Los retos de la bioética en el siglo XXI. En busca de la identidad perdida
Noviembre de 2012 - Jorge Sánchez Franco
La bioética nació en los años sesenta del siglo XX en Estados Unidos como una nueva forma de saber, y llegó a España en los setenta de la mano de Francesc Abel, creador del Institut Borja de Bioètica; Javier Gafo, fundador de la Cátedra de Bioética de la Universidad Comillas; y Diego Gracia, creador del Máster de Bioética de la Universidad Complutense de Madrid. En el momento actual, la estructura de esta disciplina se ha complicado tanto que resulta difícil precisar sus señas de identidad, por lo que muchos expertos se están aventurando a configurar y proponer nuevas estructuras más globales para la bioética del siglo XXI
La profesora Adela Cortina, catedrática de Ética y Filosofía Política de la Faculta de Filosofía y Ciencias de la Educación de la Universidad de Valencia, explica cómo "en los años noventa de siglo pasado el imparable fenómeno de la globalización plantea a la bioética problemas globales que requieren asimismo soluciones globales". Su propuesta global incluye la bioética médica y la ecológica, así como cuestiones de justicia global tales como "las patentes, la distribución mundial de los recursos sanitarios, las condiciones sociales que incrementan la morbilidad y la mortalidad, los experimentos en países en vías de desarrollo sin pedir consentimiento informado y sin beneficio para sus habitantes o el expolio de la naturaleza que perjudica a todo el planeta".
Un mapa de la bioética global para el siglo XXI
No cabe duda de que el tema central de estudio de la bioética "es la protección de la vida amenazada, pero también lo es la potenciación de esa vida, y ambas cosas requieren una reflexión ética profunda sobre qué significa cada una de ellas y qué actores están implicados en ese arduo quehacer", explica la profesora Cortina. "Habida cuenta de que las propuestas morales creativas son un recurso escaso, la cooperación de las éticas aplicadas sería una apuesta racional frente al evidente despilfarro de energías que supondría la falta de cooperación", añade. Dicho esto, la experta propone una bioética global que debería atender, al menos, a tres dimensiones que denomina "macro", "meso" y "micro".
En el nivel de la macrobioética se incluiría la ética ecológica o ecoética, configurada como "ética de la responsabilidad y del cuidado de los seres vulnerables, que son valiosos, aunque no pueda decirse que tienen derechos", apunta la profesora Cortina. Un segundo ámbito sería el referido a cuestiones de justicia global como las anteriormente apuntadas, que "vienen siendo tratadas desde hace décadas por la ética del desarrollo humano y cuyo debate es uno de los más vivos en la actualidad". En tercer lugar, "hay que hablar de la necesaria articulación entre bioética y biopolítica, entendida esta última como la institucionalización de las exigencias de una bioética global", comenta. Por último, "sería necesario construir una suerte de bioética cívica mundial".
El ámbito de la mesobioética se enmarca en el nivel de los Estados nacionales u otras formas de comunidad política. "En él se incluirían, al menos, los sistemas de salud, de los que se ha venido ocupando la ética de la economía de la salud desde los años ochenta del siglo pasado como consecuencia de la necesidad de controlar el gasto sanitario", afirma la experta. Esta disciplina "se preocupa principalmente por conjugar eficiencia y equidad en el mundo de la justicia sanitaria". La ética de las organizaciones se incluye en este ámbito. "También en las organizaciones sanitarias es indispensable crear confianza a través de contrato moral y del reconocimiento recíproco", señala. Aquí también "es necesaria la construcción de una bioética cívica".
Por último, la microbioética vendría configurada, en primer lugar, por la bioética clínica, cuyos problemas forman parte del día a día de la ética profesional (el consentimiento informado, la confidencialidad, la toma de decisiones clínicas en base a valores éticos, los cuidado paliativos, etc.). En lo que respecta a la genética o ética de las biotecnologías, trata de evaluar los distintos aspectos de las técnicas de reproducción asistida, el diagnóstico preimplantatorio, la eugenesia negativa y positiva, la clonación humana y no humana, la investigación con células troncales, etc. En los últimos tiempos surge la neuroética, con dos vertientes destacadas cuyo desarrollo ha generado grandes expectativas: la ética de la neurociencia y la neurociencia de la ética.
