DIRECTORIO de DOCUMENTOS EDITADOS DURANTE MAYO 2009

domingo 31 de MAYO de 2009
DIRECTORIO de DOCUMENTOS EDITADOS DURANTE MAYO 2009
DIRECTORIO DE DOCUMENTOS EDITADOS A MAYO DE 2009
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El cirujano y el consentimiento informado

25 MAY 09 | Cirugía y Medicina Legal
El cirujano y el consentimiento informado
La mejor manera de conceptualizar el consentimiento informado es considerarlo como un proceso dinámico, que involucra tanto la revelación de la información al paciente, como su autorización para la realización del procedimiento en cuestión

Dres. Childers R, Lipsett PA, Pawlik TM
J Am Coll Surg 2009; 208(4): 627-634

Introducción

La práctica de la cirugía supone muchas cosas, desde la maestría de un buen juicio clínico, hasta el cultivo de habilidades técnicas y operatorias avanzadas. Igualmente, es primordial para la práctica de la cirugía la habilidad de desarrollar relaciones con los pacientes que inculquen confianza y faciliten la comunicación.

Durante los últimos 50 años, la naturaleza de la relación médico-paciente ha sufrido una significativa transformación. Aunque ciertos principios éticos centrales de la medicina han permanecido inalterables, el énfasis sobre la autonomía del paciente, transparencia y toma de decisiones compartida, se han puesto cada vez más a la vanguardia de la práctica médica. Por ejemplo, aunque el principio Hipocrático de primun non nocere y el principio de la beneficencia continúan siendo centrales en la práctica ética de la cirugía, las concepciones más paternalistas del cirujano han sido largamente abandonadas. O mejor dicho, en los últimos 50 años, la autonomía del paciente y el derecho a la autodeterminación han reemplazado la creencia previa que “el doctor sabe mejor”.

Uno de los primeros reconocimientos legales de que los médicos eran demasiado paternalistas en la forma como practicaban su profesión y cómo se comunicaban con los pacientes, fue el hito del caso Schloendorff vs. Society of New York Hospital [1], que tuvo lugar en 1914, en la Corte de Apelaciones de Nueva York. En ese caso, un médico creyó que estaba actuando a favor de los mejores intereses del paciente y removió un tumor maligno en contra de los deseos del mismo; fue hallado culpable de agresión con lesiones. En la opinión de la mayoría, presidida por el juez Benjamín Cardozo, se consideró que “un cirujano que efectúa una operación sin el consentimiento del paciente comete una agresión” [1]. Esta decisión enfatizó el derecho básico de autodeterminación del paciente, en el contexto de la relación paciente-cirujano. Decisiones posteriores de la Corte, incluyendo el caso Canterbury vs Spencer de 1972 [2], codificaron más formalmente y expandieron el papel autónomo que tienen los pacientes en sus relaciones con los médicos tratantes. Específicamente, en el caso Canterbury vs Spencer, la justicia resolvió que médicos y cirujanos no podían ocultarse más detrás de los privilegios terapéuticos, como excusa para una falta de adecuada revelación a los pacientes [2]. Decisiones adicionales de la Corte fueron llevando efectivamente al comienzo de una nueva era de cómo los cirujanos necesitarían reconceptualizar la relación médico-paciente.

A medida que fue cambiando el alcance de la relación cirujano-paciente, el consentimiento informado vino a plasmar el cambio hacia un paradigma de atención más centrado en el paciente. En contraste con la época anterior, largamente caracterizada por un mínimo intercambio de información y una toma de decisión unilateral, el consentimiento informado fue levantado como la solución ética y legal para evitar los errores paternalistas previos [3,4,6]. Armados con la herramienta del consentimiento informado, se esperó que los cirujanos tuvieran ahora un mecanismo formal, tanto para reconocer la autonomía del paciente, como para dirigirse a los pacientes como agentes morales autodeterminados. Con el uso rutinario del consentimiento informado, el privilegio terapéutico y otras tendencias más paternalistas serían esperanzadoramente reemplazados [3].

El consentimiento informado sirve para identificar y respetar los mejores intereses del paciente, dándole a cada uno la oportunidad de decidir autónomamente cuáles son sus mejores intereses a la luz del procedimiento planificado. El proceso del consentimiento informado significa reconocer el valor ético inherente de la autodeterminación, sin importar el contenido o el carácter de la decisión en sí misma. A su vez, el consentimiento informado intenta reconocer el sistema de valor de cada paciente y sus metas individuales de vida y cómo estos factores influyen en su toma de decisión. Podría discutirse que, en su forma más verdadera, el consentimiento informado es realmente un proceso; el documento es sólo una señal concreta de que dicho proceso ha ocurrido.

A pesar de los indiscutibles avances, la implementación del consentimiento informado en el escenario quirúrgico puede aún representar un reto. En la práctica diaria, el consentimiento informado puede ser frecuentemente visto como nada más que una firma del paciente, más que como un complejo proceso deliberativo entre el paciente y el cirujano. Además, los cirujanos en formación raramente reciben un entrenamiento formal sobre el consentimiento informado, de modo que los jóvenes cirujanos pueden carecer de un adecuado entendimiento de cómo embarcar a los pacientes en este importante proceso. Los residentes de cirugía merecen la oportunidad de aprender el arte de obtener un consentimiento informado en el escenario clínico y deberían ser alentados por la facultad para no descartar o modificar este proceso por razones de tiempo o de otra índole. De hecho, los cirujanos deben ser proclives a mantener largas discusiones y algunos estudios incluso sugieren que los médicos frecuentemente comunican información “equivocada” al paciente [5.6]. Esos estudios destacan el hecho de que los médicos a menudo comunican tipos de información que los pacientes no perciben como importante [7,8]. Claramente, tanto los mecanismos como el contenido del proceso del consentimiento informado pueden ser subóptimos. Este hecho se refleja en datos empíricos que muestran insatisfacción tanto del médico como del paciente sobre cuán bien se satisfacen los elementos del consentimiento informado [5,6].

El consentimiento informado es particularmente importante en el ámbito quirúrgico. Dada la naturaleza basada en procedimientos de la cirugía, el consentimiento informado debe ser una parte integral de la práctica diaria de cada cirujano. Además, los pacientes quirúrgicos necesitan la mayor información y guía, dado que muchos procedimientos quirúrgicos son complicados y los riesgos y beneficios acompañantes son desconocidos por los enfermos. Los pacientes frecuentemente encaran la cirugía con un amplio rango de emociones, desde “una profunda desconfianza hasta una fe incuestionable” [7], lo que adicionalmente complica el proceso. Percepciones como esas, solidifican la importancia del proceso del consentimiento informado y la necesidad para los médicos prácticos, de reevaluar su propio entendimiento de los componentes esenciales en este proceso, sin mencionar la necesidad de mejorar el entrenamiento de los residentes y estudiantes.

Aunque se puede lograr un entendimiento del consentimiento informado a través de canales tanto éticos como legales, es opinión de los autores que un punto de vista puramente legal es demasiado reduccionista para ser de gran valor. Su intención no es brindar una revisión comprehensiva de la literatura sobre el consentimiento informado. Dicha exhaustiva revisión filosófica e histórica puede no ser pragmática para los cirujanos en actividad. Más bien, en este trabajo buscan brindar una perspectiva que se enfoque tanto en lo ético como en las aplicaciones pragmáticas del consentimiento informado y que pueda ser más valiosa para el cirujano. Haciendo esto, los autores tienen la esperanza de alentar a los cirujanos a pensar sobre el consentimiento informado no como una parte obligatoria de su práctica clínica diaria sino, más importante aún, como un componente fundamental del desarrollo de la relación médico-paciente.

Consentimiento informado: consideraciones éticas y prácticas

El consentimiento informado a menudo es fusionado como un único concepto teórico y un único esfuerzo práctico. Aunque frecuentemente se habla del consentimiento informado como una entidad única, es útil separarlo en 2 componentes distintos: “informado” y “consentimiento”. Aunque cada uno de estos elementos es necesario, ninguno por si solo es suficiente. Además, el conjunto de habilidades y de consideraciones éticas involucrado con cada elemento es un tanto distinto. En consecuencia, con propósitos ilustrativos, se tratarán los elementos “informado” y “consentimiento” por su propio derecho.

Revelando la información al paciente

Aunque el proceso y alcance de “informar” al paciente ha sido ampliamente debatido [2,8,9,10], con propósitos pragmáticos los autores presentan 3 etapas generales: revelación del médico, entendimiento del paciente y toma de decisión del paciente (Figura 1).

La revelación del médico implica trasladar información relevante y pertinente al paciente. El alcance y naturaleza de esa información son determinados, en parte, por el entendimiento de los valores e intereses más significativos del paciente. Es crítico que los cirujanos tengan en mente que, aunque la información revelada puede algunas veces ser mundana y rutinaria para el cirujano, el proceso es nuevo y frecuentemente confuso para el paciente. En consecuencia, la información debe ser presentada tan claro como sea posible e incluir una discusión sobre el diagnóstico, opciones de tratamiento y alternativas terapéuticas, incluyendo el manejo no quirúrgico o la no intervención. Se debe evitar contar una verdad selectiva y los cirujanos deben admitir honestamente la existencia de variables que no están bien controladas y de otros factores que no son bien entendidos por la profesión médica o por el cirujano [9,10].

El proceso de revelación de la información ha estado plagado de cuestiones éticas sobre cuánta información debe divulgar el cirujano. En general, la información relacionada con el paciente debe incluir la explicación del procedimiento; explicación de los riesgos , beneficios y consecuencias potenciales del procedimiento; y discusión de alternativas. Pocos estarían en desacuerdo de que sería imposible informar completamente a cada paciente en cada circunstancia, esto es, tomarse el tiempo de transmitir cada detalle de cada riesgo, efectos colaterales o resultados potenciales de una intervención terapéutica. El desbalance en el conocimiento médico entre el paciente y el médico puede ser prohibitivo para permitir una revelación completa. En consecuencia, ha habido mucho discurso sobre la cantidad de información que es necesariamente adecuada en el proceso del consentimiento informado. Con el tiempo, han emergido tres modelos de consentimiento informado que intentan articular qué significa una revelación adecuada de la información (Tabla 1) [2,3,11,12].

