El cuaderno de bitácora de la asistencia

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El cuaderno de bitácora de la asistencia
Es el documento más importante de la asistencia sanitaria. Refleja el seguimiento clínico de un paciente, contiene datos personales e íntimos del enfermo e incluso anotaciones privadas del médico. Es el nexo de unión entre los profesionales sanitarios y el apoyo del juez para descubrir y juzgar la actuación de los profesionales. La historia clínica afecta a derechos fundamentales de la persona; de ahí la importancia de su custodia y seguridad, un ámbito cambiante desde que las nuevas tecnologías se instauraron en los centros de salud y los hospitales.

Marta Esteban - Viernes, 31 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.


El formato digital garantiza la conservación y la confidencialidad mejor que los millones de documentos de la historia clínica en papel
Legalmente este documento ha sido objeto de regulación en la Ley General de Sanidad, pero, dada su importancia, ha merecido un tratamiento más específico con una norma concreta, la 41/2002, de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documtación Clínica.

El tratamiento de la información que contiene el historial clínico concierne a derechos tan fundamentales como el de la intimidad de una persona, ya que afecta a un ámbito especialmente sensible, que es el de su salud; de ahí que la custodia y la conservación de la documentación tenga un carácter especialmente relevante.

Así lo entiende Antonio Troncoso, director de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, que explica que "la integridad de las historias clínicas es muy importante, ya que su pérdida o destrucción o una vulnerabilidad que afecte a su disponibilidad perjudica gravemente la atención sanitaria y, en definitiva, la vida de las personas".

En consecuencia, "la seguridad es una garantía de la confidencialidad de la historia clínica, es decir, de que sólo pueden conocer la información las personas autorizadas y de que no se producen accesos por parte de terceras personas no autorizadas. Esto es especialmente importante cuando estamos hablando de datos de salud, que se encuentran muy vinculados a nuestra intimidad personal y familiar, y, en última instancia, a la dignidad de la persona, a los derechos inviolables que le son inherentes y al libre desarrollo de la personalidad".

La informatización
La aplicación de las nuevas tecnologías al ámbito sanitario ha sustituido la historia clínica en papel por el formato digital, algo que "garantiza mejor la conservación y la confidencialidad de la información que el mantenimiento en papel de millones de documentos que conforman las historias clínicas. Los sistemas informáticos permiten la implantación de otras medidas de seguridad como el cifrado, la trazabilidad, la copia de respaldo y otras muchas que no pueden implantarse en la conservación en papel".

En cualquier caso, la inclusión de los sistemas informáticos garantiza mejor la seguridad si están centralizados. "Los procesos de centralización informática de los ficheros de historias clínicas permiten garantizar una más adecuada atención a los pacientes, así como facilitar el cumplimiento de las obligaciones en materia de seguridad".

La inclusión de los sistemas informáticos resuelve también el problema del almacenaje de la documentación. Igor Pinedo, abogado de Asjusa Letramed, afirma que "la historia clínica electrónica es una solución a los problemas de espacio en los servicios de archivo y documentación clínica de los centros sanitarios".

Pero, ¿qué debe hacer el facultativo si desea desprenderse de cierta documentación por falta de espacio y una vez que hayan expirado los plazos de conservación previstos en las leyes? Pinedo afirma que "lo ideal sería la digitalización de la documentación de la que queremos desprendernos y, una vez digitalizada, proceder a la destrucción de la documentación mediante mecanismos que garanticen la eliminación íntegra y confidencial de los datos".

El abandono de esta información no está exento de sanción. Pinedo recuerda que "cuando la documentación se abandona en un lugar público o de acceso no restringido a personal autorizado, se comete una infracción muy grave tipificada en la LeyOrgánica de Protección de Datos, pues supone una vulneración del deber de guardar secreto sobre datos especialmente protegidos". Las sanciones en estos supuestos oscilan entre 300.000 y 600.000 euros. En cualquier caso, si "la infracción es cometida por un ente público, la resolución administrativa no establecerá una sanción sino las medidas para corregir el error, quedando a salvo las eventuales responsabilidades disciplinarias".

Nexo de conexión con los jueces
No son las estadísticas que se manejan en Estados Unidos, pero sí es cierto que en nuestro país la presencia de la profesión sanitaria en los procesos judiciales ha ido creciendo en los últimos diez años, aunque el porcentaje de casos que se resuelven en vía judicial es muy pequeño en comparación con las demandas que se archivan. La depuración de la responsabilidad ante los órganos judiciales tiene un matiz muy importante cuando hablamos del ámbito sanitario, ya que la falta de conocimientos médicos por parte de los jueces hace que los dictámenes de los peritos sean parte esencial de un proceso judicial. Sin embargo, para que un parte pericial pueda reflejar con la mayor objetividad posible cómo se desarrolló la actuación sanitaria, la historia clínica se convierte en el medio de conexión más importante entre el juez y el médico. Es con este documento como se puede verificar que un acto médico ha sido correcto, y aunque no sea considerado como un medio probatorio formal a los efectos de ley, su contenido muestra cada uno de los pasos que se siguieron en la asistencia a un enfermo. El papel principal de las historias clínicas en los procesos judiciales se ha visto reflejado en las sentencias de distintos tribunales. En algunas resoluciones, el historial ha permitido respaldar la versión del médico ante una demanda por negligencia. Pero no sólo es reflejo de la asistencia prestada, sino que también ha sido utilizado a veces como medio para probar la información ofrecida al paciente; una obligación legal que ha ocupado y ocupará páginas y páginas de pronunciamientos judiciales.