Los diez mayores peligros de la tecnología, 2010 - El Hospital: Información para el desarrollo de los servicios de salud en América Latina

ECRI Institute
Los diez mayores peligros de la tecnología, 2010
ECRI Institute, Septiembre 2010
El Hospital: Información para el desarrollo de los servicios de salud en América Latina

La tecnología médica puede salvar vidas, pero también causar daño. Afortunadamente, la mayoría de los riesgos son prevenibles. A continuación encontrará diez fuentes importantes de peligro potencial, junto con recomendaciones para proteger a sus pacientes y al personal.

¿Por dónde comenzar cuando se trata de minimizar los riesgos derivados de la tecnología para el cuidado de la salud?

Durante los últimos años hemos tratado de ayudarle a la comunidad sanitaria a responder a esa pregunta, con nuestra lista anual de los diez peligros más cruciales de la tecnología. Esta lista se deriva de nuestra experiencia en investigación y consultoría sobre incidentes relacionados con dispositivos, así como de la información que se encuentra en las bases de datos de reportes de problemas de dispositivos médicos del ECRI Institute y de otras organizaciones.

La elección acerca de cuáles peligros incluir, y en qué orden, se basa en la probabilidad y la severidad de los informes que hemos recibido durante el año pasado, los retiros y otras acciones que hemos revisado, y nuestra revisión continua de la literatura publicada. Por supuesto, cualquier lista como esta es, en cierto grado, arbitraria. No solo se trata de riesgos relativos imposibles de definir con precisión, sino que la importancia de cualquier peligro determinado dependerá de las circunstancias del hospital individual. Por lo tanto, aunque creemos que esta lista representa los diez mayores problemas de seguridad en la asistencia sanitaria en general, estos pueden no ser sus diez mayores problemas.

El propósito de esta lista no es establecer un conjunto de prioridades de "talla única" para todos los hospitales en cualquier lugar. Más bien, consiste en identificar los problemas que nosotros creemos que son los más críticos en este momento, y que los hospitales deberían considerar colocar en la parte superior de sus listas de tareas pendientes, para mantener a los pacientes a salvo de los riesgos relacionados con la tecnología.

La Comisión Conjunta (Joint Comission) de los Estados Unidos cataloga varios de los peligros como "eventos centinela". Las referencias relativas a las alertas asociadas a los eventos centinela se incluyen en las listas de recursos para esos peligros. Las instituciones dedicadas al cuidado de la salud deben estar conscientes que cualquiera de estos eventos estará sujeto a la revisión por la Comisión de acuerdo con sus normas para tales casos (Joint Comission?s Environment of Care Standards).



► 1. Contaminación cruzada por endoscopios flexibles
Los incidentes de transmisión de agentes patógenos, relacionada con la endoscopia flexible, se siguen reportando en los medios de comunicación masivos, el ECRI Institute continúa recibiendo informes de contaminación cruzada potencial relacionada con la endoscopia en todos los Estados Unidos. En estos casos, con frecuencia un gran número de pacientes deben ser notificados de una exposición a equipos endoscópicos potencialmente contaminados.

Tales incidentes casi siempre se asocian con la falla de no seguir las directrices establecidas de limpieza y desinfección/esterilización, o con el uso de equipos dañados o que funcionan mal. El reprocesamiento de los endoscopios flexibles requiere una adherencia consistente a un proceso de múltiples pasos; el fracaso en la realización adecuada de cualquier paso, incluyendo algunas tareas manuales necesarias, podría comprometer la integridad del proceso. Por desgracia, el ECRI Institute tiene conocimiento de casos en los que los pasos requeridos no se llevaron a cabo en forma adecuada, de modo que se puso en riesgo a los pacientes.

El personal necesita reconocer la importancia de adaptar el proceso al modelo individual del endoscopio (incluyendo los modelos adquiridos recientemente). También debe estar consciente de que el simple reprocesamiento del endoscopio no es suficiente para preparar el equipo para el uso seguro en el paciente. Una variedad de accesorios -tales como los que se utilizan para irrigación, insuflación, succión o suministrar terapia en el sitio de tratamiento- también se pueden contaminar durante el uso, y deben ser reprocesados de manera correcta o (si son desechables) reemplazados (ver Health Devices Alerts, Accesión No.
S0193 para obtener un ejemplo de este punto). Incluso algunos elementos utilizados en el reprocesamiento, tales como cepillos de limpieza manual, deben ser reprocesados o descartados.

La mejor defensa contra la contaminación cruzada relacionada con la endoscopia continúa siendo el desarrollo cuidadoso de protocolos de reprocesamiento integrales específicos para el modelo, y la adherencia estricta a estos.

Para minimizar la contaminación cruzada, el ECRI Institute recomienda lo siguiente:

