Los profesionales exigen a las autoridades financiadoras y reguladoras que integren de una forma clara y transparente instrumentos de evaluación

EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
Los profesionales exigen a las autoridades financiadoras y reguladoras que integren de una forma clara y transparente instrumentos de evaluación de coste-eficacia

Redacción

El Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Miguel Servet, en colaboración con el Instituto Roche, organiza una jornada para analizar la aplicación clínica y los aspectos ético-legales y económicos de la Farmacogenética y la Medicina Genómica


Zaragoza (23-6-10).- En los últimos años se ha constatado un progreso notable y constante en la investigación biomédica, en particular en lo que respecta a la Genómica y a la Farmacogenética. El Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza ha acogido una jornada sobre “Farmacogenética y Medicina Genómica”, en la que se han descrito los principales avances y retos en la aplicación clínica de la denominada Medicina Individualizada, así como sus repercusiones legales, éticas y económicas. La reunión ha sido organizada por el Servicio de Farmacia del Hospital Miguel Servet, y cuenta con la colaboración del Instituto Roche.

Para la Dra. Reyes Abad, coordinadora de la reunión y jefe de Servicio de Farmacia del Hospital Miguel Servet, no cabe duda que “los avances que se producen día a día en la identificación de marcadores biológicos y en el desarrollo de métodos de diagnóstico molecular permiten el diseño de tratamientos acordes con el perfil genético de cada paciente y dan lugar a fármacos más eficaces y más seguros”. Sin embargo, advierte, “la aplicación efectiva de la farmacogenética requiere mejorar la formación de los profesionales para que éstos identifiquen los pacientes y situaciones que pueden beneficiarse del análisis genético y para la interpretación correcta de los resultados que los análisis puedan proporcionar; por eso considero tan importante esta reunión en el momento actual”.

Como resalta el director general del Instituto Roche, Jaime del Barrio, “la Medicina Individualizada es ya una realidad en nuestro país; son múltiples las aplicaciones clínicas que se fundamentan en las premisas de un tipo de Medicina adaptada a las características genéticas de los pacientes”.

Desde la perspectiva de la investigación básica y clínica, el protagonismo de la Medicina Individualizada es creciente. A modo de ejemplo, como llama la atención el Dr. Del Barrio, “ya es casi obligatorio que los ensayos clínicos vayan acompañados de estudios farmacogenéticos”. Además, también es frecuente que se soliciten muestras biológicas a los pacientes con el objetivo de almacenarlas en biobancos y poder efectuar estudios en el futuro, bien en la misma línea del estudio original o en nuevos estudios que puedan surgir. Todo ello plantea importantes cuestiones a nivel clínico, ético, jurídico e, incluso, económico.

El avance de la Farmacogenética está permitiendo que se puedan controlar algunos de los factores principales que condicionan la variabilidad farmacológica, tanto farmacocinética como farmacodinámica. Y es que, como señala el Dr. Alfonso Domínguez-Gil Hurlé, jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, “la amplia variabilidad que muestra el ser humano en la respuesta a los tratamientos farmacológicos tiene significativas consecuencias, tanto sanitarias como económicas”.

Tanto los fracasos terapéuticos como las reacciones adversas suponen un importante coste para el sistema público de salud. Partiendo de esta realidad, se está comprobado que el conocimiento farmacogenético es capaz de contribuir a mejorar la eficacia y seguridad de muchos tratamientos farmacológicos, reduciendo los fracasos terapéuticos así como los efectos adversos, tanto en magnitud como en frecuencia. En definitiva, asegura el Dr. Domínguez-Gil Hurlé, “posibilita una mejoría en la calidad de la terapéutica farmacológica, especialmente en algunas áreas como las enfermedades infecciosas, las enfermedades psiquiátricas y el cáncer”.

Para la Dra. María Jesús Lamas, del Servicio de Farmacia del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, no cabe duda que la Farmacogenética aplicada a la dosificación de fármaco aporta, entre otros beneficios, “optimización terapéutica, gestión de oportunidades y gestión del conocimiento; además, es un activo intelectual y aporta un valor añadido”.

En estos momentos, ya se dispone de fármacos especialmente adaptados a subgrupos de pacientes, como ocurre con algunas terapias dirigidas en el tratamiento del cáncer. Además, según destaca el Dr. Domínguez-Gil Hurlé, “los estudios farmacogenéticos se han incorporado a la investigación clínica de nuevos medicamentos, lo que permitirá probablemente mejorar la eficacia y seguridad de los tratamientos en subpoblaciones de pacientes”. Igualmente, añade, “el desarrollo de los chip genéticos permitirá la progresiva incorporación de la farmacogenética a la práctica clínica”.

