situación actual, es que hemos hecho el grueso del gasto en establecer un modelo de SNS descentralizado y con un poco más de esfuerzo e inteligencia, podríamos cosechar muchas ventajas de la “multiplicidad de experimentos naturales” (por ejemplo, aprender de las innovaciones de los demás, comparar nuestros centros y servicios, ensayar sistemas ágiles y modernos de compra conjunta o coordinada, extender buenas prácticas e innovaciones bien evaluadas, y un largo etcétera). Pero hasta ahora no ha ocurrido de forma abierta, sistemática y generalizada; y las perspectivas antes descritas no crean un entorno muy favorable, a priori, para este avance de gestión cooperativa.

Sin embargo, el futuro no está escrito; vamos aprendiendo que el criterio de realidad viene más por el lado de la economía que por el de la política; y por eso, puede ser que sea este el momento en el que toque tomar decisiones. En todo caso, para ello se necesita asumir un nuevo enfoque, y construir una serie de consensos que permitan redefinir el SNS y crear la arquitectura de gobierno y gestión que sea coherente con el marco institucional y financiero en el que estamos. Aunque no hay muchas razones para ser optimistas en el corto plazo, no hay que descartar que enfrentados a situaciones donde no queda más remedio que salirse de la senda trazada, al final se asuman opciones más reformistas y racionalistas que las ensayadas hasta ahora.

No hay mucho tiempo, pero la idea de un pacto de Estado parece que por fin se va abriendo camino. Con realismo: si no hay ya segunda trinchera, busquemos un acomodo en la tercera, para defender la racionalidad y la sostenibilidad; no tiene mucho sentido hablar de lo que pudo haber sido y no fue, pues sólo sirve para alimentar la melancolía.

A diferencia de Elena Salgado, parece que Bernat Soria ha debutado en su segunda reencarnación de esta legislatura proponiendo activamente un Pacto para la Sanidad. El 2 de junio en el Congreso de los Diputados lo delimitaba en torno a una serie de ejes4 interesantes, aunque aún no bien articulados (recursos humanos, cartera común de servicios, unidades de referencia, racionalización del gasto sanitario, política de salud pública, calendario vacunal común, garantías de tiempos máximos de espera, políticas de calidad e innovación, consumo de drogas...). El Partido Popular ha reaccionado positivamente; muchos Consejeros de Sanidad se van apuntando rápidamente... Por lo tanto parecería que tenemos condiciones para abrir un nuevo escenario.

El Otoño, y luego el Invierno han venido; el frío y el viento parecen haber barrido de la agenda pública el Pacto por la Sanidad. Algunos dijimos que en aquel esquema faltaba lo principal: no se aborda la propia organización del SNS, que es el principal activo que debe dar respuesta a los problemas actuales y futuros. Y esta tarea exige revisar componentes esenciales del contrato social para la Sanidad. Esto significa que son los actores principales del escenario político, parlamentario, de agentes sociales, de instituciones y de sociedad civil y profesional, los que tienen que estar engarzados en un debate sobre reglas de juego (más que de contenidos). Si el presidente Rodríguez Zapatero lideró en las conferencias de presidentes la iniciativa de rescate económico del SNS en 2005, en este momento algo parecido debería ocurrir para conseguir el consenso necesario para cambiar algunas partes profundamente disfuncionales de la arquitectura de coordinación y gobierno del sistema público de salud.

Por tanto: bien la música del pacto; menos claro si al final habrá baile; y con cuidado, no vaya a ser que en medio de la desorientación política, la tormenta de las restricciones financieras, cree un vórtice de entropía que arruine la fiesta.

Nota
Tomado con autorización del Boletín “Economía y Salud” nº 63, de 21 de Octubre de 2008, de la Asociación de Economía de la Salud, con actualización menor de contenidos (el trabajo no expresa opiniones oficiales de AES o del Boletín de Economía y Salud)

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NOTA DEL BLOG: Salud es sinómino de crisis porque nadie en ningún lugar del mundo puede prever a ciencia cierta qué ocurrirá dentro de cinco segundos. Sin embargo las planificaciones sanitario-epidemiológicas permiten establecer diversas fuentes medianamente ciertas tanto para diseñar presupuestos como para estimar qué posibilidades hay de que un hecho de crisis se desmadre generando un efecto dominó. Lamentablemente, los aspectos técnicos esenciales son pasados por alto y todo se mezcla en un marco regulatorio que expresa una cosa pero se ejecuta de una distinta y además con presupuestos que dudosamente se traducen como genuinos. El sistema Europeo es hoy por hoy la mejor expresión de salud pública que tiene la raza humana, sin embargo no siempre se adapta a las necesidades de las gentes. Quizás estaba mejor en los noventa que ahora pero los políticos siempre intervienen para colocarle su tinte y dejar una huella que no siempre (casi nunca) se condice con las necesidades de las personas que acuden masivamente al más elemental de los servicios: el cuidado de su salud. La gestión en Salud Pública, no ha hallado todavía los caminos apropiados para hacerle entender a la clase política que en esta materia todos los cambios impensados suelen traer consecuencias no deseadas... y cuando las demandas se contienen al modo de una represa, los desbordes terminarán arrasando con el sistema, que se verá obligado a gastar (está perfectamente estudiado) cinco veces más que aquello que se había presupuestado generando un efecto geométrico difícilmente parable. Moderador: Cerasale. Argentina. Febrero 2009