A propósito de lo público y lo privado en la asistencia sanitaria
Más que el titular de la gestión, los incentivos son la clave en el servicio
Lo que caracteriza a la intervención pública en la sanidad es la equidad en el acceso y la cobertura universal, son sus grandes ventajas, pero también presenta desventajas como el exceso de utilización por la gratuidad de las prestaciones en el momento de uso, la escasa orientación al usuario y los problemas de eficiencia. La intervención privada presenta como bondades la competencia vía precios y calidad, la existencia de incentivos y la libre elección generadora de satisfacción entre los usuarios.
Como carencias, no menores, señalamos la inequidad, el riesgo moral, la selección adversa de riesgos y la inducción de la demanda. Señalados pros y cons hemos de responder a la pregunta de ¿por qué ha de intervenir el Estado en la financiación y en la provisión de los servicios de salud?, encontrándonos con tres poderosas razones: evita los fallos de mercado, cuenta con costes de transacción bajos y produce efectos colectivos externos positivos (externalidades). Sirva esta breve introducción de manual para ponernos sobre el asunto que lleva suscitando tanta polémica desde hace meses.
Los pocos estudios que comparan eficiencia relativa de distintas las formas organizativas constatan que para la mejora de la competencia en el mercado de servicios sanitarios, afecta más el comportamiento de las organizaciones que su titularidad, dependiendo sobre todo de los incentivos existentes. Parece saludable que ninguna nueva forma organizativa tenga garantizada la inmortalidad y que se le exija calidad y eficiencia contrastadas periódicamente.
Seguramente nuestra treintañera democracia no toleraría que el aseguramiento sanitario no fuera obligatorio. Si existiera la posibilidad de desertar de lo público, nuestro Estado de bienestar sería sólo para los más desfavorecidos, con pérdida de la universalidad y de su arraigo social.
Como sostiene Vicente Ortún, si el desarrollo de un país viene muy condicionado por su riqueza institucional, en términos de efectividad del gobierno y universalidad de los servicios públicos, parece conveniente preservar la componente sanitaria del Estado del bienestar. Dejemos pues al albor de lo privado y externalicemos solo aquellas funciones respecto a las cuales su ubicación en los centros sanitarios públicos no tiene ventaja alguna.
En definitiva, una gestión sanitaria pública mediocre que funciona con los pálpitos electorales, el corto plazo, las medidas de choque,…lleva ineludiblemente a una disminución de la calidad de los servicios prestados, y es ésta la mayor preocupación para los profesionales sanitarios. Aparece el mercado como tabla de salvación.
Así, ya decía José Manuel González Páramo en 2003 que si el peso de la ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará al mercado, y habrá que asumir pérdidas en bienestar social y de equidad que se podrían haber evitado. El devenir del tiempo le ha cargado, desafortunadamente, de razón.
Para la mejora de la competencia en el mercado de servicios sanitarios, afecta más el comportamiento de las organizaciones que su titularidad"
¿Qué hacemos ante este cul de sac?. En el corto plazo, el imperativo de reducir déficit, lleva a recortes que se tienen que hacer con cuidado pues hay muchas desigualdades. Es también preciso activar la economía, emprender, arriesgar y, sobre todo, apostar por el futuro, es decir, por una educación de alta calidad y por la cada más pujante innovación disruptiva que lleva a crecimientos exponenciales y que puede beneficiar a muchos a muy bajo coste.
La eclosión de las redes sociales está cambiando el panorama de la participación ciudadana, que, afortunadamente, cada vez más, aunque todavía con tibieza, señala una importante falta de transparencia en la gestión de los servicios públicos. El Estado está en la obligación de dar explicaciones a los ciudadanos con claridad, de decir qué quiere hacer y con qué criterio. Y de evitar la apariencia, cuando no la realidad, de contubernio con las compañías que operan en el sector sometidas a especiales regulaciones. En España, lamentablemente, en ocasiones, no se respeta ni lo elemental: el flujo de directivos de la pública a la privada de un día para otro y, la situación en la que quien privatizó es luego consejero de la empresa gestora de la concesión.
Seguramente, se ha llegado a esta situación por una notable falta de reformas de calado en lo público requeridas desde hace mucho tiempo. En sanidad se precisa dar a los médicos y profesionales sanitarios protagonismo, a la par que solicitar su implicación activa en los cambios y modernización ineludibles que requieren las organizaciones sanitarias y que pasan, entre otras cosas, por flexibilizar el marco, demasiado rígido, de las relaciones laborales.
Nada de esto se hizo, se siguió en la senda del ladrillo empleando el modelo Private Finance Initiative para la construcción de nuevas infraestructuras hospitalarias en muchos lugares del territorio, y especialmente en Madrid. Esta fórmula deja la nueva inversión al margen del cómputo del déficit y la deuda pública a efectos del Sistema Europeo de Cuentas, de manera que es posible construir una infraestructura sanitaria sin que ello tenga impacto en los objetivos de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera comprometidos con la Unión Europea. Gran bicoca para políticos cortoplacistas que no estudian necesidades reales de salud de la población y solo se guían por demanda, presiones locales y rédito electoral.
Además, su uso extensivo se hace con muy pocos estudios, lo que nos lleva a pensar que en puridad no se pueda hablar de colaboración público-privada con fundamento. En España ni las cifras permiten comparaciones válidas ni ha tenido lugar transferencia efectiva de riesgo. Hay más bien una captura del regulador y una alianza política entre gobierno regional y concesionario, inusual en países con mayor recorrido democrático que nosotros.
Ahora bien, las voces del peligro de quiebra de estas empresas y ulterior rescate público, han de ser moduladas pues los que reciben las concesiones no quieren perderlas, saben que apenas hay riesgo y son rentables. Por otro lado, hay circunstancias y ejemplos en los que se observa el escaso interés, por parte de miembros de los órganos de gobierno de instituciones públicas, en velar por los intereses de la entidad. Desdeñan lo público o todavía peor, internalizan ganancias y externalizan pérdidas. En el ánimo de lucro los accionistas y altos ejecutivos se juegan su dinero y por ende lo vigilan más y exigen a sus directivos una gestión basada en la rendición de cuentas
En síntesis, que un sector que siempre ha expresado tanta querencia a la innovación tecnológica, empiece a ser estimulado por la innovación organizativa, es saludable. Ahora bien, y desde el principio, transparencia y rendición de cuentas, que en nuestra jerga es básicamente evaluar, como cualquier experimento, con luz y taquígrafos.
Juan E. del Llano Señarís es director de la Fundación Gaspar Casal.
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