Atención integrada, evaluación para la acción y Salud digital, claves para la transformación de los servicios de salud en Europa
Noviembre de 2015 - H.G.
La transformación del sistema sanitario hacia una gestión integrada de los servicios va más allá de las fronteras nacionales. Los retos a los que se enfrentan los sistemas de salud son internacionales, como la cronicidad, el envejecimiento de la población o los recursos limitados. Ante esta situación, los expertos en gestión señalan que las soluciones que se adoptan en las diferentes regiones no tienen por qué ser diferentes, o por lo menos, los gobiernos y los profesionales deberían aprender de lo que se está haciendo en otros lugares y colaborar entre ellos. Este ha sido el propósito del IV Simposio Internacional de Gestión en Atención Primaria organizado por la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP)
Sistemas sanitarios muy diferentes están yendo en la misma dirección, hacia una organización integrada para mejorar los resultados en salud y conseguir un uso más eficiente de los recursos, asegura Rafael Bengoa, director del Área de Salud de la Escuela de Negocios de Deusto (DBSHealth) y exconsejero de Salud del País Vasco. Se apuesta por buscar sinergias entre los diferentes niveles del sistema sanitario, una mayor coordinación y menor fragmentación.
Las soluciones a esta integración de los sistemas son internacionales pero la implantación es a nivel de comunidad. "Lo ideal sería avanzar en una gestión poblacional, pero estamos muy lejos, no se están creando las condiciones para ello", puntualiza Bengoa. Aunque existen evidencias sobre la eficacia del modelo y se quiere avanzar en él, los profesionales echan en falta un marco normativo para poder ir más rápido en la implementación de proyectos para gestionar la Sanidad de forma innovadora. El problema, según Bengoa, es que "la contención del gasto se ha convertido en la única visión de los políticos".
"Si ahora el PIB está creciendo en nuestro país, no solo es importante poner ese dinero en Sanidad, sino saber para qué puede servir", asegura el exconsejero de Sanidad vasco. Bengoa apuesta por dedicar presupuesto a la transformación del sistema sanitario. "Es importante encontrar sistemas de gestión que nos hagan más eficientes y supongan un ahorro de dinero ya que van a venir medicamentos innovadores muy caros que no podemos dejar de administrar a nuestros pacientes", argumenta.
Hacia un cambio mundial
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha propuesto extender a nivel internacional la gestión integrada de los cuidados de salud centrada en el paciente. Para ello, ha diseñado una estrategia, presentada en marzo de este año, que pretende englobar las experiencias de diferentes países en este terreno, unos proyectos que han probado su utilidad allí donde se han implantado.
Gracias a la puesta en marcha de procesos integradores para la asistencia sanitaria se ha logrado mejorar la satisfacción de los pacientes y su calidad de vida, y no solo en los países más desarrollados, sino en otros como Malí o Afganistán. "Tenemos olvidados a ciertos países donde hay proyectos interesantes y de los que podemos aprender mucho", asegura Nuria Toro, asesora de la OMS.
El gran desafío observado por el organismo internacional tiene que ver con la escalabilidad de estos proyectos, es decir, funcionan en un lugar o durante un corto plazo de tiempo para luego acabar muriendo. Según Nuria Toro, el problema es que estas experiencias "no consiguen el apoyo suficiente, son personalistas o se abandonan cuando cambia el gobierno", algunas se convierten en "eternos pilotos que no son capaces de reproducirse".
La OMS pretende por tanto que las iniciativas integradoras y centradas en el paciente se conviertan en norma a través de una transformación del sistema, que es compleja y "puede llevar años o décadas", subraya Nuria Toro. En este sentido, la estrategia de la OMS pretende ayudar a ese cambio a nivel internacional, que estará basado en los principios de empoderamiento del ciudadano y comunidades, en una provisión orientada a objetivos de salud y colaborativa entre todos los agentes clave, y en la importancia de la promoción y prevención. "Aunque no hay un único modelo, todos coinciden en la necesidad de una fuerte Atención Primaria; cuando ésta tiene bases sólidas, los resultados que se alcanzan son mejores", comenta la asesora de la OMS.
