SALUD EQUITATIVA - GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA: DOCUMENTOS EDITADOS DURANTE JULIO 2009

DIRECTORIO de DOCUMENTOS EDITADOS DURANTE JULIO 2009
viernes 31 de JULIO de 2009

El BLOG tomó entidad en el año 2008. Los registros de visitas cursan desde mediados de enero 2009. Los registros documentales se iniciaron hace tres meses, sin embargo todos los documentos editados permanecen completos en el archivo del BLOG.
La GESTIÓN en SALUD PÚBLICA suele ser despreciada y gracias a ello la SALUD PÚBLICA en el mundo está como está y enfrenta los problemas crecientes de una crisis económico-financiera temible. Este BLOG es un aporte al "despertar" de la necesidad de modificar el rumbo...
Desde el 10 de enero a la fecha el BLOG ha recibido aproximadamente 13.800 consultas.
Agradezco a los seguidores por su presencia como así también por los comentarios que me envían por vía privada, y por los que dejan en el mismo BLOG.
Muchas gracias a todas las FUENTES (Diariomedico.com de España; El Médico Interactivo de España; Médicos - Medicina Global; JANO.es/Elsevier de España; AHRQ-USA; FDA-USA; NCCN-USA; NIH-USA; CDC-USA; EMEA-EU; EURORDIS – EU; Diario LA NACIÓN de Argentina; agencia informativa Reuters; Hospital Italiano de Buenos Aires; Sociedades Médicas de Argentina; etc.) que nos aportan calidad y valor agregado diariamente para brindar información científica de calidad.-
Este BLOG se nutre de información en red que se distribuye gratuitamente y no monetiza los contenidos por respeto a las necesidades de los profesionales del equipo de la salud, a los pacientes y sus familias. Por dicho motivo, tenemos la libertad de administrar la información que recibimos sin emitir opinión (salvo excepciones de ética y/o bioética explícitas) y sin calificar como así tampoco descalificar a las fuentes. En lo personal entiendo que la información científico-médica así como la inherente a la gestión, debe ser de acceso libre y gratuita, siempre. Cerasale. Julio 31, 2009.-

1. Argentina: 5.894 – 42,4 %
2. España: 2.573 – 18,5%
3. México: 855 - 6,2%
4. Perú: 865 - 6,2%
5. Venezuela: 667 - 4,8 %
6. Colombia: 663 - 4,8%
7. Chile: 396 - 2,9 %
8. Estados Unidos: 345 - 2,5 %
9. Ecuador: 223 - 1,6 %
10. Bolivia: 205 - 1,5 %
El resto: 1.207 - 8,7 %
Total = 13.893 -100,0 %

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Peligros de la rápida puesta en marcha de la vacunación frente a la gripe A(H1N1)

VACUNAS
Peligros de la rápida puesta en marcha de la vacunación frente a la gripe A(H1N1)
JANO.es · 31 Julio 2009 13:35

Un editorial en ‘Lancet’ recuerda que la rapidez en la aprobación podría hacer pasar por alto los requisitos de seguridad y eficacia habituales


Según un editorial publicado en el último número de la revista The Lancet (2009;374:358), los países deberían seguir una estricta vigilancia de la evolución de los efectos de la vacuna de la gripe A(H1N1) una vez comenzada la campaña de vacunación, ya que la rapidez de su aprobación podría hacer pasar por alto los requisitos de seguridad y eficacia habituales.

Los autores del editorial explican que el pasado 7 de julio, el Grupo de Asesoramiento Estratégico de Expertos sobre Inmunización de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó el uso de la vacuna formulada con adyuvantes de aceite en agua y virus vivos atenuados para ayudar a aumentar el suministro global de vacunas –sin olvidar que, además, estos métodos mejoran la protección frente a posibles variantes del virus.

Sin embargo, los autores señalan que existen signos de que Estados Unidos podría no seguir esta recomendación. Según declaraciones de Jesse Goodman, jefe científico y comisario adjunto de la Food & Drugs Administration (FDA) estadounidense, “el uso de adyuvantes estaría supeditado si fuera necesario o claramente beneficioso”. Así, el editorial señala al respecto que “Estados unidos deben apoyar el uso de métodos para ahorrar dosis y evitar el agotamiento de un suministro de vacunas ya de por sí reducido”.

El texto también apunta que algunos temen que se repita el caso del brote de H1N1 de 1976 en Estados Unidos, cuando la vacunación masiva se asoció con complicaciones que detuvieron la campaña y llevaron a que se retirara la vacuna.

Por todo ello, el editorial concluye que “los países necesitan evaluar con cuidado los riesgos y beneficios de la aprobación rápida de una vacuna para el virus A/H1N1, especialmente dado que la enfermedad está siendo leve hasta el momento y la mayoría de pacientes se recuperan por completo. Deben también asegurar que disponen de mecanismos para la vigilancia posterior a su salida al mercado antes de que se ponga en marcha la vacunación”.
The Lancet (2009;374:358)

OSELTAMIVIR: efectos secundarios (ISID / UK)

INFLUENZA, OSELTAMIVIR, NIÑOS, EFECTOS SECUNDARIOS - REINO UNIDO

Un comunicado de ProMED-mail

ProMED-mail es un programa de la
Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas

Fecha: 31 de julio, 2009
Fuente: ABC, España

[Editado por J. Torres]

Oseltamivir tiene efectos secundarios, tales como náuseas y pesadillas, en la mitad de los niños que lo toman, según se deduce de un estudio realizado en varias escuelas británicas y publicado en la revista «Eurosurveillance», dedicada a la extensión de la influenza A

Los datos de la investigación llevada a cabo por la Agencia de Protección de la Salud indican que hasta el 53 por ciento de los niños observados experimentaron al menos un efecto secundario cuando se les recetó el medicamento de modo preventivo en los meses de abril y mayo.

El estudio, realizado en tres escuelas de Londres y otra del suroeste de Inglaterra, mostró que de los 85 niños a los que se les suministró Tamiflu después de que a un alumno del colegio se le diagnosticara gripe A, 45 experimentaron uno o más efectos secundarios. Así, el 29 por ciento de ellos tuvo náuseas, que fue la molestia más común. El 20 por ciento tuvo dolores de estómago y el 12 por ciento problemas en el
sueño. Al menos uno de cada cinco tuvo un efecto secundario neuropsiquiátrico, como incapacidad de pensar claramente, pesadillas y conducta extraña.

Tanto el Ministerio de Sanidad como la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos para la Salud han insistido en que el Tamiflu es una medicina segura, cuyos beneficios en el tratamiento de los síntomas tempranos y en evitar serias posibles complicaciones son claramente superiores a los riesgos de efectos secundarios.
Comunicado por: Jaime R. Torres
-- ProMED-ESP
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'E-Salud', una prioridad en la UE con efectos positivos en sanidad y en economía

Diariomedico.com
ESPAÑA
Según la Comisión Europea
'E-Salud', una prioridad en la UE con efectos positivos en sanidad y en economía
Ha llegado el momento de pasar de las palabras a los hechos. Esta parece ser la filosofía que comparten los máximos representantes de la sanidad en Europa en relación con el desarrollo de la e-salud según un documento de la Comisión Europea.

J.M.J. - Viernes, 31 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llave conceptual:
1. Debemos darle prioridad porque personaliza la asistencia, mejora la calidad y la seguridad asistencial y promueve la coordinación entre los países miembros

La comisaria europea Androulla Vassiliou cree que avances tan importantes como la tarjeta sanitaria favorecen la personalización de la asistencia y mejoran la calidad y la seguridad asistencial al tiempo que promueven la coordinación en los países miembros: "Es una de las cuestiones a las que queremos dar prioridad porque tiene efectos positivos en los sistemas sanitarios y en laimplantación de economías de escala".

Por su parte, Roselyne Bachelot, ministra de Sanidad de Francia, opina que el futuro de los sistemas gira en torno a las nuevas tecnologías, "pues resultan claves para mejorar el abordaje de los pacientes, tanto los agudos como los crónicos, reducir el tiempo de hospitalización y aumentar la esperanza de vida".

En la misma línea, el secretario de Estado para la Salud de Alemania, Klaus Schröder, considera que "la calidad de la atención ha dejado de ser una cuestión que dependa exclusivamente de las capacidades del médico para depender también de las oportunidades que le ofrecen las nuevas tecnologías". A juicio del alemán, "la introducción de la tarjeta electrónica incrementa la seguridad en la prescripción de tratamientos y el seguimiento de los pacientes".