* Asegurarse de que existe un protocolo de reprocesamiento específico para cada modelo de endoscopio flexible del inventario de su institución. Remítase al manual del usuario del dispositivo o consulte al fabricante del endoscopio para identificar los requerimientos únicos (por ejemplo, procedimientos de limpieza, adaptadores de canal), que necesitan abordarse dentro de cada documento del protocolo. Recuerde repetir esta revisión para cada modelo de endoscopio (o equipo relacionado) adquirido recientemente.
* Revisar en forma periódica los protocolos, para asegurarse de que son claros y completos y que reflejan el entorno actual (por ejemplo, que no incluyen flujos de trabajo obsoletos o equipos/productos químicos que ya no están en uso en la institución).
* Al revisar o desarrollar protocolos, asegurarse de que todos los pasos -desde la prelimpieza del equipo en el sitio de tratamiento hasta su transporte seguro y aséptico de regreso al lugar donde se mantiene para su uso posterior- sean abordados y documentados con suficiente detalle (en Health Devices Alerts Accesión No. S0193 está incluida una lista de pasos).
* Si su institución reprocesa los equipos de endoscopia utilizando un reprocesador automatizado de endoscopios (RAE), asegurarse de que:
* Los endoscopios (y equipos relacionados) en el inventario de su institución sean compatibles con el RAE y con su agente desinfectante/esterilizante.
* Los adaptadores de canal apropiados estén disponibles para conectar el endoscopio al RAE, y el personal esté familiarizado con las combinaciones correctas endoscopio/conector.
* El personal esté familiarizado y cumpla con los esquemas de mantenimiento apropiados del RAE, incluyendo el reemplazo periódico de los filtros de partículas y bacterias.
* Asegurarse de que los protocolos documentados estén fácilmente disponibles para el personal, y que sus integrantes tengan capacidad para entenderlos y seguirlos. El entrenamiento se le debe proporcionar no solo al personal de reprocesamiento, sino también a los clínicos, que pueden ser responsables de la instalación y prelimpieza o manipulación de los equipos. Recordar que se debe repetir el entrenamiento en forma periódica, para garantizar que el personal permanezca familiarizado con los protocolos y para manejar la rotación del mismo.

Fuentes bibliográficas

Health Devices:

* Ensuring the Effective Reprocessing of Flexible Endoscopes (Guidance Article, 2007 Nov).
* The Steris Reliance EPS Endoscope Processing System: A New Automated Endoscope Reprocessing Technology (Evaluation, 2007 Jan).
* Storage of Endoscopes in Shipping Cases Continues to Put Patients at Risk (Hazard Report, 2007 Jun).

Alertas Health Devices:

* Review of Flexible-Endoscope Reprocessing Practices Needed to Prevent Patient Cross-Contamination (Accession No. S0052, 2004 Nov 12).
* U. S. Veterans Health Administration Announcements Highlight Need for Comprehensive Endoscopy-Reprocessing Protocols (Accession No. S0193, 2009 Apr 16).



► 2. Peligros de las alarmas
Las alarmas clínicas, que advierten a los cuidadores sanitarios de los peligros, pueden ser instrumentos para la prevención de lesiones o de la muerte de los pacientes -siempre y cuando los cuidadores reciban el mensaje-. Pero si las condiciones de alarma no son comunicadas en forma efectiva o los límites de la misma no están establecidos adecuadamente, entonces los pacientes se encuentran en riesgo.

Los inconvenientes con las alarmas están entre los problemas reportados con mayor frecuencia al ECRI Institute. La variedad de equipos afectados es considerable -los informes involucran a los de monitoreo de pacientes, ventiladores, unidades de diálisis y muchos otros dispositivos-. Para reducir la frecuencia de los incidentes adversos relacionados con alarmas, recomendamos lo siguiente:

* Al evaluar un dispositivo para la compra, pregúntese si maneja las alarmas en una forma lógica, segura y coherente con la práctica de su institución. Busque diseños que limiten las alarmas ruidosas (es decir, alarmas falsas o excesivas), que pueden desensibilizar a su personal, posiblemente llevándolo a ignorar los peligros verdaderos. Algunas de nuestras evaluaciones publicadas incluyen los criterios de prueba, que cubren lo relacionado con las alarmas, los cuales pueden ayudarle a hacer elecciones más seguras.
* Asegúrese de que los miembros del personal entienden el propósito y el significado de las alarmas, y que saben cómo establecer los límites de estas en valores fisiológicamente significativos apropiados. Seguimos enterándonos de incidentes en los que el personal deshabilita en forma involuntaria las alarmas críticas, al ajustarlas mucho más allá de los límites razonables. Las alarmas de saturación baja en los monitores de pulsioximetría y las de bajo volumen-minuto o de pico de alta presión en los ventiladores, son objetos habituales de este tipo de error.
* Asegúrese de que las condiciones de alarma sean transmitidas de manera rápida y consistente al personal del piso. Cerciórese de que factores tales como el volumen del altavoz, la disposición de la planta y la distancia física del dispositivo no están impidiendo que el personal escuche las alarmas audibles. Considere la implementación de un sistema de mejora de alarmas, que pueda aumentar el volumen de estas o transmitirlas en forma remota -por ejemplo, a través de buscapersonas, de teléfonos móviles o de su sistema de llamada a enfermería-. Pero tenga en cuenta que los dispositivos de interconexión con estos sistemas de comunicación auxiliares puede resultar en fallas en el anuncio de la alarma. Por lo tanto, para cada conexión de interfaz, usted deberá prestar cercana atención a las instrucciones para las marcas y modelos específicos involucrados, así como verificar el adecuado funcionamiento después de la instalación. En cuanto a los indicadores de alarmas visuales, cerciórese de que los dispositivos estén situados de manera que puedan ser vistos con facilidad.


Fuentes bibliográficas
Health Devices:

* Alarm-Enhancement Systems for Ventilators (Guidance Article, 2004 Jan); también vea el artículo de seguimiento que cubre los problemas con las interfaces de monitoreo fisiológico en la edición de octubre de 2004.
* Alarm Notification for Physiologic Monitoring: Could You Benefit from a New Strategy? (Guidance Article, 2007 Jan).
* The Hazards of Alarm Overload: Keeping Excessive Physiologic Monitoring Alarms from Impeding Care (Guidance Article, 2007 Mar).
* A Lifesaving Reminder: Improper Use of Ventilator Alarms Places Patients at Risk (Hazard Report, 2009 Apr).
* Physiologic Monitoring Systems (Evaluation, 2005 Jan).
* Ventilator ?Vent Inop? Alarms May Not Be Communicated Via Ancillary Notification Systems (Hazard Report, 2008 Dec).

