ESPECIAL JANO.es: PACIENTES HIPERFRECUENTADORES

I/V
ESPECIAL PACIENTES HIPERFRECUENTADORES
Los pacientes hiperfrecuentadores consumen el 25% de las consultas de primaria
03 Abril 2009 · Fernando García. Madrid

La formación es clave para detectar los casos de hiperfrecuentación y somatización y poder manejar a un paciente que sufre mucho

Las habilidades comunicativas en la relación médico-paciente resultan básicas en la atención del hiperfrecuentador.

Los pacientes hiperfrecuentadores visitan los distintos niveles asistenciales, desde los servicios de urgencias hospitalarios y de atención primaria (AP) hasta las consultas de especialidades, obteniendo diferentes diagnósticos y tratamientos farmacológicos que en lugar de mejorar su estado llegan a producir iatrogenia. Por eso es muy importante que sean atendidos de manera correcta y desde un primer momento desde la atención primaria (AP) mediante técnicas de abordaje biopsicosocial.

Se considera que un paciente es hiperfrecuentador cuando acude arbitrariamente a la consulta de AP 12 o más veces al año y se calcula que representan un 5-10% del total de pacientes asignados a un médico de familia. La mayoría de ellos muestra un gran sufrimiento y necesita que sus padecimientos sean validados y legitimados por su médico.

Tipología variada
En cuanto a su perfil social, suelen ser con mayor frecuencia mujeres (2-3 mujeres por cada hombre), con edades por encima de los 45-50 años de edad y con un nivel de estudios más bajo que la media. Además, hay un cierto “aprendizaje familiar”. Es decir, los padres de estas personas también suelen consultar excesivamente al médico. Estos pacientes suelen presentar una baja autoestima y poca confianza en sus capacidades y habilidades como personas.

A pesar de que existe una tipología variada de hiperfrecuentador, lo cierto es que el 20-25% de los que acuden a AP lo hace por síntomas somáticos. Estos pacientes consumen como media 8-10 veces más recursos sanitarios que el resto y representan aproximadamente un 10% del gasto sanitario total, lo que equivale a un 0,8-0,9% del PIB nacional. Sin embargo, se calcula que estos costes podrían reducirse a la mitad con una detección precoz y un tratamiento adecuado.

El origen
Los expertos aseguran que, para ser considerado somatizador, el paciente tiene que padecer un mínimo de 4 síntomas dolorosos, relacionados al menos con 4 sistemas diferentes: dolor (abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, recto, etc.); gastrointestinal (al menos 2 síntomas diferentes al dolor: náuseas, vómitos, diarrea, intolerancia alimentaria); síntomas sexuales (al menos 1: disfunción eréctil o eyaculatoria; menstruación irregular y polimenorrea) y síntomas pseudoneurológicos (al menos 1, como pueden ser mareos).

El origen de las somatizaciones es multifactorial y, por lo general, el enfermo manifiesta estrés ante acontecimientos vitales adversos a través de síntomas físicos. La situación más habitual es la de un paciente que se queja siempre del mismo dolor y al que, a pesar de hacérsele muchas pruebas, nunca se le llega a diagnosticar una dolencia orgánica.

Personas que padecen
Para el Dr. Javier García Campayo, de la Unidad de Psiquiatría del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, “los somatizadores son personas que padecen enfermedades psiquiátricas, principalmente ansiedad y depresión, pero que se muestran en forma de síntomas físicos. Él está convencido de que tiene una enfermedad física y demanda pruebas complementarias para hacer desaparecer sus síntomas”. Las somatizaciones pueden ser agudas –si hay síntomas de corta evolución– o crónicas –cuando el paciente presenta más de 6 meses de evolución.

Dentro de los somatizadores hay otros grupos como los hipocondríacos que muestran un miedo y preocupación exagerada ante la posibilidad de desarrollar una enfermedad grave y que solicitan pruebas y exploraciones. Su incidencia en AP es del 2%. También hay pacientes que se quejan de un dolor intenso que no puede explicarse completamente por un proceso psicológico o somático (trastorno por dolor somatomorfo) y otros que presentan síntomas físicos pseudoneurológicos como parálisis, ceguera y confusión (trastorno por conversión).