Agenda política
Göran Hägglund, ministro sueco de Sanidad, cree que los políticos "debemos aumentar la presencia de la e-salud en nuestra agenda y tomar las decisiones necesarias para sacar todo el rendimiento posible a los adelantos tecnológicos en el ámbito de la sanidad, pues su aplicación mejora el acceso a la asistencia y adapta los recursos a sus necesidades".
Hägglund cree además que "el problema en el desarrollo de las nuevas tecnologías en la Unión Europea no es la escasez de recursos, sino la falta de coordinación a la hora de homogeneizar los sistemas".

La estandarización es precisamente uno de los factores más importantes que destaca Borut Miklavcic, titular del departamento esloveno de Sanidad, pues es "un factor clave para aumentar el rendimiento de la asistencia", una opinión compartida también en España, representada en este informe por María Jesús Montero, consejera de Salud de Andalucía.

Columna vertebral
Como comunidad autónoma en la que la implantación de la receta y la historia clínica electrónicas está más avanzada en el Sistema Nacional de Salud, Montero comenta que el ciudadano es, gracias a la e-salud, "el eje vertebrador del sistema sanitario y de los planes estratégicos que pone en marcha la Consejería de Salud para favorecer un sistema más efectivo con una participación mayor de los profesionales sanitarios".

Los antecedentes graves exigen extremar los cuidados

Rafael Martín Bueno

Diariomedico.com
ESPAÑA
EL TSJ DE MADRID CONDENA POR LA OMISIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Los antecedentes graves exigen extremar los cuidados
Si el paciente presenta antecedentes graves, los servicios médicos deben extremar los cuidados y la vigilancia del enfermo. Asi se desprende de una sentencia condenatoria del Tribunal Superior de Justicia de Madrid tras el óbito de un enfermo por omitirse pruebas diagnósticas.

M. Esteban - Viernes, 31 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llave conceptual:
1. Si el servicio de urgencias no podía realizar el ecocardiograma, debieron de remitir al paciente al servicio de cardiología

El Tribunal Superior de Justicia de Madrid ha condenado a la Comunidad madrileña por el fallecimiento de un paciente aquejado de una afección cardiaca. El fallo sostiene que los antecedentes del enfermo exigían extremar los cuidados y la vigilancia por parte de los sanitarios.

Según los hechos probados, el enfermo, de 40 años de edad, sufría desde los 14 años una valvulopatía mitroártica que requirió una intervención quirúrgica para la colocación de una prótesis que tuvo que ser sustituida a los dos años. Veintidos años después se sometió a otra operación por disección e insuficiencia aórtica.

A los pocos meses de ser intervenido acudió en varias ocasiones a los servicios de urgencia de un hospital público por fiebre de una semana de evolución, siendo dado de alta con el diagnóstico de infección de tracto urinario. En ninguna de los visitas posteriores a los hospitales se le realizó ningún control cardiaco, ingresando al final por una fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. Tras su ingreso en la UVI, el electrocardiograma reveló la existencia de un leak periprotésico mitral, falleciendo a los pocos días por una insuficiencia cardiaca secundaria a una endocarditis.

La sentencia acoge las argumentaciones de Rafael Martín Bueno, abogado de la Asociación de Víctimas de Negligencias Médicas, y las conclusiones del informe del perito nombrado por el tribunal. Sostiene que "la gravedad del estado de salud del paciente exigía unos cuidados muy especiales que, de por sí, requerían una dedicación especial de los sanitarios". Los jueces puntualizan que se trataba de una persona que desde los 14 años padecía una grave patología que había exigido tres importantes intervenciones.
En segundo lugar, la resolución judicial entiende que tras las visitas reiteradas al servicio de urgencias era conveniente respetar un periodo de observación de al menos 24 horas, pues "la insistencia del enfermo resultaba un dato relevante para valorar su estado, puesto que se trataba de un paciente con una patología de muy larga evolución que no tenía por qué desconocer los diferentes síntomas que provocaba".

Porcentaje estadístico
En cuanto a la endocarditis que el paciente padecía, el dictamen pericial aclara que se trata de una afección que "se presenta en un tres y seis por ciento de los enfermos que sufren una patología como la que tenía el fallecido y la insuficiencia cardiaca es la complicación más importante de la endocarditis infecciosa y ocurre entre el 30 y el 70 por ciento de los casos". En consecuencia, y ante la posibilidad de que el paciente presentara dicha enfermedad, "debieron extremarse las precauciones, aunque tan sólo fuera mediante consulta al servicio de cardiología si el de urgencias no podía prescribir la prueba para alcanzar el diagnóstico correcto". Por último, los magistrados del tribunal autonómico analizan si era o no necesaria la práctica de un ecocardiograma. La sentencia afirma que esta prueba "no ofrece un diagnóstico de endocarditis infecciosa, pero al menos brinda ciertos elementos que abocan a la ejecución de otras pruebas, como el ecocardiograma transesofágico y el hemocultivo, que hubiera puesto de manifiesto la enfermedad".

Por tanto, la no realización de esta prueba constituye "un acto omisivo que no se ajusta a la lex artis, en función de las circunstancias particulares que concurrían en el paciente". Aunque la esperanza de vida del enfermo era muy precaria, existe una relación causa- efecto entre el acto médico y el fallecimiento, por lo que se conceden 70.000 euros de indemización.

El cuaderno de bitácora de la asistencia

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ESPAÑA
El cuaderno de bitácora de la asistencia
Es el documento más importante de la asistencia sanitaria. Refleja el seguimiento clínico de un paciente, contiene datos personales e íntimos del enfermo e incluso anotaciones privadas del médico. Es el nexo de unión entre los profesionales sanitarios y el apoyo del juez para descubrir y juzgar la actuación de los profesionales. La historia clínica afecta a derechos fundamentales de la persona; de ahí la importancia de su custodia y seguridad, un ámbito cambiante desde que las nuevas tecnologías se instauraron en los centros de salud y los hospitales.

Marta Esteban - Viernes, 31 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.


El formato digital garantiza la conservación y la confidencialidad mejor que los millones de documentos de la historia clínica en papel
Legalmente este documento ha sido objeto de regulación en la Ley General de Sanidad, pero, dada su importancia, ha merecido un tratamiento más específico con una norma concreta, la 41/2002, de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documtación Clínica.

El tratamiento de la información que contiene el historial clínico concierne a derechos tan fundamentales como el de la intimidad de una persona, ya que afecta a un ámbito especialmente sensible, que es el de su salud; de ahí que la custodia y la conservación de la documentación tenga un carácter especialmente relevante.

Así lo entiende Antonio Troncoso, director de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, que explica que "la integridad de las historias clínicas es muy importante, ya que su pérdida o destrucción o una vulnerabilidad que afecte a su disponibilidad perjudica gravemente la atención sanitaria y, en definitiva, la vida de las personas".

En consecuencia, "la seguridad es una garantía de la confidencialidad de la historia clínica, es decir, de que sólo pueden conocer la información las personas autorizadas y de que no se producen accesos por parte de terceras personas no autorizadas. Esto es especialmente importante cuando estamos hablando de datos de salud, que se encuentran muy vinculados a nuestra intimidad personal y familiar, y, en última instancia, a la dignidad de la persona, a los derechos inviolables que le son inherentes y al libre desarrollo de la personalidad".

La informatización
La aplicación de las nuevas tecnologías al ámbito sanitario ha sustituido la historia clínica en papel por el formato digital, algo que "garantiza mejor la conservación y la confidencialidad de la información que el mantenimiento en papel de millones de documentos que conforman las historias clínicas. Los sistemas informáticos permiten la implantación de otras medidas de seguridad como el cifrado, la trazabilidad, la copia de respaldo y otras muchas que no pueden implantarse en la conservación en papel".

En cualquier caso, la inclusión de los sistemas informáticos garantiza mejor la seguridad si están centralizados. "Los procesos de centralización informática de los ficheros de historias clínicas permiten garantizar una más adecuada atención a los pacientes, así como facilitar el cumplimiento de las obligaciones en materia de seguridad".

La inclusión de los sistemas informáticos resuelve también el problema del almacenaje de la documentación. Igor Pinedo, abogado de Asjusa Letramed, afirma que "la historia clínica electrónica es una solución a los problemas de espacio en los servicios de archivo y documentación clínica de los centros sanitarios".

Pero, ¿qué debe hacer el facultativo si desea desprenderse de cierta documentación por falta de espacio y una vez que hayan expirado los plazos de conservación previstos en las leyes? Pinedo afirma que "lo ideal sería la digitalización de la documentación de la que queremos desprendernos y, una vez digitalizada, proceder a la destrucción de la documentación mediante mecanismos que garanticen la eliminación íntegra y confidencial de los datos".