Para cada una de las direcciones estratégicas que se ha marcado la organización mundial, se propone una serie de posibles intervenciones. Por ejemplo, en el campo del empoderamiento de los pacientes, se pone el foco en la educación para la salud, avanzar en las decisiones compartidas y en las encuestas de satisfacción a los ciudadanos. De todas formas, para alcanzar los objetivos previstos, la OMS reconoce que es necesario crear un contexto facilitador, que pasa por favorecer un liderazgo claro, conseguir un compromiso político, disponer de herramientas para gestionar el cambio y sobre todo, de unos recursos humanos alineados, con competencias y con un volumen adecuado.
La estrategia de la OMS, que ahora mismo está en fase de sometimiento a consulta, no pretende quedarse en una serie de recomendaciones, como así asegura Nuria Toro, sino "apoyar la implementación" de las buenas prácticas. Para ello, hay tres iniciativas, el fomento de alianzas y 'partenariados', el apoyo a proyectos de demostración como los de Mali y Suráfrica, y el desarrollo de una plataforma web. Todo ello con el objetivo de recoger el conocimiento existente para avanzar en la transformación de los sistemas sanitarios, y también "para que se siga generando el apetito por el cambio".
De la Medicina defensiva a la proactiva
En Europa, se ha creado el proyecto Carewell con el objetivo de proponer, implementar y validar nuevos modelos organizativos basados en la atención integrada, el empoderamiento del paciente y la asistencia en su domicilio a través de las tecnologías de la información y la comunicación. La iniciativa engloba a seis regiones europeas, entre ellas País Vasco, Puglia, Véneto, Gales, Noroeste de Croacia y Baja Silenia, y Polonia. El responsable en Véneto, Francesco Marchet, considera que es fundamental integrar la información de los pacientes para personalizar los planes de salud y apoyar las decisiones clínicas con evidencia para reducir el riesgo.
En esta región de Italia, los profesionales recogieron los datos de los pacientes de los registros de urgencias, de las residencias de ancianos, de centros de cuidados paliativos, de altas hospitalarias, de registros de salud mental y enfermedades raras, entre otros lugares. Posteriormente, esta información fue procesada, con lo que se consiguió estratificar a los pacientes por enfermedades, analizar el peso de las patologías y establecer un uso de los recursos según las futuras demandas. "Podemos pasar de una Medicina defensiva a otra más proactiva, prestar atención a los problemas antes de que empeoren", asegura Francesco Marchet.
"Hay muchos datos que se utilizan con objetivos administrativos pero son una mina de oro para conseguir la integración de la asistencia", comenta el responsable de Carewell en Véneto, quien además subraya la importancia de utilizar esta información para la práctica médica diaria. De esta forma además, -explica Marchet- se consigue un "círculo vicioso de colaboración, los profesionales se motivan si ven que reciben información y que sirve para cuidar a sus pacientes".
La integración ha sido también el objetivo de dos proyectos que se han llevado a cabo en Estocolmo, en Suecia, donde ya en la década de los 90 se introdujo un laboratorio para la gestión sanitaria. En la primera de las iniciativas, desarrollada en el norte de la capital sueca, se puso en marcha una integración estructural y financiera. Los servicios sociosanitarios se fusionaron en una organización en copropiedad entre el condado y el municipio, ambos aportaron recursos a la entidad que actuaba como central de compras.
"En el campo de la salud mental es donde la integración funcionó mejor", cuenta Mats Brommels, profesor y director del Centro de Gestión Médica del Instituto Karolinska. En este ámbito ya existía una colaboración anterior a través de acuerdos informales, pero tras la integración mejoraron las comunicaciones, el desarrollo de competencias del personal, se disparó la satisfacción de los profesionales sanitarios y de los servicios sociales y se facilitaron las contrataciones de trabajadores en una localidad donde había escasez de psiquiatras.
