tecnologías de la información y de la comunicación (TIC)

EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
MAYO 2009
NFORMES Y GESTION

INFORMES
Las TIC en Sanidad, dónde estamos y hacia dónde vamos

El impulso dado al sistema sanitario en la década de los 80 por la potenciación de la Atención Primaria y la promulgación de la Ley General de Sanidad supuso la modernización del mismo. Hoy, con la introducción de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación (TIC), la Sanidad pública española ha comenzado en el nuevo siglo su segunda gran transformación apenas veinte años después.

Luis C. Vaquero


llaves conceptuales:
1. La Comisión Europea ha reconocido la importante labor llevada a cabo por el Estado español en cuanto a la aplicación de las nuevas tecnologías en la Sanidad
2. Andalucía, Extremadura, Castilla-La Mancha, Comunidad Valenciana, País Vasco, Baleares, Navarra y Cataluña han llevado a cabo ya la puesta en marcha de la historia clínica electrónica integrada en los centros de salud
3. España colabora en la iniciativa epSOS junto a otros 11 países de la UE para desarrollar la historia clínica digital en Europa
4. Los expertos afirman que la seguridad de la información queda garantizada con el certificado de identificación
del profesional


Madrid (3/25-5-09).- La descentralización en la gestión y la novedad de las nuevas tecnologías provocan que la total implantación de proyectos tan ambiciosos como imprescindibles en la actualidad se vea rodeada de importantes escollos. A pesar de ello, proyectos como la tarjeta sanitaria electrónica, la receta electrónica o la historia clínica digitalizada van lentamente consolidándose y haciéndose realidad en el Sistema Nacional de Salud. Pero a pesar del gran impulso llevado a cabo en la implantación de las TIC en la Sanidad española a lo largo del último lustro, se hacen necesarios aun importantes esfuerzos organizativos acompañados de una mayor homogeneización que reduzcan las notorias diferencias existentes en la actualidad entre unas comunidades autónomas a otras.

En la Conferencia Ministerial de Alto Nivel sobre E-Health organizada el pasado mes de febrero por la Comisión Europea en Praga se reconocía la importante labor llevada a cabo por el Estado español en cuanto a la aplicación de la nuevas tecnologías en la Sanidad y que el Ministerio de Sanidad concretaba en logros de informatización alcanzados por el Sistema Nacional de Salud. Estos logros se traducen en que el 96 por ciento de los centros de salud españoles dispongan de una solución informática para facilitar la gestión clínico-asistencial, que en el 97 por ciento de las visitas a los centros de salud los médicos consultan la historia clínica y registran el resultado de la consulta a través de medios informáticos, que en el 65 por ciento de dichos centros se ofrece el servicio de cita por Internet y que en el 97 por ciento de los hospitales se dispone de sistemas de información para la gestión de admisiones, camas, agendas y citas de consultas externas.

Este avance experimentado en la Sanidad pública española cuenta sin embargo con una desigual implantación en las diferentes autonomías, que desarrollan sus modelos de acuerdo a su propia planificación y con una escasa, por no decir nula, coordinación entre ellas. Para tratar de paliar en parte esta situación, surgió hace poco más de dos años el programa Sanidad en Línea del Plan Avanza, que realizan de forma conjunta la Entidad Pública Empresarial red.es, el Ministerio de Sanidad y las Consejerías de Sanidad de todas la comunidades autónomas, al objeto de crear las bases para el intercambio de información sanitaria asociada a los ciudadanos, y aprovechar el potencial que ofrecen las tecnologías de la información para racionalizar procesos y mejorar la calidad del servicio. La labor del Ministerio de Sanidad se concentra en conseguir la interoperabilidad de los diferentes sistemas tecnológicos autonómicos, sobre todo en los sistemas de identificación de usuarios (Tarjeta Sanitaria Individual), en la informatización de los registros clínicos de cada usuario (Historia Clínica Digital), en los procesos relacionados con la prestación farmacéutica (Receta Electrónica y sistemas de visado ) y en los mecanismos que agilizan la citación de los usuarios de la Medicina de Familia (Telecita) y en los dispositivos de diagnóstico y tratamiento a distancia (Telemedicina).