Los especialistas coinciden en que gran parte de los hiperfrecuentadores también acuden a consulta aquejados de problemas sociales: “Muchas personas, sobre todo ancianos, no tienen una red social (familia, amigos) que les apoye y esto hace que la busquen en los profesionales sanitarios”, explica el Dr. García Campayo.

Perfil del hiperfrecuentador

-Se considera que un paciente es hiperfrecuentador cuando acude arbitrariamente a la consulta de atención primaria 12 o más veces al año.
-Se calcula que representan un 5-10% del total de pacientes asignados a un médico de familia.
-La mayoría de ellos muestra un gran sufrimiento y necesita que sus padecimientos sean validados y legitimados por su médico.
-En cuanto a su perfil social, suelen ser con mayor frecuencia mujeres (2-3 por cada hombre) con edades por encima de los 45-50 años de edad y con un nivel de estudios más bajo que la media.
-Estos pacientes suelen presentar una baja autoestima y poca confianza en sus capacidades y habilidades personales.


II/V
“El tratamiento del hiperfrecuentador debe estar basado en la calidez del médico, su empatía y asertividad”
03 Abril 2009
Dr. José Ángel Arbesú, coordinador de Salud Mental de la SEMERGEN


Dr. José Ángel Arbesú

–¿En qué se basan los tratamientos actuales de los pacientes hiperfrecuentadores?
–En la entrevista clínica, en la que se maneja muy bien a un paciente somatizador. En cuanto al tratamiento, debe estar basado en la calidez del médico, su empatía y asertividad, en saber escuchar y dejar que el paciente vacíe emocionalmente sus preocupaciones, que se sienta atendido y que sus expectativas se vean cubiertas. En resumen, que salga de la consulta sabiendo que se le ha visto y que se le ha atendido. Si esto es así, el paciente se tranquiliza y desactiva su estrés.

–¿Qué repercusión económica sobre la sanidad tiene la atención de este tipo de pacientes?
–Un alto consumo de recursos, pero lo peor de todo es que al paciente se le pueden provocar iatrogenias si no se le atiende bien y se le realizan excesivas pruebas radiológicas, analíticas o pruebas complementarias, excesivas derivaciones, bajas laborales innecesarias, etc. El coste, por tanto, es económico para la administración sanitaria, pero de iatrogenia para el enfermo.

–¿Qué habilidades debe tener el médico de AP para tratar correctamente a este tipo de enfermos?
–Las habilidades son sobre todo de manejo correcto de la entrevista clínic. Ser un médico que escuche de una manera activa al paciente y que se lo vaya ganando poco a poco en la consulta. Ésta es la mejor habilidad diagnóstica y terapéutica.

–¿Cuál es el paciente hiperfrecuentador-tipo y qué características tiene?
–El paciente normalmente es una mujer en edades medias de la vida que suele contar con algún estresante en los meses anteriores y que empieza a tener algún dolor o malestar físico como cefaleas, malas digestiones, insomnio, etc. Síntomas que todos tenemos alguna vez en nuestra vida y que estos enfermos amplifican y atribuyen a enfermedades. En general, son síntomas fisiológicos de la homeostasis.


III/V
“El médico debe asumir que el hiperfrecuentador es un paciente que está sufriendo”
03 Abril 2009

Dr. José Luis Garavís, responsable de Formación e Investigación y vicepresidente 3º de la SEMERGEN


Dr. José Luis Garavís

–¿Qué importancia tiene la elección del tema del paciente hiperfrecuentador para este curso?
–Muy grande, ya que actividades formativas de este tipo, en concreto sobre la hiperfrecuentación, son escasísimas. Los trastornos de salud mental están ocupando alrededor de un 30% de todas las consultas de AP. Sin embargo, la formación en este campo en el pregrado es casi anecdótica; en el postgrado, en medicina de familia, tampoco es un tema que sea considerado como primordial y, en cambio, luego nos encontramos que en la práctica diaria no tenemos la formación necesaria para abordar los problemas que plantean este tipo de pacientes. Este curso creo que es único y, además, la colaboración entre la SEMERGEN y la Sociedad Española de Psiquiatría ha enriquecido enormemente sus contenidos y elevado su calidad.

