Introducción
Atravesamos una crisis mundial de escasez y de mala distribución de profesionales de la salud, agravada por tres grandes transiciones mundiales, los cambios demográficos, los desplazamientos epidemiológicos y la redistribución de la carga de discapacidad.
Hay muchos otros motivos por los que es importante pensar globalmente sobre la educación y el rol de los profesionales sanitarios. La base de conocimientos de la profesión tiene objetivos globales y la transferencia de tecnología, conocimientos, experiencia y servicios entre los países es creciente. Los profesionales sanitarios migran en lo que actualmente es un mercado global para sus conocimientos, mientras que los pacientes también viajan para determinados tratamientos.
El 25% de los médicos de los EEUU provienen del extranjero y el mercado de“turismo médico” es creciente. Las personas de todo el mundo sufren la amenaza de riesgos como las epidemias infecciosas mundiales y el cambio climático. Los profesionales están interconectados en todo el mundo, son interdependientes y comparten muchos desafíos.
La forma en que se educan y trabajan es muy diversa según cada país. En los EEUU se debe estudiar en la universidad durante 4 años y en la escuela de medicina durante otros 4. En el Reino Unido se exigen 5 o 6 años de estudios posecundarios y en China se están consolidando dos niveles de 5 o de 8 años de estudio. La educación de las enfermeras es más variada, desde estudios vocacionales de nivel secundario hasta programas de doctorado.
Hay asimismo grandes diferencias entre los países y regiones en la cantidad de trabajadores sanitarios y sus distintas habilidades y roles. En todo el mundo hay9,2 millones de médicos y 18,1 millones de enfermeras. La densidad de trabajadores sanitarios varía entre las distintas regiones, así como también son muy variables sus distintas habilidades. Los EEUU tienen una proporción de enfermeras a médicos de 4:1, mientras que las proporciones en China e India son de casi 1:1.
En todo el mundo hay 9,2 millones de médicos y 18,1 millones de enfermeras.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló la alarmante escasez mundial de unos 4,3 millones de médicos y enfermeras. Se estima que 57 países pobres enfrentan una grave crisis, ya que sus recursos humanos son insuficientes para satisfacer las necesidades mínimas. Algunos países, como Maldives, Bhutan, Botswana y Namibia ni siquiera tienen escuelas de medicina. Esta escasez se acentúa por el desequilibrio mundial entre la disponibilidad de trabajadores de la salud y la carga de enfermedad. Por ejemplo, el África sub-sahariana, con la más baja densidad de médicos y enfermeras, tiene la carga más alta de enfermedad.
Estos problemas empeoran con las migraciones. El Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel de la OMS 2010 destacó estas cuestiones, tratando de concientizar a los países más ricos sobre la importancia de reducir el reclutamiento de profesionales sanitarios de las naciones más pobres, donde éstos son escasos. No obstante, se necesitan medidas más amplias, tales como mayor inversión, mejor capacitación y mejor gerenciamiento de los recursos humanos.
El otro problema es la distribución desigual en casi todos los países. Las poblaciones rurales alejadas y pobres en general no logran atraer o retener a los profesionales de la salud. Hay evidencia de que un número creciente de ellos se puede retener en las zonas rurales a través de mejoras de las políticas educativas (ubicación de las escuelas médicas y de enfermería, políticas de ingreso, becas y la vinculación afectiva que se produce cuando se exige un tiempo de servicio en una zona rural tras finalizar la carrera) y sanitarias (remuneración por zona desfavorable y desarrollo de la carrera profesional).
Una opción práctica en zonas desfavorecidas es capacitar a agentes de salud comunitarios, enfermeras profesionales u otros profesionales sanitarios sin título médico, para que puedan realizar muchas tareas que en países de mayor desarrollo son ejecutadas por médicos. El anverso de esta situación de desatención de las zonas rurales es la excesiva concentración urbana de profesionales, que puede generar otros problemas, tales como procedimientos innecesarios y onerosos.
A pesar de que se habla mucho del derecho a la salud, se estima que por lo menos 1000 millones de personas no tienen acceso a un profesional. Millones de personas asisten a otras gratuitamente. La mayoría son mujeres cuya contribución y cuyos derechos humanos a menudo no se contemplan.
Fuerzas que impulsan el cambio mundial
La demanda de trabajadores sanitarios es creciente en todo el mundo. Los países con economías en rápido crecimiento, como India, China, Brasil y Sudáfrica, necesitan más profesionales y sigue habiendo grave escasez en los países más pobres.
