Una artículo escrito por dos médicos argentinos en una misión de Médicos sin Fronteras desde la República de Yemen en pleno escenario de guerra. Sus reflexiones acerca del modelo de profesional que necesita un mundo convulsionado e injusto.
Dres. Carlos Trotta y Andrés Carot
IntraMed
Introducción
Desde la Republica de Yemen - donde cumplen su tarea como integrantes de la organizacion Médicos sin Fronteras- nos llega este trabajo escrito a titulo personal por los Dres. Carlos D. Trotta y Andrés Carot proponiendo una reflexión conjunta para repensar nuestra posición como cirujanos en el siglo XXI ante un mundo global y desigual. Señalan la necesidad de incorporar el tema en nuestra agenda y de encarar el desafío desde la enseñanza de las nuevas generacionespor parte de nuestras escuelas de medicina y colegios profesionales. Es importante su discusión porque está escrito, casi a la manera de los reporteros de guerra, en carne viva, desde el escenario mismo de los hechos, son pensamientos y opiniones gestados en el poco tiempo que les deja su cirugía.
Esta nota fue elaborada en un frente de guerra, en Yemen. Fue escrita -afirman los autores- “en las condiciones precarias que nos permite nuestro puesto de trabajo y es parte de la experiencia que vivimos tanto en Yemen como en las pasadas misiones en países de miseria crónica a su vez diezmados por las guerras”.
Dr. Adolfo Saadia
Cirujanos para el siglo XXI en un mundo global
Necesidad y desafío
Por los Dres. Carlos Trotta y Andrés Carot
Hay desigualdad en el acceso al tratamiento de las patologías quirúrgicas en el mundo global. Ante esa realidad, ¿es necesario pensar un cambio en la formación de nuestros cirujanos?
¿Qué estrategias y programas quirúrgicos implementar en los países más empobrecidos y en los contextos de crisis humanitaria?
Ante dolorosos temas de salud comunitaria: ¿hemos respondido, desde nuestra especialidad, a esas necesidades y esos desafíos?
En ese sentido hay algunos datos que invitan a la reflexión. Por ejemplo:
* De los procedimientos quirúrgicos que se realizan anualmente en el mundo – calculados en 234 millones – el 75% se realiza en el tercio más rico de la población, mientras que sólo el 4 % de estas operaciones tienen lugar en el tercio más pobre y necesitado (1).
* Se estima que más de 2 billones de personas tienen un acceso inadecuado, y por tanto inseguro, a servicios quirúrgicos de calidad (2).
* 880 millones de personas no tienen acceso a los cuidados básicos de salud, ni a drogas esenciales porque se las considera una mercancía más (3).
* La mortalidad materna en el Reino Unido es de 8 mujeres por cada 100 mil nacidos vivos, en Bangla Desh 338, en Kenia 413 y en Nigeria 608 por falta de cuidados obstétricos, en su mayor parte de nuestra especialidad (4).
* Estimaciones muy conservadoras dicen que la patología quirúrgica es responsable del 11% de las enfermedades en el mundo (5).
* La violencia ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud como un problema líder de salud pública. Cada año más de dos millones de personas mueren como resultado de lesiones causadas por la violencia y muchas mas quedan permanentemente discapacitadas por falta de una solución quirúrgica oportuna (6).
* Sin embargo hay una carencia de personal de salud - médicos y enfermeras - calculada en 2.4 millones (7).
* África tiene el 1% de cirujanos si se la compara con EE.UU. (8).
* El llamado mundo en desarrollo invierte 500 millones cada año para formar profesionales que en un alto porcentaje emigran. El 25% en el mundo “desarrollado” ha sido drenado de otros países, precisamente aquellos que más necesitan de su trabajo (9).
* En Ghana - por citar solo un caso - el 61 % de los 489 médicos graduados entre 1985 y 1994 había emigrado del país en 1997 (10).
En muchos países la emigración no alcanza esas proporciones pero encuentra su equivalente en la desigual distribución entre las grandes ciudades y el interior.