El abandono de esta información no está exento de sanción. Pinedo recuerda que "cuando la documentación se abandona en un lugar público o de acceso no restringido a personal autorizado, se comete una infracción muy grave tipificada en la LeyOrgánica de Protección de Datos, pues supone una vulneración del deber de guardar secreto sobre datos especialmente protegidos". Las sanciones en estos supuestos oscilan entre 300.000 y 600.000 euros. En cualquier caso, si "la infracción es cometida por un ente público, la resolución administrativa no establecerá una sanción sino las medidas para corregir el error, quedando a salvo las eventuales responsabilidades disciplinarias".

Nexo de conexión con los jueces
No son las estadísticas que se manejan en Estados Unidos, pero sí es cierto que en nuestro país la presencia de la profesión sanitaria en los procesos judiciales ha ido creciendo en los últimos diez años, aunque el porcentaje de casos que se resuelven en vía judicial es muy pequeño en comparación con las demandas que se archivan. La depuración de la responsabilidad ante los órganos judiciales tiene un matiz muy importante cuando hablamos del ámbito sanitario, ya que la falta de conocimientos médicos por parte de los jueces hace que los dictámenes de los peritos sean parte esencial de un proceso judicial. Sin embargo, para que un parte pericial pueda reflejar con la mayor objetividad posible cómo se desarrolló la actuación sanitaria, la historia clínica se convierte en el medio de conexión más importante entre el juez y el médico. Es con este documento como se puede verificar que un acto médico ha sido correcto, y aunque no sea considerado como un medio probatorio formal a los efectos de ley, su contenido muestra cada uno de los pasos que se siguieron en la asistencia a un enfermo. El papel principal de las historias clínicas en los procesos judiciales se ha visto reflejado en las sentencias de distintos tribunales. En algunas resoluciones, el historial ha permitido respaldar la versión del médico ante una demanda por negligencia. Pero no sólo es reflejo de la asistencia prestada, sino que también ha sido utilizado a veces como medio para probar la información ofrecida al paciente; una obligación legal que ha ocupado y ocupará páginas y páginas de pronunciamientos judiciales.

13 millones de abortos anuales en China

SALUD PÚBLICA
13 millones de abortos anuales en China
JANO.es · 30 Julio 2009 09:00

La promoción de la educación sexual en las escuelas es difícil porque profesores y padres opinan que fomentaría el sexo entre los adolescentes

En China se practican cada año en torno a 13 millones de abortos, según han reconocido en el día de hoy los organismos estatales del gigante asiático, en el que apenas hay conocimientos sobre métodos anticonceptivos o sobre enfermedades venéreas.

Como explica el ginecólogo Yu Dongya, “el sexo ya no es un tabú entre los jóvenes, que creen que pueden aprender todo lo que necesitan en Internet. Sin embargo, ello no implica que tengan un mejor conocimiento o una actitud adecuada al respecto”. De hecho, un estudio del Hospital 411 del Ejército muestra que menos del 33% de los usuarios de una línea telefónica erótica de Shanghai sabe cómo evitar los embarazos y sólo uno de cada cinco está informado sobre enfermedades venéreas

Desde los años noventa, los médicos preguntan sobre el estado civil de las mujeres que acuden a las clínicas de aborto, en el marco del sistema de planificación familiar que prohíbe a las parejas urbanas tener más de un hijo. Los datos actuales del Gobierno indican que cerca de dos terceras partes de las mujeres que abortan tienen entre 20 y 29 años y en su mayoría son solteras.

Algunas mujeres acuden a abortar porque las actuales leyes establecen que los hijos de las madres solteras no tienen derecho a disponer de un hukou, un carné de registro sin el cual resulta extremadamente difícil acceder a la educación, a los cuidados médicos y a los servicios médicos.


Diez millones de píldoras anuales

En China se venden alrededor de diez millones de píldoras abortivas al año y se practican muchos abortos en clínicas ilegales, según declaró al diario el director de la Comisión Nacional para la Población y la Planificación Familiar, Wu Shangchun.

En Estados Unidos, por ejemplo, con una población que no llega a la cuarta parte de la china, las cifras oficiales de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) muestran que en 2005 se practicaron 820.000 abortos. Unos datos que no recogen lo sucedido en los estados de California, Louisiana y New Hampshire, que no los aportaron.

Sun Xiaohong, del departamento de educación del organismo de planificación familiar de Shanghai, declara que es difícil promover la educación sexual en las escuelas porque algunos profesores y padres opinan que fomentaría el sexo entre los adolescentes. Además, y ya desde el pasado mes de julio, los usuarios chinos de Internet no tienen acceso a las páginas médicas y de investigación relacionadas con el sexo debido a las medidas aprobadas por el Gobierno contra los contenidos pornográficos en la red.
CDC

Innovar también es cosa de Urgencias

Diariomedico.com
ESPAÑA
CAMBIOS TECNOLÓGICOS Y ORGANIZATIVOS EN EL SUMMA
Innovar también es cosa de Urgencias
La aplicación de las últimas tecnologías y los nuevos modelos asistenciales en Urgencias y Emergencias supone un aumento en la efectividad asistencial de los servicios de emergencias y de la coordinación con atención primaria y especializada. La principal consecuencia es el aumento de la supervivencia de los accidentados, como han podido comprobar los sanitarios del Servicio de Urgencia Médica de la Comunidad de Madrid.

José Mª Juárez - Jueves, 30 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. La aplicación de avances tecnológicos ha facilitado el acceso a la historia de los pacientes y acelerado la respuesta ante emergencias
2. El Summa presentará 60 guías clínicas con recomendaciones para mejorar el manejo del dolor, de las intoxicaciones etílicas y del maltrato


El retraso de tres décadas que acumula España en comparación con otros países como Estados Unidos y el Reino Unido en el reconocimiento de Urgencias y Emergencias como especialidad médica supone una ventaja para implantar innovaciones en el funcionamiento de los servicios y el abordaje de los pacientes, según Vicente Sánchez Brunete, subdirector médico del Servicio de Urgencia Médica de la Comunidad de Madrid (Summa).

Puede que los avances en esta área no tengan tanta repercusión como los alcanzados por los organismos públicos de investigación, ni tanto calado como las decisiones que toman las administraciones y la industria para promover la mejora en el acceso y la aplicación de tratamientos nuevos y más eficaces, pero el efecto de los hallazgos logrados en el ámbito de las urgencias y las emergencias es inmediato, pues la primera consecuencia de cualquier mejora que se ponga en práctica es la salvación de vidas.

Tanto en la introducción de las nuevas tecnologías en las consultas y las unidades móviles terrestres, aéreas y acuáticas como en la aplicación de nuevos sistemas de diagnóstico y tratamiento, los pasos que se han dado en los últimos años han sido de gigante, según Sánchez Brunete, "lo que nos ha permitido optimizar nuestros recursos y mejorar la calidad de la asistencia que prestamos".

En lo que respecta a las TIC, "los avances más destacados que hemos experimentado en el Summa son la puesta en marcha de una plataforma tecnológica que nos permite acceder a la historia clínica de los enfermos y la aplicación de un sistema cartográfico que hace posible conocer mediante un sistema de posicionamiento global la unidad más cercana al suceso y la más adecuada por su equipamiento a las necesidades de la urgencia".

Estos progresos "nos han permitido mejorar el continuo asistencial con los servicios de atención primaria y los de especializada, además de agilizar nuestro tiempo de respuesta una vez recibimos la alerta".

En el ámbito asistencial, el Summa cuenta con un test para analizar la orina y detectar el consumo abusivo de fármacos y sustancias adictivas como el alcohol en menos de cinco minutos. Esta aplicación "incrementa nuestro margen de actuación para aplicar antídotos contra los efectos de las drogas en el organismo".

También "hemos avanzado mucho en el abordaje de los síndromes coronarios agudos en el mismo lugar en el que se producen, aumentando en consecuencia la supervivencia y la calidad de vida de los afectados". En los casos en los que el Summa no consigue mantener con vida al paciente infartado "aplicamos cardiocompresores para, en el supuesto de que los familiares nos den el visto bueno, mantener al fallecido en las mejores condiciones y hacer posible que sus órganos sigan siendo aptos para la donación a nuestra llegada al hospital".

Con estos ejemplos, que son representativos hasta el punto de que el 40 por ciento de los trasplantes que se producen en el Hospital 12 de Octubre se deben a la agilidad operativa del Summa, Sánchez Brunete considera que Urgencias y Emergencias es un área en la que la innovación está al orden día, "y lo seguirá estando gracias a las acciones que tenemos previstas para mejorar la formación y la preparación de los residentes y a las guías clínicas que tenemos previsto hacer públicas después del verano".

60 guías en año y medio
Más allá de los protocolos de actuación vigentes, el Summa presentará a partir de septiembre 26 guías clínicas de asistencia, en las que se incluyen recomendaciones sobre la atención que debe prestarse a los afectados por intoxicaciones etílicas, al manejo del dolor, al maltrato de niños, mujeres y ancianos, y a la asistencia extrahospitalaria al parto.