Presentaciones Power Point

* Alarm-Enhancement Systems for Ventilators.
* Alarms -Critical Alarms and Patient Safety



► 3. Incendios quirúrgicos
Estos no se producen a menudo, pero cuando lo hacen, los pacientes pueden resultar seriamente lesionados, desfigurados o muertos. Nuestras estimaciones más recientes son que en los Estados Unidos cada año ocurren entre 550 y 650 incendios quirúrgicos, lo que los hace casi tan frecuentes como otros contratiempos quirúrgicos, tales como la cirugía en el sitio equivocado.

Un componente de la mayoría de los incendios quirúrgicos es la presencia de una atmósfera enriquecida con oxígeno en el sitio quirúrgico o cerca de este, que puede disminuir la temperatura a la cual se producirá la ignición de un combustible, e incrementar las posibilidades de un incendio. Para hacer frente a este riesgo, el ECRI Institute, conjuntamente con la Fundación para la Seguridad de los Pacientes en Anestesia (APSF, por su sigla en inglés, Anesthesia Patient Safety Foundation), desarrolló nuevas recomendaciones para la práctica clínica. Estas se enfocan en las cirugías de cabeza, cara, cuello y la parte superior del tórax, y durante ellas se pueden acumular atmósferas enriquecidas con oxígeno en el sitio quirúrgico; además, es posible que se estén utilizando sistemas de electrocirugía, láseres, electrocauterios u otras fuentes de ignición.

El punto central de estas nuevas recomendaciones es que, con ciertas excepciones limitadas, es necesario descontinuar la práctica tradicional de suministro abierto de oxígeno al 100% durante la cirugía de cabeza, cara, cuello y la parte superior del tórax. Se debe usar solo aire para el suministro abierto a la cara, siempre y cuando el paciente pueda mantener una saturación segura de oxígeno en la sangre sin oxígeno suplementario. Si él no puede hacerlo, asegure la vía aérea con una mascarilla laríngea o con un tubo traqueal, para impedir que el exceso de oxígeno contamine el sitio quirúrgico.

Virtualmente se pueden evitar todos los incendios quirúrgicos, pero esto requiere que cada miembro del equipo de cirugía entienda con claridad el papel que desempeñan los oxidantes, las fuentes de ignición y los combustibles (el clásico triángulo de fuego) en la sala de operaciones. Cada miembro del equipo también debería tener, como norma, comunicar la información sobre los riesgos a otros miembros del grupo -durante la cirugía o en seminarios, por ejemplo-.

Recomendamos lo siguiente:

* Si usted aún no lo tiene, implemente un programa de prevención y manejo de incendios quirúrgicos, que incluya el entrenamiento basado en el artículo "Nueva guía clínica para la prevención de incendios quirúrgicos", de Health Devices, de octubre de 2009, que proporciona recomendaciones detalladas sobre la prevención y la extinción de incendios.
* Para minimizar los riesgos que plantean las atmósferas enriquecidas con oxígeno, familiarícese con las nuevas recomendaciones clínicas de la APSF y el ECRI Institute sobre el suministro de oxígeno descritas anteriormente (y que se discuten con más detalle -incluyendo algunas excepciones notables- en el artículo guía de octubre de 2009), e impleméntelas.

Fuentes bibliográficas
Health Devices:

* Improper Use of Alcohol-Based Skin Preps Can Cause Surgical Fires (Hazard Report, 2003 Nov).
* New Clinical Guide to Surgical Fire Prevention: Patients Can Catch Fire -Here?s How to Keep Them Safer (Guidance Article, 2009 Oct).
* Surgical Fire Safety (Guidance Article, 2006 Feb).

Presentaciones Power Point:

* Surgical Fire Safety, which covers surgical fire risks and how to manage them.
* Surgical Fire Safety -ECRI Audio Conference, which summarizes an ECRI Institute audio seminar on the surgical fire safety initiatives from various organizations.

Fuentes adicionales:

* American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating Room Fires, Caplan RA, Barker SJ, et al. Practice advisory for the prevention and

* management of operating room fires. Anesthesiology, 2008 May; 108 (5): 786-801. También disponible en: www.asahq.org/publicationsAndServices/orFiresPA.pdf.
* Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Prevention and management of surgical fires [video]. APSF 2009. Forthcoming.
* Disponible en internet: www.apsf.org/resource_center/educational_tools/video_library.mspx. Joint Commission. Preventing surgical fires.
* Sentinel Event Alert, 2003 Jun 24; issue 29. También disponible en: www.jointcommission.org/ SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_29.




► 4. Dosis de radiación en tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) es rápida, confiable y conveniente -hasta tal punto que su dosis de rayos X, comparativamente alta, solo comenzó a recibir una atención importante hace poco-. Esta dosis puede plantear un riesgo significativo de cáncer. Tan solo en los Estados Unidos, se cree que la TC es responsable de cerca de 6.000 casos adicionales de cáncer al año, alrededor de la mitad de ellos fatales.

Con la publicación de artículos en el New England Journal of Medicine de agosto, que indican que muchos estudios de TC exponen a los pacientes a un riesgo innecesario de cáncer sin un beneficio demostrado, junto con un informe en octubre, de que el Centro Médico Cedars-Sinai de Los Ángeles utilizó de manera accidental dosis de radiación en extremo altas durante exploraciones de TC de accidentes cerebrovasculares en más de 200 pacientes, el enfoque en este peligro solo se incrementará.

