27 FEB 12 | Un experimento social aleatorizado
Barrio, obesidad y diabetes
Los resultados de este estudio plantean la posibilidad de que intervenciones clínicas o de salud pública que mitiguen los efectos del ambiente barrial sobre la obesidad y la diabetes puedan generar beneficios sociales considerables.
Dres. Ludwig J., Sanbonmatsu L., Gennetian L.
N Engl J Med 2011; 365:1509-19
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=73500
IntroducciónMuchos estudios de observación indicaron que las características barriales, como la pobreza y la segregación racial, se asocian con aumento del riesgo de obesidad y diabetes, inclusive después de ajustar para factores individuales y familiares.
Estudios anteriores sugirieron varios factores responsables de la influencia sobre la salud del barrio en que se vive. Por ejemplo, cambios en la urbanización (e.g., la construcción de almacenes o de espacios donde se pueda hacer ejercicio) podrían afectar las conductas relacionadas con la salud y tener consecuencias como la obesidad. La cercanía de profesionales sanitarios podría influir sobre la detección o el tratamiento de los problemas de salud. La seguridad del vecindario podría afectar el ejercicio, la alimentación y el nivel de estrés.
No se sabe a ciencia cierta si el ambiente del barrio contribuye directamente a la aparición de obesidad y diabetes. Las personas que viven en barrios muy pobres difieren en muchos aspectos de aquéllos que viven en barrios con menos pobreza. Sólo algunos de estos aspectos se pueden medir adecuadamente en estudios de observación. Las inferencias sobre la influencia del barrio pueden ser más creíbles si se basan sobre estudios aleatorizados en los que se estimula a que personas por lo demás semejantes vivan en diferentes tipos de barrios. El proyecto Moving to Opportunity (MTO) es un gran proyecto para descubrir los efectos de las características barriales sobre una amplia gama de resultados sociales y sanitarios en familias. Con los datos del MTO, los autores estudiaron la asociación de variaciones asignadas aleatoriamente en las condiciones del barrio con la obesidad y la diabetes.
Estudios anteriores sugirieron varios factores responsables de la influencia sobre la salud del barrio en que se vive. Por ejemplo, cambios en la urbanización (e.g., la construcción de almacenes o de espacios donde se pueda hacer ejercicio) podrían afectar las conductas relacionadas con la salud y tener consecuencias como la obesidad. La cercanía de profesionales sanitarios podría influir sobre la detección o el tratamiento de los problemas de salud. La seguridad del vecindario podría afectar el ejercicio, la alimentación y el nivel de estrés.
No se sabe a ciencia cierta si el ambiente del barrio contribuye directamente a la aparición de obesidad y diabetes. Las personas que viven en barrios muy pobres difieren en muchos aspectos de aquéllos que viven en barrios con menos pobreza. Sólo algunos de estos aspectos se pueden medir adecuadamente en estudios de observación. Las inferencias sobre la influencia del barrio pueden ser más creíbles si se basan sobre estudios aleatorizados en los que se estimula a que personas por lo demás semejantes vivan en diferentes tipos de barrios. El proyecto Moving to Opportunity (MTO) es un gran proyecto para descubrir los efectos de las características barriales sobre una amplia gama de resultados sociales y sanitarios en familias. Con los datos del MTO, los autores estudiaron la asociación de variaciones asignadas aleatoriamente en las condiciones del barrio con la obesidad y la diabetes.
MétodosLas secciones censales son homogéneas con respecto a las características de la población, el nivel económico y las condiciones de vida. Las secciones censales pobres son aquéllas en las que ≥40% de los residentes tienen ingresos inferiores al umbral de pobreza.
Entre 1994 y 1998 se aleatorizó a 4498 mujeres con hijos menores de 18 años que vivían en complejos residenciales públicos pertenecientes a secciones censales pobres de Baltimore, Boston, Chicago, Los Angeles o Nueva York a uno de tres grupos:
-1788 fueron asignadas para recibir vales que subsidiaban su alquiler, que sólo podrían utilizar si se mudaban a secciones censales menos pobres (donde < 10% de los habitantes eran pobres) y recibir también orientación sobre la mudanza;
-1312 fueron asignadas para recibir los vales habituales, sin restricciones y sin orientación sobre una eventual mudanza
-1398 fueron asignadas a un grupo control sin ninguna de estas oportunidades.
El análisis para este trabajo se centró en una mujer de cada familia, en general la jefa de hogar, que fue entrevistada entre 2008 y 2010.
Entre 1994 y 1998 se aleatorizó a 4498 mujeres con hijos menores de 18 años que vivían en complejos residenciales públicos pertenecientes a secciones censales pobres de Baltimore, Boston, Chicago, Los Angeles o Nueva York a uno de tres grupos:
-1788 fueron asignadas para recibir vales que subsidiaban su alquiler, que sólo podrían utilizar si se mudaban a secciones censales menos pobres (donde < 10% de los habitantes eran pobres) y recibir también orientación sobre la mudanza;
-1312 fueron asignadas para recibir los vales habituales, sin restricciones y sin orientación sobre una eventual mudanza
-1398 fueron asignadas a un grupo control sin ninguna de estas oportunidades.