Desafíos de la bioética en España
Con respecto a las tendencias de la bioética en España, el profesor Miguel Ángel Sánchez-González, de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, dice que se deben tener en cuenta las peculiaridades culturales, morales y políticas del país. "Algunos enfrentamientos han tenido lugar entre los promotores de una bioética secular pluralista y los defensores de posiciones tradicionales católicas", apunta. "También se han producido tensiones entre un punto de vista deontológico y jurídico, y otra perspectiva que apoya una orientación más filosófica, casuística y deliberativa", añade. En este contexto, el experto identifica cuatro retos futuros a tener en cuenta para el desarrollo de nuestra bioética.
En primer lugar, el profesor Sánchez-González ve necesario rediseñar la agenda temática. "Los tópicos bioéticos que se aborden en España no deberían ser un mero eco de aquellos logrados en otras áreas", afirma. Así, por ejemplo, "el ímpetu inicial de la bioética en América del Norte fue una extensión del movimiento por los derechos civiles de Estados Unidos". Los expertos españoles en Bioética "necesitan ser fieles a sus propias sensibilidades y tradiciones éticas peculiares para saber cómo responder a los problemas más urgentes, sin olvidarse de dos temáticas esenciales: el análisis de la justicia sanitaria nacional y global –con especial interés en los países en vías de desarrollo- y el logro de una perspectiva global y ecológica".
El segundo reto que se plantea tiene que ver con la práctica de una bioética pluralista en medio de dos tentaciones: legalismo –tendencia a la aplicación literal de las leyes, sin considerar otras circunstancias- y confesionalismo. La bioética en España "tendrá que aprender a navegar entre el reduccionismo legal al cual se suscriben abogados y patólogos forenses, y el reduccionismo teológico de aquellos que intentan usar la bioética para reforzar sus propios ideales basados en la fe y más o menos conservadores", apunta el profesor Sánchez-González. Precisamente, los debates en torno a cuestiones relacionadas con el principio y el final de la vida ilustran a la perfección el conflicto entre ambas tendencias en nuestro país.
Por otro lado, "es importante encontrar un espacio para la bioética interdisciplinar en los institutos de humanidades de nuestro país", comenta el experto. "Los departamentos universitarios de Historia de la Medicina, de Ciencias Sociales o de Antropología Médica no se han mostrado muy favorables al cultivo de la bioética, no sólo por motivos curriculares, sino también porque estos mismos departamentos tienen a etiquetarse como científicos y, como tales, están acostumbrados a trabajar con hechos empíricos y no con valores", explica el profesor Sánchez-González. Por tanto, "hay que crear institutos específicos de humanidades médicas y ligarlos a las universidades".
El cuarto y último reto que plantea este experto implica el desarrollo de estrategias educacionales diferenciadas y de mecanismos de implementación de la bioética en nuestro país. "Esta disciplina tiene que desarrollar modelos de enseñanza más unificados y coherentes con los diferentes niveles formativos, incluyendo programas con una clara orientación internacional", apunta. "El conocimiento de la bioética debería ser diseminado entre la población general con el objetivo de responder a la vocación práctica de dicha disciplina, desarrollando procedimientos para la modificación y mejora de las prácticas médicas", añade. El profesor Sánchez-González pronostica un gran futuro para la bioética en España si todo esto se lleva a cabo.
Diego Gracia y el segundo nacimiento de la bioética
En toda esta amalgama bioética, la figura del profesor Diego Gracia es y sigue siendo clave en el desarrollo de esta disciplina en nuestro país. "Con él llegó el llegó el segundo nacimiento de la bioética, pues ha sabido aunar de manera única el racionalismo mediterráneo con el pragmatismo norteamericano o, lo que es lo mismo, los altos vuelos de una teoría bien construida con las más realistas soluciones prácticas para casos concretos", expone el profesor Pablo Rodríguez del Pozo, del Departamento de Ética Médica de la Escuela de Medicina Weill Cornell en Qatar. "Como pragmatista, él siempre parte del proceso de deliberación moral como método de la ética clínica para llegar a la sabiduría práctica".