–¿Cuál es la magnitud del problema planteado por estos pacientes hiperfrecuentadores?
–Tremenda. Estamos hablando de que representan un 10-15% de los pacientes que acuden a las consultas de AP y que están consumiendo de un 30% a un 50% del tiempo del médico. Es decir, cada paciente de este tipo que va a la consulta consume 9 veces más tiempo que otro cualquiera. Además del tiempo, existe una repercusión muy importante en el gasto sanitario, que llega a ser muy elevado al necesitar pruebas complementarias, exploraciones, analíticas, etc., que se le hacen para ir descartando patologías orgánicas.

–¿Cómo se puede mejorar la atención a este paciente?
–Indudablemente, la solución pasa por el sobreesfuerzo de los profesionales y la aplicación de técnicas y tratamientos que ocupan su tiempo. Por tanto, el tiempo forma parte de nuevo de la base de la reivindicación de los médicos de AP. Según se explicita en este curso de formación, la consulta de estos pacientes necesita mucho tiempo y que el médico asuma que es un paciente que está sufriendo y que, por tanto, no es un enfermo imaginario. El médico debe abordarle como un enfermo y atenderle, empatizar con él, explorarle y no rechazarle por haberle visto tantas veces.

Además de las técnicas de entrevista clínica reorientadas a este paciente, también existe otro tipo de hiperfrecuentación que no es objeto de este curso pero que es importante, y es la hiperfrecuentación por defectos del sistema o por falta de circuitos adecuados para determinadas burocracias. El tiempo que se pierde en burocracia se podría dedicar a los hiperfrecuentadores.


IV/V
¿Cómo actuar frente al paciente somatizador?
03 Abril 2009 · F.G. Madrid

Salvo excepciones, el paciente hiperfrecuentador debe ser visto por el médico de atención primaria


Dr. José Ángel Arbesú.

El Dr. José Ángel Arbesú, coordinador de Salud Mental de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), recuerda que nos encontramos ante un tipo de paciente que amplifica sus señales somáticas: “Todas las personas padecen dolores a diario, pero el somatizador los amplifica y llega a pensar que tiene alguna enfermedad. Ante cualquier pequeño estímulo acude a consulta e incluso cuando tienen enfermedades sus familiares o algún conocido, aduciendo sufrir los mismos síntomas de la dolencia diagnosticada a sus allegados”.

Para este especialista, lo peor que le puede pasar a un paciente somatizador es encontrarse con un médico disfuncional. “Si el médico es poco receptivo, poco empático y genera mala relación con ese paciente, la situación será muy negativa para el enfermo, que posiblemente sea derivado a otros especialistas, que le devolverán en algunas ocasiones con diagnósticos no muy claros, con tratamientos iatrogénicos que tampoco son necesarios, peticiones de pruebas, etc.”.

Por tanto, el primer mensaje es que el paciente hiperfrecuentador debe ser visto por el médico de atención primaria, salvo que tenga alguna patología que justifique su derivación. “Es verdad que se dispone de escaso tiempo en las consultas, pero a este enfermo se le ve como mínimo 1-2 veces al mes, por lo que se puede y debe planificar la manera de hacer las cosas”.

“Lo primero es conseguir una buena relación con el paciente, escucharle y, siempre que relate un dolor, explorarlo, porque de esta forma se descarga de su preocupación y también porque el somatizador padece enfermedades reales. En muchas ocasiones, por falta de tiempo no se pueden hacer todas las exploraciones en el mismo día, pero hay tiempo para seguir haciendo actuaciones clínicas en sucesivas visitas. También es muy importante buscar posibles estresantes que generen este comportamiento”.

Lo que no hay que decir
En cualquier caso, después de haber realizado pruebas diagnósticas, “nunca hay que decir a un paciente somatizador que no tiene nada o que está consumiendo el tiempo de otros en consulta. No hay que culpabilizarle porque va a ser muy reactivo ante estas afirmaciones”.

Frente a los pacientes somatizadores crónicos, hay unas normas de buena práctica clínica que el médico debe practicar siempre: escucha, empatía, exploración, hacer las pruebas necesarias, explicarle, etc. También hay que apoyarle desde el punto de vista psicoterapéutico, hacerle ver cuál es su problema, cómo puede abordarlo, reforzar sus habilidades, su autoestima y su forma de enfrentarse a las dificultades.