Para asegurar que los pacientes no sean expuestos en forma innecesaria a niveles elevados de dosis, recomendamos lo siguiente:

* Cerciórese de que los beneficios esperados de un estudio de TC superan los riesgos de la radiación. Esto incluye la revisión regular de sus guías para las remisiones a TC (su revisión debe estar referenciada frente a los criterios de adecuación para el buen uso de las técnicas de imaginología del Colegio Americano de Radiología -ver fuentes bibliográficas-). Tales precauciones son especialmente importantes para los pacientes pediátricos -en quienes el riesgo de cáncer llega a ser tres veces mayor que en una persona de 30 años- y las mujeres embarazadas.
* Minimice la dosis mediante la optimización de sus protocolos de exploración. Ajuste sus parámetros de adquisición, para permitir que la información clínica requerida se obtenga con la dosis más baja posible. Los sistemas modernos de TC cuentan con tecnologías de reducción de dosis, algunos de los cuales pueden reducirla hasta en un 80%. Cerciórese de que estos se usen como es apropiado. Al mismo tiempo, sin embargo, adviértales a los usuarios que ellos no deben confiar en la configuración predeterminada suministrada por estos sistemas, con la presunción de que esos son los ajustes de la dosis más baja posible. Todos los protocolos deben ser verificados internamente y certificados por el radiólogo jefe y el físico médico. Los tecnólogos deben constatar la dosis frente a las normas del departamento, antes de que comience la exploración. Y se debe seguir un proceso formal cuando se hace cualquier cambio en los protocolos estándar.
* Antes de ordenar un escáner, cerciórese de que este no haya sido realizado ya.
* Asegúrese de que los tecnólogos que realizan exámenes de TC están entrenados específicamente para TC, y que ellos mantienen su capacitación y certificación. En los Estados Unidos, los tecnólogos deben tener el Registro Americano de Tecnólogos Radiológicos.
* Monitoree el uso y la dosis de la TC, como parte de sus esfuerzos normales de control de calidad y mantenimiento de los equipos. Algunos proveedores están empezando a ofrecer la capacidad de monitorear la dosis del paciente. La participación en programas tales como el Programa de Acreditación en TC, del Colegio Americano de Radiología, debe ser una prioridad alta.
* Cerciórese de que los médicos remitentes tienen fácil acceso a la información relacionada con la dosis -y el riesgo de cáncer asociado con los exámenes- de TC. Esto les permitirá tomar decisiones informadas y discutir los riesgos con los pacientes, según lo apropiado. Asegúrese de que la dosis efectiva esperada para cada protocolo de examen sea calculada, y que esté disponible fácilmente.

Fuentes bibliográficas
Health Devices:

* Radiation Dose in Computed Tomography: Why It?s a Concern and What You Can Do about It (Guidance Article, 2007 Feb).

Presentación Power Point:

* CT Radiation Dose Safety.

Fuentes adicionales:

* American College of Radiology. ACR appropriateness criteria [online]. www.acr.org/secondarymainmenucategories/quality_safety/
* app_criteria.aspx.
* Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, et al. Exposure to low-dose ionizing radiation from medical imaging procedures. N Engl J Med, 2009 Aug
* 27; 361 (9): 849-57. Lauer M. Elements of danger-the case of medical imaging. N Engl J Med, 2009 Aug 27; 361 (9): 841-3.
* Mertens M. Cedars-Sinai apologizes for radiation errors. NPR Health Blog, 2009 Oct 19 [online; includes link to 2009 Oct 15 statement from Thomas M. Priselac, President and CEO of Cedars-Sinai Medical Center; cited 2009 Oct 19]. www.npr.org/blogs/health/2009/10/cedarssinai_says_sorry.html.




► 5. Dispositivos retenidos y fragmentos no recuperados
El ECRI Institute y la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) reciben con frecuencia informes de cuerpos extraños dejados en el interior de los pacientes después del tratamiento. Los informes describen típicamente uno de cada dos eventos adversos:

* Dispositivos retenidos, en los cuales un dispositivo completo es dejado de manera inadvertida. Este problema se asocia más comúnmente con la cirugía, en la que los objetos destinados a ser colocados en forma temporal en el sitio quirúrgico (p. ej., compresas, pinzas clamp) pueden llegar a estar ocultos a la vista por los tejidos.
* Fragmentos de dispositivos no recuperados, en los cuales una porción de un dispositivo (por ejemplo, la punta de un catéter, las tenazas de un fórceps) se desprende y se queda dentro del paciente. En algunos casos, el fragmento no se recupera porque los médicos no advierten la ruptura. En otros casos, los médicos pueden observar la ruptura, pero deciden que la localización del fragmento dentro de la anatomía hace que su recuperación sea demasiado riesgosa. Un ejemplo de esto último es la práctica común de dejar fragmentos del catéter epidural en su lugar cuando no presentan un riesgo evidente de infección o deterioro neurológico. La retención de estos objetos a veces puede conducir a una infección grave o a daños en los tejidos circundantes, y si el paciente es sometido más tarde a un examen por resonancia magnética, el metal retenido puede calentarse o migrar, y dar lugar a quemaduras o a algo peor.

Para reducir el riesgo de retención de objetos, recomendamos que los usuarios:

* Inspeccionen visualmente los dispositivos justo antes de utilizarlos. Si un dispositivo parece estar dañado, debe ser retirado del servicio de inmediato.
* Estén alerta respecto a una resistencia significativa durante la extracción del dispositivo, la cual podría indicar que este se encuentra atrapado y en riesgo de ruptura, y consideren cuáles opciones están disponibles (p. ej., reposicionamiento del paciente), antes de continuar el proceso de extracción.
* Inspeccionen visualmente los dispositivos tan pronto como hayan sido removidos del paciente. Si una parte del dispositivo parece faltar, se deben tomar de inmediato las medidas apropiadas (p. ej., examinar el sitio de tratamiento, solicitar evaluación radiológica).
* Adhiéranse a los procedimientos aceptados de recuento quirúrgico. Como guía para la revisión o el desarrollo de sus propios procedimientos, consulte las recomendaciones emitidas por la Asociación de Enfermeras Perioperatorias Registradas (ver fuentes bibliográficas).
* Hagan uso de la tecnología apropiada, a medida que esté disponible. En la actualidad* hay tres compañías (ClearCount Medical Solutions, RF Surgical Systems, y SurgiCount Medical) que ofrecen sistemas para ayudar a reducir el riesgo de retención de compresas quirúrgicas. Con el tiempo se podrán introducir sistemas similares para la localización de otros dispositivos y fragmentos.*

*Válido para las condiciones en noviembre del 2009, actualmente existen más compañías que ofrecen estos productos.