Según este experto, "la bioética europea y mediterránea no sabía llegar a definir los contenidos de la moralidad en situaciones concretas, de tal manera que todo el aparato teórico no desembocaba de manera natural en soluciones prácticas". Igualmente, "el abuso del principialismo en Estados Unidos había llevado a la solución un poco mecánica y no siempre realista de los problemas de ética clínica en la cabecera del enfermo". Pues bien, el profesor Gracia "convertirá la aventura bioética emprendida casi en solitario en una empresa viable y duradera, dentro y fuera del mundo de habla castellana". Al contrario que la bioética norteamericana, "la bioética de Diego Gracia ama a los médicos y a los profesionales de la salud en general".
Por su parte, el profesor Joseph J. Fins, del Departamento de Ética Médica de la Escuela de Medicina Weill Cornell en Nueva York, ha destacado como el profesor Gracia "decidió independizar la bioética de la antigua deontología médica, del derecho y, por supuesto, de la religión, que habían sido los anclajes tradicionales de la ética médica hasta finales del siglo XX, al mismo tiempo que se negó a incluir la disciplina entre las ciencias sociales". Estos posicionamientos "le llevaron a fundar el Magíster en Bioética en el seno de la Universidad Complutense de Madrid, que lleva más de 20 años formando promociones de graduados activamente tanto en España como en América Latina".
Con respecto al futuro de la bioética, "el mayor desafío es que la síntesis propuesta por Diego Gracia llegue a la bioética norteamericana, y que ésta a su vez supere el apasionamiento antipaternalista que a veces ha dominado su discurso y aprenda a apreciar otra vez a los médicos", explica el profesor Fins. El oro gran reto "es la implantación de una educación sistemática que combine la teoría filosófica y la historia con la práctica sobre los casos concretos". Con todo esto, "podremos hacer frente a los desafíos presentes y futuros, que abarcan desde la relación médico-paciente hasta los problemas ambientales, sin olvidar los crecientes choques interculturales, los problemas de la discapacidad y la vejez y el laberinto de las nuevas tecnologías".
El doctor Javier Júdez, jefe de Área de Investigación, Innovación y Desarrollo de la Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la Región de Murcia (Hospital Reina Sofía), ha destacado el estudio y promoción de la planificación anticipada de la asistencia sanitaria (PAAS) como uno de los retos a los que debe hacer frente la bioética del siglo XXI. "Después de casi 20 años, ver dónde se encuentra la realidad de la práctica asistencial española en este asunto me produce sentimientos encontrados que incluyen cierta impotencia y valoraciones cada vez más críticas que incluyen una difusa sensación de fracaso a la vista del planteamiento común al uso ante esta problemática", afirma.
La PAAS es una consecuencia lógica del nuevo estilo de relación clínica y, antes que todo esto, se trata de una cuestión ética. Consiste en que los profesionales sanitarios prevean las situaciones futuras y tomen decisiones sobre cómo proceder ante sucesos que puedan acaecer. En este contexto, la expresión previa de las voluntades por parte de los pacientes está adquiriendo una importancia creciente, al igual que el consentimiento informado y la historia de valores. Además, las legislaciones exigen que de todo esto quede constancia escrita a través de la cumplimentación de unos documentos específicos. "La mejor manera de resolver los problemas que aquí se plantean implica un buen conocimiento de los sistemas de valores de los pacientes".
Según explica el doctor Júdez, "si empezamos a seguir las experiencias de éxito que se vienen dando en el ámbito de la PAAS a nivel mundial, conseguiremos ser protagonistas de una etapa histórica que siente las bases de unos nuevos modelos de atención a pacientes con enfermedades crónicas avanzadas en sociedades de destacado nivel de desarrollo y perfil de envejecimiento demográfico, contribuyendo así a una mejor calidad asistencial, a una mayor participación de pacientes y cuidadores, y a una considerable dignificación de lo humano cuando precisamente se afronta la fragilidad y la vulnerabilidad vital". El experto considera que la bioética "debe iluminar el tener que ser de la PAAS y así clarificar el camino de mejora de lo que hay".