• TABLA 1: Modelos de consentimientos informados

Modelo

Definición y problemas

Modelo profesional: Revelación y discusión basadas en lo que otros médicos revelarían en circunstancias similares. Problema: promueve generalizaciones y disminuye la importancia de los intereses y valores individuales de los pacientes
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Modelo racional: Revelación y discusión basadas en lo que un paciente razonable querría saber. Problema: lo que es razonable para un paciente puede no serlo para otro paciente
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Modelo subjetivo: Revelación y discusión basadas sólo en intereses específicos, valores y plan de vida del paciente. Problema: es difícil conocer cada detalle importante de la vida del paciente; difícil de implementar consistentemente
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Modelo balanceado: racional y subjetivo - Revelación y discusión basadas en los intereses más importantes y relevantes, valores y metas del paciente, identificados tanto por el paciente como por el médico
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Uno de los modelos de revelación de la información es el estándar profesional. El modelo profesional refleja un abordaje tradicional, Hipocrático, en el que los médicos revelan al paciente no más (y esperanzadamente no menos) de lo que otro médico revelaría en circunstancias similares. En este modelo, el estándar de revelación es medido por lo que otros profesionales competentes en el arte de curar revelarías en similares circunstancias. El modelo profesional estándar ha sido criticado por algunos por estar demasiado centrado en el médico; en este modelo, la revelación de la información es medida por lo que el médico – no el paciente – estima importante. En consecuencia, este abordaje reduce a los pacientes individuales a escenarios clínicos generalizados y los médicos similarmente son reducidos a efectuar una tarea que puede ser manejada con un folleto informativo o una lista de control.

Otro modelo de revelación de la información es el estándar de persona racional. En este modelo, más que la adecuación de la información revelada medida por lo que un médico “razonable” hubiera divulgado, la medida está dada por lo que un paciente “razonable” querría conocer. El estándar legal en este modelo de revelación es la “materialidad” o significado de la información para el proceso de toma de decisión del paciente. Este modelo requiere que un médico revele cualquier información que es “material” para la decisión de una persona razonable. Varias decisiones de la Corte en la década de 1970 sostuvieron el estándar de la persona racional, una vez llamado “estándar del hombre razonable” [2,3]. A pesar de esto, muchos dentro de la comunidad médica han argumentado que el estándar de la persona razonable es ambiguo y difícil de satisfacer.
Específicamente, el concepto de qué constituye una persona “razonable” no ha sido en gran parte definido, dejando indeterminadas las implicaciones pragmáticas de este estándar. Aunque este modelo se ocupa más adecuadamente de la autonomía del paciente, deja abierta la interpretación de qué significa ser “razonable” [13]. Además, lo que una persona “razonable” puede querer saber sobre una intervención médica determinada puede variar, dependiendo de las características únicas de su enfermedad, valores y metas de vida.

A causa de las limitaciones tanto del estándar profesional como del estándar de la persona racional, un tercer estándar para la revelación de la información ha sido apoyado por algunos eticistas [14.15.16]. Este tercer estándar es conocido como el estándar subjetivo. El estándar subjetivo requiere al médico revelar cualquier información que sea material para el paciente particularmente tratado. Esto es, el estándar subjetivo sostiene que la cantidad de información revelada debe ajustarse al plan de vida e intereses de cada paciente en particular. Aunque el estándar subjetivo ha sido aclamado como una mejora sobre los anteriores, porque valora el derecho del paciente a la información específica para su situación personal, también ha sido criticado por terminar siendo oneroso para los médicos. Específicamente, los críticos han argumentado que es injusto para médicos expertos ser capaces de discernir los valores particulares, intereses y circunstancias de vida de cada paciente que necesita un consentimiento informado. Para no mencionar, ¿Cómo puede alguien, sino el propio paciente, conocer realmente los detalles de su vida y el espectro completo de sus intereses?

Tal vez, el mejor abordaje para la revelación de la información, sea el uso de un modelo que combine elementos de los estándares subjetivo y de persona racional. Aunque el estándar racional tiene algunas ventajas prácticas (no obliga a los médicos a conocer más de sus pacientes de lo que sería “razonablemente” esperado), dicho estándar por sí solo no va demasiado lejos en la adaptación del proceso a la individualidad del paciente. En contraste, aunque el estándar subjetivo puede ser excesivamente engorroso, se ocupa más adecuadamente de la autonomía del paciente y del mandato de tratar las necesidades individuales de cada paciente. Combinando el estándar racional con el subjetivo se crea un balance entre el respecto por la autonomía del paciente y sus mejores intereses individuales, mientras que se reducen algunas de las limitaciones prácticas encontradas en el estándar subjetivo. Bajo un modelo que combine ambos (racional y subjetivo), los médicos deberían ser alentados a comunicarse con sus pacientes y aprender sobre ellos en la mayor extensión posible, pero con un entendimiento de que las limitaciones de tiempo y los deberes para con otros pacientes pueden impedir el conocimiento de todos los detalles necesarios para brindar una revelación adecuada. La revelación adecuada debe estar basada en los valores e intereses del paciente, pero tanto el médico como el paciente necesitan identificar qué valores e intereses tienen precedencia sobre otros de menor importancia para el paciente, de manera que las decisiones sean tomadas prácticamente.

Alcanzar una revelación adecuada de la información no es frecuentemente fácil y requiere que el médico esté especialmente atento al lenguaje usado mientras se comunica con el paciente. Cuando se revela información, no es suficiente usar simplemente terminología para legos, diagramas o estrategias similares, para educar al paciente y evaluar su entendimiento. Más bien, la elección específica de las palabras usadas por el médico es crítica. Al revelar información, la elección de las palabras por parte del médico puede ejercer una influencia no intencionada sobre el proceso global de toma de decisión del paciente, un proceso éticamente problemático llamado “encuadramiento” [8]. Por ejemplo, al decirle al paciente, “su calidad de vida será horrible si no hacemos este procedimiento en un futuro cercano” puede reflejar la creencia honesta o la experiencia del cirujano. Pero encuadrar la información de esta manera puede disminuir la habilidad del paciente para sintetizar los datos verdaderamente objetivos en una decisión que refleje sus intereses y valores. En cambio, si se le dice, “hay buena evidencia de que los pacientes tienen una menor probabilidad de recuperación completa y tienen pobres resultados funcionales si espera una X cantidad de tiempo antes de realizar este procedimiento”, libera al paciente de potenciales desvíos porque permite una evaluación más objetiva de la situación clínica. Cada paciente y el Gestalt que acompaña a la situación al momento de tal discusión, sin embargo, tienen que ser individualizados. Aunque los cirujanos deben tratar de evitar “sobreencuadrar” la discusión, no necesitan brindar información basada en su experiencia clínica y habilidad para ayudar a que el paciente tome una decisión verdaderamente informada.

El encuadre frecuentemente no es intencional, pero un tipo más internacional de encuadre puede ocurrir, en el que el médico brinde una perspectiva innecesariamente negativa para un procedimiento en un paciente, llamada “colgar crespones” [7]. Aunque es importante brindar a los pacientes una información pronóstica precisa, debería evitarse pintar un cuadro irrazonablemente desolador de las probabilidades del paciente, ya sea para aparecer correcto si los resultados son particularmente pobres o excepcional si los resultados son buenos. Independientemente de tener demasiado peligro ético, el “colgar crespones” puede ser tentador para el médico que busca protección ante los resultados negativos. Tanto ésta como otras formas más sutiles de encuadre que pueden ocurrir durante el proceso del consentimiento informado deben ser evitadas. En general, el lenguaje usado por el médico en la revelación de la información debería ser tan objetivo como sea posible. Por supuesto, muchos pacientes aún quieren opiniones más subjetivas de sus cirujanos sobre su situación clínica. En general, lo mejor es que el cirujano retenga su opinión hasta después de completar la revelación y sólo la brinde ante un requerimiento directo del paciente.

La revelación de la información es una parte crítica del consentimiento informado, pero la evaluación activa subsiguiente de la comprensión del paciente sobre la información brindada, es similarmente importante. Antes de que el proceso de toma de decisión pueda comenzar, el paciente necesita entender completamente el área de resultados posibles con cada una de las opciones terapéuticas (entendimiento cognitivo) y reconocer completamente cómo sus creencias y valores se relacionan con las opciones terapéuticas y los potenciales resultados asociados (entendimiento evaluativo) [8,10]. Para asegurar el entendimiento cognitivo, a menudo es útil para el cirujano pedirle al paciente que repita con sus palabras su entendimiento sobre el razonamiento, riesgo y beneficios del procedimiento. La idea aquí no es examinar al paciente sino animar un poco un intercambio abierto de información y alentar al paciente a participar y a hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Si el paciente es renuente a hacer preguntas o plantea cuestiones que sugieren un entendimiento incompleto o incorrecto de las circunstancias, el cirujano debería embarcarse en discusiones adicionales con el paciente para asegurarse de que todos los malentendidos son rectificados y de que los valores e intereses del paciente están siendo respetados. Los cirujanos también deben estar concientes de que algunos pacientes pueden valorar no formular cuestiones y esto debería ser respetado dentro de lo razonable.

Aunque los cirujanos son responsables por involucrar a los pacientes en este diálogo, los pacientes tienen una obligación ética similar. Esto es, los pacientes deberían ser participantes activos en el proceso del consentimiento informado. Los pacientes pueden entender la información presentada. Pero algunos pueden decidir o no y elegir confiar sólo en las recomendaciones de sus cirujanos. En general, los pacientes deberían ser alentados a ser participantes más activos en el proceso de toma de decisión, evitando ser el cirujano la persona que realmente tome las decisiones por el paciente. Aunque están permitidas las recomendaciones, las declaraciones categóricas de lo que “debería hacerse” deben ser evitadas [8.10]. En general, los cirujanos deberían evitar hacer declaraciones de “que hacer”, pero aún pueden ofrecer recomendaciones claras e intentar persuadir a los pacientes sobre un curso cierto de terapia si eso parece ser claramente lo mejor para el paciente. Esto no significa que las elecciones de los pacientes serán ignoradas, sino que discutiendo opciones con ellos, el cirujano puede aún ser claro sobre que una elección particular puede parecer como “pobre” a su juicio.

