Congelación de embriones y fecundación in vitro: Nuevos datos
13 agosto
11:022014
“La producción de embriones en el laboratorio, presenta ya dificultades éticas. Estas se agravan si son producidos más embriones de los que se prevé transferir.La crioconservación conlleva una dificultad añadida, que es el daño que se inflinge al embrión que se ve sometido a los distintos procesos de congelación/descongelación, y que ocasionará que muchos de ellos deban ser descartados en el proceso.”
INTRODUCCIÓN
La revista Fertility and Sterility publica en su edición de Julio de 2014, cuatro trabajos que analizan las diferentes circunstancias que afectan al complicado proceso de la obtención de embriones y su utilización en los ciclos de fecundación in vitro [1],[2],[3],[4].
Son analizados los procesos de hiperestimulación ovárica, con el fin de obtener ovocitos que serán posteriormente fecundados en el laboratorio, y la conveniencia de utilizar los embriones obtenidos para su transferencia en el mismo ciclo en el que han sido obtenidos, o bien, congelarlos por distintos métodos y transferirlos en ciclos posteriores.
A la luz de los datos ofrecidos en estos trabajos, parece que las probabilidades de éxito para lograr un embarazo varían según se elija uno u otro método. La salud del neonato puede verse también condicionada por el método de fecundación in vitro elegido, factores todos ellos que plantean un dilema clínico, pero también ético.
ESTIMULACIÓN OVÁRICA
El primer paso en el proceso de una fecundación in vitro consiste en la obtención de óvulos, bien de la futura madre o de una donante, que serán fecundados posteriormente en el laboratorio.
La necesidad de trabajar con varios de ellos para incrementar las posibilidades de éxito en el proceso de fecundación asistida, obliga a provocar una ovulación múltiple en la mujer, mediante la administración de fármacos como el clomifeno. Estos tratamientos no solo provocarán que proliferen varios folículos ováricos en los que madurarán otros tantos ovocitos, fin que se persigue, sino que articularán una serie de cambios que incidirán en el proceso implantatorio posterior, comprometiendo su éxito [5],[6]. Presentan, además, efectos secundarios que pueden llegar a ser graves, como trastornos tromboembólicos, algunos tipos de cáncer o, incluso, la muerte [7],[8].
Estos cambios son, fundamentalmente, niveles elevados de estrógenos e incrementos en la concentración plasmática de progesterona durante la super-ovulación, que ocasionarán cambios en la receptividad endometrial, en la expresión de determinados genes implicados en la progresión del proceso implantatorio y embarazo, y en la proliferación vascular del endometrio, mediada por el Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) alterándose el periodo en el que el endometrio resultará receptivo a la implantación del blastocisto. Asimismo, ha sido descrita también una relación entre los niveles de progesterona y el establecimiento de un entorno inmuno-tolerante materno-fetal, que resultará crítico para la progresión del proceso implantatorio y del embarazo, en el que se ven implicados múltiples factores, entre los que cabe destacar el papel de las células Natural Killer (NK), secretoras de Interleukina-15, que las transforma en NK uterinas, secretoras, a su vez, de VEFG, citoquinas y Factor Inhibidor de la Leucemia (LIF). El número de estas células NK uterinas se ve significativamente reducido en el caso de mujeres sometidas a tratamiento de estimulación ovárica, comparadas con los niveles de ciclos normales iii.
Estudios en ratones han demostrado también la existencia de cambios epigenéticos en el propio embrión que permanecerán tras el nacimiento, como consecuencia de la híper estimulación ovárica [9].
Parece sugerirse en alguno de estos trabajos, que proceder a la transferencia del embrión en un ciclo posterior a aquel en que son obtenidos los ovocitos de la mujer tras híper-estimulación ovárica, puede incrementar las posibilidades de éxito en la consecución de un embarazo, haciéndose entonces necesaria la crioconservación del embrión, extremo éste que plantea nuevos dilemas.
CRIOCONSERVACIÓN DE EMBRIONES
Si el embrión fresco no es transferido tras su producción en el laboratorio, se hace necesario proceder a su congelación para ser utilizado posteriormente. Básicamente existen dos técnicas de congelación que vienen siendo utilizadas hasta la fecha: la congelación lenta y la vitrificación, o congelación ultrarrápida. La primera viene utilizándose desde 1984, y en 1990 nació el primer niño procedente de un embrión que había sido vitrificado y descongelado. Las diferencias entre ambos métodos radican, además de en la velocidad en que se producen los ciclos de congelación/descongelación, en las concentraciones utilizadas de los llamados Agentes Crioprotectores (CPAs) –más bajas en los métodos lentos- que actúan como deshidratantes, tanto a nivel intra como extracelular.
