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El cambio del paradigma educativo

 

Mayo de 2013 - Sergio Minué. Escuela Andaluza de Salud Pública

Vivimos tiempos en los que los cambios son tan rápidos que no permiten convertirse en referencias sólidas a las que asirnos. En ese contexto los métodos de enseñanza y aprendizaje clásicos se han demostrado claramente ineficaces para dar respuesta a los retos del mundo actual. Es preciso reconocer la importancia del aprendizaje informal, así como establecer medidas para su fomento, facilitación y reconocimiento, lo que constituye uno de los retos más importantes que tienen ante sí las instituciones, organizaciones y entidades formativas

"Los niños que comienzan hoy la escuela se jubilarán en 2065. ¿Tienes idea de cómo será el mundo entonces?". Ken Robinson.

Los nativos digitales, los niños que nacieron ya en la era del Internet se aproximan a su mayoría de edad. Si no lo son aún, en muy poco tiempo se convertirán en la población dominante en la utilización de servicios y generación de innovaciones y conocimiento. Una generación que, en un alto porcentaje, comparte sus experiencias vitales a través de redes sociales virtuales (Facebook, Twitter) se comunica mediante el teléfono móvil continuamente (WhatsApp), y utiliza Internet como la única fuente de información; es capaz de realizar múltiples tareas a la vez, comunicarse con varias personas simultáneamente y generar contenidos sin interrupción.
Sin embargo, ni las organizaciones educativas ni las sanitarias parecen ser conscientes de dicho cambio. En palabras de Ken Robinson, el influyente profesor de arte británico, "los sistemas educativos actuales no fueron diseñados para enfrentarse a los retos que tenemos delante. Se desarrollaron para satisfacer las necesidades de una época anterior. No basta con reformarlos: hay que transformarlos"1. Pero, sin embargo, y a pesar del conocimiento creciente respecto a la efectividad del aprendizaje en el siglo XXI, la mayor parte de las empresas e instituciones (de forma especialmente llamativa las académicas), persisten en modelos y metodologías educativas claramente desfasadas o inútiles.


El contexto de la formación
Ya en 2005, el Milbank Memorial Fund publicó un informe sobre escenarios de futuro de la enseñanza de la Medicina (The future of Academic Medicine)2, ante la existencia de ciertas debilidades notorias del sistema educativo americano: la distancia sustancial entre la evidencia científica disponible (eficacia) y la realidad de la práctica (efectividad), la escasez de investigación traslacional capaz de llevar la innovación directamente a los pacientes y, lo que es peor aún, la falta de acuerdo sobre la naturaleza exacta del problema. En definitiva, los propios autores del informe señalaban que las facultades de Medicina no preparan a los futuros médicos para el ejercicio de la Medicina moderna.
Poco tiempo después los editores del Canadian Medical Association Journal publicaron un editorial3 en el que se analizaba la oportunidad de realizar una revolución en la enseñanza de la Medicina canadiense, que incluía la posibilidad incluso de reducir de cuatro a tres años la duración del periodo de grado, como ya hacen de hecho universidades tan prestigiosas como McMaster o Calgari. Se planteaban si ese año extra era realmente necesario. En esa misma época en España se consideró un triunfo mantener la duración de la carrera de Medicina en seis años cuando hubo de realizarse la adaptación curricular al Espacio Europeo de Educación Superior; en definitiva, proteger un status quo mantenido durante siglos, y entre cuyas consecuencias se encuentra el que ninguna de las universidades españolas se encuentre entre las 100 más prestigiosas del mundo.
Por supuesto los catedráticos de las facultades seguirán pensando que sus materias son las más importantes del mundo; sin embargo no es seguro que eso sea así. En 2001, Yedidia et al publicaron en JAMA4 los resultados de una encuesta entre responsables de programas de formación de especialistas, directores médicos de empresas de provisión sanitaria y residentes en los que se identificaban competencias esenciales para la práctica médica que estaban habitualmente ausentes de los currículos médicos (gestión del tiempo, satisfacción del paciente, ética, toma de decisiones según criterios de coste efectividad, proceso de derivación de pacientes...). En otro interesante trabajo de Sales & Schlaff5 se analizaba la competencia en cinco áreas críticas de la práctica médica: Medicina basada en la evidencia, calidad, política sanitaria, salud poblacional y ética, concluyéndose que los médicos están insuficientemente formados para la complejidad de la Medicina moderna. Por supuesto estos contenidos no existen en la mayor parte de las facultades españolas.
Si la situación es así de mejorable en el ámbito de la formación de grado, no es mucho mejor en lo que se refiere a la formación continuada, habitualmente la primera sacrificada cuando se trata de priorizar recursos, en especial en épocas de crisis como las actuales. El modelo de educación imperante es, como señala Robinson, el de "depósito de gasolina" en el que a uno le llenan el depósito en la infancia con una provisión inicial de educación que se supone será suficiente para el resto de su vida. Aunque sabemos desde los trabajos de Sackett en Oxford en la mitad de los años 90, que todos los clínicos comienzan a resbalar por la pendiente deslizante de la pérdida de conocimiento y habilidad en nuestra especialidad apenas abandonamos la residencia, habitualmente la formación continuada suele ser un proceso tan errático como heterogéneo.
En el informe sobre educación continuada de la Macy Foundation de 20076 (en la que participaron destacados expertos de la mayor parte de las universidades americanas, así como de organizaciones sanitarias y editores de JAMA y New England) se proponía la aplicación de las siguientes recomendaciones:
• Integrar la formación en la práctica clínica diaria.
• Basarla en la más sólida evidencia científica disponible.
• Potenciar la flexibilidad y la accesibilidad a las actividades de formación para los clínicos.
• Estimular la innovación y evaluación de nuevos métodos docentes.
• Dar respuesta a las necesidades de un amplio espectro de destinatarios desde grandes hospitales a consultorios rurales.
• Apoyar la colaboración interprofesional.
• Alinear los esfuerzos educativos con iniciativas para la mejora continua de la calidad.
Asimismo eran especialmente interesantes sus recomendaciones respecto a los procesos de acreditación de las actividades formativas: consideraban que los mecanismos de acreditación son demasiado complejos, además de insuficientemente rigurosos, proponiendo incluso que las actividades financiadas directa o indirectamente por la industria no deberían ser aceptadas, por los evidentes conflictos de interés que comportan. Una manifestación más de lo que Robinson llama la estandarización del proceso educativo, que sigue las mismas pautas del proceso de producción de bienes y productos, aunque en este caso el producto a obtener sea la educación y capacitación de un ser humano.