Estas cifras denuncian una inequidad y una brecha en el acceso a la salud - entre distintos países y dentro de un mismo país - que fomentan la inestabilidad y la inseguridad en el mundo y a las que ni la tecnología ni la educación que recibimos en nuestras escuelas de medicina han contribuido a dar respuesta eficaz.
El “World Journal of Surgery” no duda en hablar de la “obscena combinación de cirugía de alta tecnología para los ricos y prácticamente nada para los pobres” (11).
Es evidente que nuestro accionar no puede limitarse a la especialidad de cirujanos ni a nuestra esfera de acción - ya sea local o nacional - porque ahora vivimos en un mundo interconectado, interdependiente y conocemos estadísticas, datos, hechos, ante los que no podemos permanecer indiferentes sin ofrecer una respuesta (12). Sería renegar de nuestros compromisos éticos y exponernos a una visión pequeña del mundo que limitaría seriamente no sólo nuestro desarrollo humano sino también el profesional; “porque además del imperativo moral hay un enorme caudal de conocimientos y experiencias que pueden ganarse con el intercambio de ideas y prácticas. Occidente debe abandonar la noción paternalista de que conoce mejor, y con humildad aprender de aquellos que saben más pero tienen menos” (traducción libre del mencionado comentario editorial del “World Journal of Surgery”) (11).
Tomando como referencia el informe publicado el día 4 de diciembre de 2010 por la Comisión para la educación de los profesionales de la salud en el siglo XXI en la revista “The Lancet”, proponemos una reflexión conjunta sobre la necesidad de una reforma en nuestros programas educativos que incluya una perspectiva amplia, interdisciplinaria, global, contextualizada, humanista, no regida por el mercado, 'surgery is not immune to capitalism', 'la cirugía no es inmune al capitalismo'. (12)
Que no se limite a la formación técnica de los futuros médicos cirujanos sino que además favorezca la emergencia de profesionales competentes y comprometidos que vengan de todos los estratos sociales (por ello la educación de carácter público es imprescindible) y que desarrollen capacidad crítica, ética, solidaria para aportar respuestas eficaces que superen la injusta brecha actual entre las necesidades y demandas de la población y la respuesta - insuficiente hasta ahora- por parte de gobiernos y de nuestras instituciones (13).
Dice un reciente editorial de “The Lancet” que “los cirujanos tienen entre sus características la de proponer soluciones rápidas, efectivas, prácticas, imaginativas y de conducir equipos de trabajo”, características todas necesarias para redefinir el rol de la cirugía y de los cirujanos, para extender los beneficios de su tarea, para superar las desigualdades que existen dentro y entre los sistemas de salud y para que los ciudadanos sean protagonistas conscientes de su derecho a cuidados quirúrgicos esenciales' (14).
Para ello es necesario poner estos temas en nuestra agenda.
Un nuevo profesionalismo que incorpore el estudio y la investigación - en cada una de las materias de estudio - de los condicionantes sociales de la salud (15 ) y de lo que se ha dado en llamar salud global (16).
Cabe destacar que hay actualmente un debate internacional sobre las disyuntivas de la cirugía general y las alternativas para crear capacidad en los países emergentes y también en las áreas remotas de países más desarrollados.
Se propone por ejemplo integrar a la cirugía básica en el amplio espectro de los servicios de atención primaria, e incorporar en su ejercicio a personal local no médico seleccionado y entrenado por un equipo compuesto por un cirujano consultor, anestesiólogo y enfermera de quirófano (17) (18).
Estudios prospectivos realizados en Malawi analizando este enfoque con respecto a procedimientos de cirugía obstétrica mayor, demuestran que el postoperatorio fue altamente satisfactorio (19).
Estos cambios estructurales son indispensables, pero es también importante actuar sobre los factores subjetivos. Sin un fuerte compromiso por parte del personal sanitario los cambios estructurales son siempre incompletos y breves.
Es esta última una tarea urgente que hará indispensable un enfoque nuevo y transdisciplinario. Es indispensable el aporte de las ciencias sociales.
Nuestro trabajo - dentro de instituciones públicas de Argentina y de la organización Médicos sin Fronteras (MSF) - se ha traducido en una reflexión crítica sobre esta problemática.
