EL HOSPITAL: Hospitales de cuidado agudo: estrategias para prevención de infecciones

Infectología
Hospitales de cuidado agudo: estrategias para prevención de infecciones
Condensado por José Fernando Pinzón, MD

Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), se estima que cada año alrededor de dos millones de pacientes en los Estados Unidos (5-10% del total de hospitalizados) desarrollan infecciones asociadas con la atención médica (IAAM). Estas infecciones producen cerca de 100 000 muertes y costos adicionales, que oscilan entre 4,5 y 6,5 miles de millones de dólares [1-3].


Recientemente, la prevención de estos eventos ha emergido como una prioridad nacional, con iniciativas lideradas por asociaciones de profesionales de la salud, agencias gubernamentales, legisladores, entes reguladores, pagadores y agrupaciones de pacientes.

Para ayudar a los hospitales de cuidado agudo (HCA) a enfocar y priorizar sus esfuerzos en la implementación de prácticas basadas en la evidencia para la prevención de IAAM, los comités de estándares y prácticas de la Sociedad Americana de Epidemiología de la Salud y la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas designaron un grupo de trabajo, que compendió las recomendaciones para la prevención de las IAAM más comunes.

Dicho compendio se centró en la implementación, y a diferencia de las guías publicadas anteriormente, resalta las estrategias de prevención, además de los abordajes adicionales para usar en los servicios y/o poblaciones dentro del hospital, donde no halla un adecuado control de infecciones con el uso de las medidas básicas. También recomienda asignar a grupos e individuos específicos la contabilización de las prácticas de prevención, y finalmente, propone la medición del desempeño para el mejoramiento interno de la calidad.

El grupo contempló las infecciones sanguíneas asociadas a catéter central, neumonía relacionada con ventilador, infecciones del tracto urinario asociadas a catéter, e infecciones del sitio quirúrgico. Adicionalmente, y debido a su creciente incidencia y morbilidad en el ámbito hospitalario, se incluyeron dos categorías de infecciones asociadas a organismos específicos: Staphylococcus aureus meticilino-resistente y Clostridium difficile [4, 5].

A continuación se resumen las estrategias planteadas para la prevención de IAAM en los HCA, presentadas en este compendio [6].

Prevención de las infecciones sanguíneas asociadas a catéter central

Prácticas básicas para su prevención y monitoreo, recomendadas para todos los HCA:

1. Antes de la inserción:

Eduque al personal de salud involucrado en la inserción, cuidado y mantenimiento de catéteres venosos centrales sobre la prevención de infecciones.

2. Durante la inserción:

-Use una lista de chequeo del catéter, que asegure la adherencia a las prácticas de prevención de infecciones a la hora de la inserción del catéter central.
-Realice el lavado de manos antes de la manipulación e inserción del catéter.
-Evite el uso de la vena femoral para el acceso venoso central en pacientes adultos.
-Use un kit de catéter con todos los accesorios incluidos.
-Use las máximas precauciones en cuanto a barreras de esterilidad durante el procedimiento.
-Use un antiséptico a base de clorhexidina, para preparar la piel en pacientes de más de dos meses de edad.

3. Después de la inserción:

. Desinfecte los conectores y puertos de inserción antes de tener acceso al catéter.
.. Retire los catéteres no indispensables.
... Para catéteres centrales en adultos y adolescentes, cambie el apósito transparente y limpie el sitio de inserción con un antiséptico a base de clorhexidina, cada cinco a siete días, o más frecuentemente si el apósito está sucio, desprendido o húmedo; cambie los apósitos de gasa cada dos días o más frecuentemente si están sucios, desprendidos o húmedos.
.... Reemplace los equipos de infusión no usados para sangre o sus derivados o lípidos, en intervalos no mayores de 96 horas.
..... Lleve a cabo la vigilancia.
...... Use ungüentos antimicrobianos en los sitios de inserción de los catéteres para hemodiálisis.

Abordajes especiales para la prevención, recomendados para usar en los servicios y/o poblaciones dentro del hospital, para los que la información de seguimiento y/o evaluación de riesgo sugiere una pérdida de control efectivo, a pesar de la implementación de las prácticas básicas:

- Ejecute la evaluación del riesgo.
- Bañe diariamente a los pacientes mayores de dos meses de edad en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con una solución a base de clorhexidina.
- Use catéteres venosos centrales impregnados con antiséptico o antimicrobiano en pacientes adultos.
- Use apósitos de espuma que contengan clorhexidina para los catéteres venosos centrales en pacientes mayores de dos meses de edad.
- Use sellos antimicrobianos para los catéteres venosos centrales.