El análisis para este trabajo se centró en una mujer de cada familia, en general la jefa de hogar, que fue entrevistada entre 2008 y 2010.
Obtención de los datosLos participantes del proyecto MTO respondieron al inicio a un relevamiento acerca de las personas con las que convivían, la vivienda, el barrio y sus experiencias laborales.
Tras la aleatorización, se controló a las familias a fin de determinar los resultados a largo plazo, incluidos algunos relacionados con la salud. Estos datos se obtuvieron entre 2008 y 2010, en promedio 12,6 años después de la aleatorización. Los datos relacionados con la salud fueron la talla, el peso y la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
Criterios de valoraciónPara evaluar la obesidad se empleó el índice de masa corporal (IMC): 30 o más, 35 o más y 40 o más. Se definió la diabetes como una hemoglobina glucosilada de 6,5% o más. Además, el relevamiento prolongado incluyó preguntas sobre el acceso a la atención sanitaria, la seguridad del barrio e indicadores de “eficacia colectiva” (la cohesión social del barrio).
Tras la aleatorización, se controló a las familias a fin de determinar los resultados a largo plazo, incluidos algunos relacionados con la salud. Estos datos se obtuvieron entre 2008 y 2010, en promedio 12,6 años después de la aleatorización. Los datos relacionados con la salud fueron la talla, el peso y la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
Criterios de valoraciónPara evaluar la obesidad se empleó el índice de masa corporal (IMC): 30 o más, 35 o más y 40 o más. Se definió la diabetes como una hemoglobina glucosilada de 6,5% o más. Además, el relevamiento prolongado incluyó preguntas sobre el acceso a la atención sanitaria, la seguridad del barrio e indicadores de “eficacia colectiva” (la cohesión social del barrio).
ResultadosSe obtuvieron datos sobre el IMC en el 84,2% de los participantes y sobre la hemoglobina glucosilada en el 71,3% de los participantes. Las tasas de respuesta fueron similares en todos los grupos aleatorizados. No hubo diferencias significativas en las características basales entre los grupos que recibieron vales para las secciones censales menos pobres o vales tradicionales y el grupo control.
La frecuencia de IMC de 35 o más, IMC de 40 o más y hemoglobina glucosilada del 6,5% o más fue menor en el grupo que recibió los vales para las secciones censales menos pobres que en el grupo control, con diferencia absoluta de 4,61 puntos porcentuales, 3,38 puntos porcentuales y 4,31 puntos porcentuales, respectivamente. Las diferencias entre el grupo que recibió los vales tradicionales y el grupo control no fueron significativas.
La frecuencia de IMC de 35 o más, IMC de 40 o más y hemoglobina glucosilada del 6,5% o más fue menor en el grupo que recibió los vales para las secciones censales menos pobres que en el grupo control, con diferencia absoluta de 4,61 puntos porcentuales, 3,38 puntos porcentuales y 4,31 puntos porcentuales, respectivamente. Las diferencias entre el grupo que recibió los vales tradicionales y el grupo control no fueron significativas.
Efectos de la intervención sobre las condiciones del barrioLa asociación entre el grupo asignado en la aleatorización y la tasa de pobreza del barrio fue significativa. Un año después de la aleatorización, la pobreza de la sección censal del grupo que había recibido vales para zonas menos pobres era de 17,1 puntos porcentuales menos que la del grupo control, para el cual la pobreza fue del 50,0% (IC del 95%, −18,6 a −15,6). Esta asociación entre los vales para zonas menos pobres y la disminución de la pobreza se atenuó con el tiempo, en parte porque las familias del grupo control eventualmente se mudaron a zonas menos pobres sin asistencia del programa MTO. Diez años después de la aleatorización, la tasa media de pobreza en el grupo que recibía los vales para zonas menos pobres era de 4,9 puntos porcentuales menos que en el grupo control, que fue del 33,0%. Sin embargo, no hubo asociación significativa entre la asignación a cada grupo y el acceso a la atención médica.
Criterios de valoración principalesA los 10-15 años de seguimiento, la asignación al grupo que recibió vales para mudarse a zonas menos pobres se asoció con disminución del riesgo de obesidad extrema y diabetes.
En el análisis para propósitos de tratamiento, las mujeres que recibían vales para la fracción censal menos pobre, en relación con las mujeres del grupo control, tenían menor frecuencia de IMC de 35 o más (−4,61 puntos porcentuales; P = 0,03) y de IMC de 40 o más (−3,38 puntos; P = 0,03), lo que representa reducciones relativas del 13,0% y el 19,1%, respectivamente Estas mujeres tuvieron también menor frecuencia de hemoglobina glucosilada del 6,5% o más, en relación con las mujeres del grupo control (−4,31 puntos porcentuales; P = 0,02), una reducción relativa del 21,6%.