Un modelo que pretenda tener relevancia y éxito sostenido en el tiempo "debe incluir la implicación de la comunidad (sociedad), la formación de los profesionales sanitarios, un sistema que facilite el proceso de planificación y honre los valores y planes en él recogidos, y mecanismos de mejora continua de la calidad", enumera el doctor Júdez. En términos generales, "un buen programa de PAAS tiene que formar parte de un sistema orientado al paciente y a su entorno de relaciones y cuidados". En este contexto, "la bioética, como actividad ejercida por personas concretas, como conocimiento colectivo generado por las mismas, y como iniciativa institucional estructurada, ha de encabezar prudente y diligentemente esta empresa humana".
Un mapa de la bioética global para el siglo XXI
No cabe duda de que el tema central de estudio de la bioética "es la protección de la vida amenazada, pero también lo es la potenciación de esa vida, y ambas cosas requieren una reflexión ética profunda sobre qué significa cada una de ellas y qué actores están implicados en ese arduo quehacer", explica la profesora Cortina. "Habida cuenta de que las propuestas morales creativas son un recurso escaso, la cooperación de las éticas aplicadas sería una apuesta racional frente al evidente despilfarro de energías que supondría la falta de cooperación", añade. Dicho esto, la experta propone una bioética global que debería atender, al menos, a tres dimensiones que denomina "macro", "meso" y "micro".
En el nivel de la macrobioética se incluiría la ética ecológica o ecoética, configurada como "ética de la responsabilidad y del cuidado de los seres vulnerables, que son valiosos, aunque no pueda decirse que tienen derechos", apunta la profesora Cortina. Un segundo ámbito sería el referido a cuestiones de justicia global como las anteriormente apuntadas, que "vienen siendo tratadas desde hace décadas por la ética del desarrollo humano y cuyo debate es uno de los más vivos en la actualidad". En tercer lugar, "hay que hablar de la necesaria articulación entre bioética y biopolítica, entendida esta última como la institucionalización de las exigencias de una bioética global", comenta. Por último, "sería necesario construir una suerte de bioética cívica mundial".
El ámbito de la mesobioética se enmarca en el nivel de los Estados nacionales u otras formas de comunidad política. "En él se incluirían, al menos, los sistemas de salud, de los que se ha venido ocupando la ética de la economía de la salud desde los años ochenta del siglo pasado como consecuencia de la necesidad de controlar el gasto sanitario", afirma la experta. Esta disciplina "se preocupa principalmente por conjugar eficiencia y equidad en el mundo de la justicia sanitaria". La ética de las organizaciones se incluye en este ámbito. "También en las organizaciones sanitarias es indispensable crear confianza a través de contrato moral y del reconocimiento recíproco", señala. Aquí también "es necesaria la construcción de una bioética cívica".
Por último, la microbioética vendría configurada, en primer lugar, por la bioética clínica, cuyos problemas forman parte del día a día de la ética profesional (el consentimiento informado, la confidencialidad, la toma de decisiones clínicas en base a valores éticos, los cuidado paliativos, etc.). En lo que respecta a la genética o ética de las biotecnologías, trata de evaluar los distintos aspectos de las técnicas de reproducción asistida, el diagnóstico preimplantatorio, la eugenesia negativa y positiva, la clonación humana y no humana, la investigación con células troncales, etc. En los últimos tiempos surge la neuroética, con dos vertientes destacadas cuyo desarrollo ha generado grandes expectativas: la ética de la neurociencia y la neurociencia de la ética.
Desafíos de la bioética en España
Con respecto a las tendencias de la bioética en España, el profesor Miguel Ángel Sánchez-González, de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, dice que se deben tener en cuenta las peculiaridades culturales, morales y políticas del país. "Algunos enfrentamientos han tenido lugar entre los promotores de una bioética secular pluralista y los defensores de posiciones tradicionales católicas", apunta. "También se han producido tensiones entre un punto de vista deontológico y jurídico, y otra perspectiva que apoya una orientación más filosófica, casuística y deliberativa", añade. En este contexto, el experto identifica cuatro retos futuros a tener en cuenta para el desarrollo de nuestra bioética.