Después de revelarse la información del médico al paciente, los pacientes deben sintetizar todo lo que han aprendido del cirujano tratante, de otros médicos consultados, familiares, amigos y cualquier investigación independiente, para hacer una decisión final. Es importante recordar que los pacientes necesitan un tiempo adecuado para procesar la información, reflejarla sobre sus valores e intereses y hacer una elección informada. Los cirujanos similarmente necesitan tiempo para aprender lo suficiente sobre la historia de vida, valores y prioridades del paciente, para brindarle una guía de ayuda en sus decisiones. El momento y el lugar en donde el proceso del consentimiento informado podría iniciarse incluyen una variedad de escenarios concebibles, desde el consultorio hasta al lado de la cama del enfermo internado. Dependiendo del tipo de operación para la que se obtiene el consentimiento y del nivel de discusión que el paciente requiera, el proceso del consentimiento informado puede facilitarse en el curso de varias visitas preoperatorios, durante las cuales se puede asignar el tiempo suficiente para que el cirujano y el paciente alcancen un entendimiento colaborativo sobre los mejores intereses para el enfermo. Dado que el consentimiento informado no es un evento estático sino, por el contrario, un proceso en marcha, varias visitas preoperatorias (o llamadas telefónicas) son preferibles a una única visita. Además, ver el consentimiento informado como un proceso en curso sirve para fortalecer la relación médico-paciente y mejora la adaptación del paciente [8]. Obviamente, en la situación de una emergencia quirúrgica, mucho de este proceso puede perderse debido a la urgencia del contexto. El cirujano debería tener en mente, sin embargo, que en esas situaciones el proceso de información puede también hacerse después de la operación, como parte del desarrollo de una relación médico-paciente en curso.

Obteniendo el consentimiento del paciente

El segundo componente del consentimiento informado es el “consentimiento” del paciente. El proceso del consentimiento puede ser realizado técnicamente sin satisfacer ninguno de los elementos esenciales del componente “informado”. Auque esto claramente no es deseable, desafortunadamente a menudo sucede que los pacientes consienten procedimientos o intervenciones sin ser correctamente informados. Hacer que el paciente simplemente firme un formulario de consentimiento informado para satisfacer un requerimiento legal, no refleja necesariamente que el paciente entienda los objetivos de la atención o si esas metas están alineadas con sus valores e intereses. En consecuencia, aunque el consentimiento escrito es una parte rutinaria y necesaria del proceso del consentimiento informado, los cirujanos no deberían enfocarse excesivamente sobre el papel e ignorar el proceso.

No obstante, la firma del paciente es casi siempre necesaria para una operación o un procedimiento, de manera que alguna forma de documentación debe existir [18]. A veces los elementos esenciales de la revelación de la información son realizados antes de que el paciente firme el documento. Está permitido que la firma real sea obtenida por residentes, médicos asistentes u otro personal debidamente entrenado, después de que el cirujano haya informado adecuadamente al paciente [19]; pero es generalmente preferible que ambos componentes del consentimiento informado sean realizados en conjunto. Además, aunque el proceso idealmente debería ocurrir durante una visita clínica preoperatoria para permitir un tiempo adecuado para preguntas, el cirujano debería también ver al paciente y confirmar su consentimiento el día de la operación.

Los documentos actuales para el consentimiento informado necesitan completar varios criterios (Tabla 2). Primero, el documento del consentimiento informado debería brindar una clara descripción del procedimiento planificado y de sus riesgos y beneficios. Segundo, el documento debe articular adecuadamente los resultados anticipados, tanto positivos como negativos, en un futuro cercano y distante. Tercero, debería haber alguna anotación de las preguntas formuladas por el paciente durante el proceso del consentimiento informado – un elemento particularmente importante considerando que, para algunos pacientes, se alcanza un entendimiento más completo solamente al leer el formulario del consentimiento informado. Similarmente, la respuesta del médico a esas cuestiones debería ser anotada, por ejemplo, en las notas clínicas preoperatorias del cirujano. La documentación debería también registrar la presencia de todos los individuos involucrados en el proceso del consentimiento informado. Por último, el paciente debe autorizar al cirujano y al equipo quirúrgico con su firma personal o la firma de un subrogante que tome la decisión [8.10]. Esta firma es de considerable importancia porque indica que la autorización está separada pero es necesaria para el componente “consentimiento”.

• TABLA 2: Componentes esenciales de la documentación del consentimiento

1. Descripción clara del procedimiento planificado y sus riesgos y beneficios

2. Detallar las posibles terapias alternativas, incluyendo la opción de no tratamiento, así como sus riesgos y beneficios.

3. Documentar que el paciente tuvo la oportunidad de hacer preguntas (por ejemplo, nota clínica “el paciente tuvo la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas fueron contestadas satisfactoriamente”.

4. Autorización con la firma del paciente o del subrogante que tome la decisión. Confirmación de la autorización del paciente con firma del médico y de testigos.
Capacidad disminuida

No infrecuentemente, los cirujanos pueden encontrar pacientes con capacidad disminuida para la toma de decisiones, secundaria a disfunción cognitiva, enfermedad psiquiátrica, etc. Los cirujanos no deberían asumir automáticamente que esos pacientes son incompetentes y negarles un rol en el proceso del consentimiento informado. El cirujano tiene la responsabilidad de involucrarse personalmente con el paciente para determinar el nivel de su entendimiento. Aunque la capacidad para participar en la toma de decisión puede ser hecha por un médico, la determinación de la incompetencia es más un tema legal que requiere testimonio psiquiátrico y un proceso judicial. Si es necesaria la consulta con psiquiatras, abogados u otros médicos, el cirujano debería franquearse con el paciente sobre ese plan [8]. A fin de cuentas, la meta entre el cirujano y cualquier consultante debería ser mejorar la capacidad de tomar decisiones del paciente. cuando ello sea posible, y no simplemente obtener la confirmación de que el paciente necesita un apoderado para la toma de decisión.

No obstante, habrá pacientes que son incompetentes para tomar su propia decisión. Los pacientes considerados como incapaces de tomar decisiones requieren un apoderado para ello. Éste puede ser alguien elegido previamente por el paciente cuando estaba en un estado competente, o alguien designado por la Corte. Frecuentemente, los apoderados para la toma de decisiones son miembros de la familia o amigos cercanos, que han sido elegidos porque se considera que tienen la mejor percepción de los valores e intereses del paciente [10]. En aquellas circunstancias ocasionales en las que el cirujano está es desacuerdo con la decisión del subrogante, debería consultarse al comité de ética del hospital.

Temas culturales y familiares

El respeto por la autonomía y la aplicación juiciosa del consentimiento informado son piedras angulares de la práctica médica moderna en los Estados Unidos y reflejan el abordaje en gran parte individualista de la atención del paciente, incorporado en la medicina occidental. El concepto de enfermedad y de cómo se toman las decisiones terapéuticas puede diferir en ciertas culturas. Los cirujanos y otros médicos que practican con los paradigmas médicos occidentales pueden encontrar difíciles dilemas éticos cuando atienden pacientes con diferentes valores culturales. Los cirujanos necesitan poner mucha atención durante el proceso del consentimiento informado para asegurarse de que los valores culturales son identificados, valorados y respetados.

En ocasiones, balancear los requerimientos del proceso de consentimiento informado tradicional en occidente, con el apropiado respeto para la cultura en cuestión, puede ser desafiante. Tal vez uno de los retos mayores para los cirujanos en los Estados Unidos es tratar con pacientes y familias de culturas en las que el principio de la autonomía individual no es el principio primario que conduce a la toma de decisión. Por ejemplo, los coreano-americanos, japoneses-americanos y mejicano-americanos son ejemplos de grupos culturales que generalmente pueden creer más frecuentemente que el diagnóstico terminal y la información relevante del tratamiento debería ser ocultada al paciente y, por el contrario, comunicada sólo a la familia del enfermo [20,21]. Estas situaciones generan obvios dilemas éticos y desafíos para el cirujano tratante. Por ejemplo, cuando se le pide al cirujano que se comunique más directamente con la familia en lugar del paciente individual, la dirección de la comunicación puede ser desplazada lejos del paciente, lo que puede impedir que el cirujano establezca una relación médico-paciente efectiva. Segundo, el cirujano pierde la habilidad de evaluar completamente el entendimiento del paciente sobre su enfermedad y las opciones terapéuticas disponibles en el contexto de los valores e intereses únicos del paciente. Tercero y quizás más significativo, el cirujano puede tener dificultad para reconocer si un paciente determinado está de acuerdo con su pérdida de autonomía o si actúa bajo presiones, valores o demandas de otros [22].

No hay soluciones fáciles para estas preocupaciones. Los cirujanos deberían abordar a cada paciente como un individuo único, a pesar de las influencias culturales, y evitar hacer presunciones basados en la raza, religión o influencias familiares [19,22]. La manera más efectiva para abordar pacientes de culturas en las que la autonomía individual puede no ser el principio ético dominante comprende, desde el comienzo, una atención aumentada para las sutiles interacciones entre el paciente y la familia. Las discrepancias entre lo que el paciente dice y cómo se comporta deberían ser notadas. El cirujano debe también asegurarse una discusión privada con el paciente, durante cuyo transcurso el paciente es enterado del proceso del consentimiento informado y de su derecho al mismo [22]. Si el paciente no desea participar en el proceso tradicional del consentimiento informado occidental, el cirujano debería estar seguro de que no son los deseos de la familia para asumir la responsabilidad por la toma de decisión. De esta manera, de debe prestar atención a los deseos del paciente, aún si la autonomía – en su verdadero sentido – está siendo sojuzgada por otros valores culturales. Finalmente, el cirujano debe asegurarse de que la propia familia acuerde tomar decisiones, en representación del paciente, que sean congruentes con sus creencias culturales – una difícil tarea debido a que algunos miembros dentro de una familia pueden no estar de acuerdo con otros sobre este tema [22].