Sin embargo, se precisan aún estudios coste-efectividad que demuestren las ventajas de la incorporación de todos estos recursos y conocimientos. Según reconoce la Dra. Reyes Abad, “la Medicina Individualizada es una oportunidad que nos permitirá optimizar los tratamientos disponibles, evitando al paciente toxicidades innecesarias y pérdidas de oportunidad a la hora de mejorar su enfermedad”; sin embargo, apostilla, “es preciso garantizar la sostenibilidad del sistema y la equidad en el acceso a los medicamentos, para lo cual es imprescindible la evaluación rigurosa de la eficacia de los recursos asignados a la Medicina Individualizada”.

También se exige “un cambio en los modelos organizativos y de gestión de los centros hospitalarios y la implantación de un nuevo modelo de negocio con la Industria Farmacéutica, en el que se aborden nuevos mecanismos de decisión para financiar y fijar los precios de los medicamentos”, señala la Dra. Abad.

Desde la vertiente económica, Joan Rovira, profesor emérito de Teoría Económica de la Universidad de Barcelona, destaca que “el problema para realizar una evaluación económica correcta sobre la Farmacogenética es la falta de evidencia concluyente sobre la efectividad de los nuevos tratamientos y, en parte, sobre sus costes”. En España existen los recursos necesarios para hacer evaluaciones económicas válidas; sin embargo, denuncia el profesor Rovira, “los financiadores y reguladores no han integrado estos instrumentos en sus mecanismos de toma de decisiones de una forma clara y transparente”. En su opinión, “se acepta casi cualquier nueva tecnología y se intenta tener precios bajos sin una evaluación rigurosa de su aportación terapéutica con estudios de efectividad comparativa o de su relación coste-efectividad”.

Aunque se acepta que en el caso de la terapias farmacogenéticas su precio inicial suele ser relativamente alto, se considera que “posiblemente éste se reduzca en el tiempo, cuando aumente la experiencia en su utilización y se definan mejor sus aplicaciones”, augura Joan Rovira. En cualquier caso, según defiende, “el hecho de que un enfoque terapéutico como la Medicina Individualizada sea caro, no quiere decir que no sea coste-efectivo. El alto coste de un fármaco o de un conjunto diagnóstico-tratamiento puede ahorrar recursos si reduce la necesidad de otros tratamientos en el curso de la enfermedad de un individuo”.

Contextualizando este hecho con la actual situación de crisis, el economista catalán recuerda que “la conveniencia de aplicar la evaluación económica y racionalizar las prestaciones y priorizar tratamientos es independiente de las urgencias presupuestarias con las que vivimos actualmente”. Es más, sugiere que se puede aprovechar esta coyuntura, “ya que en situaciones de crisis económica existe una mayor oportunidad para introducir medidas racionalizadoras del gasto público y que éstas sean aceptadas por los agentes políticos y sociales”.

Una tendencia incipiente para asegurar la introducción de estos progresos en Medicina Individualizada en la práctica clínica, sin poner en peligro la sostenibilidad del SNS, pasa por la adopción de nuevos modelos de selección y financiación de la innovación, así como por compartir riesgos entre financiador y proveedor. En esta reunión Josep Lluís Segú, director de la Unidad de Consultoría del Consorci de Salut i Social de Cataluña, ha expuesto las ventajas y límites del conocido sistema de riesgos compartidos, “que es una forma razonable de financiar la innovación, ya que permite repartir las incertidumbres derivadas de la misma”.

Algunas experiencias acumuladas en otros países con este sistema avalan su utilidad (Inglaterra, Australia, Suecia, etc). Aunque para la compañía farmacéutica supone una opción menos rentable que las tradicionales, le permite acceder a una financiación que de otra forma podría no obtener; por su parte, al sistema público le permite incorporar la innovación y garantizar que paga exactamente por el valor añadido que genera. Incluso, los defensores de esta estrategia indican que este tipo de relación promueve una alineación de intereses entre financiador e industria y hace posible la financiación de productos que de otra forma podrían excluirse.

Respecto a su aplicabilidad en nuestro país, el profesor Josep Lluís Segú asegura que sí es factible, aunque para ello es “esencial una actitud receptiva del regulador y una posición más activa del fabricante”. Según recomienda, “se deberían seleccionar bien los fármacos en los que potencialmente pudiera aplicarse”; así, por ejemplo, se aconseja su implementación en el caso de fármacos con poca prevalencia de uso esperada (pocos pacientes) y con una medida clara de resultado a corto y medio plazo.