Los documentos han sido revisados y validados por el Colegio Oficial de Médicos de Madrid y se ampliarán en número hasta 60 en el próximo año y medio con la finalidad de "incrementar nuestra capacidad de resolución y promover la estandarización de la asistencia con el máximo nivel de calidad y seguridad que esté en nuestra mano".

Europa mejora la coordinación de la seguridad social para facilitar el reembolso de la prestación médica

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ESPAÑA
LAS NUEVAS NORMAS ENTRARÁN EN VIGOR EN MARZO DE 2010
Europa mejora la coordinación de la seguridad social para facilitar el reembolso de la prestación médica
La Unión Europea ha aprobado nuevas normas para la coordinación de los sistemas de seguridad social, que facilitarán el reembolso de la atención médica recibida en otro estado miembro o el cobro de pensiones a los ciudadanos que se hayan trasladado a otro país.
Redacción - Jueves, 30 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.


Según ha informado el Consejo Europeo, las nuevas normas, que no sustituyen a la propuesta de directiva sobre sanidad transfronteriza sino que la complementan, permitirán que los europeos que trabajen en un estado miembro diferente a su país de origen vean reducidos los trámites administrativos para acceder a las prestaciones sociales a partir de marzo de 2010, cuando entrarán en vigor las modificaciones previstas.

La medida afectará a los 10,5 millones de europeos que se han instalado en otro país comunitario, lo que supone un 2,1% de la población europea. Además de trabajadores y pensionistas, también se podrán beneficiar de la nueva normativa los turistas, los "trabajadores móviles" y los parados que busquen empleo en otros países de la UE.

Los Veintisiete han aprobado estas medidas después de que el Parlamento Europeo y los gobiernos nacionales alcanzaran un acuerdo al respecto el pasado mes de marzo, y tras más de una década de difíciles negociaciones. El nuevo texto amplía la actual normativa sobre coordinación de los sistemas de seguridad social y tiene en cuenta las sentencias pronunciadas por el Tribunal de Justicia de la UE. Entre otras cuestiones las nuevas normas crean la posibilidad de una "afiliación provisional" a la seguridad social, una medida que permitirá que los europeos desplazados accedan a los servicios médicos con más rapidez, evitando la complejidad actual.

Sanidad flexibiliza los criterios para decidir qué exige receta

Trinidad Jiménez y Bibiana Aído

Diariomedico.com
ESPAÑA
EL MINISTERIO ESTUDIARÁ FÁRMACO A FÁRMACO
Sanidad flexibiliza los criterios para decidir qué exige receta
Sanidad ha derogado una orden de 1985 en la que se detallaban los grupos terapéuticos que precisan receta. El sector cree que tras esta decisión se esconde la voluntad de dar cobertura a la prescripción enfermera y a la libre dispensación de la píldora del día después.

L.G.I. - Jueves, 30 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

El Boletín Oficial del Estado ha publicado la derogación oficial de una orden de 1985 en la que se establecía qué grupos terapéuticos son susceptibles de tener fármacos sin receta y qué otros exigirán en cualquier caso receta. El asunto no tendría mayor trascendencia que adecuarse tardíamente a la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos de 2006, que establece que será la Agencia de Medicamentos la encargada de determinar en cada caso qué fármaco es una EFP y qué otro es de prescripción, si no fuera porque coincide en el tiempo con dos polémicas: la libre dispensación a partir de agosto de la llamada píldora del día después y la posible regulación de la prescripción enfermera.

Y son precisamente estas dos cuestiones las que el sector cree que podrían haber motivado la decisión de Sanidad de derogar expresamente la orden de 1985, que, por otra parte, en la práctica cotidiana apenas se aplicaba y se consideraba ya tácitamente derogada.

Fuentes de la industria farmacéutica, que no habían sido previamente consultadas por Sanidad sobre la utilidad de la derogación de la orden, afirman que el objetivo de la derogación es facilitar que algunos grupos de fármacos, como los antiinflamatorios o los antiulcerosos que legalmente precisaban receta, pasen a poder autorizarse como EFP, dando así cabida a su indicación por enfermería, tal y como plantea la reciente regulación andaluza. En esta situación se encontrarían casi un centenar de principios activos que en la orden de 1985 estaban englobados en grupos terapéuticos para los que se exigía receta médica pero que, en la práctica real y con el paso de los años, habían empezado a autorizarse por parte de la Agencia del Medicamento como fármacos sin receta.

Desde el colectivo de enfermeros, que tampoco había sido consultado previamente sobre la derogación de la orden, se apunta que el objetivo de esta medida podría ser también el dar cobertura legal a la libre dispensación sin receta de la llamada píldora del día después, prevista por el Ministerio de Sanidad a partir de agosto. Comoquiera que sea, reconocen que la medida facilitará cualquier regulación sobre prescripción enfermera que pudiera emprenderse en la línea de lo regulado en Andalucía, al no constreñir en un listado concreto los grupos terapéuticos que exigen receta.

Norma desfasada
Sin embargo, desde el Ministerio de Sanidad se niega cualquiera de estas dos motivaciones y se explica que el propósito de la derogación no es otro que "dejar claro que la indicación de si un medicamento debe llevar receta o no se debe hacer siempre de forma individualizada, es decir, medicamento a medicamento y no por grupos terapéuticos".

Desde el sector médico se entiende que la medida es fruto de la disposición adicional duodécima de la Ley de Garantías de los Medicamentos, que detallaba que en el plazo de un año (ya vencido) Sanidad debía "revisar la clasificación de los medicamentos que han de dispensarse con y sin receta para facilitar la labor de los profesionales sanitarios que no pueden prescribir", y que con ello se flexibilizan los criterios de EFP para facilitar la prescripción enfermera.

SALUD PÚBLICA: un siglo de actividad

De la desprotección social a la sanidad pública, universal y gratuita.

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ESPAÑA
ECONOMÍA
Más de un siglo de inversión pública en salud
Por primera vez un libro aporta una panorámica tan a largo plazo de la actividad inversora del sector público, pues amplía el horizonte temporal a 1900 y cubre más de un siglo de historia. El análisis del impacto territorial de las políticas públicas constata que, aunque es precisamente en salud donde se producen las mayores diferencias entre autonomías, las desigualdades regionales tienden a reducirse sobre todo en infraestructuras sanitarias. Cantabria es la región que más ha ganado en inversión per capita, mientras que por provincias Madrid mantiene su supremacía.
Loreto Mármol - Jueves, 30 de Julio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

El discurso político, a menudo atrapado en la dualidad, en el síndrome maniqueo y en las palabras pretenciosas, contrasta con el análisis de la realidad económica que realizan la Fundación BBVA y el Instituto Valenciano de Investigaciones Económicas, que arrojan resultados que en algunos casos son distintos de lo que se suele escuchar en boca del gobernante. En un terreno propenso a la especulación interesada, el informe Series históricas de capital público en España y su distribución territorial (1900- 2005) supone un avance en el conocimiento del capital público y su reparto por autonomías y provincias. Sus autores, Matilde Mas y Vicent Cucarella, detallan la estrategia de inversión de las administraciones públicas, que constata que el aumento del peso de las infraestructuras sanitarias -y educativas- es uno de los principales cambios que ha tenido lugar en la composición del stock.

Destaca el notable despegue del sector salud, que representa el 0,96 por ciento del capital público en 1900, se mantiene por debajo del 3 por ciento hasta mediados de la década de los 50 y, después de algunas oscilaciones, se sitúa en el 4,6 por ciento en 2005.

Vicente Ortún, director del Centro de Investigación en Economía y Salud, recuerda que "España era un país muy pobre en 1900, con una esperanza de vida de 37 años; la renta servía para alimentarse y el capital consistía en infraestructuras físicas, no sociales". A comienzos del siglo XX la inversión pública se concentra en las partidas de asuntos económicos -infraestructuras del transporte e hidráulicas-, vivienda, servicios comunitarios y medio ambiente -infraestructuras urbanas, de abastecimiento y saneamiento- y orden público.

La presencia de la Administración central, que representa en 1900 el 23,5 por ciento de la inversión pública, realiza un viaje de ida y vuelta en salud: arranca con el 4,6 por ciento en 1900, alcanza un máximo del 88,8 por ciento en 1965 y vuelve al mismo porcentaje de principios del siglo XX, una vez finalizado el proceso de transferencia de las competencias a las autonomías.