En general, la autonomía individual del paciente y el derecho a participar plenamente en el proceso del consentimiento informado debería ser defendidos, a menos de que el paciente indique explícitamente que los miembros de la familia deberían ser incluidos o incluso ser solamente responsable en el proceso de toma de decisión. Aunque los cirujanos no deberían creer que ellos necesitan proteger a los pacientes de sus familias, los médicos deberían asegurarse de que cuando un paciente acata los valores e intereses familiares, lo hace voluntariamente. Alentar continuamente al paciente a que sea sincero sobre los valores e intereses familiares puede permitir a los cirujanos monitorear la dinámica entre el paciente y la familia en la toma de decisión [23]. Si el paciente parece no estar satisfecho o presionado por la dinámica familiar, una discusión privada con el paciente (y potencialmente la familia) podría ser el primer paso para redefinir los mejores intereses para el mismo.

En conclusión, una fuerte relación médico-paciente es un componente crítico en la práctica de una buena medicina. En décadas recientes, la respuesta ética y legal a la relación médico-paciente históricamente paternalista, que dominó el campo de la medicina por siglos, ha evolucionado al concepto actual del consentimiento informado. El consentimiento informado es mejor conceptualizado como un proceso en curso que involucra tanto la revelación de la información como la autorización para el procedimiento en cuestión. El mejor abordaje para el consentimiento informado combina elementos de los estándares subjetivo y racional. Específicamente, los cirujanos deberían aprender tanto como sea razonablemente posible, sobre los valores e intereses de sus pacientes, para brindar opciones de tratamiento y metas de atención que estén alineadas con esos intereses y valores individuales. El cirujano debería esforzarse en revelar la información, asegurarse el entendimiento del paciente y facilitar y potenciar a los mismos para que sean participantes activos como tomadores de decisiones. Cuando se realiza adecuadamente, el consentimiento informado no sólo sirve para respetar la autonomía del paciente sino que, quizás más importante, cultiva y solidifica la relación médico-paciente.

♦ Resumen objetivo y comentarios: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Bibliografía

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El fracaso de la investigación clínica en España

El fracaso de la investigación clínica en España (I)
Federico Soriguer
CIBER de Diabetes y Metabolismo (CIBERDEM), Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga.
JANO.es
22 Mayo 2009

Sin calidad asistencial es imposible que se genere investigación científica


Recientemente, Font et al han publicado en Medicina Clínica un excelente trabajo sobre la organización y los modelos de funcionamiento de las estructuras de investigación biomédica. Describen la situación actual y los retos del futuro de estas estructuras y herramientas, así como el abordaje de la innovación, apoyándose en la experiencia del Hospital Clínic de Barcelona. Saben los autores de lo que hablan, pues no en vano son en parte los responsables de que el Clínic sea hoy un gran referente de la biomedicina y de la investigación científica nacional e internacional.

En el artículo hacen propuestas concretas de cómo debería de ser la gestión del conocimiento de las instalaciones sanitarias. Por desgracia, las cosas no han seguido el mismo discurso en todo el país, muy especialmente en lo que respecta a la investigación clínica. Es un lugar común hoy día la tesis de que no hay investigación básica o aplicada, sino buena o mala investigación. Es ésta una afirmación irrefutable, pero a efectos de la gestión de la complejidad quizá sea prudente mantener aún una cierta taxonomía sobre los agentes de la investigación científica. Así pues, a los efectos de los contenidos de este artículo y sólo de manera operativa, definiremos la investigación clínica como aquella investigación que es hecha o liderada por clínicos.

En un artículo reciente, Santiago Lamas, profesor de Investigación del CSIC, llamaba la atención sobre la precaria situación de la investigación clínica en los hospitales españoles. En la mayoría de los países, la investigación biomédica supone entre el 40 y el 50% del total de la investigación nacional. Esto es así porque el concepto de biomedicina se ha ampliado hasta ocupar la mayoría de los espacios del conocimiento, porque la gran preocupación de los ciudadanos es la salud en su más amplio sentido y porque ramas científico-técnicas, originalmente muy alejadas de la biomedicina, se han acercado a ella, tentadas por las grandes oportunidades que la biomedicina les ofrecía.

En medio de toda esta vorágine, la investigación clínica es la gran olvidada. No hay justificación para que así sea, pero hay razones de por qué ha sido así. La primera es intrínseca a la propia naturaleza de la medicina clínica. Históricamente, la clínica ha sido una disciplina cargada de un enorme significado moral, fundado sobre todo en la autoridad del médico. Esta autoridad basada en la experiencia personal iba acompañada generalmente de una cierta impunidad ética e incluso jurídica. Desde este privilegio, la medicina clínica ha estado más cercana al arte que a la ciencia, pues además, entre otras, las acciones clínicas, por su carácter individual e irrepetible, no eran susceptibles, se decía, de la valoración científica. Aún hoy voces autorizadas sostienen que los clínicos, en cuanto tales, carecen de la legitimidad para la investigación y que la generación de conocimiento se está cubriendo razonablemente con la incorporación creciente de investigadores no clínicos a las plataformas y estructuras de investigación de que se están dotando la mayoría de los grandes hospitales de nuestro país.

Afortunadamente, los importantes cambios que experimentó la medicina en la segunda mitad del siglo XX han obligado a la medicina clínica a la constante justificación de sus actos, una justificación que sólo puede hacerse científicamente. En realidad, siempre ha habido clínicos que han hecho investigación clínica. El descubrimiento de la asepsia en la fiebre puerperal por Semmelweis, de la niacina por Gaspar Casal o de la insulina por Bantig, todos ellos grandes clínicos o cirujanos, se estudia como ejemplos paradigmáticos del hacer científico en los libros de historia de los descubrimientos.

Sin embargo, parecería que hubiera habido un especial interés en mantener a la clínica encarcelada en su ensimismamiento artístico. Más recientemente, la creciente asalarización de los médicos por los grandes modelos de gestión sanitaria, públicos o privados, ha llevado a una nueva consideración de la clínica como una técnica y de los clínicos como técnicos a los que podía evaluarse por su rendimiento (técnico), por el producto de su trabajo.

Esta consideración de la medicina como técnica ha estado impulsada por la creciente especialización de la clínica, por las expectativas que la sociedad tiene en la tecnología sanitaria y por el interés de los trust tecnogerenciales, que de esta manera podían mantener a una enorme masa de “cognitariado” sanitario, según la feliz expresión de Román Gubern, sometida a modelos de gestión empresarial convencional. Como dejó dicho Castilla del Pino, con acidez y con lucidez: “Los pacientes de nuestro tiempo no pueden aspirar a que los quieran, sólo a que los curen…”, y “tanto médicos como pacientes, en realidad, hoy lo que hacen es competir por la tecnología”.

Sin embargo, en el último tercio del siglo XX las cosas comenzaron a cambiar. La ruptura de la lógica científica con los modelos deterministas duros, la irrupción de los modelos estocásticos, la revolución autonomista de los pacientes y la creciente conciencia ética de las nuevas generaciones de médicos introdujeron en la clínica la lógica científica, primero como parte de su cultura y después incorporada a su praxis. Ahora ya sabíamos los clínicos que las grandes preguntas clínicas sólo podían ser satisfechas científicamente por los propios clínicos y que la clínica no era (en realidad nunca lo había sido) sólo el espacio donde se aplicaban los conocimientos que otras disciplinas (éstas sí inequívocamente científicas) habían ido generando.

Esta independencia epistemológica de la clínica respecto de las llamadas a sí mismas ciencias básicas o fundamentales tuvo para la clínica unas consecuencias incalculables. En el pórtico de La sociedad abierta y sus enemigos, Karl Popper recuerda una frase de Oscar Wilde: “Experiencia es el nombre que damos a nuestros errores”. La clínica había dejado de ser sólo “experiencialista” para ser también experimentalista. La lógica del ensayo clínico se extendía así a toda la medicina clínica. La lógica probabilística, de la mano de la epidemiología clínica, fue uno de los instrumentos que han contribuido a que la lógica científica aterrizase en la práctica y en la investigación clínica. Sin ellas este nuevo lugar común llamado “medicina basada en la evidencia” no hubiera sido posible. No fue una incorporación fácil, pues suponía cambiar no sólo la lógica en la toma de decisiones, sino también en las relaciones de poder y en la propia relación médico-paciente. La medicina dejaba de ser un arte y se alejaba de la tentación tecnológica para convertirse definitivamente en un humanismo científico.

“Los cambios que experimentó la medicina en la segunda mitad del siglo XX han obligado a la medicina clínica a la constante justificación de sus actos, que sólo puede hacerse científicamente.”

COOPERACIÓN, antídoto contra la CRISIS

El antídoto contra la crisis: cooperación
Carmen Fernández. Barcelona - Miércoles, 27 de Mayo de 2009 - Actualizado a las 00:00h.


llaves conceptuales:
1. "Que cada uno aporte lo que pueda. La competencia es buena pero la cooperación es mejor", según Joaquim Trigo, de Fomento del Trabajo Nacional
2. "No a la competencia y sí a la cooperación, para dar entre todos la mejor respuesta", defiende Manel Jovell, director general de la Fundación Althaia

"Cooperación" es la palabra que más repiten como solución para afrontar la crisis todos los agentes del sector sanitario. Si hasta hace poco se cantaban las excelencias de la competencia, incluso dentro del sector público, ahora se defiende la cooperación público-privada, entre proveedores asistenciales de todos los niveles, entre gestores y profesionales y entre empresas de las industrias farmacéutica y de productos sanitarios y tecnología, según se ha podido comprobar en el primer Encuentro de Gestión Sanitaria y social organizado por la patronal Unión Catalana de Hospitales (UCH) bajo el título Crisis económica y social: retos y oportunidades, al que de manera deliberada no ha sido invitado ningún político o cargo de las Administraciones públicas competentes (aunque se les hará llegar las conclusiones convenientemente redactadas y editadas).

"Que cada uno aporte lo que pueda. La competencia es buena pero la cooperación es mejor", comentó en este foro Joaquim Trigo, director ejecutivo de la patronal general Fomento del Trabajo Nacional.

Joan Casas, decano del Colegio de Economistas de Cataluña, defendió que se colabore en materia de política sanitaria en el conjunto de España y que crezca la participación privada en la financiación de infraestructuras y servicios y en la previsión.

