“La Atención Primaria tiene el reto de recuperar el papel que llegó a tener”
Antònia Roca Casas, directora médica de Atención Primaria en Mallorca, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO
Redacción | 31 - Mayo - 2017 15:00 h.
Directora médica de Atención Primaria en Mallorca desde 2015, Antònia Roca Casas lleva dos años investigando cómo mejorar la prescripción farmacéutica en Atención Primaria, un trabajo que junto a sus compañeros presentó en el XVIII Congreso de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) en 2016, que le valió el premio a la mejor ponencia y que ha sido la base del sistema de prescripción que ahora se aplica en Baleares. Y defiende que no por mucho recetar se atiende mejor al paciente en una Atención Primaria que, asegura, “tiene esperanza y muchas ganas de cambio”.
¿Por qué esa apuesta por la cuestión farmacéutica en Atención Primaria?
Porque la farmacéutica es una de las partes que manejamos más habitualmente en Atención Primaria. Hay pocos pacientes de los que pasan por nuestras manos a los que no tengamos que hacer en algún momento alguna prescripción.
¿Los médicos tienen los suficientes conocimientos farmacéuticos o están demasiado condicionados por la industria?
Los médicos de Atención Primaria tienen cultura de uso racional de los medicamentos y están formados a nivel de prescripción y farmacología, y aunque es verdad que ha habido épocas en las que la industria farmacéutica tenía una presencia importante, cada vez es menor en AP. Esto tiene mucho que ver con el soporte que se le dé al profesional desde la gestión, cuanto más trabajas para intentar equilibrar situaciones de este tipo (investigación, difusión, conexión con los farmacéuticos de Atención Primaria…), más consigues que la información en este aspecto no venga solo del lado de la industria. En Primaria cada vez hay más profesionales que buscan la información, la contrastan, se mantienen actualizados… Lo que sí me preocupa mucho es de dónde se extrae esa información, porque tendría un sesgo muy importante si solo se extrajera de la industria.
¿Su interés por investigar este campo nace de que no se hace un buen reparto del presupuesto farmacéutico?
Aunque siempre ha sido una preocupación generalizada de los gestores, la determinación del gasto óptimo farmacéutico siempre ha sido una inquietud en esta comunidad, desde los años 90 ya se realizaron varias publicaciones en este aspecto. Es cierto que pensamos que el reparto del presupuesto de farmacia no era adecuado, se usaban sistemas capitativos que se corregían por variables como edad, número de pensionistas, porcentaje anual de pacientes visitados, tramo de aportación a la Seguridad Social... Teníamos la sensación, el sentimiento, de que los que hacían un esfuerzo mayor por hacer un uso racional de la prescripción cada año veían mermada su asignación para compensar a los que no se ajustaban. A los que mejor se ajustaban al presupuesto cada año les apretaban las clavijas un poco más, y los que no cada año tenían una asignación mayor. Buscamos romper con esa dinámica, con la inquietud de que el presupuesto de farmacia siempre tiene que ser suficiente para atender a la morbilidad de los pacientes: tienes que gastar lo que necesitan tus pacientes, si ahorras mucho en medicamentos pero tus pacientes necesitan más lo estás haciendo mal.
¿Y cómo se consigue ese equilibrio?
La verdad es que es un equilibrio muy complicado de encontrar, aunque con el modelo que hemos diseñado, la asignación se consigue equilibrar y es más equitativa que como se hacía con el sistema capitativo. Evidentemente todavía no es la panacea, pero por lo pronto explica el 60 por ciento de la variabilidad de gasto, aunque siempre habrá factores intrínsecos a cada profesional, una variabilidad que no se podrá cambiar nunca.
¿Cuáles son las claves de este sistema?
Hemos dividido los pacientes por tramos de edad y usamos la herramienta de Grupos de Morbilidad Ajustada (GMA), que pondera los pacientes según su complejidad y multimorbilidad. Lo que hicimos fue seleccionar los centros de salud de la comunidad autónoma que mejores resultados obtienen en calidad asistencial y de prescripción, y analizar qué gastan por cada uno de los tipos de pacientes de esos tramos de edad y morbilidad; de ahí extrapolamos a todos los otros cupos. Tras diseñar este nuevo modelo, el año pasado el trabajo principal fue de validación y ahí descubrimos que se explica un 60 por ciento de la variabilidad del gasto, cuando el capitatito explicaba alrededor del 40 por ciento. Explica más y en sí mismo aporta mucho, es un modelo novedoso que al final lo que hace es usar las nuevas herramientas de las que disponemos para aplicarlas a la gestión sanitaria en el reparto de los recursos.
¿El gasto farmacéutico es el más determinante en Atención Primaria?
Es la partida que se lleva el mayor bocado del presupuesto, ronda entre el 60 y 70 por ciento de la asignación en Atención Primaria, las otras partes se destinan a recursos humanos, compras e infraestructuras. En Atención Primaria no hay grandes tecnologías que cuesten muchísimos millones de euros y es donde se hace la mayor parte de la prescripción, tiene mucha importancia. Por eso la relevancia de este modelo, que se implementó en Atención Primaria de Mallorca en 2016 y este año, tras aplicar unas ciertas mejoras, se ha implementado en toda la comunidad autónoma. De momento en marzo tuvimos las negociaciones con los centros de salud y la verdad es que creemos que la asignación se ajusta mucho más a las necesidades de los pacientes y de los prescriptores, tanto médicos como pediatras.
¿Este modelo corrige un sistema que es injusto en la prescripción farmacéutica?