El segundo proyecto se puso en marcha en el sur de Estocolmo, allí los servicios psiquiátricos y sociales habían estado colaborando durante 20 años, y se decidió crear una entidad integrada y nueva. A través de esta iniciativa se crearon tres centros de atención para el municipio y un sistema de gestión de casos. "Los resultados fueron positivos en coste y calidad", asegura Brommels.
Se evalúa poco y sin consecuencias
La implantación de estas experiencias innovadoras en gestión debe ir acompañada de una evaluación. "En este tema tenemos un problema de intencionalidad e ignorancia", afirma José Ramón Repullo, de la Escuela Nacional de Sanidad. La evaluación de la tecnología sanitaria, en la que se incluyen los modelos organizativos, es una asignatura pendiente, según se ha comentado en el simposio organizado por SEDAP.
Un ejemplo de esta falta de sensibilidad hacia la evaluación es Portugal. Allí, en los últimos quince años se han creado ocho unidades locales con gestión integrada entre hospitales y Atención Primaria. Patricia Barbosa, profesora de la Escuela de Salud Pública de Lisboa, asegura que en todo este tiempo solamente se ha producido una única valoración de cómo se están implantando estas unidades pioneras. "La Administración decidió crearlas sin acompañar esta iniciativa de su correspondiente evaluación", subraya.
La idea de este modelo portugués era dar a los centros de salud mayor autonomía y equipos multidisciplinares, ya que "el sistema existente no funciona, las decisiones de contrataciones y compras dependen de administraciones regionales y subregionales, lo que deteriora el acceso a la Atención Primaria, donde pueden tardar tres meses en dar una cita", comenta Barbosa.
"Tenemos sonados ejemplos de que se actúa sin evaluaciones previas o incluso sin tenerlas en cuenta cuando las hay", anuncia por su parte José Conde, exdirector de la Agencia Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Además de la falta de análisis, los profesionales reunidos en la jornada de la SEDAP critican que tras las valoraciones y los informes, éstos no se traduzcan en acciones.
Para José Conde, el interés por la evaluación de las tecnologías sanitarias nació a raíz del "crecimiento aparentemente descontrolado del gasto, la preocupación por la inexplicable variabilidad en la práctica clínica y la sorpresa al descubrir que tenemos poca información sobre resultados finales y globales", asegura. Ante esta situación, se hacía imprescindible identificar las lagunas del sistema. "La misión finalista de la evaluación es contribuir a la introducción o retirada metódica de tecnologías de salud teniendo en cuenta su grado de idoneidad, y contribuir a que se haga un uso adecuado", recuerda el exdirector de la AETS.
Pero para que haya una evaluación se deben dar una serie de requisitos. Lo primero es que existan organizaciones, como el NICE o la propia AETS, luego además es necesario contar con evidencia científica disponible (biblioteca Cochrane) y con registros de los resultados de sistemas e intervenciones en salud. Estos últimos son recogidos en institutos como el NIVEL, en los Países Bajos, el cual "intenta cubrir la brecha entre la investigación y los sistemas sanitarios", según Wienke Boerma, investigador sénior en esta organización.
Desde su trabajo en este instituto, Boerma ha detectado las razones por las cuales los resultados de las evaluaciones no se traducen muchas veces en iniciativas de acción para mejorar el sistema sanitario. Una de ellas es la falta de entendimiento entre los profesionales (clínicos o gestores) y quienes tienen que tomar las decisiones, que son los políticos. Unos utilizan un lenguaje demasiado técnico y otros, muy vago, además unos necesitan los cambios en corto plazo y otros requieren de mucho tiempo para analizar las medidas. La consecuencia de este 'lost in traslation' la explica Boerma: "en los mejores casos, la investigación supone el 30 o el 40 por ciento del peso de una decisión política, cuando debería ser más importante".