Eduard Portella, presidente de Antares Consulting, explicó que el futuro está en los hospitales en red para mejorar la eficiencia global. Ha puesto como ejemplos: el Hospital Karolinska, de Estocolmo, conectado con otros 80 centros de agudos; los seis hospitales nuevos de Madrid, que comparten radiología y laboratorio, y los centros sanitarios del entorno de Tarrasa, en Barcelona, que trabajan con el Parque Logístico de Salud.

Josep Mañach, director de la Fundación TICSalut, recordó que las tecnologías de la información y la comunicación facilitan situar al ciudadano en el centro del sistema y el trabajo en red de todos los proveedores asistenciales de un mismo territorio. "Ya tenemos los instrumentos para transformar nuestro sistema sanitario y social. No estamos tan mal", ha manifestado.

Estancados y bajando
Josep Santacreu, consejero delegado de DKV, informó que después de años de crecimientos de hasta el 11 por ciento, el sector asegurador privado está hoy estancado y, posiblemente, en decrecimiento.

Ante este panorama, Santacreu propone a su sector reflexionar sobre los contratos colectivos, que son "un modelo muy peligroso que provocará pérdidas", y a la Administración pública, que apoye la doble cobertura sanitaria introduciendo de nuevo los incentivos fiscales a la contratación individual y otros nuevos relacionados con las cuentas de ahorro sanitario.

Recertificación profesional
Miquel Vilardell, vicepresidente primero del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, sugirió que sin la implicación de los profesionales de la salud, y sin garantizar su competencia a lo largo del tiempo, va a ser difícil hacer frente a la actual coyuntura por la vía de incrementar la eficiencia del sistema.

Propuso, entre otras fórmulas, implementar la recertificación profesional de los médicos -"bien hecha y bien llevada"- y que en todos los ámbitos asistenciales se trabaje en base a la evidencia científica.

Antoni Esteve, presidente de Esteve y vicepresidente de Farmaindustria, hace ya tiempo que en diferentes ámbitos defendió que haya más colaboración entre empresas (partners) para poder seguir invirtiendo en investigación, desarrollo e innovación, especialmente en las fases finales, que son las más caras. "Hay que cambiar de chip", insistió.

Esteve vuelvió a poner sobre la mesa la necesidad de un marco estable en materia de políticas farmacéuticas y de compromisos y garantías de que se cumplirán, y también admitió que "la industria no sólo tiene que velar por sus intereses". A su juicio, puede cooperar con el conjunto del sector sanitario con medidas tendentes a hacer un uso más racional de los medicamentos.

Ramón Roca, presidente de Fenin-Cataluña, recordó por su parte que las empresas de tecnología y productos sanitarios sufren en España la coexistencia de 17 mercados diferentes (autonómicos), cada uno con sus normas y criterios, y tienen ante sí el reto de la investigación y la innovación para poder romper con su tradicional carácter importador y, al mimsmo tiempo, internacionalizarse, que es donde se vislumbra la posibilidad de crecimiento.

Manel Jovell, director general de la Fundación Althaia (red asistencial) de Manresa, reclamó nuevas fórmulas jurídicas con las facilitar el profesionalismo en la gestión (también desde la perspectiva de los profesionales), la transparencia, "porque nuestro negocio se basa en la confianza", la estabilidad y la sostenibilidad (entendida suficiencia financiera).

Jovell también lo vio bastante claro: "No a la competencia y sí a la cooperación, para dar entre todos la mejor respuesta".
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UNIDAD CLÍNICA: criterios operativos

unidades clínicas
Algunos conceptos básicos de cualquier unidad clínica. (José Luis Pindado)

Diariomedico.com
Así tiene que funcionar una unidad clínica
David Rodríguez Carenas - Jueves, 28 de Mayo de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

Por eso el Ministerio de Sanidad y Política Social ha creado varios grupos de trabajo cuyo esfuerzo empieza a ver sus frutos con la presentación de los documentos de estándares y recomendaciones de unidades asistenciales, que pretenden marcar una serie de pautas -no normativas- que mejoren la asistencia en las unidades clínicas de los hospitales españoles.

En la búsqueda de una forma homogénea de hacer las cosas en el Sistema Nacional de Salud, y en el marco de su Plan de Calidad, el Ministerio de Sanidad y Política Social ha desarrollado documentos de estándares y recomendaciones para las unidades de cirugía mayor ambulatoria (CMA), hospitalización de día médico y oncohematológico, bloque quirúrgico, maternidad hospitalaria y pacientes pluripatológicos.

La medida, que se está desarrollando en cinco unidades más -cuidados intensivos, enfermería de hospitalización polivalente, farmacia hospitalaria, cuidados paliativos y urgencias-, "es pionera en este tipo de estándares para el SNS y ha sido el resultado de más de un año de esfuerzo de los grupos de trabajo creados al efecto", ha explicado a Diario Médico Concepción Colomer, subdirectora general de la Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad.

Al respecto de los documentos, José Luis Bernal, economista que ha apoyado a los grupos de trabajo, ha señalado que "las características del proceso de atención al paciente en la unidad determinan la configuración del modelo organizativo propuesta y de los procedimientos de gestión recomendados".

Cinco ejemplos
Los cinco coordinadores científicos de los documentos han contado los pormenores de cada una de las unidades durante la I Jornada técnica de presentación de los documentos de estándares y recomendaciones de unidades asistenciales, y han subrayado que el resultado del trabajo no tiene carácter normativo sino de potencial mejora.

Filadelfo Bustos, del Complejo Hospitalario Virgen de la Salud, de Toledo, ha afirmado que tras las primeras experiencias en España en CMA en 1978, en 1993 se hizo una guía y ahora "el nuevo documento no sólo revisa los temas de dicha guía sino que también incorpora aspectos como los derechos y garantías del paciente y, sobre todo, la necesidad de una revisión y seguimiento en un plazo inferior a diez años".

Las unidades autónomas de cirugía mayor ambulatoria, ubicadas dentro de los hospitales son, a juicio de los expertos que han elaborado el documento, las que logran mayores niveles de eficiencia.

Bustos ha añadido que, "una vez diseñado el servicio, hay que preguntarse por los recursos necesarios. Se recomienda hacer un programa funcional, basándonos en demografía, demanda, arquitectura...". Agitados bien todos estos ingredientes, toca el turno de realizar el estudio de viabilidad.

En la línea de la petición de seguimiento que reclamaba Bustos, Françesc Fernández Avilés, del Hospital Clínico de Barcelona, ha dicho que la guía de hospital de día es un punto de partida para seguir profundizando en este ámbito, incorporando las eventuales ideas que surjan: "Hay que elaborar nuevos estándares, por ejemplo en atención domiciliaria. Ya hemos detectado puntos críticos: cómo analizar las altas en el hospital de día y la estimación de tiempo y coste de cada procedimiento".

En lo que se refiere a la unidad de pacientes pluripatológicos, Jesús Medina, del Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid, ha recordado que el Departamento de Salud de Reino Unido estima que el 5 por ciento de sus pacientes generan el 42 por ciento de las estancias hospitalarias. "Es un error aceptar con resignación la irreversibilidad del deterioro de los enfermos. Hay que cambiar la organización de su atención, ya que les tienen que ver varios especialistas y la asistencia tiene que ser integrada y sociosanitaria, además de compartida entre atención primaria y especializada".

Por su parte, Ricardo Santamaría, del Hospital General de Segovia, ha advertido, al respecto de la maternidad hospitalaria, que la atención a la gestante es un proceso continuado desde la pregestación hasta el puerperio, así como que la mujer también debe tomar decisiones y tomar parte en sus cuidados. "La seguridad y las posibilidades estructurales son fundamentales".

Por último, Jordi Colomer, del Hospital de Viladecans (Barcelona), ha explicado que en el bloque quirúrgico es mejor trabajar por procesos y con métodos. "Además de apostar por las nuevas tecnologías debemos hacerlo por el lavado de manos. También tenemos que olvidar el concepto mi quirófano".

Conceptos transversales
Todos los documentos coinciden en algunos aspectos como la gestión clínica, a propósito de la cual José Claudio Maañon di Leo, del Hospital Costa del Sol, de Marbella, ha dicho que "hay que incorporar como hábito todas las herramientas y dinámicas de mejora continua que tenemos establecidas en el diseño de los procesos".

En cuanto al diseño, José León Paniagua, arquitecto que ha colaborado en los documentos, ha dicho que "las estructuras responden a los modelos de asistencia".

MENINGITIS: la epidemia de la que, casi, no se habla

Vacunas
Moussa Djoukou vacuna a un niño en la región de Maradí, Níger. (Oliver Asselin/MSF)

Diariomedico.com
7 millones de vacunas frente a la meningitis
Isabel Gallardo Ponce - Jueves, 28 de Mayo de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

Médicos Sin Fronteras (MSF) ha utilizado siete millones y medio de vacunas de meningitis en su última campaña en Africa. El lugar de actuación de los 50 equipos de MSF se ha centrado especialmente en tres países -Níger, Nigeria y Chad- de lo que se conoce como cinturón de la meningitis, que se extiende desde Senegal hasta Etiopía, y en el que viven más de 300 millones de personas. "Se calcula que se han producido entre 60.000 y 65.000 casos", ha explicado a DIARIO MÉDICO David Noguera, coordinador de emergencias de MSF.

Este cinturón "cruza el Africa Central de oeste a este y la bacteria es transportada por el viento Harmattan. Particulamente las estaciones secas o un poco prolongadas facilitan su propagación. Afortunadamente ahora llega la época de lluvias, que ayuda a acabar con la época de meningitis". Este periodo suele prolongarse desde diciembre hasta finales de mayo.

La meningitis es una patología que produce una mortalidad muy alta si no se trata adecuadamente, así como secuelas neurológicas muy importantes. El periodo de vacunación tiene una cobertura de 3 a 5 años. Sin embargo, "todos los factores de base permanecen. Hablamos de países en desarrollo con unas estructuras de salud prácticamente inexistentes, tanto respecto al personal médico como a los fármacos y coberturas vacunales. Esto y las condiciones ambientales hacen que sean un caldo de cultivo perfecto para este tipo de escenarios".