Por lo menos cinco fuerzas están determinando la cantidad y la demanda de profesionales mundiales.
1. Las primeras son las importantes transiciones, cambios demográficos y epidemiológicos y desplazamientos en la carga de discapacidad, que se están extendiendo por muchos países. Demográficamente, las poblaciones están envejeciendo y su urbanización y movilidad están en aumento.
Epidemiológicamente, las enfermedades no transmisibles están desplazando a las causas anteriores de muerte, relacionadas con las enfermedades infecciosas, la nutrición y la maternidad. La carga de discapacidad atribuible a trastornos de salud mental, problemas musculoesqueléticos y enfermedades crónicas crece rápidamente. Es necesario reestructurar la mayoría de los sistemas de salud para responder a estos desafíos.
2. Segundo, las personas tienen actualmente mayor educación y mayor acceso a la información. Los profesionales ya no son la única fuente de información sobre la salud, por consiguiente la relación con sus pacientes está cambiando hacia decisiones y responsabilidades compartidas. Algunos llaman a esto “coproducción de salud.” La evidencia muestra que el involucramiento del paciente puede generar mejor uso de los recursos y mejor calidad de la atención de salud.
3. Tercero, la revolución en biociencias y en tecnologías de la información y de las comunicaciones continuará generando muchos nuevos diagnósticos, vacunas y fármacos. Por un lado es posible que esto exija mayor especialización profesional. Por el otro, las nuevas tecnologías pueden también crear oportunidades para la desprofesionalización y la descentralización. Muchos procesos diagnósticos y terapéuticos quizás no necesiten profesionales involucrados en tiempo real y las tecnologías móviles podrían permitir a los trabajadores legos y hasta a los pacientes funcionar con más eficacia aún lejos del médico.
4. Por último, dos fuerzas políticas opuestas afectarán todos los aspectos del trabajo de los profesionales de la salud. Las fuerzas del mercado son parte intrínseca del sistema de salud. Los gastos en salud en la actualidad ascienden al 10,1% del producto bruto doméstico mundial y la industria de la salud factura más de U$6,6 billones anualmente.
Hay también fuerzas compensatorias de justicia social que bregan por la equidad en salud como un derecho humano básico e incluyen en sus demandas la cobertura de salud universal. El concepto ético de que nadie, por más pobre que sea, debe sufrir de dolor prevenible o morir prematuramente está ganando consenso en todo el mundo.
Efecto sobre los profesionales de la salud
Todas estas fuerzas aseguran que la demanda a futuro para los profesionales de la salud no será sólo más de lo mismo. Cada fuerza demandará diferentes tipos de trabajadores con diferentes competencias.
Las transiciones demográficas y epidemiológicas y los cambios en la carga de discapacidad significan que los sistemas y los profesionales sanitarios deberán ingresar en los hogares y las comunidades. El trabajo en equipo con no profesionales será aún más importante. La mejor comunicación con un público cada vez más educado e informado será esencial, de modo tal que las medidas de promoción y prevención de la salud puedan influir sobre la conducta y los hábitos de vida, así como modelar las macropolíticas, como la restricción de sal o el contenido de grasa trans de los alimentos.
Los sistemas terapéuticos deberán manejar nuevas biotecnologías que llegan en el contexto de relaciones médico-paciente cambiantes. La tecnología permitirá controlar e intervenir a distancia. Aunque los profesionales tendrán el apoyo de la tecnología de la información, serán necesarias nuevas capacidades para validar, sintetizar y aplicar en la práctica decisiones derivadas de la sobrecarga de información disponible.
Por último, todo el trabajo profesional estará integrado en ámbitos sociales y de mercado complejos, con todas sus ambigüedades y tensiones. Los fundamentos de la justicia social, por ejemplo, destacan la importancia de conocer las cuestiones sociales, que generan nueva demanda de trabajadores sanitarios que manejen la cooperación intersectorial. Los objetivos comerciales, por otra parte, exigen aptitudes para los negocios y la capacidad y disposición para trabajar en sistemas basados sobre el mercado.