Pasando a aspectos concretos y en lo que se refiere a la tarjeta sanitaria individual electrónica, las comunidades autónomas en sus diferentes modelos disponen cada una de una base de datos con los registros de los ciudadanos protegidos en su territorio, mientras que el Sistema Nacional de Salud, a través del Ministerio de Sanidad, dispone, a su vez, de otra base de datos común con la información procedente de los sistemas autonómicos, con un código de identificación personal único y diferente al asignado por cada comunidad, tenendo atribuida la misión de articular el intercambio de información entre las autonomías y la futura interoperabilidad entre todas las tarjetas sanitarias dentro del SNS. Pero para que esto se haga realidad es necesario, primero, el total desarrollo de los diferentes modelos autonómicos que en la actualidad se encuentran en diferentes fases de actuación. Por todo ello, puede considerarse que actualmente la tarjeta electrónica del SNS es tan sólo una meta establecida aunque lejana de hacerse realidad a corto plazo.

La receta electrónica
Otra de las facetas en la que las TIC están jugando un importante papel es en la puesta en marcha de la receta electrónica, cuyos objetivos fundamentales son garantizar a los ciudadanos la recogida de los medicamentos que tienen prescritos desde cualquier oficina de farmacia sin necesidad de presentar el tradicional modelo de receta de papel, al tiempo que se desliga al médico de las funciones administrativas que hasta ahora se requiere, y se favorece el desarrollo de los programas de uso racional del medicamento; suponiendo también un más avanzado sistema de información que permita a las comunidades autónomas conocer las transacciones que se realizan entre ellas en el caso de que su implantación se lleve a cabo de forma conjunta en todo el SNS.

Mientras que la legislación sobre productos farmacéuticos, así como su evaluación, autorización, registro y precios corresponde al Ministerio de Sanidad, la gestión de la prestación se encuentra transferida a las comunidades autónomas, siendo éstas las responsables de diseñar los modelos de receta electrónica que consideren más apropiados, con los medios técnicos y las aplicaciones informáticas que sus gestores desarrollen. No obstante, los diferentes modelos autonómicos de receta electrónica presentan una serie de aspectos comunes, como son que el paciente se identifica con su tarjeta sanitaria y el médico se identifica y acredita electrónicamente; que la prescripción se realiza contra el nomenclator oficial del SNS o las adaptaciones que de él se puedan hacer; que dicha prescripción es susceptible de registrarse automáticamente en la historia clínica electrónica del paciente; y que las recetas generadas de forma electrónica se validan con la firma electrónica del facultativo, almacenándose en una base de datos de prescripciones.

Pero al depender el diseño de cada receta electrónica de la autonomía que la desarrolla su uniformidad no existe, a lo que se une la existencia de tres modelos tradicionales de receta diferentes: la roja de pensionistas, la verde de cotizantes y la blanca para medicamentos no subvencionados por la Administración. En este punto José Ramón Luis-Yagüe, director del Departamento de Relaciones con las CCAA de Farmaindustria, considera que si bien los gestores trasladan al modelo electrónico las dos primeras modalidades, también deberían plasmar la destinada a medicamentos no financiados, pues debería quedar registrado en todo caso un rastro de las prescripciones reales de ese tipo de medicamentos.

Por su parte, Joan Camps, director de la Unidad Tecnológica del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, considera de gran importancia que a la hora de cumplimentar la receta electrónica el médico pueda contar con todos los datos del paciente en cuanto a la medicación a la que está sometido, al objeto de que en el instante de realizar la prescripción pueda ser alertado de posibles incompatibilidades de un determinado medicamento con algún otro que hubiese sido recetado por otro profesional.

No obstante, la mayor preocupación en torno al diseño de la receta electrónica radica en los diferentes modelos existentes según cada comunidad autónoma y en sus distintos grados de desarrollo e implantación. Andalucía, con el proyecto Receta XXI ha sido la comunidad pionera en la implantación de dicha receta electrónica, que se encuentra plenamente operativa en todos sus centros de salud; encontrándose en un proceso avanzado Baleares, Cataluña, Galicia, Canarias y la Comunidad Valenciana. Extremadura acaba de aprobar el decreto que la regula.