La epidemia parece haber mejorado en aquellas zonas en la que se han realizado las campañas de vacunación, mientras que sigue propagándose en aquellos lugares en los que no hay servicios médicos. En total, 2,8 millones de personas han sido vacunadas en las regiones de Zinder, Maradi y Dosso en Níger, y 4,5 millones en los estados de Katsina, Jigawa, Bauchi, Kebbi, Sokoto, Niger, Zamfara, Kaduna y Gombe en Nigeria.

Noguera explica que técnicamente la vacunación no tiene ninguna complicación. Sin embargo, "la cadena de frío es una de las partes más complejas y se encarga de asegurar que la profilaxis sea eficaz, ya que las vacunas deben mantenerse por debajo de los 9 grados" y la campaña se ha realizado en zonas con clima desértico y temperaturas elevadas.

El tratamiento implica administrar antibióticos lo antes posible. Durante los periodos endémicos se implanta un protocolo específico que permite tratar de inmediato a un gran número de pacientes. Actualmente se utilizan diferentes vacunas polisacáridas, y debería comenzarse a utilizar gradualmente una nueva indicada para la cepa A a finales de 2009.

piden evidencias científicas para ofrecer sin control la pdd

Diariomedico.com
ESPAÑA
CiU pide evidencias científicas para ofrecer sin control la pdd
José Mª Juárez - Jueves, 28 de Mayo de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. En julio tendremos listo un protocolo de información consensuado con los farmacéuticos sobre todos los métodos anticonceptivos
2. En Cataluña hemos comprobado que dar libertad de acceso a la píldora no reduce la cantidad de embarazos no deseados

Nuria Aleixandre, portavoz de Convergencia y Unión (CiU) en la Comisión de Sanidad del Senado, ha interpelado al Gobierno en la Cámara Alta para pedir evidencia científicas que justifiquen la dispensación de la píldora postcoital sin control médico.

La moción consecuente se tramitará en el próximo pleno, en el que Aleixandre espera tener el apoyo del resto de partidos, incluido el PSOE, "por los términos de coordinación con los médicos, los educadores y los familiares que propongo".

Al margen de la perspectiva moral, la iniciativa del Gobierno no está refrendada, según Aleixandre, por ningún estudio que respalde la seguridad del paciente en el consumo de la medicación en las condiciones que se plantean en el anteproyecto de ley: "Parece que no se han tenido en cuenta las contraindicaciones recogidas por la Organización Mundial de la Salud, ni la experiencia que tuvimos en Cataluña hace unos años, cuando comprobamos que dar libertad de acceso a esta medicación no reduce el número de embarazos no deseados".

Además, la necesidad de cambiar la regulación de la Agencia Española del Medicamento para hacer viable la dispensación en los términos planteados por el Gobierno sin tener evidencias científicas, "resulta más sencillo que remodelar el articulado de Ley del Medicamento", y supone "hacer un uso político de esta entidad, que es un referente mundial en el control de los fármacos".

Aleixandre también acusó al Ejecutivo de hacer propaganda electoral con la salud y pidió a Trinidad Jiménez, ministra de Sanidad y Política Social, que apueste por la educación sexual para aumentar la percepción de riesgo entre los más jóvenes en lugar de facilitar la dispensación sin control.

Por su parte, la ministra defendió la propuesta con la equidad en el acceso a esta medicación como principal argumento y con los resultados que han tenido medidas similares en países como Francia y Portugal, "en los que el acceso gratuito no ha supuesto un aumento en su demanda".

Jiménez comentó que esta medida sólo prolonga la política familiar iniciada en la mayor parte de las autonomías, que forma parte de la Estrategia de Salud Sexual del SNS y que tendrá listo en julio un protocolo consensuado con los farmacéuticos para ofrecer "toda la información sobre la píldora y sobre cualquier otro método anticonceptivo".

Selección de embriones
La ministra también respondió a una cuestión de Pedro Villagrán, del Grupo Socialista, sobre la selección genética de embriones. Jiménez justificó esta práctica con el artículo 12 de la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, en el que se plantea que los centros debidamente autorizados podrán practicar técnicas de diagnóstico preimplantacional para detectar enfermedades hereditarias y alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del preembrión.

Human Medicines - Herbal Medicinal Products - Interested Parties to the HMPC

Human Medicines - Herbal Medicinal Products
Interested Parties to the HMPC
The 'Interested Parties to the HMPC' consist of several parties having an interest at European level in herbal (traditional) medicinal products, with whom the HMPC has established contacts as foreseen in the rules of procedure of the Committee. They were identified after the Committee invited in November 2004 any organisation (Association, Federation, Council, etc..) to express their willingness to be regarded as an interested party to the HMPC. The Committee selected associations that had come forward against several criteria including legitimacy (organisation shall have statutes registered in one of the Member States of the EU), EU representativity (organisation shall be representative of member associations/members throughout the EU) and activities (a part of the organisation's activities shall include a specific interest in research, development, licensing and use of herbal/traditional medicinal products).

The Committee has been receiving regular contribution to its work from several of these interested parties primarily in the form of comments to documents released for public consultation, especially draft Community herbal monographs and Community list entries. They also respond to the calls for submission of scientific data and submit proposals for new monographs/list entries. Hearings with these interested parties are convened upon agreement by the HMPC when the need has arisen to discuss certain matters or for information purposes.

The list of the current 'Interested Parties to the HMPC' can be found here.
The HMPC would review any new candidature to being regarded as an interested party from associations that could not take part in the identification process of 2004.

For further information, please contact the HMPC Secretariat.

HMPC Hearings, Workshops and Infodays

abrir aquí para acceder al documento:
Human Medicines - Herbal Medicinal Products - Interested Parties to the HMPC

European Medicines Agency - Withdrawals of Marketing Authorisation - Medicinal Products for Human Use

Marketing Authorisation (MA) Withdrawals and Suspensions - Medicinal Products for Human Use

abrir aquí para acceder al documento central y desde allí acceder a los de interés:
European Medicines Agency - Withdrawals of Marketing Authorisation - Medicinal Products for Human Use

European Medicines Agency - Human Medicines - Medicines for children - Paediatric investigation plans (PIPs), waivers and modifications

Medicines for children
Guidance for applicants
Electronic-only submissions: Starting with the 12 June deadline, the EMEA will accept electronic-only applications for Paediatric Investigation Plans, Waivers, Modification of Agreed Paediatric Investigation Plans, and Compliance check. This also applies to responses to the Request for Modifications. Applicants should submit their applications as a CD or DVD with a cover letter. As previously, the deadlines refer to the last acceptable day of receipt of electronic documents (via either Eudralink or CD/DVD).

Paediatric investigation plans (PIPs), waivers and modifications
The Paediatric Regulation requires, where necessary, the early submission of a development plan for medicines — the paediatric investigation plan. The normal development of a medicine requires that various studies be performed to ensure its quality, safety and efficacy. The development plan can be modified with increasing knowledge about the medicine.

A paediatric investigation plan is a development plan aimed at ensuring that the necessary data are obtained through studies in children, when it is safe to do so, to support the authorisation of the medicine for children. The plan should be submitted by pharmaceutical companies to the Paediatric Committee, which is responsible for agreement or refusal of the plan.

The paediatric investigation plan includes a description of the studies and of the measures to adapt the way the medicine is presented (formulation) to make its use more acceptable in children. For example, children cannot swallow big tablets, so a syrup may be more appropriate.

The plan should cover the needs of all age groups of children, from birth to adolescence.

The plan also defines the timing of studies in children compared to adults. In some cases, studies will be deferred until after the studies in adults have been conducted, to ensure that research with children is done only when it is safe and ethical to do so.

As some diseases do not affect children (for example Parkinson's disease), the development of medicines for these diseases should not be performed in children, and so a paediatric investigation plan will not be required by the Paediatric Committee; the requirement for a PIP will therefore be waived in these cases.

On 24 September 2008, the European Commission published the final version of the guideline entitled 'Guideline on the format and content of applications for agreement or modification of a paediatric investigation plan and requests for waivers or deferrals and concerning the operation of the compliance check and on criteria for assessing significant studies'.

Commission Communication (2008/C 243/01). The guidelines can be found here.

Relevant documents:
Guidance:

European Commission guideline on format and content of applications for paediatric investigation plans
Applicants are reminded that the format of the scientific document (parts B to E) for PIP/waiver applications has changed, in accordance with the new EU guideline. The document should follow the outline published in the last page of the "Electronic template for PIP applications".

Frequently asked questions on regulatory aspects of Regulation (EC) No 1901/2006 (Paediatric Regulation) amended by Regulation (EC) No 1902/2006 (EMEA/520085/2006). Updated 2 September 2008
Procedural advice Updated 28 May 2009
Contact details for PDCO members and alternates for sending PIP application
Templates:

Template letter of intent Rev. 3 Updated 31 October 2008

Electronic template for PIP applications or request for waiver – Updated 26 January 2009


A list of the changes in the new form is available here

* To use the template you will need version 8 or above of the free Adobe Reader on your PC, which you can download here.

* Template for the PDCO Summary Report (including internal guidance - published for information

* Request for modification of an agreed paediatric investigation plan Published 28 May 2009

* Request of confirmation of the applicability of the EMEA decision on class waivers Published 21 July 2008

Deadlines* and PDCO meeting dates:
- PDCO meeting dates 2008 Rev. 3 Updated 27 August 2008
- PDCO meeting dates 2009 Rev. 2 Updated 26 September 2008
- PDCO meeting dates 2010
- PDCO meeting dates 2011
.. Submission deadlines 2008-2009 for PIPs and Answers to RfM
.. Submission deadlines 2008-2009 for modification of an agreed PIP
.. Submission deadlines 2008-2009 for compliance check
.. Submission deadlines 2010-2011 for PIPs and Answers to RfM
.. Submission deadlines 2010-2011 for modification of an agreed PIP
.. Submission deadlines 2010-2011 for compliance check
* Deadlines for submission of applications / responses to the EMEA: please note that the published date refers to the last acceptable day of receipt of electronic documents (via Eudralink or CD/DVD)

abrir aquí para acceder a los documentos precitados:
European Medicines Agency - Human Medicines - Medicines for children - Paediatric investigation plans (PIPs), waivers and modifications

European Medicines Agency - Human Medicines - Medicines for children - Compliance

Medicines for children
Guidance for applicants
Electronic-only submissions: Starting with the 12 June deadline, the EMEA will accept electronic-only applications for Paediatric Investigation Plans, Waivers, Modification of Agreed Paediatric Investigation Plans, and Compliance check. This also applies to responses to the Request for Modifications. Applicants should submit their applications as a CD or DVD with a cover letter. As previously, the deadlines refer to the last acceptable day of receipt of electronic documents (via either Eudralink or CD/DVD)

Compliance
According to the Paediatric Regulation, if the Paediatric Committee has decided on a paediatric investigation plan for a medicine intended for children, the pharmaceutical company will have to follow that plan exactly. Once the plan is complete, the EMEA or the medicines authorities in the Member States will check that all studies and measures required have been performed.