Fuentes bibliográficas
Health Devices:

* Radio-Frequency Surgical Sponge Detection: A New Way to Lower the Odds of Leaving Sponges (and Similar Items) in Patients (Evaluation, 2008 Jul); también vea la información de producto actualizada en la edición de September 2008, page 283.

Fuentes adicionales:

* Association of PeriOperative Registered Nurses. Recommended practices for sponge, sharps, and instrument counts. AORN J, 2006 Feb; 83 (2): 418-33.
* Pennsylvania Patient Safety Authority: Epidural or subarachnoid catheter shear. Pa Patient Saf Advis, 2009 Sep; 6 (3): 84-6.
* Preventing the retention of foreign objects during interventional radiology procedures. Pa Patient Saf Advis, 2008 Mar; 5 (1): 24-7.




► 6. Pinchazos y otras lesiones por objetos cortopunzantes
Los pinchazos y otras lesiones accidentales por objetos cortopunzantes continúan ocurriendo, a pesar del uso común de agujas, equipos de administración intravenosa y otros dispositivos, que incluyen mecanismos de protección contra este tipo de lesiones. No solo los clínicos están en riesgo: también los pacientes, el personal del laboratorio y de la farmacia, los encargados del aseo y los manipuladores de residuos pueden resultar lesionados por una aguja o por otro objeto cortopunzante expuesto. Las consecuencias pueden incluir cortadas serias y exposición a agentes patógenos, que se transmiten por vía sanguínea, tales como el VIH o el virus de la hepatitis B o C.

Para prevenir estas lesiones, haga lo siguiente:

* Asegúrese de que el personal está adiestrado para la operación de todos los dispositivos de protección y que sigue correctamente los procedimientos para descartarlos.
* Recuérdeles a los usuarios que los dispositivos para prevención de pinchazos (NPD, por su sigla en inglés: needlestick-prevention devices) fallan en ocasiones. Infórmeles que no deben creer que un objeto cortopunzante está protegido solo porque el mecanismo de seguridad parece haber sido activado en forma exitosa. También, aconséjeles que si un NPD no se activa, ellos no deben intentar ajustarlo de forma manual; por ejemplo, mediante la aplicación de más fuerza.
* Asegúrese de que los modelos que elige sean efectivos, intuitivos y fáciles de operar. Si las lesiones se siguen presentando, incluso con personal debidamente adiestrado, el problema puede ser más bien del dispositivo y no de las personas que lo utilizan. Por ejemplo, si un producto protector es difícil de operar, podría ocasionar lesiones. Además, no todos los dispositivos de protección han sido creados del mismo modo -algunos modelos ofrecen una mayor protección que otros.
* Monitoree los contenedores de dispositivos cortopunzantes, para cerciorarse de que su contenido no sobrepasa la línea de llenado, y reemplácelos según corresponda.
* Monitoree los pinchazos y otras lesiones por objetos cortopunzantes y, si es el caso, aplique medidas correctivas, que incluyan inclusive la implementación de nuevas tecnologías o prácticas preventivas.

Fuentes bibliográficas
Health Devices:

* Needle Problems: Breaking, Coring, and Detaching (User Experience Network Article, 2006 Mar).
* Needleless Connectors (Evaluation, 2008 Sep).
* Needlestick-Prevention Devices: Disposable Syringes and Injection Needles (Evaluation, 2007 Aug); también vea nuestra reciente evaluación: Evaluation of these protective devices in the September 2003 issue.
* Sharps Disposal Containers (Evaluation, 2003 Jul).
* Sharps Safety Devices (Evaluation, 2006 Sep).
* Sharps Safety: Five Steps for Maintaining an Effective Program (Guidance Article, 2006 Sep).
* Still Getting Stuck - Protective Devices Alone Won?t Always Prevent Needlestick Injuries (Hazard Report, 2009 Sep).

Presentaciones Power Point:

* Needleless Connectors and Catheter-Related Infections.
* Sharps Safety - Maintaining an Effective Sharps Injury Prevention Program.
* Sharps Safety - Products for Specialized Applications.

Informe especial del ECRI Institute:

* Sharps Safety and Needlestick Prevention, 2nd edition (2003), que incluye nuestras evaluaciones de más de 90 productos protectores en 16 categorías de dispositivos.

Fuentes adicionales:

* Joint Commission. Preventing needlesticks and sharps injuries. Sentinel Event Alert, 2001 Aug 1; issue 22. También disponible en: www.jointcommission.org/
* SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_22.htm.



► 7. Problemas con equipos y sistemas computarizados
Los computadores se han convertido en un componente cada vez más integral y crítico de numerosos dispositivos médicos, que leen, analizan, muestran, dispersan y registran los datos de los pacientes, y facilitan el intercambio y la comunicación de la información médica desde y hasta diferentes sistemas clínicos y de datos. Esta convergencia de tecnología médica y tecnología de la información (TI) es evidente en muchas áreas, incluyendo los sistemas de manejo de medicación, el enrutamiento de alarmas médicas a los dispositivos utilizados por los clínicos (p. ej., teléfonos celulares y buscapersonas), y la incorporación de datos médicos de los dispositivos, tales como monitores fisiológicos y ventiladores, en los registros médicos electrónicos.

