cuidado intensivo
Retos de la medicina intensiva en América Latina
Pocos especialistas, gran responsabilidad y mucho estrés son aspectos comunes en la región.
Equipo editorial de El Hospital en colaboración de los doctores Daniel Cerazo, Ignacio Previgliano y Rubén Darío Camargo, Abril 2010
La medicina intensiva enfrenta retos importantes que incluyen la falta de médicos especialistas en terapia intensiva; el tener que explicar con claridad al familiar o al paciente que está en la terapia intensiva, la situación y lo que va encontrar; una mayor incidencia de enfermedades en el personal que trabaja en las unidades de cuidado intensivo; el tener que combinar la atención con la investigación; la escasa dotación en algunas unidades, el velar por la costo-eficiencia de la prestación de la atención.
La terapia intensiva es el mejor ejemplo de trabajo interdisciplinario, afirma el profesor Ignacio Previgliano. Cobija a personal de enfermería, quinesiología, fisioterapia o terapia respiratoria, según como se denomine en cada país, auxiliares de enfermería y médicos especialistas, quienes están en contacto permanentemente con el dolor, el sufrimiento y la muerte, segundo a segundo, minuto a minuto, agrega el profesor Rubén Camargo.
La tendencia sanitaria actual es atender a los pacientes de manera ambulatoria, tener pocas camas de cuidado general, e internarlos solo cuando requieran soporte vital sofisticado. Cada vez más se hospitalizan pacientes más complejos y con más edad, se requiere más soporte para aquellos con enfermedades terminales, y se ofrece la posibilidad de trasplante de órganos. Por esta razón, las estadías en las unidades de cuidado intensivo (UCI) son más prolongadas y con un costo más alto, y hay deficiencia en el número de camas para estos pacientes críticos, explica el profesor Daniel Cerazo.
Las guías estipulan que debe haber una cama de cuidados intensivos por cada mil habitantes, o en su defecto, el 10% del total de camas de la institución. Sin embargo, esto depende del número de camas y de la complejidad y el número de quirófanos del centro. En la actualidad hay hospitales pequeños o clínicas de alta complejidad, con pocas camas en total y un alto número de camas de cuidado intensivo, donde el paciente ingresa a la UCI y de allí pasa a un centro de recuperación.
La mayoría de las UCI son polivalentes. Atienden pacientes provenientes de urgencias con trauma, quirúrgicos con postoperatorios complicados, o internados con una enfermedad que se complica clínicamente, y en muy pocos hospitales están separadas las unidades cardiológicas y coronarias de las de terapia intensiva.
La atención del paciente en la UCI debe ser de calidad y segura. La calidad se define como la oportunidad en la realización de monitoreo, pruebas diagnósticas y tratamiento, y comunicación entre los diferentes profesionales que atienden el paciente. Para ofrecer calidad y seguridad en la UCI es indispensable contar con profesionales idóneos, que hayan desarrollado las habilidades y destrezas necesarias para desempeñar su rol.
Los avances que más impacto han tenido en los últimos veinte años, en el tratamiento de los pacientes críticos, son el soporte nutricional y hemodinámico, la ventilación mecánica y el reemplazo renal, y el intensivista debe conocer con profundidad cada uno de ellos, aclara Cerazo. Ventiladores más seguros, nuevas modalidades de ventilación y el monitoreo continuo han sido fundamentales en la disminución de las cifras de morbilidad y mortalidad en las UCI; por ejemplo, en 23 años la mortalidad por trauma de cráneo pasó de 78% a 25%, explica Previgliano.
El diseño de las UCI ha evolucionado mucho. De unidades con un ambiente único, en donde todos los pacientes estaban juntos, se ha pasado progresivamente a UCI con habitaciones individuales, con ventanas para que los pacientes puedan estar ubicados en el tiempo y tengan contacto con el medio ambiente.
Los principales retos a los que se enfrenta la medicina intensiva en la actualidad son:
La falta de médicos especialistas en terapia intensiva. Hay cada vez menos residentes que eligen la especialidad, y muchos de los que la terminan cambian después por alguna especialidad alternativa. Hay varias razones: es una especialidad de gran responsabilidad, no solo del médico hacia el paciente, y viceversa, sino también del sistema sanitario, los cirujanos, los otros especialistas y los familiares; además, no es una especialidad que esté bien remunerada.