This compliance check is necessary before an application for marketing authorisation can be considered valid. Further information on the compliance check can be found:

-- Procedural advice for: validation of new marketing authorisation application – extension/validation application and compliance check with an agreed PIP
-- Compliance check request form
- Commission guideline on the format and content of applications for agreement or modification of a paediatric investigation plan and requests for waivers or deferrals and concerning the operation of the compliance check and on criteria for assessing significant studies
- Submission deadlines 2008-2009 for compliance check
- Submission deadlines 2010-2011 for compliance check

abrir aquí para acceder al documento central y desde allí a las secciones precitadas:
European Medicines Agency - Human Medicines - Medicines for children - Compliance

ESPAÑA: Ley de Salud Sexual y Reproductiva

La vicepresidenta Primera del Gobierno, María Teresa Fernández de la Vega, y Bibiana Aído, ministra de Igualdad.

El Gobierno acota el aborto y lo enmarca en una Ley de Salud Sexual y Reproductiva
22 Mayo 2009 · Carlos del Águila. Madrid
JANO.es

Su anteproyecto establece unas condiciones para su práctica progresivamente más exigentes a medida que avanza el período de gestación


El Consejo de Ministros del pasado 14 de mayo aprobó, a propuesta de los ministerios de Igualdad, Sanidad y Política Social y Justicia, el anteproyecto de Ley de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo. El texto recoge las principales recomendaciones del comité de expertos nombrado por el Gobierno y las conclusiones de la Subcomisión de Igualdad del Congreso de los Diputados.

El documento contiene un conjunto de medidas en los ámbitos social, sanitario y educativo para garantizar los derechos a la salud sexual y reproductiva y para prevenir los embarazos no deseados. Estas iniciativas se enmarcarán en una Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva que el Gobierno tendrá que elaborar cada 5 años con la colaboración de las comunidades autónomas y de la comunidad científica y educativa.

Para la vicepresidenta Primera del Gobierno, María Teresa Fernández de la Vega, se trata de un “texto razonado y ponderado, en línea con la realidad española de hoy, que protege y garantiza los derechos de las mujeres que afrontan una decisión tan difícil como la de interrumpir su embarazo. Además, dará seguridad jurídica a los profesionales sanitarios al establecer claramente los plazos y supuestos en los que puede producirse”.

Rango de ley
La ministra de Igualdad, Bibiana Aído, que ha coordinado la elaboración de la norma, considera que su principal objetivo es “frenar el incremento progresivo de embarazos no deseados que ha tenido lugar en nuestro país en los últimos 10 años” y ha recordado “que da, por primera vez, rango de ley a la educación sexual en nuestro país. Todas las personas tienen derecho a la mejor salud posible, incluida la salud sexual y reproductiva, y todas las personas tienen derecho a tener hijos y a decidir cuándo tenerlos”.

Hasta la semana 14 de gestación (el 88% de todos los abortos realizados en España en 2006 se realizaron antes de las 12 semanas de gestación), la mujer podrá interrumpir su embarazo libremente, siempre que, como mínimo 3 días antes de realizarse la intervención, haya recibido información sobre sus derechos y sobre las ayudas de las que puede disponer si decide continuar con la gestación.

De forma excepcional, y por causas médicas, se podrá interrumpir el embarazo hasta la semana 22 sólo en 2 supuestos concretos: cuando exista un grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada o un riesgo de graves anomalías en el feto. Después de las 22 semanas, sólo será posible abortar cuando se diagnostiquen en el feto anomalías incompatibles con la vida o una enfermedad extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico.

En estos 2 supuestos de carácter médico se exige, con carácter general, un dictamen emitido por 2 médicos especialistas distintos de los que practicarían la intervención, salvo en el caso de una enfermedad extremadamente grave e incurable, en el que el nivel de garantías se eleva al exigir que sea un comité clínico pluridisciplinar quien, tras la confirmación del diagnóstico, autorice o no la interrupción del embarazo.

En la cartera de servicios
El aborto, además, se garantizará dentro de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (en la actualidad, el 97,91% se realiza en centros privados), para que sea una prestación pública y gratuita, y el Estado, además, velará por el cumplimiento efectivo de estos derechos a través de la Alta Inspección Sanitaria. Con estas previsiones legales se pretende dar solución a los problemas de inequidad en el acceso y vulneración de la intimidad a que había dado lugar el actual marco regulador.

Con la nueva Ley ninguna mujer podrá ser penada con cárcel por interrumpir su embarazo, “pero esto no quiere decir –ha asegurado Aído– que las prácticas ilegales queden impunes”. Por último, en la disposición final segunda del Anteproyecto se plantea la modificación de la Ley de Autonomía del Paciente para equiparar el aborto al resto de intervenciones médicas, donde la mayoría de edad para decidir se sitúa en los 16 años. “Se trata –ha señalado Aído– de dar coherencia al marco jurídico y, desde luego, de evitar intervenciones clandestinas”.

Derecho personalísimo
En este sentido, numerosos expertos recuerdan, además, que el aborto es un derecho personalísimo que afecta a la intimidad y a la libertad de las mujeres, y que el Código Civil sostiene que el ejercicio de estos derechos personalísimos de los menores está excluido del ejercicio de la patria potestad. En segundo lugar, que se permite el matrimonio a partir de los 16 años de los jóvenes emancipados y, por otro lado, que el derecho penal reconoce que a los 13 años un menor tiene madurez suficiente para decidir sobre su sexualidad, de donde deducen que igualmente debería reconocérsele la facultad de tomar decisiones sobre las consecuencias de sus relaciones sexuales.

El Anteproyecto pasará ahora al Consejo General del Poder Judicial y al Consejo Fiscal, que deberá emitir su informe preceptivo. Después, el Consejo de Ministros, tras las modificaciones que estime oportunas, lo aprobará como Proyecto de Ley y lo enviará al Parlamento para su tramitación y aprobación, que, por tratarse de una Ley Orgánica, exige del apoyo de la mayoría absoluta de ambas cámaras.



ANÁLISIS
El porqué de una ley
22 Mayo 2009 · Enzo Agrigento

La finalidad de la nueva Ley, según se recoge en su misma redacción, es adecuar el marco normativo español al consenso de la comunidad internacional en esta materia mediante la actualización de las políticas públicas y la incorporación de nuevos servicios de atención de salud sexual y reproductiva. “La Ley parte de la convicción, avalada por el mejor conocimiento científico, de que una educación sexual adecuada, la mejora del acceso a métodos anticonceptivos y la disponibilidad de programas y servicios de salud sexual y reproductiva es el modo más efectivo de prevenir, especialmente en personas jóvenes, las infecciones de transmisión sexual, los embarazos no deseados y los abortos”.

La Ley establece, asimismo, una nueva regulación del aborto fuera del Código Penal y que, siguiendo la pauta más extendida en los países de nuestro entorno político y cultural, busca garantizar adecuadamente los derechos de autonomía y libertad de las mujeres sin descuidar el interés por la protección de la vida prenatal. “El primer deber del legislador es adaptar el Derecho a los valores de la sociedad cuyas relaciones ha de regular, procurando siempre que la innovación normativa genere certeza y seguridad en sus destinatarios, pues la libertad sólo encuentra refugio en el suelo firme de la claridad y precisión de la ley”.

Hace un cuarto de siglo, el legislador, respondiendo al problema social de los abortos clandestinos y atendiendo a la conciencia social mayoritaria que reconocía la relevancia de los derechos de las mujeres en relación con la maternidad, despenalizó el aborto en 3 supuestos. Esta reforma del Código Penal supuso un avance al posibilitar el acceso a las mujeres a un aborto legal y seguro cuando concurriera alguna de las indicaciones legalmente previstas: grave peligro para la vida o la salud psíquica de la embarazada, cuando el embarazo fuera consecuencia de una violación o cuando se presumiera la existencia de graves malformaciones físicas o psíquicas en el feto. A lo largo de estos años, sin embargo, la despenalización ha generado incertidumbres y falta de seguridad, con consecuencias tanto para la garantía de los derechos de las mujeres como para la eficaz protección de la vida prenatal.

El hecho de que en la actualidad más del 95% de las IVE se produzcan al amparo del supuesto de grave peligro para la vida o la salud de la embarazada y, sobre todo, al peligro para su salud psíquica, ha provocado que nuestro país, que en teoría cuenta con una de las legislaciones más restrictivas de Europa, se haya convertido paradójicamente en un destino para las mujeres extranjeras que desean abortar acogiéndose al supuesto de la salud psíquica, que no cuenta en nuestro país con límite temporal alguno.

NUTRICIÓN: día nacional en ESPAÑA

INFORMES Y GESTION
EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA

INFORMES
28 de mayo, Día Nacional de la Nutrición


Una buena nutrición es una de las claves para tener buena salud. De hecho, la mitad de las muertes en los países desarrollados provienen del cáncer, patologías cardiovasculares y la diabetes. Enfermedades todas ellas relacionadas con los hábitos alimenticios. Aprovechando el Día de la Nutrición, que se celebra el 28 de mayo, los expertos apuestan, una vez más, por la dieta mediterránea y la moderación.