Las TIC como elemento facilitador
Lo que une a las diferentes experiencias innovadoras en gestión sanitaria es que tienen un centro claro: el paciente y la mejora de su calidad de vida. Para ello, se apoyan en las facilidades que otorgan las nuevas tecnologías, que en ningún caso "van a sustituir al cara a cara con el médico pero sí deben estar disponibles cuándo y dónde se necesiten", subraya George Crooks, director médico del NHS 24 (la organización escocesa para la telemedicina y el telecuidado).
Según el directivo escocés, el problema es que las soluciones tecnológicas se han basado demasiado en la patología, en recordarle al paciente que está enfermo, sin embargo, "debería permitirle organizar su vida social, comunicarse con su comunidad y aportar algo a su entorno", comenta. El diseño de la e-health 'chirría', está pensado para los pilotos y no para su potencial extensión. Desde el primer momento en el que se decide implantar un proyecto, hay que tener en cuenta su escalabilidad, de esta forma, se pueden anticipar los problemas y dificultades futuras.
Los profesionales clínicos tienen aquí un papel importante, ya que su disponibilidad es fundamental para que salgan adelante los proyectos de telemedicina. Su resistencia al cambio es una de las barreras que ha detectado Marisa Merino, directora gerente de la Organización Sanitaria Integrada Tolosaldea de Osakidetza. Pero no es el único freno a la extensión de la tecnología sanitaria, también la falta de inversión o la incertidumbre acerca de la privacidad y la seguridad de los datos.
En el País Vasco, el servicio O-sarean (Osakidetza en Red) ha creado vías para la interacción entre los ciudadanos y los centros sanitarios, como la telemonitorización, la cita web o el consejo sanitario telefónico. "Si funcionan las TIC es porque los pacientes están estratificados, existen grupos multidisciplinares, y los proyectos son escalables y coste-efectivos", comenta Marisa Merino.
La planificación es la base del éxito de cualquier iniciativa en gestión, y en esta fase, es imprescindible tener en cuenta la interoperabilidad, es decir, la habilidad de intercambiar información y actuar con ella. "Esto requiere de marcos jurídicos y de aspectos organizativos, semánticos y técnicos", según Mario Kovac, profesor de la Universidad de Zagreb.
El principio de cualquier avance siempre es una idea en la cabeza de alguna persona innovadora. Los participantes en el Simposio organizado por la SEDAP concluyen que la clave para el progreso está en aprender a gestionar y canalizar la creatividad para que se traduzca en proyectos que supongan una verdadera mejora para la calidad de vida de las personas en todos los ámbitos. Lo fundamental es crear un marco jurídico y social adecuado para que los innovadores puedan desplegar sus alas.
CONCLUSIONES
• Hay que ir más allá de la contención del gasto, poner metas alcanzables y con presupuesto para la transformación.
• En todo el mundo y en todos los contextos existen experiencias innovadoras que ofrecen resultados en la mejora del acceso a la Sanidad, la toma de decisiones conjuntas y una mayor calidad de vida.
• Desde el inicio de un proyecto, es necesario pensar en su escalabilidad. Este es uno de los grandes retos, además de la sostenibilidad de las iniciativas.
• La transformación debe basarse en una serie de direcciones estratégicas: la estratificación, el empoderamiento de las personas, la coordinación de los servicios, fortalecer la gobernanza, reorientar el modelo de cuidados y crear un contexto facilitador.
• La integración de los datos de los pacientes ayuda en la toma de decisiones y en el reequilibrio de los recursos disponibles.
• Existen herramientas para evaluar tecnologías sin embargo están infrautilizadas.
• La investigación sobre los sistemas no tiene peso suficiente en las decisiones de los políticos debido al uso de lenguajes diferentes o al desajuste temporal.
• Las soluciones tecnológicas deben basarse en diseños sencillos, que permitan seguir al paciente a lo largo de su enfermedad para que puedan autogestionarse y vivir su vida.
• La e-health tiene que ser un facilitador de la atención sanitaria pero es necesario planificar bien las estrategias para implantarla.
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