“En conclusión, hay que señalar que el médico no debe ser disfuncional. En muchas ocasiones a este tipo de enfermos se le pone muchas trabas y no se cumplen sus expectativas como paciente. Si derivando pensamos que estamos solucionando el problema no es así. Simplemente se consigue duplicar el trabajo y generar un aumento de su ansiedad”, concluye el Dr. Arbesú.

Escucha activa, exploración y...

El conocimiento insuficiente de los trastornos que presentan estos pacientes y la inexistencia de tratamientos biológicos específicos hacen que el abordaje psicosocial del paciente sea la variable más utilizada. El Dr. Arbesú recuerda que su tratamiento “se basa en una escucha activa, exploración física y, si son necesarias, pruebas complementarias y técnicas de psicoterapia. Es posible que ante la sospecha de una enfermedad psiquiátrica se envíe al paciente a Salud Mental para instaurar un tratamiento con psicofármacos o psicoterapia reglada, pero, en general, todos vuelven al médico de AP, pues es el especialista que debe realizar su seguimiento y valorar sus nuevos síntomas”.

Las habilidades comunicativas en la relación médico-paciente resultan básicas en la atención del hiperfrecuentador. En este sentido, este especialista señala que “la habilidad en la entrevista clínica es la herramienta clave tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de estos pacientes, ya que las sucesivas pruebas complementarias no suelen aportar nada nuevo y los tratamientos farmacológicos prescritos no suelen mejorar de una forma significativa al paciente”.

V/V
“Con un apoyo psicológico como el que se recomienda desde la AP, estos pacientes mejoran espectacularmente”
03 Abril 2009
Dr. Javier García Campayo, psiquiatra del Hospital Miguel Servet de Zaragoza


Dr. Javier García Campayo

–¿Cómo es el paciente hiperfrecuentador?
–La dificultad reside en que debajo de sus síntomas físicos subyace un padecimiento psíquico. Estos pacientes no se quejan de ansiedad, de tristeza, etc., sino de dolor generalizado, de molestias digestivas, de problemas cardiológicos, etc. Todo esto no hace pensar en problemas de índole psíquico y al médico de familia le cuesta apreciar que existe un trastorno psicológico de base y que hay que hacer pruebas complementarias para descartar una enfermedad física. Como las pruebas tardan tiempo en realizarse, se contribuye a la cronificación de su estado. Cuando llegan sus resultados y se le comenta al paciente que no tiene nada cardiológico, nada digestivo, le cuesta desprenderse de su ya adquirido papel de enfermo y busca una segunda opinión, va a otro médico, etc.

–Desde el punto de vista psiquiátrico, ¿qué solución se puede dar a este tipo de pacientes?
–Este tipo de pacientes, con un apoyo psicológico como el que se recomienda desde la AP, mejoran espectacularmente con algún tratamiento farmacológico leve. La dificultad reside en convencer al paciente para que acepte un cierto tratamiento psicológico de apoyo o un tratamiento farmacológico. A los antidepresivos y ansiolíticos que utilizamos se pueden añadir terapias más específicas para la somatización que generalmente son conflictivo-conductuales.

–¿Tienen algo que ver con el trastorno obsesivo compulsivo o con la hipocondría?
–No tienen nada que ver con el trastorno obsesivo compulsivo, muy bien definido y que normalmente no somatiza. Sin embargo, tiene puntos en común con la hipocondría. El hipocondríaco también es muy sensible a sus síntomas físicos y los interpreta como si pudiera ser algo grave. Por tanto, rasgos hipocondríacos importantes son frecuentes en el paciente somatizador e hiperfrecuentador.

–¿Qué solución a corto plazo propondría para ayudar a resolver los problemas que plantean este tipo de pacientes?
–Si el médico de familia es capaz de acortar tiempos en la identificación del problema y a partir de aquí hacer consultas regulares previo apoyo psicológico, el paciente va a consultar el número de veces adecuado y va a aceptar apoyo y algún tratamiento psicológico si hace falta. Incluso en los casos más graves aceptarán la derivación a Salud Mental.