Actualmente es difícil de aplicar en España, ya que la legislación no reconoce explícitamente este sistema, sobre todo en lo que respecta a las formas vinculadas a resultado; además, subsisten problemas técnicos que entorpecen su desarrollo (necesidad de monitorización, de medida de resultados,…). Un ámbito donde tendría una potencial aplicación, sugiere Segú, “es en el entorno de hospitales que tengan capacidad de decidir su oferta farmacológica y negociar condiciones de compra”.

Repercusiones éticas y legales
Por otro lado, se ha creado una sensibilidad social sobre los aspectos éticos y las consecuencias jurídicas que pueden surgir si este tipo de investigaciones innovadoras se hace de forma descontrolada. La sociedad se ha dotado de recursos normativos suficientes para que, respetando los derechos fundamentales de la libertad de investigación, no colisionen con los derechos fundamentales y libertades de aquellas personas que van a participar en este tipo de estudios.

A juicio de César Loris, presidente del Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón, “en España disponemos de códigos, marcos éticos y una normativa que permite una cobertura que garantiza tanto los derechos de libertad de investigación como los derechos de las personas que participan en este tipo de investigación”. Estos controles éticos de la actividad biomédica no deben ser considerados como una traba para la investigación. Tal y como afirma César Loris, “estos controles deben beneficiar a los participantes en este tipo de investigación pero también a los investigadores y promotores, al poder realizar la actividad investigadora bajo una cobertura que garantice el cumplimiento de los aspectos éticos y jurídicos”.

Para ello, se han creado los Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC) y los Comités de Ética de la Investigación (CEI), que son los órganos encargados de ponderar el uso de los derechos y de evaluar esta actividad, desde el dictamen inicial (para que la autoridad competente autorice el ensayo clínico) y continuando con el seguimiento del proceso hasta la finalización del mismo. Estos órganos dan garantía pública de que la actividad investigadora cumple con los requisitos éticos y legales y respeta los derechos fundamentales y libertades de las personas participantes.

Y es que, como subraya César Loris, “un estudio farmacogenético supone la participación de una persona en un ensayo clínico para conocer el efecto de un medicamento, la realización de un test genético específico relacionado con el efecto del mismo y la posibilidad de almacenar la muestra para la investigación futura”. Por lo tanto, la evaluación de los estudios de farmacogenética comprende en primer lugar los aspectos relativos a un ensayo clínico, rigiéndose por la normativa que los regula; en segundo lugar, este tipo de estudios va a manejar muestras biológicas, se van a realizar estudios genéticos y posiblemente se almacenen muestras en colecciones o biobancos.

En estos momentos, se dispone de la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica (LIB), que permite evaluar todos estos aspectos teniendo en cuenta los principios y garantías básicos. Sin embargo, como indica Pilar Nicolás, de la Cátedra Interuniversitaria de Derecho y Genoma Humano de la Universidad de Deusto, “el desarrollo legislativo en relación con la cesión de muestras todavía no se ha completado”. Tal como prevé la propia Ley, queda pendiente la publicación de normativa más detallada sobre circulación internacional de muestras, biobancos, y Comités de Ética de la Investigación, en la que se aclararán y concretarán algunas cuestiones que quedan algo abiertas en la LIB.

Actualmente, la circulación de muestras se ha convertido en una necesidad en el desarrollo de la investigación biomédica y se produce en diferentes direcciones: el propio sujeto puede ceder o donar sus muestras directamente para investigación; desde servicios clínicos se suministran muestras a investigadores o a instituciones que las vayan a “administrar” (biobancos) y que a su vez las cederán para proyectos concretos; las muestras también circulan entre investigadores para proyectos o líneas diferentes o entre grupos de investigación involucrados en un mismo proyecto,…Estos flujos se producen, además, en diferentes ámbitos: en la misma institución, entre instituciones o investigadores de distintas instituciones nacionales o internacionales.

Todas estas posibilidades son opciones legalmente aceptadas dentro del marco que regula la utilización y la cesión de muestras. “El principio básico sobre el que se asienta es el respeto a la autonomía del sujeto de la muestra. Por eso se prevé que sea él quien decida sobre su destino, para lo cual precisará de información adecuada y suficiente”, aclara Pilar Nicolás. La exigencia sobre la especificidad que deba revestir el consentimiento, así como el detalle en la descripción de las circunstancias de la utilización de la muestra y de los datos, varía según los casos. Los comités de ética de los centros donde se vaya a desarrollar la investigación tienen un papel trascendental en la valoración de estos aspectos.