Las comunidades aparecen en nuestro ordenamiento jurídico con la aprobación de la Constitución de 1978, y desde entonces la velocidad con la que ganan protagonismo es vertiginosa: en 1985 la inversión que realizan ya representa casi el 30 por ciento del capital. El traspaso de competencias marca las decisiones de inversión, hasta el punto de que en 2005 salud asume el grueso de las inversiones autonómicas (89,1), en contraste con la presencia regional en 1980, completamente nula (ver cuadro). "Es el reflejo del Estado de las Autonomías; las competencias del Paseo del Prado [sede del Ministerio de Sanidad] son residuales", dice Ortún.

Aún más espectacular es la caída de la inversión de las corporaciones locales en salud, desde un monopolio del 95,4 por ciento en 1900 hasta el 1,4 de 2005, convirtiéndose en el sector en el que menos invierten: "En 1900 sólo había medicina privada; la beneficencia y la atención en manicomios ha corrido a cargo de las corporaciones locales hasta prácticamente nuestros días".

Por autonomías
A principios del XX Cataluña destaca en infraestructuras sanitarias (20 por ciento). Le siguen la Comunidad de Madrid (13), Andalucía (12) y País Vasco (11). No obstante, Cataluña pierde posiciones -casi 13 puntos- en 2005. País Vasco y Navarra experimentan también pérdidas relativas, seis puntos la primera y dos la segunda. La región con mayores ganancias en el reparto total es Galicia, seguida de Canarias. La tendencia responde a la corrección de desigualdades entre territorios. "Las diferencias en capital y renta eran mucho mayores entre las regiones españolas a principios del siglo XX que en la actualidad. El crecimiento económico español, que se inicia con el Plan de Estabilización, ha supuesto el desarrollo de la zona centro y de los grandes ejes mediterráneos y del Ebro.

Las diferencias entre regiones se han acortado, y su ordenación en cuanto a renta también. Al igual que ocurre con los gobiernos, ningún liderazgo es eterno y todo el mundo tiene la legítima aspiración de convertirse en locomotora del resto".

Pero Cataluña no sale tan bien parada cuando se tiene en cuenta la población. Si bien es cierto que en 1900 tiene una dotación per capita que dobla la media, el País Vasco, la Comunidad de Madrid y Navarra la multiplican por tres. Una vez más actúa la balanza compensatoria, y son también las que sufren mayores pérdidas en este periodo e incluso pasan a situarse por debajo de la media, siendo Navarra la única que consigue mantener su estatus. Las peor posicionadas son Baleares, Murcia, Galicia y Extremadura. Ortún comenta que "el modelo de financiación lo máximo que conseguirá será que el orden de renta se mantenga una vez efectuada la redistribución, las diferencias se acorten y los servicios básicos se distribuyan en función de la necesidad". En inversión sanitaria por habitante la región que más ha ganado junto con Galicia y Castilla y León es Cantabria, que ha conseguido estar por encima de la media en más del doble en 2005, con un aumento del 160,35.

Por provincias
Madrid y Barcelona absorben el grueso del capital en sanidad en 1900, con el 2 por ciento cada una. Tan sólo Navarra, Valencia, Guipúzcoa y Vizcaya superan el 4 porcentual. El transcurso de los más de 100 años analizados se salda con la supremacía de Madrid, que mantiene su posición en el reparto, mientras que Barcelona pierde casi ocho puntos, pasando a la penúltima posición. Ahora a la cabeza se sitúan Cantabria, Burgos, Orense, Soria y La Rioja.



Panorámica
El ritmo de crecimiento del capital público se triplica en la segunda mitad del siglo XX. Los dos periodos de máximo crecimiento son 1959, tras la puesta en marcha del Plan de Estabilización y los Planes de Desarrollo, y 1982-1993. En 2007 las dotaciones de capital público han sido de casi 12.000 euros por habitante, 11,6 veces las de 1900. Si se analiza desde 1964, primer año para el que se dispone de información del capital privado, el stock público se multiplica por 10,2, mientras que el capital privado lo hace por 6,5. En la actualidad las comunidades son el agente con un mayor protagonismo en la inversión en capital público (31 por ciento).

De la desprotección social a la sanidad pública, universal y gratuita
Quizá Jorque Manrique en las coplas que escribió por la muerte de su padre sea capaz de convertir a cualquier detractor de la nostalgia en un amante del pasado. Pero después de contemplar esta fotografía la idea de que cualquier tiempo pasado fue mejor se queda en la nada. La imagen del Hospital Provincial de la Sección Marítima del Parque (Barcelona, principios del siglo XX) es el punto de arranque del análisis de la inversión pública en sanidad desde 1900 a 2005.

IntraMed - Puntos de vista - Más reflexiones acerca de la Influenza Ecuménica

28 JUL 09 | Prof. Dr. Olindo Martino
Más reflexiones acerca de la Influenza Ecuménica
Una vez mas el Dr. Olindo Martino nos hace pensar y recapitular sobre lo conocido hasta el momento en relación a la pandemia de Influenza A (H1/N1)


Mucho de verdad encierra el acostumbrado dicho: conoce lo mejor que puedas a tu enemigo para vencerlo. Es cierto que en estos últimos meses el mundo, en casi su totalidad, está enfrentando y conociendo día a día un poco más los movimientos del genio pandémico de esta nueva gripe. Podríamos asemejarlo a un vasto ¨ iceberg ¨ cuya superficie es percibida y dimensionada en su capacidad vulnerante. Es decir que conocemos el agente vulnerante, su desplazamiento y su potencia agresiva pero no podemos predecir aún su total magnitud operativa debido a que desconocemos su lado oculto. Tal como lo hace un témpano que se desplaza con rumbo incierto. Porque aún no podemos vaticinar su evolución definitiva ni la magnitud de su poder deletéreo.

Frente a la trascendencia socio-económica y sanitaria que representa a la fecha la pandemia de Influenza A (H1 N1), son obvios los esfuerzos mancomunados para situarla, cercarla combatirla y prevenirla. Cada país conforma, así, su bastión defensivo para luchar contra este enemigo que ya ofrece un despliegue combativo universal. Resulta claro, entonces, que deban esgrimirse fortalezas y estrategias definidas, como también una certera oportunidad para aplicarlas.

Sostengo que, en términos de estrategia, deberían participar tres pilares importantes conjugados con una clara inteligencia compartida:

a) la estrategia en salud elaborada por el estado,
b) adecuados canales de comunicación y
c) la conciente participación de la comunidad, por ser recipiendaria y el verdadero ¨ target ¨ en la cadena epidemiológica; y además porque es ella la que está expuesta al agente infeccioso, a las decisiones sanitarias y a los partes cotidianos emanados desde los masivos medios de comunicación.

Es aquí cuando debemos tener presente que la batalla puede perderse en tanto exista incoordinación y deshonestidad en manejar una información de tamaña envergadura.
Simplemente porque se pierde la noción de magnitud. Sería como desconocer la proporción del lado oculto del témpano.
Cada país es responsable de las tácticas que propone y de las destrezas con las que las aplica. Tonto sería no aprender de los errores y enseñanzas de otros para tomar el camino acertado. No conocer, no saber y todavía empecinarse en tomar conductas alimentadas por la soberbia del poder llevan a pérdidas económicas y de vidas, además del descrédito científico y, ante nuestros pares, el desprestigio como nación.
Ya hubo antecedentes de desaciertos que felizmente fueron reconocidos y el timón del navío sanitario lentamente comenzó a virar para no estrellarse contra el témpano de la desidia y la incoordinación en la toma de decisiones.

Mientras tanto es bueno aceptar que vamos aprendiendo cada día algo más sobre este nuevo emergente sanitario que pretende hacer peligrar la existencia del hombre en su ¨ circunstancia ¨ de vida.
Con optimismo vamos logrando mayor información acerca de la marcha de esta pandemia. Me parece oportuno, entonces, refrescar ciertos hechos, algunos conocidos, pero otros arrastrados por el peso de la duda y vinculados con el arquetipo epidemiológico que conforma este singular fenómeno de la Influenza A (H1 N1).