En primer lugar, el profesor Sánchez-González ve necesario rediseñar la agenda temática. "Los tópicos bioéticos que se aborden en España no deberían ser un mero eco de aquellos logrados en otras áreas", afirma. Así, por ejemplo, "el ímpetu inicial de la bioética en América del Norte fue una extensión del movimiento por los derechos civiles de Estados Unidos". Los expertos españoles en Bioética "necesitan ser fieles a sus propias sensibilidades y tradiciones éticas peculiares para saber cómo responder a los problemas más urgentes, sin olvidarse de dos temáticas esenciales: el análisis de la justicia sanitaria nacional y global –con especial interés en los países en vías de desarrollo- y el logro de una perspectiva global y ecológica".
El segundo reto que se plantea tiene que ver con la práctica de una bioética pluralista en medio de dos tentaciones: legalismo –tendencia a la aplicación literal de las leyes, sin considerar otras circunstancias- y confesionalismo. La bioética en España "tendrá que aprender a navegar entre el reduccionismo legal al cual se suscriben abogados y patólogos forenses, y el reduccionismo teológico de aquellos que intentan usar la bioética para reforzar sus propios ideales basados en la fe y más o menos conservadores", apunta el profesor Sánchez-González. Precisamente, los debates en torno a cuestiones relacionadas con el principio y el final de la vida ilustran a la perfección el conflicto entre ambas tendencias en nuestro país.
Por otro lado, "es importante encontrar un espacio para la bioética interdisciplinar en los institutos de humanidades de nuestro país", comenta el experto. "Los departamentos universitarios de Historia de la Medicina, de Ciencias Sociales o de Antropología Médica no se han mostrado muy favorables al cultivo de la bioética, no sólo por motivos curriculares, sino también porque estos mismos departamentos tienen a etiquetarse como científicos y, como tales, están acostumbrados a trabajar con hechos empíricos y no con valores", explica el profesor Sánchez-González. Por tanto, "hay que crear institutos específicos de humanidades médicas y ligarlos a las universidades".
El cuarto y último reto que plantea este experto implica el desarrollo de estrategias educacionales diferenciadas y de mecanismos de implementación de la bioética en nuestro país. "Esta disciplina tiene que desarrollar modelos de enseñanza más unificados y coherentes con los diferentes niveles formativos, incluyendo programas con una clara orientación internacional", apunta. "El conocimiento de la bioética debería ser diseminado entre la población general con el objetivo de responder a la vocación práctica de dicha disciplina, desarrollando procedimientos para la modificación y mejora de las prácticas médicas", añade. El profesor Sánchez-González pronostica un gran futuro para la bioética en España si todo esto se lleva a cabo.
Diego Gracia y el segundo nacimiento de la bioética
En toda esta amalgama bioética, la figura del profesor Diego Gracia es y sigue siendo clave en el desarrollo de esta disciplina en nuestro país. "Con él llegó el llegó el segundo nacimiento de la bioética, pues ha sabido aunar de manera única el racionalismo mediterráneo con el pragmatismo norteamericano o, lo que es lo mismo, los altos vuelos de una teoría bien construida con las más realistas soluciones prácticas para casos concretos", expone el profesor Pablo Rodríguez del Pozo, del Departamento de Ética Médica de la Escuela de Medicina Weill Cornell en Qatar. "Como pragmatista, él siempre parte del proceso de deliberación moral como método de la ética clínica para llegar a la sabiduría práctica".
Según este experto, "la bioética europea y mediterránea no sabía llegar a definir los contenidos de la moralidad en situaciones concretas, de tal manera que todo el aparato teórico no desembocaba de manera natural en soluciones prácticas". Igualmente, "el abuso del principialismo en Estados Unidos había llevado a la solución un poco mecánica y no siempre realista de los problemas de ética clínica en la cabecera del enfermo". Pues bien, el profesor Gracia "convertirá la aventura bioética emprendida casi en solitario en una empresa viable y duradera, dentro y fuera del mundo de habla castellana". Al contrario que la bioética norteamericana, "la bioética de Diego Gracia ama a los médicos y a los profesionales de la salud en general".