La convergencia presenta muchos beneficios, pero también muchos riesgos. Si los sistemas y las interfaces están mal planificados, implementados o gestionados, pueden amenazar la seguridad del paciente y llevar a ineficiencias, interrupciones significativas de las operaciones e ingresos no capturados o perdidos. Durante los últimos años, el ECRI Institute ha tenido conocimiento de numerosos casos de errores de comunicación de datos potencialmente peligrosos. Por ejemplo, los problemas que involucran los sistemas de archivo y comunicación de imágenes (PACS, por su sigla en inglés: picture archiving and communication systems) incluyen imágenes y datos relacionados que son transferidos o procesados en forma incorrecta, con efectos que van desde la falta de concordancia de los datos del paciente hasta demoras en los procedimientos quirúrgicos; y las anomalías del software han resultado en situaciones peligrosas, tales como el mal funcionamiento de las alarmas y un suministro fallido o inadecuado de la terapia. Si estos problemas se escapan de la detección, pueden tener consecuencias serias o incluso fatales.

En una Sentinel Event Alert (Alerta de Eventos Centinela), del 11 de diciembre de 2008, la Joint Commission aconsejó a los proveedores prestar más atención al impacto que puede tener la tecnología sobre la calidad y la seguridad del cuidado del paciente. El informe señala que de los 176.409 registros de errores de medicación para el año 2006, el 1,25% ocasionaron un perjuicio, y en 43.372 (casi el 25%) se describió algún aspecto de la tecnología informática como por lo menos una de las causas del error.

Para prevenir este tipo de errores, recomendamos lo siguiente:

* Tenga en cuenta que como las responsabilidades de los departamentos de ingeniería clínica (IC) y de TI se superponen cada vez más, es vital fomentar la colaboración efectiva entre los dos, para asegurar un intercambio de información seguro, significativo y preciso entre los sistemas y los dispositivos.
* Asegúrese de que las compras de los equipos sean planificadas adecuadamente, para ayudar a evitar errores. Mientras más pronto se involucren los departamentos de IC y TI en este proceso, mejor.
* Redacte un contrato que establezca en forma expresa las necesidades de interoperabilidad e intercambio de información del hospital.
* Con cada nueva interfaz implementada, realice pruebas para garantizar un intercambio de información seguro y fiable.
* Tenga en cuenta que, indudablemente, la mayoría de los problemas relacionados con el paciente por intercambio inadecuado de datos médicos son subnotificados. Asegúrese de que su institución cuenta con buenos sistemas de información, y reenvíe los informes al ECRI Institute, la FDA o a otras organizaciones, según corresponda.
* Asegúrese de que su institución tiene políticas y procedimientos implementados para manejar los asuntos de administración de la tecnología relacionados con la convergencia -por ejemplo, cómo manejar las actualizaciones de software, la ciberseguridad y los retiros que afectan las tecnologías convergentes.
* Recuerde que las llamadas al servicio de soporte técnico relacionadas con los equipos y sistemas de computación ahora pueden ser, literalmente, un asunto de vida o muerte. Los departamentos de IC y TI deberán trabajar en conjunto, para garantizar que todas las llamadas sean respondidas con la urgencia apropiada.


Fuentes bibliográficas
Health Devices:

* CE/IT Collaboration: Putting the Pieces Together (Guidance Article, 2009 May).
* Coping with Convergence: A Road Map for Successfully Combining Medical and Information Technologies (Guidance Article, 2008 Oct).
* Data-Transfer Problems between Imaging Devices and PACS Could Result in Misdiagnosis (Hazard Report, 2008 Dec).

Presentaciones Power Point:

* Coping with Convergence: A Road Map for Combining Medical and Information Technologies.

Fuentes adicionales:

* Joint Commission. Safely implementing health information and converging technologies. Sentinel Event Alert, 2008 Dec 11; issue 42. También disponible en: www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_42.htm.





► 8. Peligros de la grapadora quirúrgica
Las grapadoras quirúrgicas agilizan los procedimientos de cirugía, pues reemplazan las tediosas suturas manuales. Pero, al igual que cualquier dispositivo médico, las grapadoras ocasionalmente no funcionan según lo esperado. Aunque no todas las fallas le hacen daño al paciente, el ECRI Institute tiene conocimiento de numerosos casos que han dado como resultado la prolongación de la cirugía, lesiones tisulares serias e incluso la muerte.

Con base en las investigaciones del ECRI Institute, los siguientes errores comunes de los usuarios se han asociado con las grapadoras quirúrgicas:

* Falla en el posicionamiento apropiado de las tenazas de la grapadora sobre el tejido que va a ser grapado.
* Relación incorrecta entre el tamaño del cartucho de la grapadora y el espesor del tejido.
* Distribución desigual de los tejidos en las tenazas de la grapadora.
* Pinzamiento de la grapadora sobre un instrumento cercano.
* Falla al disparar en forma correcta la grapadora (p. ej., no apretar completamente el gatillo, apretarlo con demasiada fuerza y romper los bloqueos de seguridad de la grapadora).