Nekane Lauzirika

llaves conceptuales:
1. En España, más de la mitad de la población presenta un factor de riesgo cardiovascular, entre ellos la obesidad
2. La incidencia de obesidad entre los niños y los jóvenes españoles es del 14 por ciento

Madrid (28-5-2009-9.)- Son muchas las enfermedades que pueden prevenirse con una buena alimentación. También los problemas y deficiencias genéticas pueden contrarrestarse si se cuenta con una dieta equilibrada. “Cuando hablamos de nutrición estamos refiriéndonos a la prevención de patologías, fundamentalmente de las cardiovasculares y también del cáncer. Porque determinadas dietas se han asociado con algunos tipos de cáncer”. Así lo comenta el doctor José María Lobos, coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC. Este experto hace hincapié en la prevención de estas dolencias por medio de un estilo de vida saludable, sobre todo, de una dieta saludable. Éste es uno de los pilares fundamentales de la prevención de estas patologías, junto con una actividad física regular y constante y a través del abandono o no empezar a fumar.

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en nuestro país, siendo la insuficiencia cardiaca la tercera más frecuente, tras la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares, que además generan un gasto anual de 4.000 millones de euros. Aproximadamente el 1 por ciento de los mayores de 40 años sufre insuficiencia cardiaca, porcentaje que se duplica con cada década de vida, situándose en un 10 por ciento en los mayores de 70 años. Se estima que estas cifras seguirán aumentando en los próximos años debido al envejecimiento de la población. Los datos epidemiológicos son tan elocuentes como preocupantes, ya que los últimos revelan que en el Estado fallecen cada año alrededor de 121.000 personas por diferentes problemas cardiovaculares. En términos relativos, el 33 por ciento de las defunciones, de las que cerca de 55.000 son varones y 66.000 mujeres.

En España, más de la mitad de las personas mayores de 30 años presenta algún factor de riesgo cardiovascular (hipertensión, tabaquismo, colesterol elevado, diabetes, obesidad y sedentarismo). Cuando se padecen varios de ellos, a menudo se acumula un riesgo cardiovascular alto. Muchos pacientes no presentan ningún síntoma hasta que sufren el primer evento cardiovascular, por lo que la prevención es la única forma de evitar en el futuro otros problemas cardiovasculares y la mortalidad asociada. “En este sentido, lo mejor es promover la práctica de ejercicio físico regular, reducir el sobrepeso y eliminar el tabaquismo", recalca el doctor Lobos.

La obesidad, cada vez más frecuente entre la población española, incrementa el riesgo de hipertensión arterial, diabetes y dislipemia. "Aunque es en los adultos donde estas enfermedades son más frecuentes, no podemos pasar por alto la importancia de empezar a educar en salud cardiovascular desde la infancia, fomentando hábitos cardiosaludables. Es la mejor manera de vivir más y de hacerlo con más calidad de vida. En ese sentido, los médicos de familia tenemos una situación privilegiada de cercanía y accesibilidad al paciente que debemos aprovechar".

Volver a la dieta mediterránea
Este especialista se lamenta del abandono progresivo de la dieta mediterránea. Según apunta, se ha sufrido una gran paradoja, “los años de la postguerra, que no fueron de abundancia precisamente, habían colocado a la población en una situación, en cuanto a las enfermedades cardiovasculares, de privilegio con respecto a otros países. Esto era debido, sobre todo, a la dieta mediterránea. A lo que se debe añadir la frugalidad y la prudencia en el hábito del comer y del beber como consejeras ideales para la prevención de las enfermedades cardiovasculares”. Sin embargo, esa posición de privilegio se ha acabado. “Hemos acabado copiando lo malo de EE.UU. en hábitos alimenticios y lo estamos pagando. Se come mal y se hace poco ejercicio, sobre todo nuestros niños, que no se mueven de la silla”, comenta.

La actividad física ayuda no sólo a reducir el peso, sino especialmente a mantenerlo de manera correcta. “Atajar el sobrepeso o la obesidad sólo con dieta es un error. Es necesario un perfil de alimentación saludable. Y el patrón de alimentación tiene que ser para toda la vida, sin cambios bruscos sino paulatinos y duradero”, comenta el Dr. Lobos, para quien el ejercicio, “tiene que ser largo y continuado para que sea efectivo”. Lo mejor es un programa de alimentación en combinación con actividad física que dure varios meses. “De esta forma evitamos el temido efecto yo-yo de engordar y adelgazar, desastroso para las células”, añade el doctor José María Lobos.

Con respecto a la insuficiencia cardiaca, el experto de la semFYC recuerda que “requiere un abordaje continuado. Más teniendo en cuenta que un 60 por ciento de los pacientes que acude a nuestra consulta con esta patología son mujeres mayores que no han tenido costumbre de hacer ejercicio". En su opinión, el médico de familia tiene un papel clave, no sólo en la prevención activa de la insuficiencia cardiaca, sino también en la detección precoz y tratamiento del paciente, "promoviendo el seguimiento coordinado con otros facultativos del ámbito hospitalario, como cardiólogos e internistas".

El hecho de que, al menos una vez al año, el 70 por ciento de la población pase por el centro de salud facilita la realización de actividades preventivas, como tomar la tensión arterial periódicamente, medir los niveles de colesterol y controlar la glucemia en pacientes con riesgo de diabetes.

Para este experto, las estrategias para luchar contra las enfermedades cardiovasculares tienen que involucrar a los gobiernos, a los ministerios de Sanidad, Educación… enseñar a los niños en hábitos saludables es clave. Esto último se torna imprescindible, porque los médicos de Primaria en sus consultas atienden cada vez a un mayor número de niños obesos. “Se están batiendo todos los récords.

Hemos reproducido el modelo americano con una distancia de 15 ó 20 años en el tipo de alimentación y en el ritmo de crecimiento de la obesidad y la diabetes”, apostilla Lobos, al tiempo que apuesta porque en los centros educativos se incremente el tiempo que se dedique a la educación física. “Actualmente sólo tienen dos horas de ejercicio hasta los 16 años. Un cambio sustancial en este tema tendría un efecto importantísimo. Nuestros niños y niñas tienen una vida sedentaria como no lo han tenido nunca”, critica.

La obesidad, fuente de problemas
En esta misma línea de argumentación se sitúa la doctora Lucrecia Suárez, del Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Esta experta va más allá y alerta que la obesidad se está convirtiendo en una pandemia en la infancia.”Hay que insistir en la importancia que tiene la nutrición en todos los seres humanos desde la infancia. La tiene en primer término para el correcto desarrollo del niño en su etapa infantil y, posteriormente, para que ese pequeño el día de mañana sea un adulto con el menor riesgo posible de tener enfermedades derivadas de una mala alimentación en su infancia. Porque hoy sabemos sin duda ninguna, que muchas de las enfermedades que se padecen de adultos, se hubieran podido prevenir con una correcta alimentación de pequeños”, explica.

Mientras que muchos niños de los países en desarrollo siguen falleciendo por problemas derivados de malnutrición, en los desarrollados el sobrepeso y la obesidad continúan siendo un problema de salud que va en aumento. La prevalencia actual de la obesidad en la población española entre los 2 y los 24 años de edad es del 14 por ciento, y cada vez va a más. Tal y como comenta, “la obesidad es un fenómeno progresivo que puede dar lugar a serias consecuencias en la salud de los niños si no se adoptan las medidas preventivas o terapéuticas necesarias”.

La doctora apuesta por educar a los niños a comer de forma razonable. “Lo ideal es que no caiga en situaciones de sobrepeso y menos aún de obesidad. Esto es sencillo de llevar a cabo con unas pautas saludables de alimentación. Los indicadores que nos vienen llegando desde hace tiempo ya nos indican que las enfermedades cardiovasculares van en aumento en adultos jóvenes como consecuencia de una incorrecta alimentación en la etapa infantil”.

La obesidad es una enfermedad crónica que ha aumentado de manera exponencial en las dos últimas décadas y que supera en frecuencia a todas las demás patologías crónicas del niño y del adolescente. A pesar de las campañas en pro de una alimentación sana, las cifras de sobrepeso y obesidad infantil están en aumento; son ya el 25 por ciento en varones y el 19 por ciento en las mujeres. En este sentido ya hay adolescentes e incluso niños que debido a una incorrecta alimentación sufren síndrome metabólico. Una vez el escolar ha llegado a este punto, “una dieta y un cambio en el estilo de vida no son suficientes para revertir la situación, sino que hay que recurrir a tratamientos complejos, incluso el farmacológico. Por ello es muy importante prevenir la obesidad y detectar pronto el sobrepeso”.

Esta especialista atribuye esta situación no sólo a la fuerte presencia de la comida basura en la vida cotidiana, sino también al cambio en los hábitos y en el estilo de vida.

Prevención desde la infancia
En opinión de la doctora Suárez, se tendría que hacer más hincapié en educar al niño desde la infancia en una alimentación saludable. Los pediatras insisten en que un niño con exceso de peso tiene mucho riesgo de convertirse en un adulto obeso. “Así como hemos conseguido reducir el número de consultas porque los padres consideraban que su hijo/a estaba delgado/a, debemos ahora poner tonos nuestros esfuerzos en concienciar a los padres sobre la importancia del sobrepeso, la obesidad y sus posibles consecuencias”, destaca la doctora.

Frente a unos efectos tan demoledores de la obesidad infantil, la actuación para sentar las bases de su prevención son tan sencillas como eficaces. Se debe promover la lactancia materna durante los 6 primeros meses y favorecerla mediante las oportunas medidas de apoyo a la maternidad; ir incorporando de forma paulatina y equilibrada los distintos alimentos sólidos con un aporte calórico diario controlado de los distintos principios inmediatos; establecer las 4 comidas principales sin olvidar la gran importancia que tiene el desayuno en la edad escolar y en la adolescencia; desaconsejar el consumo de bebidas azucaradas y refrescos; promover el consumo de verduras, legumbres y frutas; limitar la ingesta de grasas, y redescubrir la dieta mediterránea, además de promocionar y activar junto a todo esto el ejercicio físico, las actividades deportivas y el juego al aire libre en todos los niños independientemente de sus habilidades.

La obesidad infantil a largo plazo tiene múltiples consecuencias además de la enfermedad cardiovascular, como la aparición de ciertos tumores, alteraciones endocrinas y sobrecarga para el sistema osteoarticular, entre otros. Según la doctora, “la obesidad infantil va a tener las mismas consecuencias que la obesidad en adulto pero aumentadas. Un niño que es obeso desde pequeño va a estar mucho más tiempo sometiendo al organismo a todos los aspectos negativos que tiene el sobrepeso”, concluye.