El actuar en hospitales públicos y en misiones médico-humanitarias nos ha permitido reencontrarnos con valores esenciales de nuestra tarea como cirujanos, intercambiar experiencias y prácticas con colegas de muchos países (MSF está presente en más de 70), ampliar nuestra visión del mundo, aprender a respetar culturas diferentes superando prejuicios y estereotipos y estar junto a las víctimas de desastres naturales, conflictos armados y epidemias; trabajando conjuntamente, acompañando, co-laborando junto a personal propio de los países involucrados sin intermediaciones ni barreras económicas, culturales, políticas o sociales.
La nueva generación de cirujanos en países desarrollados se ha formado con nuevas tecnologías y está cada vez más especializada. Se prevé una brecha creciente entre las necesidades quirúrgicas en entornos remotos y las habilidades de los nuevos cirujanos, formados en infraestructuras e ideología de los países ricos, para dar la asistencia necesaria.
Organizaciones como MSF se enfrentarán a un reto adicional al tratar de cubrir la falta de recursos humanos con profesionales sanitarios así entrenados.
Por ello la formación del personal nacional e internacional hoy en día es uno de los desafíos imprescindibles en los proyectos de Médicos sin Fronteras.
MSF pretende desarrollar, mantener y mejorar una cirugía generalista. No busca replicar abordajes súper-especializados. Desarrolla cirugía de tercer nivel en trauma y ortopedia solamente en contextos muy excepcionales y por parte de algunas secciones. Pero este abordaje no es lo que siempre se necesita en los lugares en que trabajamos.
En ese sentido creemos en la necesidad de transformación de la educación en cirugía, para que se pueda dar respuesta en contextos difíciles, inseguros y faltos de personal cualificado.
Esta reforma debe ser incorporada en la formación y en el currículo de nuestros estudiantes, residentes y egresados para agregar la visión global y solidaria que mencionábamos al comienzo y para aportar cirujanos que se necesitan en forma urgente en esta tarea donde los postulantes son tan escasos.
Creemos también, como hemos venido argumentando, que es urgente a tal fin una reforma institucional - educativa (20) y legislativa - que facilite sin trabas burocráticas esta visión. Por ejemplo cuando es necesario alejarnos de nuestros lugares de trabajo para atender crisis humanitarias
Como decíamos en el titulo de la presentación estamos frente a una necesidad y un desafío ante los cuales nuestros Colegios Profesionales y Universidades – nosotros mismos como producto y como productores de cambios- debemos dar respuesta.
Referencias
(1) El hospital está en Habilain, en el sur de Yemen, a 100 km de Aden. Vinimos para dar apoyo, para co-laborar y para ACOMPAÑAR al personal del hospital que atiende las necesidades de una población de 40 mil yemeníes.
Todos los conflictos armados, debieran ser un tema de enseñanza académica pues son un tema primordial de salud por las secuelas que dejan pero sólo tienen una única técnica de curación que es LA PAZ”
El Dr. Carlos Trotta se desempeña actualmente como Jefe de la Sala de Cirugia Cardiovascular del Hospital Oscar Alende de Mar del Plata (Institución que- en su carácter de entidad de bien público ha autorizado que cumpliera misiones en; Sri Lanka, Haiti, Gaza, Kenia, Sur Sudan y Yemen, esto último en 2 oportunidades- siempre en ocasión de crisis humanitarias). Es cirujano general y cirujano cardiovascular formado en las residencias del Hospital de Ingenio Ledesma en Jujuy, del Hospital Castex de San Martin, Eva Perón) y en la Cleveland Clinic de E.E.U.U. Estuvo en dos oportunidades, un fellowship en cirugía vascular con el Dr. Edwin Beven y en una segunda oportunidad haciendo el fellowship en cirugía cardiovascular con los Dres. Floyd Loop y Delos Cosgrove. Trabajó en el Lincoln Hospital en el Bronx, en Nueva York haciendo trauma cardiovascular
El Dr. Andrés Carot es un joven cirujano de 33 años que completó su residencia en cirugia en Cordoba, donde nacio, e integra la organizacion de Medicos sin Fronteras habiendo cumplido 'misiones' en Nigeria, Haiti, Yemen y ahora Somalilandia.