Cada comunidad establece su modelo de acuerdo a su política farmacéutica y así, por ejemplo, Andalucía resalta el formulario por principios activos, y casi todas cuentan en sus modelos con adaptaciones del nomenclator nacional, lo que crea incompatibilidades entre dichos modelos. Esto provoca una seria dificultad a la hora de acceder a la prescripción fuera de la residencia habitual generalmente por estancias temporales en otras comunidades, resultando por tanto una importante traba en la libre movilidad de pacientes, lo que deberá ser resuelto por parte de la Administración central con el concurso de las diferentes comunidades autónomas.

Esta disparidad de criterios y la exclusión de la información referente a medicamentos no financiados ha sido criticada reiteradamente por la industria farmacéutica, a la que se ha acusado desde diferentes instancias de oponerse al desarrollo de la receta electrónica. José Ramón Luis-Yagüe reitera que Farmaindustria no está en contra de la receta electrónica, sino que muestra su preocupación por la distorsión que pueda crearse en el mercado farmacéutico en cuanto al acceso de los pacientes a todos los medicamentos comercializados: “La industria farmacéutica –afirma el representante de Farmaindustria– considera que es una oportunidad única para que pacientes y profesionales se puedan beneficiar de las nuevas tecnologías, reforzándose la equidad y ahorrando tiempo al médico; pero si se dan problemas de interconexión entre comunidades, todas las bondades se vuelven en contra y puede resultar un elemento de ruptura y disgregación”.

Historia clínica digital
Pero es sin duda la historia clínica electrónica el reto más importante al que se enfrentan las TIC en el ámbito de la gestión de la Sanidad española en estos momentos, pues se lograrían eliminar importantes desventajas con que cuenta la historia clínica en soporte de papel, como son el volumen físico que necesitan para su almacenamiento, la limitada disponibilidad, el difícil y lento acceso a ellas, la falta de copias de seguridad en caso de un no muy improbable extravío, el relativamente fácil acceso a ellas por personas no autorizadas con la consiguiente merma en la confidencialidad y seguridad de los datos almacenados o la duplicidad de informes y pruebas complementarias. Por el contrario, la historia clínica digitalizada supone poner fin a problemas de espacio para su almacenamiento, un rápido acceso a la misma de forma remota y por más de una persona simultáneamente lo que mejoraría sustancialmente la coordinación entre los niveles de primaria y hospitalaria, un mayor control de todo el proceso asistencial de los pacientes, la evitación de duplicidad en muchas pruebas complementarias y una información más estructurada, completa y mejor analizable por el profesional.

Y como no podía ser de otra manera, nos encontramos en el desarrollo de esta herramienta con la disparidad de modelos existentes y las distintas velocidades en su desarrollo, según la comunidad autónoma de que se trate. Andalucía, Extremadura, Castilla-La Mancha, Comunidad Valenciana, País Vasco, Baleares (que participa también en el plan piloto del SNS a través del proyecto Historia de Salud de Baleares, dotado con un presupuesto de cuatro millones y medio de euros), Navarra y Cataluña han llevado a cabo ya la puesta en marcha de la historia clínica electrónica integrada en sus centros de salud. Por su parte, en Galicia se encuentra muy avanzada su implantación en primaria, habiéndose aprobado el pasado mes de marzo el decreto que regula el acceso a las mismas, y Canarias mantiene en fase de implantación el proyecto de Gestión Administrativa y de Historia Clínica Electrónica en Atención Primaria, al tiempo que trabaja en el proyecto Drado AE de Gestión Administrativa y de Historia Clínica Electrónica en Atención Especializada.

Carlos Almendro, director científico de la Web de semFYC, considera que la gran variabilidad de formatos de historia clínica digitalizada que se da no ya entre las diferentes comunidades autónomas, sino también entre hospitales de una misma comunidad, dificulta enormemente su exportación, lo que constituye un gran hándicap para hacerla accesible a cualquier profesional que la requiera.