Abordajes que no deberían ser considerados como parte rutinaria de la prevención:

.No use profilaxis antimicrobiana para catéteres insertados a corto plazo o mientras el catéter esté in situ.
.No reemplace de manera rutinaria los catéteres venosos centrales o arteriales.
.No use rutinariamente conectores sin aguja a presión positiva con válvulas mecánicas, antes de realizar un meticuloso análisis del riesgo, beneficio, y educación respecto al uso apropiado.

Prevención de la neumonía asociada al ventilador

Prácticas básicas para su prevención y monitoreo, recomendadas para todos los HCA:

1. Educación:
. Capacite al personal de salud a cargo de los pacientes llevados a ventilación mecánica sobre este tipo de neumonía, e incluya información epidemiológica local, factores de riesgo y evolución del paciente.
.. Capacite a los clínicos encargados de los pacientes sometidos a ventilación sobre las estrategias de ventilación no invasivas.

2. Vigilancia:
. Lleve a cabo una observación directa del cumplimiento de medidas de proceso específicas.
.. Dirija una vigilancia activa y procesos asociados en las unidades con pacientes bajo ventilación, que se conoce o se sospecha que están en alto riesgo, sobre la base de la evaluación del riesgo.

3. Práctica:
. Implemente políticas y prácticas de desinfección, esterilización y mantenimiento del equipo respiratorio, acorde con los estándares basados en la evidencia (p. ej., guías de CDC u organizaciones profesionales).
.. Asegúrese de que todos los pacientes, excepto aquellos con contraindicaciones médicas, permanezcan en posición semisentada.
... Lleve a cabo un manejo antiséptico oral de manera regular, de acuerdo con la guía del producto.
.... Brinde fácil acceso a los equipos de ventilación no invasiva e instituya protocolos que promuevan su uso.

Abordajes especiales para la prevención, recomendados para usar en servicios y/o poblaciones dentro del hospital, para los que la información de seguimiento y/o evaluación de riesgo sugiere una pérdida de control efectivo, a pesar de la implementación de las prácticas básicas:

Ejecute la evaluación del riesgo.
Use un tubo endotraqueal con línea de succión subglótica para todos los pacientes elegibles.
Asegúrese de que todas las camas de UCI usadas por pacientes sometidos a ventilación incorporen un mecanismo que brinde monitorización continua del ángulo de inclinación.
Abordajes que no deberían ser considerados como parte rutinaria de la prevención:

No administre de rutina inmunoglobulina endovenosa, factores estimulantes de células blancas, glutamina enteral o fisioterapia de tórax.
No use de rutina terapia rotacional con camas para terapia rotacional lateral continua o cinética.
No administre de rutina antimicrobianos profilácticos sistémicos o en aerosol.
Prevención de infecciones del tracto urinario asociadas a catéter

Prácticas básicas para prevención y monitoreo recomendadas para todos los HCA:

1. Infraestructura apropiada para su prevención:

Provea e implemente guías escritas para uso, inserción y mantenimiento del catéter.
Asegúrese de que los catéteres urinarios sean insertados solamente por personal entrenado y dedicado.
Asegúrese de la disponibilidad de los implementos necesarios para una técnica aséptica de inserción.
Implemente un sistema para documentar la siguiente información en la historia clínica del paciente: indicaciones para la inserción del catéter, fecha y hora de la inserción, persona que realiza el procedimiento y fecha y hora de retiro del catéter.
Asegúrese de que haya el personal y los recursos tecnológicos suficientes, que apoyen la vigilancia del uso y evolución de los catéteres.

2. Vigilancia:

Identifique los grupos de pacientes o servicios en los cuales se debe ejercer mayor vigilancia, sobre una base de la evaluación del riesgo, considerando la frecuencia de uso de catéteres y los factores de riesgo potenciales (p. ej., tipos de cirugía, obstetricia y cuidado crítico).
Use criterios estandarizados para identificar pacientes con estos catéteres.
Recoja información sobre el número de catéteres por día para todos los pacientes dentro de los grupos o servicios monitorizados.
Calcule las tasas de infección asociadas para las poblaciones objetivo.
Mida el uso de catéteres de drenaje urinario, incluyendo el porcentaje de pacientes con catéter urinario insertado durante la hospitalización, el porcentaje de uso de catéter con indicaciones aceptadas, y la duración de uso de los catéteres de drenaje.
Use métodos de vigilancia para hallar los casos que son apropiados para la institución y que estén documentados y validados.

3. Educación y entrenamiento:

Capacite al personal de salud involucrado en la inserción, cuidado y mantenimiento de catéteres urinarios sobre la prevención de esta infección, incluyendo alternativas al cateterismo de drenaje, y procedimientos para la inserción, manejo y retiro del catéter.

