Sanidad, desarrollo constitucional y solidaridad (y II)

Sanidad, desarrollo constitucional y solidaridad (y II)
Juan José Bestard Perelló
30 Enero 2009

Nuestro sistema, en realidad multi-sistema, está necesitado, hoy más que nunca, de solidaridad, de equidad en el acceso, de instrumentos de cohesión y homogeneidad


La Constitución de 1978 organiza políticamente al Estado y sus competencias y determina sus funciones exclusivas. En este orden de cosas, se presenta el artículo 149.1.17º con una redacción escueta al decir que es competencia exclusiva del Estado la legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las comunidades.

Las comunidades de la “vía rápida” y el Estado efectuaron una lectura, tal vez forzada y posiblemente interesada, del citado artículo, asimilando a asistencia sanitaria el contenido de la frase “la Legislación básica y régimen económico de la Seguridad Social”, y utilizando la expresión “sin perjuicio” para dejar a la Administración General sin una serie de competencias constitucionales y otras que sin estarle explícitamente reservadas le son naturalmente inherentes, legitimando, a su vez, el traspaso de los servicios del INSALUD y sin regulaciones en su contenido.

La lectura de este artículo 149, junto el Artículo 148.1.21ª (analizado en la parte I), sin duda, no nos permitía adivinar, que 4 simples palabras “ejecución de sus servicios” darían como resultado que la asistencia sanitaria, de la Seguridad Social o de cualquier otra titularidad estuviera tan sólo, y con carácter exclusivo, en el ámbito de la legislación y gobierno de las comunidades autónomas. En definitiva, prácticamente nadie podría imaginarse que –todo lo referente a la salud, excepto algo de la política farmacéutica– estaría bajo un ámbito competencial distinto del que plantea el propio artículo 149 y que, en definitiva, es el que corresponde a la Administración General del Estado.

Así pues, Cataluña recibe en 1981 el traspaso de los servicios del INSALUD, sumándose a este procedimiento Andalucía en 1984, País Vasco y Valencia en 1987, Galicia y Navarra en 1990, Canarias en 1994 y el resto en 2001 (quedan pendientes Ceuta y Melilla). En cualquier caso, un proceso ciertamente asimétrico por las grandes diferencias entre comunidades en cuanto a tiempos, períodos y procedimientos de negociación y aprobación.

Sin embargo, esta faceta del desarrollo constitucional no sólo ha cedido competencias en materia de asistencia sanitaria a las comunidades, sino que ha ido más allá desplazando del Estado lo que la Constitución le reserva y obliga y vaciando ciertas funciones, ahora en manos de nadie. En consecuencia, no tan sólo se ha superado el dintel del artículo 149, sino que se ha podido, incluso, olvidar el significado del artículo 41 y su interpretación por el Tribunal Constitucional y, lejos de cualquier pretensión alarmista, del artículo 14.

En conclusión, las comunidades hubieran podido tener un papel suficiente, desde el punto de vista constitucional, y relevante, desde el punto de vista político, en la “ejecución de los servicios” de los centros sanitarios de la Seguridad Social, sin que el propio Estado privara necesariamente a su Administración de instrumentos básicos de garantía, planificación, auditoría, acreditación, evaluación y financiación y sin disolver el INSALUD y que, de hecho, en rigor de ley, no tenía por qué desaparecer e incluso permanecer delegado o transferido en las comunidades.

Si bien podríamos discrepar de la esencia de esas medidas y lamentarnos o alegrarnos de sus consecuencias, entendemos que una vez que las comunidades dirigen todos los aspectos de la salud de sus ciudadanos, estos deberían dirigirla con transparencia, legitimidad y seguridad jurídica. Así, las leyes de ordenación sanitaria, o de salud, constituyen un instrumento fundamental para articular el compromiso que adquieren los poderes públicos con la ciudadanía respecto al desarrollo y aplicación de un derecho tan relevante como el relacionado con la protección y el cuidado de la salud. Pues bien, tan sólo Madrid y Navarra han recogido el traspaso del INSALUD con una Ley de Ordenación Sanitaria, o de Salud, aprobada en sus cámaras legislativas y desde el primer día del traspaso. Cataluña y País Vaso tardaron 9 años en aprobarlas, Andalucía, Valencia y Galicia 14, 15 y 17 años, respectivamente. Aún hoy, hay comunidades que, lamentablemente, no han aprobado sus propias leyes sanitarias.