Joan Camps, por su parte, estima que lo importante es la compatibilidad de la información y no la aplicación en sí, para lo que ya existen sistemas que lo permiten y “aunque se sigue discutiendo también en el tema del hospedaje único, yo lo veo difícil –afirma- a no ser que el paciente esté estático, lo que no ocurre, ya que a lo largo de nuestra vida nos solemos trasladar de localidades y la historia clínica se va dispersando; pero consultar todos esos datos dispersos sí es posible y en la actualidad ya se lleva a cabo en países como Austria”. El sistema consistiría en identificar de forma segura al paciente que acude a consulta mediante su tarjeta sanitaria y posteriormente solicitar información, mediante un enrutador de acceso único y administrado por el Ministerio de Sanidad, a todas las comunidades autónomas, que a su vez verificarían qué centros disponen de historia clínica de ese paciente y las remitirían de forma instantánea a la parte solicitante.

La existencia de una única historia digitalizada por paciente, independientemente del centro donde sea atendido, o la existencia de varias historias abiertas por cada centro sanitario y accesibles desde diversos puntos es uno de los aspectos más controvertidos en el diseño de la historia clínica electrónica.

Igor Pinedo, letrado de Asjusa Letramed y especialista en Derecho Sanitario, no duda en afirmar que “ha de conseguirse que la historia clínica electrónica sea única por paciente, pues se limitarían determinados riesgos sanitario como errores de diagnóstico y de tratamiento, demora asistencial, etc, que con los métodos tradicionales no podían superarse al no existir una debida interacción entre los distintos centros sanitarios de una misma comunidad”.

Por el contrario, Joan Camps considera la existencia de otros factores como el que la asistencia sanitaria no es sólo pública y hay también mutuas y centros privados, lo que hace difícil la historia única. Lo que sí debería ser única es la gestión de todas las que puedan existir, teniendo en cuenta que la centralización de toda la información resultaría imposible, pues las aseguradoras privadas no cederían los datos de sus pacientes, aunque a lo que sí están obligados por ley es permitir su consulta por el propio paciente o el profesional que en un momento determinado le trate: “Es mejor –sostiene el representante de la Organización Médica Colegial- buscar la forma de acceder a la información existente que intentar buscar nuevos modelos unificadores”.

Para intentar hacer accesible la historia clínica digital a los profesionales sanitarios que requieran su consulta y se encuentren en una autonomía distinta a la que dispone de los datos, el Ministerio de Sanidad trabaja en el proyecto de Historia Clínica Digital en el SNS (HCDSNS), bajo la estrategia no de dar acceso al profesional a toda la información clínica disponible en otra comunidad autónoma, sino de compartir en el ámbito del SNS aquellos datos relevantes desde el punto de vista clínico que resuman lo esencial del contenido de toda la historia clínica del paciente, quien será el que tenga la llave de acceso a sus datos y podrá acceder a los mismos y seleccionar aquellos que no desea que sean accesibles a profesionales de otra comunidad.
La HCDSNS estaría conformada por los siguientes informes: clínico de alta, clínico de consultas externas, clínico de urgencias, clínico de Atención Primaria, de cuidados de enfermería, de resultados de pruebas de imagen, de laboratorio y de otras pruebas diagnósticas e historia clínica resumida.

El desarrollo de este proyecto consta de una primera fase de consenso profesional, con la constitución de grupos de expertos para la definición del conjunto mínimo de datos a incluir; una segunda de consenso institucional, donde se validasen los trabajos efectuados y las comunidades autónomas a través del Consejo Interterritorial del SNS los valorasen y aprobasen y se crearán nuevos grupos de trabajo encargados de conseguir la interoperabilidad de la HCDSNS. Actualmente, un grupo de trabajo formado por técnicos del Ministerio de Sanidad y representantes de las comunidades de Andalucía, Baleares, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cantabria, Extremadura, La Rioja, Murcia y Valencia trabaja en el plan piloto que ponga a prueba el sistema diseñado y permita realizar las correcciones adecuadas, antes de su futura implantación.

Paralelamente a estos trabajos, España colabora también en la iniciativa europea epSOS (euroean patients Smart Open Services) junto a otros once países para desarrollar la implantación de la Historia Clínica Electrónica en Europa, a fin de tratar de evitar situaciones en las que los pacientes que se encuentran fuera de su país no puedan acceder a medicamentos esenciales que hayan agotado u olvidado o que no puedan comunicar detalles sobre su estado de salud, tratamientos a los que están sometido, etc. a profesionales sanitarios que desconozcan su lengua. El proyecto ha sido dotado con 22 millones de euros, aportados al 50 por ciento por la Comisión Europea y los países participantes, que junto a España son Austria, Suecia, República Checa, Alemania, Dinamarca, Francia, Grecia, Italia Holanda, Eslovaquia y Reino Unido.

