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ESPAÑA
El sistema debe cambiar para mejorar, centrándose en la eficiencia
Tribuna. Cultura, comunicación, calidad

Pocos agentes del sector sanitario dudan de que éste deba cambiar para mantenerse sostenible. Es preciso centrar este cambio, a juicio de la autora, en crear una nueva cultura centrada en la calidad y la eficiencia, y en mejorar la comunicación entre los profesionales.


KATE ELLIOTT. FUNDACIÓN GASPAR CASAL - Martes, 28 de Diciembre de 2010 - Actualizado a las 00:00h.


Hay muy pocas cosas en el mundo de la sanidad y la política sanitaria que no susciten debate, pero la necesidad de adaptar el sistema actual, de alguna forma u otra, a unas condiciones cambiantes parece figurar siempre entre ellas. Existe un consenso, por lo menos en términos teóricos, de que hay un gran número de obstáculos importantes a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios de todo tipo, tanto en España como en el extranjero. Son factores que resultan familiares a quien haya indagado algo en la literatura reciente: el envejecimiento de la población (y la cronificación de enfermedades anteriormente fulminantes), los costes crecientes y la falta de recursos, las condiciones de calidad y acceso, que muchas veces son inconsistentes. Lo que sí provoca debate, lógicamente, es cómo abordarlos.

Quizás la dificultad más importante de la situación actual radica en que las innovaciones que más han cambiado la práctica médica en los últimos 50 ó 60 años son fruto de unas técnicas y estrategias que son cada vez menos factibles y más infructuosas. El historiador británico James Le Fanu identificó este problema en El auge y caída de la medicina moderna: la medicina, igual que las demás ciencias, gozó de una edad de oro en la que sus posibilidades aparentaban ser ilimitadas, pero el ritmo de su progreso ya había disminuido considerablemente. Los últimos diez años no han hecho más que atestiguar su hipótesis: el desarrollo de nuevos fármacos, por ejemplo, se ha frenado tanto que la falta de nuevos medicamentos ya amenaza hasta las compañías farmacéuticas más grandes. Aunque no es imposible que haya una innovación disruptiva que resulte muy eficaz sobre algo como el cáncer, el modelo en sí ya ha dejado de funcionar. Los avances tecnológicos, por muy sugestivos que puedan ser, no atienden a los problemas sistémicos subyacentes.

Muir Gray, el director de la gestión de información y conocimiento del Sistema Nacional Sanitario del Reino Unido, lo resume así de simple: "Más de lo mismo no es la solución".

* Aunque no es imposible que haya una innovación disruptiva que resulte muy eficaz en tratamientos para, por ejemplo, el cáncer, el modelo en sí ya ha dejado de funcionar

Pero entonces, ¿cúal es la solución? ¿Por dónde empezar? El III Congreso de Gestión Clínica, celebrado en Madrid (ver DM del 22-X-2010), presentó una oportunidad clara para contemplar tales preguntas, y una de las ideas más llamativas que surgió fue la de la cultura del sistema sanitario como elemento clave. Gray identificó la cultura como el eje más básico del cambio; si bien es la parte más difícil de cambiar, también es la que tiene más efectos profundos y duraderos. Señaló que una cultura abierta de comunicación en términos consensuados es fundamental para un sistema ágil y capaz de adaptación: si ni los propios gestores coinciden en términos muy elementales de la gestión (puso el ejemplo de calidad y valor), entonces la coordinación y la cooperación a todos niveles serán muy difíciles, si no imposibles.

La idea de que las mejoras en la comunicación producen una cultura más eficiente que derive mejores resultados de la salud ya tiene unas pruebas esperanzadoras, siendo notable su aplicación en el quirófano y en la UCI. En enero del año pasado la Organización Mundial de la Salud publicó un informe detallando un estudio en el que ocho hospitales mundiales implementaron un programa piloto del uso de listas de verificación para la cirugía. Cortas y directas, las listas de verificación sólo obligaron a los profesionales a repasar los detalles del paciente y el procedimiento antes de la intervención -o sea, codificaron la comunicación entre los participantes. A pesar de -o tal vez debido a-su sencillez, las listas de verificación tuvieron un éxito considerable, bajando las tasas de complicaciones y mortalidad asociada con la cirugía un 33 y un 40 por ciento respectivamente. Cabe destacar que entre los ocho hospitales figuraron centros de Estados Unidos, Inglaterra, Canadá y Nueva Zelandia; o sea, que el efecto positivo de las listas no se limita a los hospitales menos avanzados.

Herramientas de comunicación
Atul Gawande, cirujano americano que contribuyó a la elaboración de las listas que usó la OMS, hace explícita la conexión entre una cultura que favorece la comunicación (y que facilita las herramientas necesarias para tenerla) y los resultados de la salud favorables. El Checklist Manifesto describe tanto la inspiración para la innovación (las listas de verificación que se usan en la aviación) como su primera aplicación hospitalaria (en unas UCI en Michigan, Estados Unidos, donde observaron que la tasa de infección de las vías centrales bajaba un 66 por ciento). Para Gawande, la única manera de gestionar un proceso tan complicado como las múltiples intervenciones que constituyen la asistencia médica es ineludiblemente a partir de un alto grado de comunicación entre todos los individuos involucrados a todos los niveles. El uso de listas de verificación representa una estandarización del proceso comunicativo y proporciona a todos los agentes la oportunidad de resolver dudas fuera de las jerarquías normales.

El aumento de la comunicación, y los buenos resultados que implica, también se documentaron el mes pasado en un estudio en el JAMA. Usando el programa de la OMS como punto de partida, un grupo de investigadores llevaron a cabo un estudio con un grupo de control (algo que faltó en el informe de la OMS) en 108 hospitales en Estados Unidos, complementando el uso de las listas de verificación con sesiones informativas para los participantes antes y después de la intervención. Confirmaron que el uso de las listas tuvo efecto y se bajó la tasa de mortalidad asociada a la cirugía en los hospitales que las usaron, pero destacaron también el énfasis en la comunicación que tenía el programa de entrenamiento y el fomento del trabajo en equipo.

* El uso de listas de verificación en quirófano tiene efecto y baja la tasa de mortalidad asociada a la cirugía; también es destacable el énfasis en la comunicación y el fomento del trabajo en equipo

Al final, no son más que tres ejemplos sueltos, pero indican un potencial para la mejora basada en la cultura y en el uso innovador de las tecnologías ya existentes. No pretendemos sugerir que los cambios sean fáciles -tanto Gray como Gawande enfatizaron la resistencia tremenda que existe, y esto no se puede descartar- sino que son posibles, y que ya disponemos de unas herramientas poderosas para llevarlos a cabo. Se precisa liderazgo, esfuerzo sostenido en el tiempo y, sobre todo, ganas de mejorar nuestro trabajo de todos los días.
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