Datos geográficos: La República de Yemen (o también del Yemen) es un país de Oriente Próximo, situado en el Mashreq, al sur de la península de Arabia, rodeado por el mar Arábigo, el golfo de Adén y el mar Rojo, en Asia. Comparte fronteras con Omán y Arabia Saudita. Su capital es Saná. Yemen del Norte alcanzó la independencia del Imperio Otomano en 1918. Los británicos, que habían declarado un protectorado en el sur del país alrededor del puerto de Aden, se retiraron en 1967. Así se formó la República Democrática de Yemen o Yemen del Sur. El éxodo masivo de cientos de miles de yemeníes del sur al norte contribuyó a mantener varias décadas de hostilidades entre ambos países. Los dos países se unificaron formalmente como la República de Yemen en 1990. Un movimiento secesionista en el sur fue rápidamente disipado en 1994. En el 2000, Yemen y Arabia Saudí acordaron la delimitación definitiva de sus fronteras.
Referancias Bibliográficas.
1. Paul S. Myles y col.. Global distribution of access to surgical services. The Lancet. Published on line July 1, 2010 www. thelancet.com
2. Publicado online www.thelancet.com Julio 1, 2010.
3. Grover y col.. India: access to afordable drugs and the right to health. The Lancet 2011; 377 : 976-977.
4. The Lancet 2011 Vol. 377; 9762-9763. 22 Enero, 2011.
5. Michael Cotton. The academic discipline of tropical surgery. World Journal of Surgery. 2010; 34: 2269-2271.
6. J.L. Murray y col. Armed conflicts as a public health problem. British Medical Journal. 2002; 324: 346-349.
7. J. Frenkel y col. Health professionals for a new century. The Lancet 2010; 376: 1923-1958.
8. W.H.O. World Health Report: working together for health. 2006. Disponible en who.int/whr/2006 en pdf.
9. Global distribution of access to surgical services. The Lancet. Publicado on line Julio 1, 2010 : www.thelancet.com
10. Frenkel y col. The Lancet 2010; 376: 1948.
11. Michael Cotton. World Journal of Surgery 2010. 34: 2269-71
12. Lessons Learned from the Evolution of the Laparoscopic Revolution. E. Christopher Ellison, Larry C. Carey. Surgical Clinics of North America - October 2008 (Vol. 88, Issue 5, Pages 927-941, DOI: 10.1016/j.suc.2008.05.007)
13. Catherine Bateman y col. Bringing global issues to medical teaching. The Lancet. Vol. 358: 1539. Noviembre 3, 2001. Brundtland G. Speech at U.N. Associations. Global leadership awards. New York, U.S. Abril 2009
14. The Lancet, Volume 376, Issue 9746, Page 1025, 25 September 2010 doi:10.1016/S0140-6736(10)61466-3Cite “What is the point of surgery? Lessons Learned from the Evolution of the Laparoscopic Revolution”. E. Christopher Ellison, Larry C. Carey
15. Peter Hall. Doctors urgently needed education in human rights. The Lancet. Vol. 360: 1379. Diciembre 7, 2002.
16. OMS. 2008. Comisión sobre determinantes sociales de la salud. “Subsanar las desigualdades en una generación”.
17. Jeffrey P. Kaplan. “Towards a common definition of global Health”. The Lancet. Vol. 373: 1993-95
18. Meo G. y col. Rural surgery in southern Sudan. World Journal of Surgery 30: 4, 495-504.
19. Galukande M y col. Essential surgery at the District Hospital: a retrospective descriptive analysis in three African countries. PLos Med 7 (3).
20. Chilopora G. Postoperative outcome of caesarean sections and other major emergency obstetric surgery by clinical officers and medical officers in Malawi. Human resources for health 2007, 5:17.
21. Bateman C. Bringing global issues to medical teaching. The Lancet 358: 1539. Noviembre 3, 2001.
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