Fronteras de la reforma educativa
Sincronizar el sistema educativo universitario y el sistema de salud puede mejorar la integración horizontal
Todos estos cambios llegaron junto con nuevas ideas y acciones sobre la educación de los trabajadores sanitarios. La Commission on the Education of Health Professionals for the 21st Century juntó muchas de estas ideas de competencias compartidas y propósitos sociales en un marco de cambios educativos e institucionales. La comisión propone pasar a una tercera generación de educación “basada sobre sistemas”.
El informe Flexner, escrito en 1910, introdujo la base científica en la educación médica de los EEUU, ausente hasta ese momento y que produjo el cierre de muchas escuelas de medicina. Sobre la base de la primera generación de reforma curricular de Flexner y atravesando la segunda generación de aprendizaje basado sobre problemas, con el crecimiento de centros universitarios, la comisión propone una tercera generación de reformas basadas sobre sistemas de salud que proporcionen educación profesional en una variedad de contextos de servicio.
El acento sobre las competencias se traslada más allá de la pedagogía para reexaminar las habilidades necesarias para un sistema de salud cambiante. Sincronizar el sistema educativo universitario y el sistema de salud puede mejorar la integración horizontal desde el estudiante hasta el nivel clínico práctico y la integración vertical desde la atención terciaria hasta los lugares de enseñanza de atención primaria.
Aptitudes basadas sobre las competencias
Dados estos cambios inminentes, la reevaluación continua de las capacidades importantes para los contextos locales debería impulsar un proceso de aprendizaje que conserve habilidades anteriores valiosas, descarte procedimientos obsoletos y agregue nuevas capacidades. No puede haber un único estándar para todos los profesionales sanitarios en un mundo de 200 países con enormes variaciones respecto a la carga de enfermedad y la capacidad de los sistemas de salud.
También son enormes las diferencias en el promedio del ingreso nacional per capita de los países más ricos y los más pobres (desde U$271 en Burundi hasta U$98081 en Noruega) y en los gastos en salud per capita (desde U$14 en Eritrea hasta $8608 en los EEUU). A pesar de estas diferencias se deben exigir determinados conocimientos y habilidades a todos los profesionales, independientemente del país.
Roles cambiantes
Ya están apareciendo nuevos roles entre los diferentes cuadros de trabajadores de la salud. La demarcación de la responsabilidad y autoridad de las distintas profesiones no es fija. Nuevas tecnologías y prácticas posibilitarán que algunos trabajadores sanitarios, técnicos en estudios por imágenes, enfermeras endoscopistas, asistentes médicos y otros, realicen tareas que antes correspondían a profesionales con mayor formación. Esto está sucediendo en países de ingresos medios y bajos en los que la escasez de recursos genera algunas innovaciones notables.
En Mozambique, técnicos do cirurgia, enfermeras/os con mayor capacitación, efectúan casi todas las cesáreas, con resultados tan buenos como los de los médicos y con mucho menor costo. En Pakistan las “Lady Health Workers” mostraron su capacidad para influir sobre la promoción de la salud en las aldeas. Los promotores de salud, como los de Bangladesh, contribuyen a la mayor supervivencia infantil en muchos países, y en algunos de bajos ingresos pueden ser más numerosos que los médicos.
Algunas de las lecciones aprendidas sobre los agentes o promotores de salud de los países más pobres, se están aplicando en países más ricos (por ejemplo, los esfuerzos para incorporar promotores de salud en el sistema de salud de la ciudad de Nueva York).
Trabajo en equipo
El trabajo en equipo será esencial para el éxito de los sistemas de salud. El modelo actual de enseñanza profesional, donde se enseña a los miembros de cada profesión por separado, aislados de los demás hasta que comienzan a trabajar y allí se espera que actúen como un equipo, se debe reexaminar para inculcar aptitudes de cooperación y colaboración, a través de la educación interprofesional y transprofesional. Se los capacitará así para ser miembros de los equipos de salud.
Innovaciones en el aprendizaje
Somos la vanguardia de una ola de innovaciones educativas de los profesionales sanitarios. Recientemente, cursos virtuales masivos proporcionados por algunas compañías de los EEUU llamaron mucho la atención. Los cursos virtuales basados sobre tecnología de la información pueden brindar nuevos enfoques de la enseñanza, como la “clase invertida” (“flipped classroom”) en la que se invierte la secuencia de las clases: se leen materiales por internet antes de la clase dada por los profesores, con el objetivo de intensificar el proceso de aprendizaje en el aula.