Comenzaré entonces por la estructura viral y su comportamiento ecológico. En el lapso que dura su parasitación en la célula infectada, el virus no distrae tal situación privilegiada y mientras se replica aprovecha para incorporar nutrientes de su hospedero; de forma tal que la nueva generación de partículas virales ¨ brotantes ¨ contiene, según diversos investigadores, cerca del 1 % de ARN, 70% de proteínas, 20 % de lípidos y 5% de hidratos de carbones. Destaco que la composición de los HC del virión es similar a la de la célula huésped (1). Agreguemos ahora las importantes funciones de sus dos proteínas codificadas de superficie: la Hemaglutinina (HA), glicoproteína que permite el acople (adsorción) del virus al receptor de la célula huésped, asegurando la fijación de la partícula infectante a su víctima. Unica forma de ingresar para luego infectarla. En forma inteligente tal invasión se halla complementada por otra glicoproteína, la Neuraminidasa (NA), enzima destructora de receptores celulares y disolvente del ácido siálico de la membrana celular. Queda así garantizado el definitivo ingreso del virión al hospedero. Sin duda una brillante y ordenada estrategia de invasión que me recuerda a las conquistas de aquellos imponentes y legendarios castillos medievales donde la avalancha humana rompía puentes y murallas para vencer al lujoso feudo.
Gracias a los maravillosos aportes brindados por la microscopía electrónica y el microscopio de fuerza atómica que permite estudiar la morfología de las superficies celulares, el virus Influenza muestra filamentos y otras partículas pleomorfas que asientan sobre una superficie escarpada (2) Ello sumado a su condición esférica le permite rodar, friccionar, enlazar (filamentos!), adherirse, disolver y finalmente invadir a la célula huésped Asombrosa indumentaria acompañada de pertrechos al mejor estilo de un ¨ army ranger ¨

Por otro lado, sería impropio menoscabar los atributos de patogenecidad de este agente infeccioso. Que significa decir capacidad de vulnerar, invadir, infectar y liquidar. Habría que preguntarse si desde su engendro, el virus Influenza habrá tenido siempre esa destreza invasora. Por mi parte me siento incapaz de responder. Pero sí creo que su organizada estructura físico-química y su talentoso accionar, bien nos pueden explicar el comportamiento en el tiempo, sus variados e insólitos reservorios, las destempladas apariciones, su variada morbi-mortalidad, la impredecible permanencia ni bien debuta y hasta sus caprichosas ensaladas genómicas.
Analicemos ahora algunos de los recientes hallazgos vinculados, por un lado, con la capacidad que esgrime el organismo para hacer frente a la acción deletérea del virus y, por el otro, qué nuevas armas de virulencia aporta el agente infeccioso viral.
Sabemos que el epitelio respiratorio es el gran portón de ingreso del virus Influenza Y lo comparo así porque es en toda su extensión donde este agente tiene, en mayor o en menor grado, plataforma de acceso. Lo importante es comprender que dicho epitelio posee el máximo organotropismo para aceptar (adherir) dicho agente debido a que en su superficie existe el máximo radar de reconocimiento: los ¨ receptores de presentación ¨ del virus. Así, entre otros, cabe mencionar a una proteasa protectora que se opone a la acción viral y que es reconocida como ¨ Proteasa-activated receptor- 2 (PAR-2) ¨, ya descrita como responsable de la respuesta innata frente a las infecciónes bacterianas (3). Estudios experimentales demostraron que la estimulación de tales receptores impide la replicación del virus Influenza A mediante la estratagema de producir cantidades de Interferón – gama, Esta citoquina se opone, entonces, al reclutamiento desmesurado de células de la cascada inflamatoria hacia los alvéolos pulmonares. En otras palabras, el organismo apela a un interesante mecanismo extinguidor de incendios no dejando que el virus ocasione una inflamación masiva que lesione por demás la arquitectura pulmonar. Aún así, cabe preguntarse hasta qué nivel de mitigación del proceso inflamatorio - patrimonio ineludible de todo animal de sangre caliente – se beneficia el individuo con este comportamiento singular. Tampoco puedo responder. Apenas me resta pensar que, al fin y al cabo, es la capacidad del organismo el que decide si cabe sobrevivir, más allá de toda intervención. ¿Algo que ver con la predicción maltusiana ? Vaya uno a saber.

Por su parte el virus no se queda a la vera del camino. Sin amedrentarse sigue aportando lo suyo a través de nuevos determinantes de virulencia. Por ejemplo el hallazgo de una nucleoproteína identificada como NS1, con acción multipotencial y procedente de una cepa altamente virulenta de influenza aviar ( 1918 H1 N1 y H5N1), la cual inoculada a la laucha blanca produce una grave alveolitis hemorrágica asociada a importante pérdida de peso corporal, disminución en el tiempo de vida y una masiva difusión del virus en el tejido pulmonar (4). Es probable que esta proteína vulnere también la glándula suprarrenal ya que los investigadores mencionan como importante ¨ el derrumbe de la respuesta de la inmunidad celular ¨ Si bien son comprobaciones a partir de una experiencia realizada con cepa de influenza aviaria, considero válida su mención ya que genéricamente se trata de un virus con amplia potencialidad mutagénica. En este sentido es importante agregar que a través de la identificación de 15 aminoácidos de sustitución en dicha nucleoproteía, ella sería rectora de las mutaciones en el ciclo de vida del virus Influenza (5)
Recientes modelos experimentales, realizados en cobayos de laboratorio, han permitido valorar la acción patógena del virus sobre el aparato respiratorio en función de la concentración de partículas virales. Utilizando diferentes cepas se comprobó la máxima concentración de título viral a nivel de las células ciliadas de la mucosa nasal con producción de cargada secreción mucosa. En el tejido pulmonar, en cambio, los títulos eran moderados pero la respuesta inflamatoria marcada, con producción de severa alveolitis y consecutiva bronconeumonía. Hechos que señalan claramente al receptáculo rinosinusal como un importante fortín del agente infeccioso, además de vehiculizador de partículas virales (6).

Repasaré algunos hechos interesantes relacionados con el correlato anatomoclínico. Aunque los registros de necropsias son escasos existen comprobaciones que ameritan comentarios. Un hecho constante ha sido el hallazgo de lesiones compatibles con el denominado Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo: daño alveolar masivo, engrosamiento septal, hiperplasia de neumocitos y presencia de membrana hialina eosinofílica. Evidencias que justifican el grave trastorno en la alveolo difusión y su consecuencia, la hipoxia . Estas lesiones se asociaron con bronquiolitis obliterante, neumonía, infiltración linfocítica y actividad linfoproliferativa. Por otro lado ciertos datos de laboratorio permitieron valorar el pronóstico evolutivo de estos pacientes a través de hallazgos importantes como la elevación conjunta en el suero de tres importantes enzimas: lactatodehidrogenasa, creatinfosfoquinasa y transaminasas. Es sabido que estas enzimas suelen vertirse a la circulación en distintas patologías: shock, miocarditis, nefropatías agudas, coagulación intravascular diseminada, SDRA, actividad intensa linfoproliferativa, necrosis celular de diversos tejidos del organismo, neoplasias diversas, síndrome acidótico, etc. (7) En consecuencia, la elevación importante y conjunta de estas tres enzimas representa un alerta evolutivo que ensombrece el pronóstico y puede anunciar el cercano óbito; tal como se verificó en los primeros casos fallecidos procedentes de Méjico.

Interesa agregar que en una serie de 185 pacientes sospechosos de Influenza internados en el Instituto de Enfermedades Respiratorias de México (INER), 12 de ellos confirmados y fallecidos por neumonía, se constató deterioro de la función renal (urea y creatinina elevadas, oliguria, disminución de la depuración de creatinina y elevación de la enzima creatinfosfoquinasa) en cerca del 50% esos casos. Considerando que una vía de eliminación del virus Influenza es el riñón, sería deseable profundizar estudios a través de la microscopía electrónica para establecer si el compromiso de este órgano es consecuencia de una supuesta falla multiorgánica, o bien debido a la fijación y actividad propia del virus. Conviene tener muy presente que la complicación séptica (neumonía bacteriana, shock séptico) debe ser diferenciada y diagnosticada lo más precozmente posible. Ello puede lograrse a través del monitoreo de una sustancia reactante de fase aguda, la procalcitonina, Un aminoácido de larga cadena producido por los monocitos del hígado y por las células de aparente estirpe neuroendócrina presentes en el pulmón y en el intestino. Su aparición es precoz, facilita el diagnóstico presuntivo (tasa sérica >a 2 ng/mL), permite valorar el seguimiento y establece el pronóstico del suceso séptico.