Para reducir los errores, que pueden conducir a lesiones del paciente, el ECRI Institute recomienda lo siguiente:

* Antes de utilizar una grapadora, asegúrese de que los usuarios (p. ej., cirujanos, enfermeros(as), instrumentistas) estén íntimamente familiarizados con la forma en que debería utilizarse y cómo podría ser mal usada.
* Antes de un procedimiento, asegúrese de que una gama apropiada de cartuchos para grapas esté disponible para el uso. De ese modo, si al hacer la selección de la grapa su tamaño es inadecuado, se podrá sustituir rápidamente por una de un tamaño más apropiado.
* Tenga en cuenta que el espesor de los tejidos no solo varía de un paciente a otro, sino también dentro del mismo individuo (p. ej., el estómago); por lo tanto, no existe un cartucho "estándar" para órganos, tejidos o pacientes específicos. La correspondencia cuidadosa del cartucho de grapas con el espesor del tejido es esencial, para asegurar una línea de grapas y garantizar la hemostasia. Siga las instrucciones del fabricante para escoger el tamaño adecuado de las grapas.
* Después de asegurar el tejido entre las tenazas, pero antes de disparar la grapadora, haga una pausa para verificar que las grapas son del tamaño apropiado para la tarea y para permitir que los fluidos del tejido pinzado salgan. La dificultad para agarrar el tejido o una disminución del espesor tisular (como cuando los fluidos son expulsados de los tejidos) pueden indicar la necesidad de cambiar el tamaño.

* Una vez que el tejido ha sido grapado, verifique el cierre seguro y la hemostasia en el sitio de aplicación. Asegúrese de que un medio alternativo de cierre (p. ej., suturas manuales, otro tipo de grapadora) esté fácilmente disponible, en caso de necesidad. Aunque esta recomendación puede parecer obvia, hemos investigado incidentes en los que se produjo un daño serio o la muerte del paciente, debido a que no se disponía con facilidad de un método alternativo de cierre o no fue empleado.


Fuentes bibliográficas
Health Devices:

* Using the Wrong Size Surgical Stapler Cartridge Can Injure Patients (Hazard Report, 2009 Apr).
* Para los riesgos relevantes y llamadas, refiérase a los numerosos informes del servicio de alertas Health Devices Alerts del ECRI Institute (los miembros pueden tener acceso a este servicio a través de la página de membrecía en www.ecri.org.)




► 9. Objetos ferromagnéticos en el entorno de la resonancia magnética
La literatura clínica y las bases de datos de reportes de problemas siguen incluyendo numerosos informes de lesiones y daños de equipos en los centros de resonancia magnética (RM), atribuidos a la presencia de dispositivos y equipos ferromagnéticos, que incluyen implantes, en el entorno del resonador.

Los objetos ferromagnéticos son aquellos que están hechos de materiales que se pueden magnetizar en presencia de un campo magnético externo. Cuando se acercan demasiado a un escáner de RM, los dispositivos en apariencia inofensivos, como una silla de ruedas o un cilindro de gas, pueden convertirse en proyectiles potencialmente mortales, al precipitarse con gran fuerza en el túnel del imán. Aún más, los objetos implantados, como clips ferromagnéticos para aneurismas, pueden migrar o moverse (p. ej., rotar) dentro del paciente, y conducir a posibles lesiones internas. Además, los pacientes se pueden quemar -por ejemplo, con corrientes inducidas en materiales eléctricamente conductores, como cables de dispositivos médicos, o incluso con partes de sus propios cuerpos.

En el 2008, en Pensilvania, se presentaron 148 informes de problemas relacionados con una evaluación inadecuada, que dio lugar a que pacientes con dispositivos implantados entraran, o estuvieran a punto de entrar, a la sala de exploración con RM (ver la referencia de la Pennsylvania Patient Safety Authority en las fuentes bibliográficas). La mayor parte de los informes involucraron exploraciones con RM ordenadas a pacientes con implantes ferromagnéticos, la mayoría de los cuales fueron marcapasos.

La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association) publicó, en enero del 2008, una guía para resumir y esclarecer temas relacionados con la seguridad de las imágenes por RM en pacientes con dispositivos cardiovasculares (ver Levine et al. en las fuentes bibliográficas).

Debido a los riesgos en el entorno del resonador, las instituciones sanitarias deben evaluar a los pacientes y equipos antes de los procedimientos de RM. Un trabajador de la salud entrenado especialmente en seguridad en RM debe emplear una de dos formas de evaluación -una para los pacientes y otra para los demás individuos (p. ej., el cuidador, el ingeniero)-, para identificar problemas potenciales relacionados con los procedimientos de RM o con su entorno. Esto debe ser seguido por una entrevista verbal, para verificar el contenido, abordar las preguntas e inquietudes, y determinar si alguno de los implantes es inseguro.

Para reducir el riesgo de este tipo de lesiones, el ECRI Institute recomienda lo siguiente:

* Considere la instalación de detectores ferromagnéticos, para investigar a los pacientes y los equipos. Estos son varitas manuales y sistemas detectores para caminar a través/rodar a través o caminar por/rodar por, ubicados antes de la entrada al entorno de RM.
* Actualice todas las listas de comprobación de la detección existentes, para asegurarse de que se adhieren a las directrices más recientes del Colegio Americano de Radiología. Tenga un protocolo documentado para determinar la seguridad de los dispositivos e implantes que entran en la sala, y asegúrese de que todo el personal involucrado en la evaluación de RM entienda todas las nuevas recomendaciones.
* No permita la entrada de equipos a la sala de RM, a menos que se haya determinado que son seguros. Algunos equipos tienen condiciones respecto a dónde se pueden colocar dentro de la sala de RM. Permita solo equipos de RM-seguros o RM-condicionales más allá del área de acceso público -en especial si el equipo pudiera ser utilizado en una emergencia-. De ese modo, no se colocará ningún equipo ferromagnético (p. ej., un cilindro de oxígeno ferromagnético) donde pudiera ser tomado en caso de emergencia y llevado a la sala de exploración. Asegúrese de que el equipo esté rotulado claramente, y de su uso en el entorno de RM.
* Anualmente, suministre entrenamiento formal en seguridad en el entorno de la RM, a todo el personal que labora allí y a otros empleados que podrían entrar en ese entorno, y refuerce los procedimientos de emergencia.
* Si es posible, restrinja el acceso a la zona de RM. Todo el personal que labora dentro de la zona restringida debe estar capacitado en seguridad en RM.
* Aclárele a todas las personas que entran en la sala de exploración de RM que el campo magnético del resonador está siempre en funcionamiento. Insista en el peligro que esto implica.