Más que injusto, con este modelo conseguimos que sea más equitativo. ¿Es perfecto? No, la perfección es muy difícil de conseguir, pero desde luego es un modelo más equitativo y justo. Es cuestión de gastar bien, y sobre todo gastar lo que cada paciente necesita. Hay un margen de mejora importante para poner freno al sobretratamiento, no solo a nivel económico, sino también en calidad de vida y supervivencia, ya que está demostrado que los pacientes viven más y mejor, y se mueren menos si la prescripción es adecuada. Para ello estamos trabajando, por ejemplo, la cuestión de la polimedicación. Hay un alto grado de polimedicación en la comunidad autónoma, y para reducirla trabajamos codo con codo con farmacéuticos de Atención Primaria, médicos y personal de Enfermería.
¿Qué es lo que hace que el gasto farmacéutico sea tan elevado?
Hay muchos factores que influyen, sobre todo la falta de tiempo, que también lleva a no hacer intervención no farmacológica, no se trabajan otros aspectos que son igual o más eficientes. Un ejemplo muy claro es el uso de fármacos ansiolíticos e hipnóticos, es más fácil y rápido dar una pastilla que trabajar a nivel individual con el paciente y su familia. A corto plazo puede ser más rápido, pero a medio y largo plazo los sistemas no farmacológicos ganan por goleada. Y para ello es clave implicar a Enfermería, que juega un papel muy importante para valorar la adherencia al tratamiento, controlar que se está tomando la medicación, que se hace de forma adecuada…
¿El problema es que relacionamos los medicamentos con una mejor asistencia?
Sí, parece que estamos peor atendidos si nos recetan menos, pero en esto también somos un poco culpables los profesionales y los gestores. Al final tenemos una población con poca tolerancia al dolor y que presiona, si sales de la consulta del médico y no te recetan es que no te han hecho nada. Ya está muy estudiado que el paciente que va más al médico tiene más riesgo de ser polimedicado y de sufrir eventos adversos relacionados con la medicación. En nuestro trabajo sobre asignación hemos analizado el porcentaje de pacientes a los que se les ha prescrito algo en el último año, hay cupos que oscilan entre el 25 y el 80 por ciento, hay mucha variabilidad. Y esto también tiene que ver mucho con los determinantes sociales.
¿Es una cuestión de educación?
Efectivamente. Además de actuar y asesorar al médico, ahora es necesario hacerlo con el paciente. Aunque es muy complicado, son súper necesarias campañas en temas relacionados con medicación y uso racional de los servicios sanitarios.
En esos servicios sanitarios, ¿la Atención Primaria es realmente el soporte?
Estoy convencida de que es el eje del sistema, lo creo de manera firme y convencida. Además, se ha demostrado que los países en los que la Atención Primaria es más fuerte y desarrollada tienen muchísimos mejores resultados en salud. El problema es que la Atención Primaria ha sufrido mucho en estos últimos años, sobre todo en el periodo entre 2011 y 2015, en esa época de mayores penurias económicas a nivel global el que más ha sufrido de todos los sistemas ha sido el de Atención Primaria, porque ahí es más fácil recortar.
¿Por qué cree que la Atención Primaria es el sistema más frágil?
Tiene su explicación en que a nivel tanto de población como de los gestores y políticos hay una visión de que lo realmente importante es el hospital. Si tienes un infarto o alguna enfermedad de gravedad vas al hospital, seguimos teniendo una visión muy hospitalocentrista que es complicado de revertir, los propios pacientes probablemente prefieran que se recorte en Atención Primaria que en la Hospitalaria. Toda esa inversión tecnológica y ese entorno deslumbra mucho, así que competir con eso es muy difícil. Hace 30 años lo realmente importante era tener al médico de Atención Primaria cerca, accesible, en cualquier etapa de la vida, para cualquier tipo de patología. Ahora estamos en el extremo contrario, hay que volver a resituarse, buscar el equilibrio. La Atención Primaria tiene el reto de recuperar el papel que llegó a tener. Hay que apostar por que se use el recurso más necesario en cada caso, si un paciente puede estar en casa tiene que estarlo, y no en un hospital. El ingreso tiene problemas asociados, le ahorraríamos muchos problemas al paciente, a los familiares y al sistema.
¿Al final es una cuestión de presupuesto?
Es que es algo clave para la sostenibilidad del sistema, y para eso falta mucha educación sanitaria. Tenemos que recuperar también las cosas que con los recortes han sufrido más, las que no va a hacer nadie si no las hace la Atención Primaria: atención domiciliaria, educación para la salud, que sepas gestionar tu enfermedad en la medida que puedas… ¿Qué le vamos a pedir a los médicos hospitalarios, que hagan grupos de tabaquismo para dejar de fumar? No deben, esa es una tarea muy de Primaria, por poner un ejemplo.
¿Hay entonces esperanza para la Atención Primaria?
La Atención Primaria tiene esperanza y muchas ganas de cambio, y aquí nuestro reto como gestores pasa por tener equipos motivados y cuidar a nuestros profesionales, que al final son los que atienden a la población. La Atención Primaria ha sobrevivido gracias a las personas que la conforman, pero todo esto sin inversión son bonitas palabras, inversión tanto en recursos humanos como en infraestructuras y en farmacia, todo pasa por aumentar la inversión porque la Atención Primaria está totalmente infradotada. En nuestra comunidad autónoma se nos ha aumentado en 2016 y 2017 el presupuesto, pero es imposible recuperar la dotación de los últimos 20 años en dos días, y también es imposible sin políticos sensibilizados y que realmente estén alineados con esto.
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