Las pruebas existentes sobre el aprendizaje
Es interesante observar el énfasis con el que se recomienda en las actividades de formación la capacitación en Medicina basada en la evidencia, cuando las pruebas existentes respecto a efectividad de metodologías sigue ignorándose sistemáticamente.
Ya en 1998 se publicó una revisión sistemática Cochrane7 en la que se ponía de manifiesto que los métodos clásicos de aprendizaje (clases en las que el estudiante tiene un papel pasivo de recepción de conceptos teóricos) eran muy poco efectivos para conseguir cambios. Sin embargo, éste sigue siendo, 15 años después, el método predominante de enseñanza en la educación primaria y secundaria, el bachillerato, la universidad y el postgrado.
Por el contrario, tanto la difusión de material docente8, como la realización de reuniones profesionales, especialmente si son interactivas9, parecen ser efectivas en la mejora de la práctica clínica, aunque sus efectos en la mejora de los resultados en la salud de los pacientes están aún por demostrar. Tampoco está demostrado aún que la formación interprofesional (la dirigida a grupos multiprofesionales) sea más efectiva que la realizada en grupos diferenciados10.
En los últimos años se ha considerado al aprendizaje a distancia, generalmente a través de Internet (e-learning), como la gran alternativa al aprendizaje de adultos. En principio la posibilidad de realizar las actividades sin tener que acudir a un centro docente supone, además de una evidente comodidad para los alumnos, un posible ahorro económico al disminuir desplazamientos y ausencias del lugar de trabajo. Cook et al publicaron un metanálisis en JAMA11 sobre la efectividad del aprendizaje a través de Internet en profesionales sanitarios. Es cierto que se asociaba con grandes efectos positivos en comparación con la ausencia de intervención, pero su efectividad era similar a los métodos tradicionales de aprendizaje presencial cuando se comparaba con ellos.
Como una modalidad especial de esta metodología han aparecido en los últimos años experiencias de formación masiva a través de Internet generadas desde centros educativos americanos. Los MOOC (Massive Open On Line Courses)12 o cursos abiertos masivos por Internet suponen un cambio cualitativo respecto a las formas clásicas de aprendizaje, en cuanto no implicarían un coste sustancial para los alumnos, al ser en principio gratuitos para los inscritos en la institución docente, y permitir la formación simultánea de miles de personas. Clásicamente se han diferenciado tres modalidades de MOOC: basados en redes, centrados en la tarea o basados en el contenido. Estos últimos, impulsados desde instituciones universitarias de gran prestigio e influencia (Stanford University, MIT) son los que han alcanzado una mayor repercusión: por ejemplo Coursera13 que incluye actividades de 16 instituciones universitarias, alcanzó recientemente el millón de alumnos procedentes de 196 países diferentes. La enseñanza se realiza a través de una plataforma virtual, permitiendo el acceso al programa de estudio, los materiales audiovisuales y el contenido teórico. En este sentido, los MOOC parecen ser el nuevo bálsamo de Fierabrás destinados a aunar formación generalizada a un coste casi testimonial. Sin embargo, el porcentaje de cumplimentación de los cursos sigue siendo bajo, la acreditación de las actividades casi nula y (como señalaban recientemente Lane y Kinser14) "la existencia de un mismo curso, de idéntico contenido e impartido por el mismo instructor" inevitablemente lleva a pensar en una cierta "Mcdonalización" de la enseñanza superior. Dichos autores señalan además la forma centrífuga de enseñanza que suponen los MOOC, desde el centro de los grandes centros educativos mundiales, a la periferia de aquellos que no pueden acceder a estos más que a través de este tipo de actividades. No son tampoco las mejores alternativas para fortalecer la infraestructura académica de los países receptores de las actividades, ni son las que mejor fomentan la implicación y el entendimiento transcultural, a no ser que se basen en un enfoque de construcción de redes y comunidades de práctica cuya propia esencia los hace difícilmente compatibles con procesos masivos de aprendizaje. En este sentido, existen trabajos recientes15 en los que se pone de manifiesto la efectividad de aprendizaje para conseguir cambios, basado en líderes de opinión y pequeñas redes locales, frente a formas clásicas de enseñanza como la establecida a través de formación de formadores.
Por todo ello no conviene minusvalorar el riesgo de que las MOOCS acaben siendo otra forma más de multinacional, en este caso educativa.