Nombre un oficial de seguridad, para tener la certeza de que los procedimientos de seguridad en el entorno de RM se observan y están en vigor.

Fuentes bibliográficas
Health Devices:

* Patient Death Illustrates the Importance of Adhering to Safety Precautions in Magnetic Resonance Environments (Hazard Report, 2001 Aug).
* What?s New in MR Safety: The Latest on the Safe Use of Equipment in the Magnetic Resonance Environment (Guidance Article, 2005 Oct).

Presentación en Power Point:

* MR Safety.

Fuentes adicionales:

* Joint Commission. Preventing accidents and injuries in the MRI suite. Sentinel Event Alert, 2008 Feb 14; issue 38. También disponible en:

* www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_38.htm.
* Levine GN, Gomes AS, Arai AE, et al. Safety of magnetic resonance imaging in patients with cardiovascular devices. Circulation, 2007 Dec 11; 116 (24): 2878-91.
* - Pennsylvania Patient Safety Authority. Safety in the MR environment: MR safety screening practices. Pa Patient Saf Advis, 2009 Mar; 6 (1): 20-6.




► 10. Quemaduras con fuentes de luz de fibra óptica
Las fuentes de luz de fibra óptica están diseñadas para iluminar los sitios de tratamiento a través de un número de dispositivos, entre ellos endoscopios, retractores y lámparas frontales. Con frecuencia referidos como fuentes de luz "fría", estos dispositivos son todo, menos eso. De hecho, cada año el ECRI Institute recibe informes de quemaduras en el personal y en los pacientes, como resultado del uso de estos dispositivos. Los dos riesgos de quemaduras más comúnmente reportados son:

* Quemaduras por la propia luz. Este peligro se presenta con frecuencia cuando un médico coloca el endoscopio o el extremo distal del cable de fibra óptica (después de desconectarlo del instrumento) sobre el paciente, sin apagarlo o suspender la fuente de luz de otra manera. La luz que es emitida continuamente puede generar suficiente calor para quemar objetos que están en muy cercana proximidad, y a veces incluso ocasionar incendios.
* Quemaduras por conexiones de cables calientes. Este peligro puede presentarse cuando el diámetro del cable de luz es demasiado grande para el poste de luz en el dispositivo conectado. Parte de la luz emitida desde el cable puede entrar en contacto con la porción metálica del poste de luz (en lugar de las fibras que se encuentran en el interior, las cuales transmiten luz al sitio de tratamiento) y calentar la conexión. Si esta entra en contacto con la piel, puede causarse una quemadura.

Muchos usuarios creen que como las fuentes de luz LED de fibra óptica se comercializan como si generaran menos calor que otros diseños de fuentes luminosas, ellas no pueden generar suficiente calor como para causar quemaduras. Sin embargo, las pruebas realizadas por el ECRI Institute revelan que estas fuentes de luz también pueden causar quemaduras. Por lo tanto, se deben tener las mismas precauciones, independientemente del tipo de fuente de luz.

Para reducir el riesgo de quemaduras, recomendamos lo siguiente:

* Asegúrese de que los cables de fibra óptica tienen el tamaño apropiado para el instrumento en uso. Como mínimo, compare de forma visual los haces de los dos dispositivos, antes de utilizarlos. Si el haz del cable tiene un diámetro notablemente mayor que el del haz del instrumento, reemplácelo por un cable más delgado. Además, cerciórese de que tanto el cable como el instrumento son compatibles con la fuente de luz, ya que algunos de ellos están diseñados para ser utilizados solo con fuentes de luz de potencia moderada. Si no está seguro, remítase al empaque del dispositivo o contacte a los proveedores.
* Instruya a los usuarios para que eviten colocar instrumentos iluminados o cables de fibra óptica sobre el paciente u objetos inflamables, en especial cuando la fuente de luz está activa.
* Apague la fuente de luz -o póngala en modo de espera, el cual suspende de manera temporal la salida de luz- antes de retirar el cable o el instrumento del cable.
* Use tan solo la mínima potencia de la luz necesaria para realizar el procedimiento.

Compre únicamente fuentes de luz que incorporen funciones de seguridad, como activación en modo de espera o en configuraciones de potencia muy bajas.

Fuentes bibliográficas
Health Devices:

* Eye on Medical Errors: Endoscopic Light Sources and the Risk of Burns or Fire (Evaluation box article, 2004 Apr).
* Reducing the Risk of Burns from Surgical Light Sources (Hazard Report, 2009 Sep).

Este artículo se publica con la autorización del ECRI Institute. Publicado originalmente en inglés en el Top 10 Technology Hazards. Health Devices (November 2009; 38(11):364-373) © 2009, y traducido de inglés al español por B2Bportales Inc. B2Bportales Inc. es responsable por la traducción y edición de la versión en español, a partir del material original, y tal traducción se deberá tener en cuenta al leerlo. Este artículo se proporciona con propósitos educativos tal como se presenta. En ningún caso el ECRI Institute o B2Bportales Inc. son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con el uso del contenido autorizado por parte de suscriptores u otros.

Referencias

* Ecri Institute. 2010 Top 10 Technology Hazards.
Health Devices. November 2009; 38(11):364-373. Disponible en: http://www.ecri.org.uk/pdf_documents/Top_Ten_Technology_Hazards_2010.pdf

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El Hospital: Información para el desarrollo de los servicios de salud en América Latina

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