Las TIC en Primaria
Por lo que se refiere a la implantación de las TIC en el ámbito de la Atención Primaria española, el anterior ministro de Sanidad, Bernat Soria, manifestaba el pasado mes de febrero en comparecencia ante el Senado que cerca del 65 por ciento de los centros de salud en nuestro país ofrecen a los ciudadanos cita a través de Internet y el 95 por ciento dispone de algún tipo de solución que permite realizar y gestionar las prescripciones a través de medios telemáticos, mientras que la historia clínica electrónica es una realidad en el 96 por ciento de los centros de salud. Carlos Almendro afirma que la implantación de la historia clínica digital en Primaria costó un considerable esfuerzo a los médicos en los primeros momentos, al ser llevada a cabo de forma brusca mediante la retirada de golpe de la clásica en papel, pero poco a poco se han ido acostumbrando.

Por su parte, Igor Pinedo considera que, a pesar de todo, el desarrollo de las nuevas tecnologías de la información constituyen en la actualidad la asignatura pendiente de los órganos de gobierno, dependiendo mucho de la comunidad autónoma de que se trate y siendo los recursos, ubicación y logística, entre otros, los factores a evaluar para alcanzar una similitud entre el grado de implantación de este tipo de herramientas de gestión sanitaria en la Atención Primaria y Especializada.

Llegados a este punto de implantación de las TIC en la Sanidad española, una pregunta importante que cabría hacernos es la de si estas tecnologías se aplican con un diseño coherente y eficaz que permitan aprovechar las inmensas ventajas que ofrecen.

En este sentido, Carlos Almendro ve problemas en el interface y en el acceso a la información, a veces farragoso y, en casos concretos como el de la historia clínica electrónica. Advierte que su diseño a sido realizado por un comité de expertos siguiendo el código de enfermedades hospitalario, por lo que en Primaria no es posible contar con códigos de clasificación por motivos de consulta, lo que ocasiona la existencia de diagnósticos que no pueden incluirse al no estar contemplados en dicho código de enfermedades.

Más optimista en este punto se muestra Igor Pinedo, quien reconoce que es cierto que el arranque de este tipo de proyectos siempre causan reacciones escépticas en cuanto al tipo, modo y forma de puesta en marcha y su eficacia posterior. “Realmente creo lógico el escepticismo inicial, pues la puesta en marcha o arranque de este tipo de proyectos no son de la noche a la mañana, ni de rápida adaptación, pero haciendo una lectura global, sí que veo que paso a paso se va instaurando una planificación coherente con el objeto de optimizar y mejorar tanto la calidad de la Sanidad como la organización sanitaria”, señala.

La mayor disponibilidad y accesibilidad a la información que conlleva la implantación de las TIC hace que se produzca un cierto temor ante la posible vulnerabilidad de la seguridad y confidencialidad de dicha información, que da la sensación a veces de moverse en el hiperespacio de forma incontrolada. Pero en este punto todos los expertos coinciden en que las nuevas tecnologías no sólo proporcionan esa mayor disponibilidad y accesibilidad a la información, sino que la protegen también de forma más efectiva del intruso que la registrada en papeles almacenados en cajones y archivadores de cualquier local de un centro sanitario. La base se sustenta en que el acceso a la misma se lleva a cabo siempre previa autorización e identificación de la persona que necesita hacer uso de ella.

Para Joan Camps la seguridad de la información queda garantizada con el certificado seguro de identificación del profesional, que promueve la Unión Europea con sus últimas directrices de identificación segura de los profesionales en el ámbito europeo. En cuanto a la historia clínica digital, su almacenamiento en un chip también aportaría un alto grado de seguridad, pero el problema estaría en que la historia clínica es dinámica y debe ser mantenida. Si la información la mantiene cada uno de agentes generadores de la misma, se necesitarían entonces dos llaves de acceso, la del paciente y la del profesional, la del primero para autorizar el acceso y la del segundo para realizar las consultas y anotaciones pertinentes, quedando reflejadas todas las personas que han tenido acceso. Este sistema de doble llave garantiza totalmente la seguridad y confidencialidad de la información.