El cambio de paradigma educativo
Cuando se habla de formación inevitablemente se piensa en instituciones académicas tradicionales; sin embargo, la manera predominante de aprendizaje en el momento actual es sustancialmente diferente. Algunos autores16 estiman que el 70 por ciento del aprendizaje profesional se realiza a través de la experiencia, el 20 por ciento a través de los colegas y sólo el 10 por ciento en cursos estructurados. Para Jane Hart17 sólo un 20 por ciento del aprendizaje correspondería a sistemas de aprendizaje formal; el 80 por ciento restante corresponde al aprendizaje informal, aquel que realizamos cada día, en la mayor parte de las ocasiones sin ser apenas conscientes de ello. Mientras en el aprendizaje formal, siguiendo a Hart, es la empresa la que "empuja" a sus profesionales a realizar las actividades (Push), en el aprendizaje informal es el propio profesional el que "tira" y escoge de lo que encuentra aquello que le interesa o identifica como útil (Pull) (en la tabla 1 se definen las diferencias entre los dos sistemas). Los dos sistemas de aprendizaje no son excluyentes; el aprendizaje formal es especialmente utilizado en la adquisición de conocimientos teóricos, mientras que el informal es especialmente útil en la adopción y aplicación de conocimientos (The learning revolution, White paper18).
Hace tan sólo 20 años se precisaba solicitar al servicio de biblioteca de un centro las copias de los artículos científicos que uno tenía interés en leer. El acceso a los grandes expertos en un tema quedaba restringido a sus iguales, en el mejor de los casos a los jefes de servicio correspondientes. Y las alternativas para estar actualizado se reducían a las sesiones clínicas y algún curso ocasional. Hoy, por el contrario, tenemos acceso a un volumen de información inabarcable, en la que abunda el ruido, pero entre la que se encuentra (con un adecuado sistema de filtro y selección), fuentes de aprendizaje de calidad excepcional. A través de las páginas web, los correos electrónicos o Twitter es posible conocer y seguir al minuto las reflexiones y publicaciones de los mayores expertos en un tema, e incluso establecer contacto con ellos.
En definitiva, el aprendizaje formal es solamente la punta del iceberg del aprendizaje profesional. Ignorar la parte sumergida del aprendizaje, el de carácter informal, no intencional y a menudo inconsciente, es ignorar la realidad.