Con frecuencia la causa de muerte se la atribuye a una ¨ falla multiorgánica ¨ Me pregunto: ¿qué debe entenderse como tal? Por simple asociación de ideas debe interpretarse que tal situación adversa anuncia el deterioro de las funciones específicas de varios órganos y aparatos de la economía con grave riesgo para la vida. Al respecto, quien haya asistido alguna vez a un paciente con tamaño compromiso orgánico habrá seguramente verificado, a través del monitoreo de diferentes indicadores funcionales, la existencia de alteraciones del equilibrio ácido base, de la función hepática, del nivel de perfusión sanguíneo, de la hemodinamia circulatoria, de la función renal, de la existencia de un Glasgow muy disminuido, de la producción en demasía de radicales oxidantes (radicales libres), etc. Un verdadero derrumbe psicofísico como consecuencia de la anoxia histotóxica universal, donde cada célula de la economía, cualquiera fuera su rango funcional, acaba por morir. Y muere sencillamente por falta de oxígeno. El shock séptico por microorganismos Gram negativos, tras la injuria provocada por sus endotoxinas glucopolisacáridas, representa un ejemplo de falla multiorgánica bien conocido. Ahora bien, ¿por dónde comienza la agonía de la célula? , ¿Por cuál estructura se inicia el camino hacia la apoptosis definitiva? La biología molecular, apoyada por la microscopía electrónica, ha permitido establecer que dentro de la estructura de la mitocondria citoplasmática se ¨ aloja la maquinaria necesaria para la respiración aeróbica y la formación de ATP ¨. Las membrana mitocondrial se halla constituida por proteinas que la tornan permeable a los iones calcio quienes son los genuinos ¨ iniciadores de las actividades celulares ¨ (8), siempre y cuando exista una concentración suficiente de oxígeno en el citoplasma que permita cumplir con el proceso oxidativo de la glucosa y proveer de suficiente energía a la célula. La mitocondria imita así a un vital y microscópico pulmón que garantiza la función respiratoria en cada célula de la gigantesca máquinaria humana. En consecuencia, si se imputa en la influenza como causa de muerte la falla multiorgánica, un probable mecanismo a tener en cuenta y que ameritaría profundizar el estudio, sería el siguiente: Se sabe que el virus influenza causa una intensa infiltración de macrófagos en el tejido pulmonar, situación que genera la producción de gran cantidad del radical libre óxido nítrico (ON). La quimiotaxia- de los monocitos hacia el pulmón inflamado tiene por objeto fagocitar y neutralizar al virus a expensas de la producción del radical libre dentro del citoplasma (9). Sucede que si la agresión pulmonar es muy grande, debido al propio virus pero todavía más si cabe una complicación bacteriana, resulta que el reclutamiento celular compartido entre macrófagos y otras células fagocíticas - incluidos los neutrófilos - en el tejido pulmonar, generará radicales libres más allá del umbral fisiológico, llevando a la autodestrucción tanto de los leucocitos como de las células del parénquima pulmonar. El agente homicida viral llevaría así al organismo a su propio suicidio apoptósico! Para empeorar más las cosas, durante el shock séptico se ha comprobado una importante disfunción de la noble mitocondria a partir de la propia producción de peróxido de hidrógeno (H2 02) y óxido nítrico.(10).

El camino hacia el óbito por falla multiorgánica seguiría este camino:

a) importante difusión y replicación del virus,
b) reclutamiento masivo de leucocitos,
c) producción excesiva de radicales libres,
d) aumento de la permeabilidad vascular,
e) vasodilatación esplácnica,
f) inhibición de la transmisión noradrenérgica,
g) hipotensíón arterial crítica,
h) disminución de la perfusión de oxígeno hacia los tejidos,
i) anoxia histotóxica,
j) apoptosis,
k) muerte celular.

Ahora resulta más comprensible entender por qué la administración precoz del oseltamivir, al inhibir precozmente a la neuroaminidasa viral, impide su replicación y todo el nefasto cortejo de acontecimientos que pueden conducir a la falla de la función pulmonar y del resto del organismo.(9)
Por supuesto que uno de los temas más debatidos gira alrededor de la oportunidad de administrar el agente antiviral. Cuando sí, cuando no. No creo necesario insistir con lo ya tan largamente debatido. Si bien a la fecha se aclaró mucho sobre el tema pienso que no está demás refrescar algunos conocimientos vinculados con la famacocinética del producto más aconsejado: el oseltamivir.

Aceptemos que por variadas razones, durante el ejercicio de nuestra profesión, administramos no pocas veces medicamentos sin adentrarnos al conocimiento de su farmacocinética, interacciones y contraindicaciones. Admitamos también que los hemos utilizado, sobre todo agentes antiinfecciosos, por inseguridad o ¨ por las dudas ¨. Actitud que en la situación que nos ocupa debe meditarse seriamente. En primer lugar porque en verdad somos y estamos en un país empobrecido donde ya hubo restricciones cuando el pánico empujó a pedir desorbitadamente la droga sin antes reflexionar sobre la oportunidad de su indicación. En segundo lugar, porque estamos frente a una emergencia sanitaria de la envergadura de una pandemia, donde existen ¨ tironeamientos ¨ del medicamento básico desde el exterior debido a que la demanda es necesariamente inusual. En tercer lugar porque el laboratorio de referencia y fabricante del producto en el país no puede acceder a una demanda local masiva e inconsulta. En cuarto lugar porque no existe experiencia sobre el empleo masivo del producto – que además y a ojos vista no se administra como está prescripto -, a pesar de la minuciosa descripción de su farmacología, farmacocinética, indicaciones, interacciones y contraindicaciones, todas ellas claramente elaboradas por el laboratorio respectivo. Finalmente , porque ya existen referencias bibliográficas de casos de resistencia a la droga.

Entonces, creo útil recordar brevemente las cualidades y alcances del oseltamivir. Se sabe que esta sustancia no produce su efecto farmacológico ¨ per se¨ sino que oficia como pro droga. Debe ingerirse para que las esterasas del intestino y del hígado la transformen en un metabolito activo. Es así como se logra un 75% de rendimiento de la sustancia primaria, de manera tal que si es tomada con los alimentos, ofrece las siguientes ventajas: rápida absorción asegurando en el lapso digestivo de 2 horas el máximo de transformación en metabolito activo y, además, una mejor tolerancia que si es ingerida fuera de las colaciones. Interesa señalar que el metabolito se distribuye generosamente por la pituitaria nasal, traquea y pulmones, es decir concentra mejor donde existe carga viral (concentración histoespecífica) . Ahora bien ¿Cómo actúa el metabolito terapéutico? Directamente sobre la neuraminidasa viral inhibiendo su replicación e impidiendo su fuga al exterior. Es decir produce un ¨ encarcelamiento ¨ viral. Significa que el virus no puede salir, por lo tanto no puede difundirse reduciendo así su poder contaminante. Falta preguntarse ¿Con ello la unidad viral está liquidada? o, ¿el golpe de gracia lo termina dando el sistema inmune del huésped (inmunidad célulodependiente) con la colaboración de la inmunidad humoral (anticuerpos neutralizantes) Ello sugiere aceptar que el paso definitivo hacia la recuperación del sujeto enfermo lo aseguraría el estado de su sistema inmune.

También resulta oportuno poner un poco de atención a los efectos colaterales que puede determinar el metabolito del mencionado antiviral: congestión nasal, tos, angina, fatiga , cefalea intensa, mareo, sensación vertiginosa, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y, particularmente entre los niños y adolescentes, convulsiones, confusión y conducta anormal. Es bueno tenerlos presente porque algunos de ellos son similares a los registrados en la clínica de esta virosis, de forma tal que si surgen pueden confundir con la evolución propia del padecimiento argumentando, además, fracaso terapéutico.
A partir del inicio de la pandemia, poco se ha enfatizado acerca de los criterios de valoración en el denominado primer nivel de atención. Es decir el modo de abordaje más adecuado allí donde no existe la contención de un mayor nivel de complejidad sanitaria. Allí donde el profesional de la salud precisa apelar a su conocimiento y destreza personales para decidir. Sea en un centro periférico de salud o en el rancho de una villa de emergencia. En situaciones donde muchas veces debe recurrir a su buen saber y entender, a sus sentidos y a su equilibrado criterio.

Deberá entonces:

a) Extremar el interrogatorio para rescatar posibles contactos familiares o laborales.
b) Medir la temperatura corporal y valorarla si es superior a 38º C
c) Observar minuciosamente la piel, mucosas y uñas para descartar la presencia de cianosis.
d) Observar cómo respira el paciente y registrar su frecuencia respiratoria durante un minuto, repitiendo la determinación minutos después
e) Realizar una semiología pulmonar detenida! Personalmente sugiero complementar la auscultación torácica con pañoleta, porque permite rescatar los ruidos graves
f) Realizar una valoración del grado en el cual se halla comprometido el paciente, Sobre todo evaluar su capacidad psico-física.
g) Impartir instrucciones que aseguren la higiene individual y del grupo familiar.

Me permito esta reflexión final: Frente a una emergencia ecológica (ej.: terremoto), social (ej.: pobreza extrema) o sanitaria ( ej.: epidemia) , es impostergable que el individuo, cualquiera sea su nivel social, proceda con la máxima voluntad, claro conocimiento y acerada decisión, pero sin dejar de prodigarse con generoso sentimiento patriótico. Porque frente a una tragedia colectiva todos, en cada uno de nosotros, cargamos con una puntual responsabilidad. El funcionario, a través de la acertada decisión política. Quien comunica, utilizando la ética y el profesionalismo que exigen la importante profesión de transmitir una noticia, limpia en el mensaje y sobre todo con sentido orientador y tranquilizante. Finalmente, el ciudadano, cuya participación radica en primero comprender y luego cumplir con todo aquello que ha de beneficiarlo y protegerlo.