Por su parte, el profesor Joseph J. Fins, del Departamento de Ética Médica de la Escuela de Medicina Weill Cornell en Nueva York, ha destacado como el profesor Gracia "decidió independizar la bioética de la antigua deontología médica, del derecho y, por supuesto, de la religión, que habían sido los anclajes tradicionales de la ética médica hasta finales del siglo XX, al mismo tiempo que se negó a incluir la disciplina entre las ciencias sociales". Estos posicionamientos "le llevaron a fundar el Magíster en Bioética en el seno de la Universidad Complutense de Madrid, que lleva más de 20 años formando promociones de graduados activamente tanto en España como en América Latina".
Con respecto al futuro de la bioética, "el mayor desafío es que la síntesis propuesta por Diego Gracia llegue a la bioética norteamericana, y que ésta a su vez supere el apasionamiento antipaternalista que a veces ha dominado su discurso y aprenda a apreciar otra vez a los médicos", explica el profesor Fins. El oro gran reto "es la implantación de una educación sistemática que combine la teoría filosófica y la historia con la práctica sobre los casos concretos". Con todo esto, "podremos hacer frente a los desafíos presentes y futuros, que abarcan desde la relación médico-paciente hasta los problemas ambientales, sin olvidar los crecientes choques interculturales, los problemas de la discapacidad y la vejez y el laberinto de las nuevas tecnologías".
El doctor Javier Júdez, jefe de Área de Investigación, Innovación y Desarrollo de la Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la Región de Murcia (Hospital Reina Sofía), ha destacado el estudio y promoción de la planificación anticipada de la asistencia sanitaria (PAAS) como uno de los retos a los que debe hacer frente la bioética del siglo XXI. "Después de casi 20 años, ver dónde se encuentra la realidad de la práctica asistencial española en este asunto me produce sentimientos encontrados que incluyen cierta impotencia y valoraciones cada vez más críticas que incluyen una difusa sensación de fracaso a la vista del planteamiento común al uso ante esta problemática", afirma.
La PAAS es una consecuencia lógica del nuevo estilo de relación clínica y, antes que todo esto, se trata de una cuestión ética. Consiste en que los profesionales sanitarios prevean las situaciones futuras y tomen decisiones sobre cómo proceder ante sucesos que puedan acaecer. En este contexto, la expresión previa de las voluntades por parte de los pacientes está adquiriendo una importancia creciente, al igual que el consentimiento informado y la historia de valores. Además, las legislaciones exigen que de todo esto quede constancia escrita a través de la cumplimentación de unos documentos específicos. "La mejor manera de resolver los problemas que aquí se plantean implica un buen conocimiento de los sistemas de valores de los pacientes".
Según explica el doctor Júdez, "si empezamos a seguir las experiencias de éxito que se vienen dando en el ámbito de la PAAS a nivel mundial, conseguiremos ser protagonistas de una etapa histórica que siente las bases de unos nuevos modelos de atención a pacientes con enfermedades crónicas avanzadas en sociedades de destacado nivel de desarrollo y perfil de envejecimiento demográfico, contribuyendo así a una mejor calidad asistencial, a una mayor participación de pacientes y cuidadores, y a una considerable dignificación de lo humano cuando precisamente se afronta la fragilidad y la vulnerabilidad vital". El experto considera que la bioética "debe iluminar el tener que ser de la PAAS y así clarificar el camino de mejora de lo que hay".
Un modelo que pretenda tener relevancia y éxito sostenido en el tiempo "debe incluir la implicación de la comunidad (sociedad), la formación de los profesionales sanitarios, un sistema que facilite el proceso de planificación y honre los valores y planes en él recogidos, y mecanismos de mejora continua de la calidad", enumera el doctor Júdez. En términos generales, "un buen programa de PAAS tiene que formar parte de un sistema orientado al paciente y a su entorno de relaciones y cuidados". En este contexto, "la bioética, como actividad ejercida por personas concretas, como conocimiento colectivo generado por las mismas, y como iniciativa institucional estructurada, ha de encabezar prudente y diligentemente esta empresa humana".
Documentación y fuentes
1. Libro "Bioética: el estado de la cuestión". Editorial Triacastela.
2. Entrevista con el profesor Miguel Angel Sánchez-González, de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
3. Fundación de Ciencias de la Salud (www.fcs.es).
2. Entrevista con el profesor Miguel Angel Sánchez-González, de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
3. Fundación de Ciencias de la Salud (www.fcs.es).
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