Si bien la crioconservación permite la transferencia embrionaria a posteriori, presenta también el importante inconveniente de producir alteraciones en los embriones congelados, que pueden comprometer su viabilidad posterior [10],[11],[12]. Distintos trabajos han estudiado la viabilidad de estos embriones, tratando de establecer criterios de selección tras su descongelación, para incrementar las posibilidades de éxito en su posterior transferencia e implantación en el útero de la mujer. Se afirma, en algunos de ellos, que serían considerados viables aquellos embriones que presenten tras descongelación al menos la mitad de sus blastómeros intactos [13],[14],[15],[16],[17].
El examen microscópico del embrión tras descongelación, será el método de selección/descarte de aquellos que serán o no transferidos [18]. Se entiende que los embriones descongelados y descartados son definitivamente eliminados, extremo de elevada trascendencia desde el punto de vista ético.
Esta selección embrionaria tras la crioconservación y descongelación, parece incrementar las tasas de éxito en cuanto a embarazos a término obtenidos por embrión implantado, pero reduce el número de embriones disponibles –muchos son descartados- y encarece y dilata el proceso de fecundación in vitro i.
No obstante, se afirma en algunos trabajos que podría ser indicado proceder a la congelación de todos los embriones obtenidos, en vez de tratar de transferirlos en fresco i,iii,iv. Las ventajas esgrimidas serían la existencia de endometrios más receptivos en las mujeres que no son sometidas a tratamientos de hiperestimulación ovárica en el mismo ciclo menstrual en que se realiza la transferencia embrionaria, la mejor salud de los nacidos procedentes de embriones transferidos tras crio preservación respecto a los procedentes de embriones frescos, y mayor incremento en las tasas de éxito de las transferencias de embriones crioconservados respecto a los transferidos en fresco. A día de hoy, a diferencia de lo que ocurría hasta ahora, las tasas de éxito de ambos métodos se han igualado iv.
VALORACIÓN ÉTICA
La producción de embriones en el laboratorio, fuera del entorno natural donde debería darse, presenta ya dificultades éticas. Estas se agravan si son producidos más embriones de los que se prevé transferir. Aquellos sobrantes serán congelados para ser transferidos posteriormente o no, o para ser utilizados con otros fines, como la obtención de células troncales.
Pero además, la defendida crioconservación conlleva una dificultad añadida, que es el daño que se inflinge al embrión que se ve sometido a los distintos procesos de congelación/descongelación, y que ocasionará que muchos de ellos deban ser descartados en el proceso.
Si reconocemos, como la ciencia confirma con meridiana claridad, que cada uno de estos embriones es un individuo de la especie humana, parece que tratar a estos embriones como simples aglomerados de células, con los que se puede ensayar, seleccionar y descartar, constituye un atentado contra su dignidad, contra el que deben alzarse las voces de la ética bien fundamentada, la que respeta la vida y busca su bien.
Julio Tudela
Observatorio de Bioética
Universidad Católica de Valencia
[1]Barnhart KT. Are we ready to eliminate the transfer of fresh embryos in in vitro fertilization? Fertility and Sterility 2014;102(1):1-2
[2]Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, Aguirre M, Hudson C. Clinical rationale for cryopreservation of entire Embryo cohorts in lieu of fresh transfer. Fertility and Sterility 2014;102(1):3-9
[3]Weinerman R, Mainigi M. Why we should transfer frozen instead of fresh embryos: the translational rationale. Fertility and Sterility 2014;102(1):10-8
[4]Wong KM, Mastenbroek S, Repping S. Cryopreservation of human embryos and its contribution to in vitro fertilization success rates. Fertility and Sterility 2014;102(1):19-26
[5]Kalra SK, Ratcliffe SJ, Coutifaris C, Molinaro T, Barnhart KT. Ovarian stimulation and low birth weight in newborns conceived through in vitro fertilization. Obstet Gynecol 2011;118:863-71.
[6]Pinborg A, Wennerholm UB, Romundstad LB, Loft A, Aittomaki K, Soderstrom-Anttila V, et al. Why do singletons conceived after assisted reproduction technology have adverse perinatal outcome? Systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2013;19:87-104.
[7] Jóźwik M, The mechanism of thromboembolism in the course of ovarian hyperstimulation síndrome. Dev. Period Med. 2012;16(4):269-71
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