Pero en la implantación de la TIC en la Sanidad no se puede dejar de considerar un factor de primer orden, como es la actitud ante ellas de los profesionales y más en concreto de los médicos, que las van a ver incorporadas en su trabajo diario. En la “Encuesta sobre aplicación de las TIC en la salud y calidad de vida”, elaborada con datos del pasado año por el Observatorio Cátedra Sanitas sobre E-Salud, se constata que, desde el punto de vista de la contribución que pueden realizar las TIC en la mejora de los servicios sanitarios, se destaca que en general los gerentes y directivos ven más positiva esa contribución que los médicos y técnicos.

Carlos Campillo considera que algunos profesionales han caído en la desconfianza hacia la informatización porque la perciben como un proceso ajeno, impuesto, alejado de sus condiciones de trabajo o de sus necesidades de información o porque entorpece su quehacer profesional. Este fenómeno, que no se produce con poca asiduidad, “se ve agravado cuando se aprecia que algunas decisiones de incorporación de tecnologías de la información no responden a necesidades específicas de un centro o un servicio asistencial, sino, como también ocurre con otras tecnologías, a un mimetismo compulsivo: ¡Otros lo tienen, pues yo también!”.

El hecho de que las aplicaciones se hayan desarrollado muy a menudo desde la perspectiva del gestor y con muy poca participación del profesional es uno de los factores al que Joan Camps atribuye una posible actitud negativa del médico ante las TIC. Pero “los profesionales –afirma Camps- tienen que ver las ventajas, percibir los beneficios que suponen las nuevas tecnologías, a pesar de que en su implantación hayan primado los aspectos de gestión; el médico, como cualquier otro profesional, es reacio al cambio por el cambio y cuando perciba una disponibilidad máxima de la información del paciente y una ayuda al diagnóstico y a la prescripción, verá la enorme utilidad de todo esto”.

En el caso concreto del médico de familia, Carlos Almendro considera que el interface y el acceso a la información es a veces incómodo para el profesional: “dos recetas y un parte de confirmación necesita de 42 toques de ratón, si además se cuenta con un servidor lento o mal adaptado hace que se consuma mucho tiempo de consulta, como ocurre en la actualidad; pero el acceso a la información es más rápido que en papel, por lo que un factor compensa al otro, por ello sería muy conveniente mejorar los tiempos de respuesta y el diseño del software”. Para el representante de semFYC hay que tener también en cuenta que dentro de los propios profesionales existe una brecha digital según su edad, aunque poco a poco todos van percibiendo su utilidad, señala.

Ese rechazo inicial del profesional sanitario ante las nuevas tecnologías también es apuntado por Igor Pinedo, por lo que considera que debe establecerse un periodo de adaptación y formación a los profesionales que ayude a superar una serie de miedos que sin duda surgen con un cambio como el que se está experimentando. En su opinión, “el fin último de las TIC, aplicadas al ámbito sanitario, es precisamente conseguir una celeridad y seguridad en la gestión asistencial, lo cual inevitablemente, si en un periodo de creación y planificación inicial no se cuenta con una representación de los profesionales sanitarios al objeto de crear una herramienta lo más práctica posible desde un punto de vista asistencial y de coordinación entre niveles asistenciales, puede suponer la implantación de una herramienta informática que acabe por colapsar al propio profesional y la interacción entre distintos servicios médicos, con eventuales consecuencias para los propios pacientes”.

Según un estudio, los directivos y gerentes ven más positiva la contribución de las TIC a la mejora de los servicios sanitarios que los médicos y los técnicos

Aun así, el campo de las nuevas tecnologías es mucho más amplio de lo mencionado hasta ahora y sus posibilidades son enormes. Así la telemedicina va permitiendo poco a poco la práctica de la Medicina a distancia, con técnicas como la telerradiología, la teleoftalmología o la teledermatología. También el correo electrónico permite la relación médico-paciente de forma rápida aunque con lógicas precauciones, ya que debe hacerse necesaria la verificación de la personalidad de quién está al otro lado y asegurarse la confidencialidad.
Se puede considerar considerar que éstas y otras muchas aplicaciones de las TIC se encuentran aun en sus comienzos, pero resulta indiscutible que se irán asentando a lo largo de los próximos años.

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