La sanidad, de Seguridad Social a Sistema Nacional de Salud
En 1946, el Reino Unido, partiendo de las propuestas de Lord Beveridge en 1942 –asociadas a las políticas keynesianas– crea el National Health Service (NHS). Este modelo fue seguido por otros países, entre ellos España, de tal forma que en 1986 se aprueba la Ley 14, General de Sanidad, con la que se sustituye el modelo “bismarckiano” de Seguridad Social, financiado por cuotas a la seguridad social, por un modelo “beveridgeiano” de Sistema Nacional de Salud (S.N.S.) financiado por la aportación de los Presupuestos Generales del Estado (P.G.E.) e introduciendo el principio de universalidad.

Sin embargo, no es hasta 1999, casi 13 años después, cuando finaliza dicho proceso, a través del Acuerdo de Financiación del S.N.S. 1998-2001 del Consejo de Política Fiscal y Financiera, que establece que a partir de 1999 la sanidad de todo el Estado ya no se financiará a través de la Seguridad Social sino a través de los P.G.E. Dicho sea de paso, en la actualidad en España no hay ningún epígrafe que nos permita conocer el gasto público afecto a la protección de la salud.

Los 2 grandes objetivos de la Ley 14/1986, eminentemente políticos, fueron, por un parte, dirigir el papel de la sanidad en el desarrollo del modelo constitucional y, por otra, configurar, entre otras cosas, una organización sanitaria más homogénea y que a su vez diera cobertura e hiciera posible un modelo ya preconcebido de lo que iba a ser la sanidad. En definitiva, se trataba de dar cobertura formal e institucional al proceso de transferencias sanitarias ya iniciado con los traspasos en Cataluña y Andalucía.

La configuración del S.N.S. sirvió, pues, de base para un determinado modelo de desarrollo constitucional, pero, además, era necesario para: 1. incorporar el modelo “beveridge”; 2. homogeneizar la abigarrada y florida red de recursos sanitarios públicos existente en España en aquel entonces; 3. mejorar la planificación de los recursos sanitarios por parte del Ministerio de Sanidad, encaminada a resolver los grandes desequilibrios existentes en el territorio; 4. preparar al Estado para el proceso de traspasos del INSALUD; 5. aflorar el papel del ciudadano en el sistema y 6. iniciar el proceso de cambio de sistema de fuentes de financiación sanitaria con el objeto de universalizar la prestación asistencial, aunque sólo fuera desde un punto de vista teórico, como se ha podido comprobar con posterioridad.

Si bien no deja de sorprender el preámbulo de esta Ley, este hecho legislativo, aparentemente renovador y centrípeto, de gran envergadura y de espíritu cohesionador, creó, por acción u omisión, 3 realidades de importantes consecuencias. Por una parte, un S.N.S. de carácter virtual, opuesto al National Health Service, lejos del gran impulso, misión y tarea que la Ley 14/86 le encomienda y fundamentado en la creación de servicios autonómicos de salud. Por otra parte, la inexistencia de innovación en líneas de gestión sanitaria y el mantenimiento de los centros sanitarios sin personalidad jurídica propia, circunstancia, en la Unión Europea, única, extraordinaria y cíclicamente reseñada. Por último, el grave olvido de haber dejado fuera del S.N.S. la actividad sanitaria de todo tipo de mutuas y mutualidades, que atienden a millones de ciudadanos.

Los acontecimientos sanitarios que de forma solapada acontecen en nuestro país se muestran como respuesta a la frustración que, en una parte considerable del sector, genera la Ley 14/86. El Grupo Parlamentario del CDS presentó el 25 de enero de 1990 una proposición no de Ley por la que se instaba al Gobierno a la constitución de una comisión para la revisión del S.N.S. En febrero del mismo año, el Pleno del Congreso aprobaba la mencionada propuesta, creando una comisión de expertos (denominada Comisión Abril) para el “análisis, evaluación y propuesta de mejoras en el Sistema Nacional de Salud”.

La sanidad y el pecado de la virtualidad del S.N.S.
El que el S.N.S. se configurara como un ente virtual fue una clara decisión exclusivamente política, lejos de atender a una realidad, a una necesidad, a un criterio técnico o a un imperativo organizativo. Nada puede justificar que una ley sustituya un modelo de Seguridad Social sólido y real por otro modelo incompleto y con una base organizativa virtual y sin contenido, es decir, sustituir un modelo por otro sistema “sin modelo”. Nada puede justificar este hecho, excepto una apuesta clara por un determinado desarrollo constitucional.

Nada tiene que ver la virtualidad del S.N.S. con otras de sistemas funcionales existentes en la sociedad española, tal es el caso del sistema educativo, del agrario u otros sistemas sin dispositivos homogéneos de servicios, sin una provisión ampliamente generalizada y para toda la población, sin la singular naturaleza y dinámica del sector sanitario, básico en el Estado del Bienestar, y sin requerimientos constitucionales claros y contundentes.