El tener que explicar con claridad al familiar o al paciente que está en la terapia intensiva, la situación y lo que va encontrar. Por esta razón, algunas asociaciones, como la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), han desarrollado en su página web una hoja para los familiares de los pacientes, en la cual responden algunas de sus inquietudes.
Mayor incidencia de enfermedades en el personal que trabaja en las UCI. El síndrome de burn-out, o de desgaste profesional, un cuadro depresivo severo, es más frecuente entre los intensivistas que en el resto de las especialidades médicas, y se presenta por el estrés profesional generado por la enfermedad de los pacientes, el tener que estar disponibles en turnos de 24 horas los fines de semana y los festivos, para atender situaciones de extrema emergencia en un área donde hay de quince a treinta y cinco pacientes; las altas cifras de mortalidad en los pacientes, por sus características clínicas, además del enfrentamiento con los familiares del paciente.
Combinar la atención con la investigación. En las UCI se pueden hacer estudios controlados de gran calidad (ventilación mecánica, sepsis, traumatismo de cráneo, etc.), puesto que se pueden controlar todos los datos; sin embargo, en muchas de ellas no los realizan, tal vez por la falta de estructura. Hay países donde se estimula la investigación científica individual, local y regional; por ejemplo, la SATI ha desarrollado programas de becas para investigadores menores de 40 años.
Escasa dotación de las UCI. Muchas veces depende de la complejidad y del tipo de hospital, si es público o privado. Algunas UCI están equipadas con toda la tecnología necesaria para prestar una adecuada atención a los pacientes, como respiradores microprocesados de alta complejidad y bombas de infusión; también las hay pequeñas, que se han equipado con rezagos de hospitales del extranjero, fundamentalmente de Estados Unidos, y tienen, por ejemplo, respiradores de finales de la década de los 70. En general, las UCI que tienen programas de residencia son las que están mejor dotadas y en las que se realizan proyectos de docencia e investigación.
La costo-eficiencia. Los cuidados intensivos son costosos, a causa de la tecnología y los medicamentos que se usan, y por la falta de racionalidad científica, afirma Camargo. En las UCI se debe trabajar bajo el criterio de costo-efectividad y evaluar de continuo el costo-beneficio a través de indicadores económicos, técnicos y de calidad, para marcar la diferencia en la atención. Uno de los desafíos a los que se enfrentan sus directores es lograr lo mejor de la UCI, para lo cual deben tomar cursos de gestión.
El control de las infecciones. Las infecciones nosocomiales son comunes en la UCI y prolongan la estadía del paciente. De hecho, infección es sinónimo de calidad; una institución en donde se reportan muchas infecciones indica que no hay calidad, y la calidad comienza con el lavado de manos. Su control se relaciona no solo con el entrenamiento, el desarrollo, el cuidado, sino también con la capacidad y cantidad de personal. No es lo mismo una UCI con una enfermera para cada paciente, que una con una enfermera para tres o cuatro pacientes, como hay en nuestra región. Las infecciones intrahospitalarias van en las manos del personal que atiende a los enfermos, y es más difícil mantener a los pacientes libres de contaminación cuando la misma enfermera, el quinesiólogo o el médico atienden a más de uno. Por esto, se recomienda que cada UCI tenga un grupo de vigilancia epidemiológica o por lo menos haga control de infecciones; para este último se deben seguir las normas internacionales, es esencial el buen lavado de las manos, adecuados controles de barrera y el manejo racional de antibióticos.
Acerca del autor
Equipo editorial de El Hospital en colaboración de los doctores Daniel Cerazo, Ignacio Previgliano y Rubén Darío Camargo, Daniel Cerazo, MD, presidente actual de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (FEPIMCTI); Ignacio Previgliano, MD, presidente actual de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), y Rubén Darío Camargo, MD, presidente nacional de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI).
http://www.elhospital.com/eh/secciones/EH/ES/MAIN/IN/ARTICULOS/doc_77340_HTML.html?idDocumento=77340
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