Medea y el vellocino de Jasón
Cuando Jasón llegó con sus argonautas a la Cólquida para conseguir el vellocino de oro (condición impuesta por su tío para recuperar el trono) debió enfrentarse a ciertas pruebas imposibles para alcanzar su objetivo: uncir dos bueyes que exhalaban fuego por la boca, arar un campo con ellos o sembrar los campos arados con dientes de dragón. El aprendizaje en esta era líquida (en la terminología de Bauman19) es una tarea no menos compleja que los trabajos de Jasón. Éste no hubiera podido conseguir su objetivo sin la ayuda de Medea, hija y sobrina de hechiceras quien, atravesada por los rayos de Eros, le proporcionó los recursos mágicos necesarios para ello.

Medea es también el acrónimo de ciertas disposiciones fundamentales que facilitan el aprendizaje en un entorno tan complejo como el descrito: Mirar, Elegir, Deliberar, Escribir y Aplicar.
1.- Mirar
Las Tecnologías de la Información y la Comunicación permiten que buena parte de las formas unidireccionales de enseñanza (clases, conferencias, presentaciones magistrales) puedan ser grabadas y reproducidas cuantas veces se considere preciso. Portales como TED20 o la Khan Academy21, iniciativa creada por el graduado del MIT Salman Khan (que dispone de más de 4.000 microclases en You Tube y ha impartido más de 250 millones de clases a través de este medio) suponen una fuente permanente de aprendizaje gratuito. Todas las grandes universidades disponen de canales en You Tube o iTunes University destinadas a la reproducción de clases o conferencias. En nuestra propia institución disponemos de plataformas web cuya finalidad es poder visionar la exposición teórica previamente a la discusión presencial en el aula22.
2.- Elegir
La existencia de tal cantidad de información útil al alcance de un solo clic inevitablemente determina que la elección de los recursos sea el elemento clave de un aprendizaje eficiente, dada la limitación evidente de tiempo. Ya sean las revistas a revisar, las cuentas de Twitter a seguir, o las páginas web de referencia, es imprescindible seleccionar lo más rentable para nuestros intereses educativos. En este aspecto sistemas como los RSS y los gestores de direcciones de Internet (Google Reader, Feedly, Newsblur, The Old Reader) juegan un papel fundamental.
3.- Deliberar
Un aprendizaje basado exclusivamente en la recepción pasiva de imágenes o textos es claramente insuficiente para alcanzar un aprendizaje provechoso. Éste se incrementa exponencialmente con la discusión entre profesionales interesados (sean más o menos expertos) en un tema en cuestión. Si se trata además de establecer pautas comunes de conducta, la deliberación entre iguales supone en paso fundamental para que los contenidos teóricos atendidos se lleven a la práctica.
4.- Escribir
La escritura sigue siendo una actividad determinante, cuando el texto escrito (desde un libro a un WhatsApp) sigue siendo un medio fundamental de aprendizaje. Además de ver y leer, escribir sigue resultando indispensable en el aprendizaje moderno. Textos, artículos, post en blogs, o los 140 caracteres de Twitter son instrumentos clave para el aprendizaje, que requieren un progresivo perfeccionamiento en la redacción de textos.
5.- Aplicar
El aprendizaje de adultos, especialmente en el marco del llamado aprendizaje a lo largo de la vida (Lifelong Learning) es un aprendizaje para la acción, para la aplicación en el ejercicio profesional diario. Por supuesto esto no invalida la necesidad de conocer y comprender los marcos teóricos y conceptuales en los que se basan las intervenciones propuestas. Los recetarios de aplicación práctica están bien para la preparación de platos de cocina más o menos sofisticados, pero no tanto para la práctica sanitaria, de tal nivel de complejidad que sigue necesitando imperiosamente "entender" el por qué de las innovaciones propuestas.
Esa necesidad de aplicación, y ejecución de lo aprendido, determina que el ámbito entre la docencia, la consultoría y la mejora continua de la calidad en las organizaciones sanitarias se difumine cada vez más. Las intervenciones destinadas a mejorar la calidad de nuestro desempeño tienen un componente formativo indudable, y las actividades de aprendizaje serían poco relevantes si no nos permiten mejorar nuestra práctica.
Como señala el Dr. Tae23, profesor de Física en la Northwestern University, es imposible aprender física en un aula, materia que debería ser aprendida mediante la práctica, de la misma forma que aprender skateboard es imposible viendo vídeos. Sin embargo, materias que precisan de una forma práctica de aprendizaje, desde las matemáticas a la física, de la química a la filosofía, siguen enseñándose como hace más de dos siglos en la mayor parte de centros docentes.
Experiencias como los grados en Liderazgo emprendedor e Innovación24, desarrollado por la Timii Academia y la Universidad finesa de Jyväskilä, aplicado en España por la Universidad de Mondragón, representan una forma radical de aprender haciendo, puesto que los alumnos alcanzan su titulación mediante la propia creación de una empresa.