La especial naturaleza, fines, organización y origen del sistema sanitario, criterios de eficacia, eficiencia y calidad, el gran peso que tiene en el PIB, las dinámicas económicas del sector, los preceptos constitucionales que le afectan, los derechos de los ciudadanos, el desarrollo de sus profesionales y una provisión de un servicio no sustituible, nos llevan a concebir el S.N.S. como una organización necesariamente formal, correctamente estructurada, con registros y reglas de juego compartidas. Un caso práctico es precisamente la consistencia jurídica y organizativa del modelo británico con el National Health Service, del que, por cierto, emana conceptualmente nuestro sistema.

El que el S.N.S. sea una organización virtual y el que el INSALUD se disolviera en virtud de algún artículo desconocido del ordenamiento jurídico, ha facilitado, por no decir dirigido o impulsado, el proceso de parcelamiento de nuestro sistema sanitario. Nuestro sistema, en realidad ese multi-sistema, está necesitado, hoy más que nunca, de solidaridad, de equidad en el acceso, de instrumentos de cohesión, evaluación y coordinación. Posiblemente un país descentralizado como el español conviviría mejor con un sistema sanitario sustentado en el modelo “bismarckiano”.

La sanidad, ¿ejemplo para una actualización constitucional?
Al comienzo del artículo (parte I) se sugiere la necesidad de un debate serio y valiente sobre la eficiencia del modelo políticoterritorial del Estado. También decíamos que, independientemente del modelo final que surgiera de una Constitución actualizada, sería preciso reconsiderar nuevos escenarios competenciales, de interés mutuo y general, para la Administración central en las políticas que configuran el Estado del Bienestar, ganando todos y aportando criterios técnicos y no sólo políticos.

En realidad, no es verosímil que el caso de la sanidad en España y su descentralización haya sido todo ello consecuencia de una acción planeada y premeditada. Lejos de la realidad, responde a un cúmulo de circunstancias dadas en determinados escenarios de poder y en la ausencia de criterio de la propia Administración General de Estado. A lo que se suma una Constitución poco precisa, intereses partidarios y 2 grandes partidos políticos en expansión gestionando expectativas internas. Sin dejar de considerar la influencia de una Administración central saturada y agotada por un proceso arrollador de cambio y transformación, autonómico y europeo, junto con una corriente de pensamiento único de la que nadie quería ser consciente, pero a la que todo el mundo temía por su tendencia a la exclusión o, incluso, a la represalia frente a la disidencia o discrepancia.

Hoy casi nadie se inquieta por la pérdida de cierto tipo de ventajas o facilidades por ser ciudadano español en beneficio de determinados logros de algunos grupos políticos. También es cierto que nadie nos debe convencer de que ha mejorado mucho el nivel de vida del ciudadano, sabemos que el gran crecimiento económico ha tenido muchas causas y debemos asumir que se desconoce, hasta el momento, cuáles de ellas están vinculadas, con rigor, a los estatutos de autonomía o a la cesión de competencias, sin desmerecer, por descontado, su reconocimiento como bien político para las comunidades históricas.

Posiblemente, para algunos ha sido un proceso con consecuencias positivas o muy positivas y para otros ha sido un proceso ignorado o, en todo caso, uno sin más consecuencias personales que la de cambiar el logotipo de sus nóminas, pero la pregunta clave es si la realidad de nuestra sociedad, sus demandas y necesidades, y el texto constitucional de 1978 permitía y buscaba el alcance actual de este desarrollo. Personalmente creo que no y que la mayoría de la sociedad no lo sentía como una necesidad, pero como decía un insigne profesor “...todos hemos ido poniendo, año tras año y durante mucho tiempo, nuestro particular granito de arena, unos por convicción y otros por interés y otros sin saber a dónde iban, de tal forma que determinadas coordenadas ya habían sido modificadas o reorientadas en su momento y que luego sólo se trató de reflejarlas en los estatutos...”.

Tres conclusiones para finalizar. En primer lugar, una lectura objetiva y desapasionada de la Constitución de 1978 difícilmente permitía predecir o adivinar el alcance y las consecuencias del desarrollo de dicho proceso, entre otras cosas, porque no anuncia ni describe lo que en realidad ha ocurrido. En segundo lugar, ejemplos como el de la sanidad nos deberían hacer reflexionar sobre el alcance real de la Constitución, la aplicación de sus preceptos, los procedimientos utilizados para su desarrollo y, desde luego, sobre la necesidad de su actualización. En tercer y último lugar, el esfuerzo social necesario para la recuperación económica de la actual crisis debería servir también para recomponer la solidaridad y equidad en el Estado y mejorar los efectos económicos, organizativos y sociales de determinados desarrollos político-territoriales.