Solo se vencerá a este nuevo flagelo con inteligente estrategia y sano juicio. Es lo que creo corresponde hacer frente a desafíos como el que nos toca. Hoy y aquí, o en cualquier lugar de la tierra, no cabe resignarse a nada. Resignarse, decía el gran escritor Honoré de Balzac, es un suicidio cotidiano. Me queda apenas por agregar: vencer a la adversidad es cualidad de los fuertes de espíritu. Aceptarla, apenas atributo de los medrosos.



27 de julio 2009
Dr. Olindo Martino


Citas bibliográficas

1-Knez Violeta. Familia Orthomixoviridae. Capítulo 8. pag.:163 En Virología Médica. Carballal G, Oubiña J . Tercera Edición, Año 1998 Editorial El Atene. Buenos Aires
2- Liu YF, Hu KX, Hong YJ et al. Study on morphology of Influenza virus
A by atomic force microscopy . Bing Du Xue Bao 2008 jun ; (2): 106-10
3- Khoufache K, LeBouder F,Morello E. et al.: Protective role for protease-actived receptor-2 against influenza virus pathogenesis via an IFN-gamma-dependent pathway. J. immunol. 2009 jun 15 ; 182 (12): 7795-802
.4- Jackson D, Hossain MJ, Hickman D, etal. A new virus influenza virulence determinant the NS1 protein four C-terminal residues modulate pathogenecity. Proc. Natl Acad Sci USA 2008 Mar 18: 105(11) 4381-6
.5- Li Z Watanabe T, Hatta M, Watanabe S, Nanbo A, et al.: Mutational analysis of conserved amino acids in influenza A virus nucleoprotein. J Virol. 2009 May ; (9): 4153-62.
.6- Tang X, Chong KT. Histopathology and growth kinetics of influenza virus (H1N1and H3N) in the upper snd lower airways of guinea pigs. J Gen Virol. 2009 Feb; 90 ( Pt 2) : 386- 91.
.7- Balcells. La Clínica y El Laboratorio. J.M. Prieto Valtueña. 20 Edición 2006 Masson
.8- Peral Carp. Biología Celular y Molecular. Capítulo 5: La Mitocondria y la Respiración Aeróbica. Pag. 197. Cuarta Edición. 2006. Mc Graw Hill
.9-.Kacergius T, Ambrozaitis A, Deng Y, et al.: Neuroaminidase inhibitor reduce nitric oxide production in influenza virus infected and gama interferon-activated RAW 264.7 macrophages. Pharmacol Rep. 2006 Nov-Dec; 58(6) 924-30
.10-Victor M Victor, Milagros Rocha, Juan V Espulgues and Monica De la Fuente. Role of Free Radical in Sepsis: Antioxidant Therapy. Current Pharmaceutical Design, 2005. 11, 3141-3158.


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IntraMed - Puntos de vista - Más reflexiones acerca de la Influenza Ecuménica

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Exceptions and Alternative Procedures Approved Under 21 CFR 640.120

Exceptions and Alternative Procedures Approved Under 21 CFR 640.120

Title 21 Code of Federal Regulations 640.120(a) - The Director, Center for Biologics Evaluation and Research, may approve an exception or alternative procedures to any requirement in subchapter F (Biologics) of Chapter I (Parts 600 - 680) of title 21 of the Code of Federal Regulations regarding blood, blood components or blood products.

Both licensed and unlicensed blood establishments must submit requests for an exception or alternative procedure to the requirements in Parts 600-680. Licensed establishments should submit the request in accordance with 21 CFR 601.12 and may reference our guidance document entitled: Guidance for Industry: Changes to an Approved Application: Biological Products: Human Blood and Blood Components Intended for Transfusion or for Further Manufacture (July 2001).

Requests for such exceptions or alternative procedures should ordinarily be made in writing, however, in limited circumstances, such requests may be made orally and permission may be given orally by the Director. Oral requests and approvals must be promptly followed by written requests and written approvals.

It should be noted that requests for exceptions or alternate procedures includes specific circumstances and may require submission of supporting data unique to the circumstance. Publication of these approvals for a specific exception or alternative procedure does not necessarily mean that they can be generally applied to other manufacturers.
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FEDERAL REGISTER: Cumulative List of Exceptions and Alternative Procedures Approved by the Director of the Center for Biologics Evaluation and Research - 9/28/2004 - (PDF - 61 KB)

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Exceptions and Alternative Procedures Approved Under 21 CFR 640.120

H1N1 - gripe porcina - ESPAÑA: prioridad de las inmunizaciones

VACUNAS
Sanitarios, embarazadas, niños y enfermos crónicos serán vacunados frente a la gripe A(H1N1)
JANO.es · 28 Julio 2009 13:55

Sanidad recuerda que la estrategia de vacunación definitiva deberá ser consensuada por las autoridades de la Unión Europea


La ministra de Sanidad y Política Social, Trinidad Jiménez, anunció en la tarde de ayer con motivo de su comparecencia en la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados que “recibirán la vacuna de la gripe A(H1N1) los trabajadores sanitarios y de otros servicios esenciales básicos, las embarazadas, los niños hasta los 14 años de edad y todos los pacientes con patologías crónicas graves o problemas de obesidad, considerado también como un factor de riesgo”.

Entre los pacientes con enfermedades crónicas graves se encuentran aquellos que sufren patologías cardiovasculares, asma, EPOC, diabetes, insuficiencia renal y personas inmunodeprimidas, en general, según adelantó la ministra, quien explicó que el límite de edad para vacunar a los niños se fijará en los 14 años por ser “la edad pediátrica establecida”.

Unas determinaciones que, como recordó la ministra, son fruto “del trabajo que viene desarrollando el Ministerio de Sanidad, en colaboración con las comunidades autónomas y con los expertos los internacionales, para identificar cuanto antes qué población debe ser vacunada”. Aún así, la estrategia de vacunación definitiva para España será la que Sanidad consensúe con el resto de las autoridades de la UE, con la que seguirá trabajando el Gobierno y la Presidencia sueca de la UE “a lo largo de agosto y septiembre” y que se volverá a tratar en octubre, en el marco de un nuevo Consejo extraordinario de Ministros de Sanidad de la Unión.


Planes de contingencia

En palabras de Jiménez, “quiero que tengan la completa seguridad de que todas las personas que lo necesiten, y fundamentalmente las que acabo de enumerar, tendrán la vacuna porque están incluidas en la población de riesgo, y que si se ampliaran los grupos de riesgo, también se ampliaría la cobertura vacunal”.

Asimismo, notificó que el ministerio y las comunidades autónomas disponen ya de planes de contingencia para los servicios sanitarios de cara al posible repunte de la gripe A(H1N1) en otoño, dispuestos incluso “para ser activados en este próximo mes de agosto”. No obstante, dice que aún “se está ultimando” una guía común para desarrollar planes de contingencia en el trabajo para el repunte.

El Gobierno adquirirá 37 millones de dosis de vacuna para cubrir “hasta un 40% de la población española”, dosis de las que se dispondrá “en otoño, al mismo tiempo que el resto de países grandes de la Unión Europea”. Además, Jiménez anunció “para el próximo 31 de agosto” una nueva sesión extraordinaria del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) para hablar de la gripe A(H1N1), esta vez para prever medidas para el inicio del curso escolar, recordando que el 14 de agosto se reunirá el Comité Ejecutivo Nacional para la Prevención, el Control y el Seguimiento de la evolución Epidemiológica del virus de la gripe A(H1N1).


19 casos graves

La ministra, por último, ha reconocido que el nivel de preocupación sobre la gripe A(H1N1) se ha “incrementado de manera notable” en las últimas semanas, tanto a nivel nacional como internacional, porque el nivel de contagio es “cada vez mayor”, con 1.806 casos confirmados en España hasta ahora.

Asimismo, ha admitido que, “también en las últimas semanas, se ha podido constatar un cambio cualitativo en la percepción social de la enfermedad por el incremento del número de casos, el hecho de que hayan muerto también jóvenes sin patologías de base o la aparición de brotes diversos en campamentos infantiles de verano”.

De estos afectados, 19 son casos graves ingresados en la UCI desde mediados de junio, de los que tres están en Cataluña y Navarra; dos en Andalucía, País Vasco, Comunidad Valenciana y Madrid, respectivamente; y uno en Aragón, Canarias, Castilla-La Mancha, Galicia y Baleares, respectivamente, que “permanecen estables. Y ya han pasado a planta otros 16 pacientes que estaban graves”, concluyó Jiménez.
Ministerio de Sanidad y Politica Social