Las diferencias en los resultados para el IMC y la diabetes entre el grupo que recibió los vales tradicionales y el grupo control no fueron significativas a nivel de 0,05. La diferencia en los resultados entre ambos grupos de vales no fue significativa para ningún nivel de IMC, pero hubo una tendencia hacia una diferencia significativa en la frecuencia de hemoglobina glucosilada del 6,5% o más (P = 0,05).
Los adultos que pasaron más tiempo en las secciones censales menos pobres tuvieron mejores resultados con respecto a la diabetes y el IMC.
En el análisis para propósitos de tratamiento, las mujeres que recibían vales para la fracción censal menos pobre, en relación con las mujeres del grupo control, tenían menor frecuencia de IMC de 35 o más (−4,61 puntos porcentuales; P = 0,03) y de IMC de 40 o más (−3,38 puntos; P = 0,03), lo que representa reducciones relativas del 13,0% y el 19,1%, respectivamente Estas mujeres tuvieron también menor frecuencia de hemoglobina glucosilada del 6,5% o más, en relación con las mujeres del grupo control (−4,31 puntos porcentuales; P = 0,02), una reducción relativa del 21,6%.
Las diferencias en los resultados para el IMC y la diabetes entre el grupo que recibió los vales tradicionales y el grupo control no fueron significativas a nivel de 0,05. La diferencia en los resultados entre ambos grupos de vales no fue significativa para ningún nivel de IMC, pero hubo una tendencia hacia una diferencia significativa en la frecuencia de hemoglobina glucosilada del 6,5% o más (P = 0,05).
Los adultos que pasaron más tiempo en las secciones censales menos pobres tuvieron mejores resultados con respecto a la diabetes y el IMC.
Discusión y ConclusionesLa oportunidad de mudarse de un barrio muy pobre a otro con menor nivel de pobreza se asoció con disminuciones modestas, pero potencialmente importantes, de la frecuencia de obesidad extrema y diabetes.
La diferencia entre la frecuencia de hemoglobina glucosilada del 6,5% o más en el grupo que recibió los vales para las secciones menos pobres y la frecuencia en el grupo que recibió los vales tradicionales se aproximó a la significación. Este dato concuerda con el de estudios MTO previos en los que parámetros de resultados no relacionados con la salud sugirieron que los cambios de barrio, más que el hecho en sí de la mudanza, son responsables de esos efectos. También concuerda con los datos del presente estudio, en el que los vales para zonas menos pobres tuvieron diferentes asociaciones con aspectos del barrio que pueden afectar la salud.
Aunque se debe ser prudente y no aplicar estos resultados a poblaciones con características diferentes, el dato de los autores de que los ambientes barriales se asocian con la frecuencia de obesidad y diabetes puede contribuir a la comprensión de las tendencias y las disparidades sanitarias en los EE. UU. El aumento en la segregación residencial en los EE. UU. en décadas recientes sugiere que una mayor proporción de la población está expuesta a zonas barriales deprimidas. Asimismo es más probable que las minorías y no las personas de raza blanca vivan en estas zonas.
Los resultados de este estudio plantean la posibilidad de que intervenciones clínicas o de salud pública que mitiguen los efectos del ambiente barrial sobre la obesidad y la diabetes puedan generar beneficios sociales considerables. Los mecanismos responsables de estas asociaciones aún no son claros, pero se justifican otras investigaciones para orientar en el diseño de intervenciones barriales a fin de mejorar la salud.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
La diferencia entre la frecuencia de hemoglobina glucosilada del 6,5% o más en el grupo que recibió los vales para las secciones menos pobres y la frecuencia en el grupo que recibió los vales tradicionales se aproximó a la significación. Este dato concuerda con el de estudios MTO previos en los que parámetros de resultados no relacionados con la salud sugirieron que los cambios de barrio, más que el hecho en sí de la mudanza, son responsables de esos efectos. También concuerda con los datos del presente estudio, en el que los vales para zonas menos pobres tuvieron diferentes asociaciones con aspectos del barrio que pueden afectar la salud.
Aunque se debe ser prudente y no aplicar estos resultados a poblaciones con características diferentes, el dato de los autores de que los ambientes barriales se asocian con la frecuencia de obesidad y diabetes puede contribuir a la comprensión de las tendencias y las disparidades sanitarias en los EE. UU. El aumento en la segregación residencial en los EE. UU. en décadas recientes sugiere que una mayor proporción de la población está expuesta a zonas barriales deprimidas. Asimismo es más probable que las minorías y no las personas de raza blanca vivan en estas zonas.
Los resultados de este estudio plantean la posibilidad de que intervenciones clínicas o de salud pública que mitiguen los efectos del ambiente barrial sobre la obesidad y la diabetes puedan generar beneficios sociales considerables. Los mecanismos responsables de estas asociaciones aún no son claros, pero se justifican otras investigaciones para orientar en el diseño de intervenciones barriales a fin de mejorar la salud.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
No hay comentarios:
Publicar un comentario