Conclusión
Como señalábamos antes vivimos tiempos líquidos (en palabra de Bauman), en los que los cambios son tan rápidos que no permiten convertirse en referencias sólidas a las que asirnos. En ese contexto los métodos de enseñanza y aprendizaje clásicos se han demostrado claramente ineficaces para dar respuesta a los retos del mundo actual. Es preciso reconocer la importancia del aprendizaje informal, así como establecer medidas para su fomento, facilitación y reconocimiento, lo que constituye uno de los retos más importantes que tienen ante sí las instituciones, organizaciones y entidades formativas.
Como dice Ken Robinson "no conseguiremos navegar por el complejo entorno del futuro si no dejamos de mirar por el retrovisor. Seguir con esa actitud sería una locura".

Referencias bibliográficas

1. Robinson K. Out of our minds. Learning to be creative. Capstone Publishing Limited, Chichester. 2011.
2. Awasthi S, Beardmore J, Clark J, Hadridge P, Madani H,Marusic A et al. The future of Academic Medicine. Five scenarios to 2025. Milbank Memorial Fund, 2005.
3. Flegel KM, Hebert PC, McDonald N. Is it time for another medical curriculum revolution? CMAJ 2008; 178 (1). doi: 10.1503/cmaj.071726.
4. Yedidia MJ, Gillespie CC, Moore GT. Specific Clinical Competencies for Managing care. Views of Residency Directors, and managed Care Medical Directors. JAMA. 2000;284:1093-1098.
5. Sales CS, Schalaff AL. Reforming medical education: a review and synthesis of five critiques of clinical practice. Soc Sci Med 2010; 70(11).1665-8.
6. Hager M, Russell S, Fletcher S. Continuing education in the health professions: improving healthcare through lifelong learning. Macy Foundation. New York. 2007
7. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thompson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.
8. Giguère A, Légaré F, Grimshaw J, Turcotte S, Fiander M, Grudniewicz A et al. Printed educational materials: effects on professional practice and healthcare outcomes.2012.Consultado en: http://summaries.cochrane.org/CD004398/printed-educational-materials-effects-on-professional-practice-and-healthcare-outcomes
9. Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, Jamtvedt G, O'Brien MA, Wolf FM. Continuing education meetings and workshops for health professionals.2012. Consultado en: http://summaries.cochrane.org/CD003030/continuing-education-meetings-and-workshops-for-health-professionals
10. Reeves S, Perrier L, Goldman J, Freeth D, Zwarenstein M. Training health and social care professionals to work together effectively. 2013. Consultado en: http://summaries.cochrane.org/CD002213/training-health-and-social-care-professionals-to-work-together-effectively
11. Cook DA, Levinson AJ, Garside S, Dupras DM, Erwin PJ,Montori V. Internet-Based Learning in the health professions: a meta-analysis. JAMA. 2008;300(10):1181-1196.
12. Álvarez D. Algunas cosas que he aprendido sobre MOOCS:. Consultado en el blog E aprendizaje: http://e-aprendizaje.es/2012/11/12/algunas-cosas-que-he-aprendido-sobre-moocs/
13. https://www.coursera.org/
14. Lane J, Kinser K. MOOCS and the Mcdonalization of global higher education. Consultado en World.edu: http://world.edu/moocs-and-the-mcdonaldization-of-global-higher-education/
15. Jippes E, Achtercamp MC,Brand PLP, Kiewiet DJ, Pols J, van Engelen JML. Disseminating educational innovation in health care practice: training versus social network. Soc Sci Med 2010:70:1509-17.
16. http://charles-jennings.blogspot.com.es/
17. http://c4lpt.co.uk/new-workplace-learning/liso-learning-in-the-flow-of-work/
18. The learning revolution. White paper. Department of Innovation, Universities and skills. Gov United kingdom. 2009.
19. Bauman Z. La modernidad líquida. Fondo de cultura económica. Mexico 2003.
20. TED: ideas worth spreading. http://www.ted.com/
21. Khan Academy: https://www.khanacademy.org/
22. Medicina basada en la evidencia 2.0: http://si.easp.es/mbe/
23. DR. Tae. http://drtae.org/
24. http://www.mondragon.edu/es/estudios/grados/grado-en-liderazgo-emprendedor-e-innovacion/