Algunas de las innovaciones no proceden del campo de la salud, como la Khan Academy, una organización educativa electrónica que se asoció con la Stanford School of Medicine “para proporcionar gratuitamente contenidos sobre salud y medicina “a cualquier persona en cualquier lugar” (www.khanacademy.org/ partner-content/stanford-medicine).
Otras innovaciones provienen del campo de la salud, como Peoples-uni y el Institute for Healthcare Improvement Open School, una iniciativa dirigida por estudiantes que en 3 años creció hasta tener 628 filiales en 65 países. Un estudio sobre las escuelas de medicina de África muestra las numerosas innovaciones que están surgiendo. El gran número de nuevas escuelas de medicina privadas en Brasil y en India, si bien tiene objetivos comerciales, satisface las aspiraciones de muchos jóvenes.
Sin embargo, preocupan la calidad de la capacitación y de los sistemas para brindar servicios, ya que muchas instituciones priorizan las ganancias sobre los objetivos de mejorar la salud.
Otra preocupación es que los cambios en los roles profesionales con frecuencia no fueron exitosos en el pasado y a veces pusieron en riesgo la calidad y la seguridad de la atención en salud. Más aún, puede haber casos en los que nuevos conocimientos indiquen que el trabajo debe ser efectuado por especialistas en lugar de trabajadores menos capacitados.
Ya hay, sin embargo, evidencia sobre los factores que generan buenos resultados: roles bien definidos y trabajadores bien capacitados, con acceso a cursos de actualización y posibilidad de derivar los pacientes a colegas con mayor formación.
El trabajo en equipo es deseable, pero hay escasa evidencia sobre los planes de estudio, los modelos a seguir o las actividades extracurriculares que pueden estimular las cualidades que promueven el trabajo en equipo.
Es muy importante que la educación de los profesionales refleje las funciones diferentes, pero complementarias, de los distintos profesionales del equipo de salud.
Además de producir funcionarios para trabajar en determinado sistema de salud, la educación también produce investigadores y científicos, líderes y agentes de cambio y legisladores. Es por esto que la comisión abogó por una tercera etapa educativa de “aprendizaje transformador.”
1. La primera etapa, informativa, proporciona información y cabe esperar que forme especialistas.
2. La segunda etapa, formativa, inculca valores y conductas para los miembros de la profesión. El aprendizaje transformador, la tercera etapa, promueve la creación de líderes y agentes de cambio que puedan participar en la transformación de los sistemas de salud. Se puede plantear que el proceso de aprendizaje introducido por los cursos virtuales masivos, con “clases invertidas”, interacción entre pares e identificación interactiva de los problemas, promete contribuir a acelerar la transición del aprendizaje, de informativo y formativo a transformador.
Mientras muchos profesionales efectúan trabajos rutinarios, otros deben superar la funcionalidad para actuar como líderes de cambios en el sistema de salud actual. Para esto deberán abrirse camino a través de la tensión entre las fuerzas sociales y las fuerzas del mercado. La responsabilidad social de los médicos es importante para las sociedades y los gobiernos que desean mejorar la salud de la población. Sin embargo, la salud es también un asunto económico. Los profesionales sanitarios deben enfrentar las cuestiones de salud apremiantes, acceso, calidad y costos, con esta perspectiva amplia en sus corazones y en sus mentes.
La resistencia a los cambios es de esperar. Hay fuerzas poderosas que demarcan la responsabilidad, los privilegios y la autoridad. Los cambios, sin embargo, ya están en marcha. Los educadores de los profesionales sanitarios deben aprovechar la oportunidad para producir líderes transformadores que tengan la motivación y la capacidad para moldear el futuro, o dejarse moldear por él.
Comentario del editor
La salud ¿es un derecho humano universal o un bien de mercado?
Este artículo muestra crudamente las distintas concepciones - antagónicas- y las grandes diferencias entre países pobres y ricos en lo referente a la educación de los profesionales del equipo de salud, la disponibilidad de los mismos en las diferentes regiones, la proporción de enfermeras y médicos, las diferencias entre zonas rurales y urbanas.
El concepto ético de equidad en salud tiene un enemigo poderoso: las fuerzas del mercado, que priorizan rentabilidad económica sobre justicia social. Es así como ya pasados 13 años de la entrada en el nuevo siglo, el ideal de la OMS de “Salud para todos en el siglo XXI” parece bastante alejado de la realidad actual.
♦ Traducción y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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