4. Técnica apropiada de inserción:

Inserte catéteres urinarios únicamente cuando sean necesarios para la atención del paciente, y déjelos solamente el tiempo que su indicación persista.
Considere otros métodos de manejo, incluyendo catéteres condón o cateterismo intermitente, cuando sea apropiado.
Practique el lavado de manos (de acuerdo con las guías de los CDC o de la OMS) inmediatamente antes de la inserción del catéter, y antes y después de cualquier manipulación del sitio del catéter o de los genitales.
Inserte catéteres mediante el uso de una técnica aséptica y equipo estéril.
Use guantes, un campo, gasas, solución antiséptica o estéril para la limpieza del meato urinario, y una jalea lubricante estéril en empaque para un solo uso durante la inserción.
Use el catéter más pequeño que sea posible, que permita el drenaje adecuado, con el fin de minimizar el trauma uretral.

5. Manejo adecuado de los catéteres:

Asegure adecuadamente el catéter de drenaje después de la inserción, para prevenir el movimiento y la tracción uretral.
Mantenga el sistema de drenaje estéril y cerrado continuamente.
No desconecte el catéter ni el tubo de drenaje, a menos que el catéter deba ser irrigado.
Reemplace el sistema recolector usando una técnica aséptica y luego de desinfectar la conexión tubo-catéter en caso de fugas, desconexiones o fallas en la técnica aséptica.
Para examinar una muestra de orina, tome una muestra pequeña aspirando la orina desde el puerto de muestras, usando una aguja y jeringa estériles, y después de limpiar el puerto con un desinfectante.
Obtenga volúmenes mayores de orina para exámenes especiales de una manera aséptica, desde la bolsa recolectora.
Mantenga desobstruido el flujo de orina.
Vacíe la bolsa recolectora regularmente, usando un recipiente recolector separado para cada paciente, y evite que el ducto de drenaje toque el recipiente recolector.
Mantenga la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga durante todo el tiempo.
La limpieza del área del meato con soluciones antisépticas es innecesaria. La higiene de rutina es apropiada.

Abordajes especiales para la prevención, recomendados para usar en servicios y/o poblaciones dentro del hospital, para los que la información de seguimiento y/o evaluación de riesgo sugiere una pérdida de control efectivo, a pesar de la implementación de las prácticas básicas:

Ejecute la evaluación del riesgo.
Implemente un programa en toda la organización, tendiente a identificar y remover catéteres que no son necesarios, usando uno o más métodos documentados y efectivos.
Desarrolle un protocolo de manejo para la retención urinaria postoperatoria, incluyendo el uso del cateterismo intermitente por parte de enfermería y el uso de exploradores de vejiga.
Establezca un sistema para el análisis y reporte de datos sobre el uso de catéteres y eventos adversos asociados a su uso.

Abordajes que no deben ser considerados como parte de una rutina de prevención:

No use de rutina catéteres con cubierta de plata u otro antibacteriano.
No haga tamizaje para bacteriuria asintomática en pacientes con catéter.
No trate la bacteriuria asintomática en pacientes con catéter, excepto antes de procedimientos urológicos invasivos.
Evite la irrigación del catéter.
No use de rutina antibióticos sistémicos como profilaxis.
No cambie el catéter de rutina.
Prevención de infección del sitio quirúrgico

Prácticas básicas para la prevención y monitoreo, recomendadas para todos los HCA:

1. Vigilancia:

Realice vigilancia para este tipo de infección.
Brinde retroalimentación sobre la marcha, acerca de la vigilancia de esta infección, e indicadores de proceso al personal y jefes de las áreas quirúrgicas y perioperatorias.
Incremente la eficiencia de la información de la vigilancia, a través del uso de datos automatizados.

2. Práctica:

Administre profilaxis antimicrobiana de acuerdo con guías y estándares basados en la evidencia.
No remueva el vello del sitio operatorio, a menos que su presencia interfiera con la cirugía; no use rasuradoras.
Controle el nivel de glucosa en sangre durante el postoperatorio inmediato, en los pacientes llevados a cirugía cardíaca.
Mida y brinde retroalimentación a los proveedores sobre las tasas de cumplimiento con los indicadores de proceso, incluyendo profilaxis antibiótica, remoción apropiada de vello y control de glicemia (para cirugía cardíaca).
Implemente políticas y prácticas tendientes a reducir el riesgo de esta infección, que cumplan con los requerimientos regulatorios y de acreditación y que sean acordes con los estándares basados en la evidencia (p. ej., guías de los CDC u organizaciones profesionales).

3. Educación:

Capacite a los cirujanos y al personal perioperatorio sobre la prevención de estas infecciones.
Capacite a los pacientes y sus familiares sobre la prevención de estas infecciones, como lo considere apropiado.

Abordajes especiales para la prevención, recomendados para uso en servicios y/o poblaciones dentro del hospital, para los que la información de seguimiento y/o evaluación de riesgo sugiere una pérdida de control efectivo, a pesar de la implementación de las prácticas básicas:

Ejecute la evaluación del riesgo.
Lleve a cabo una vigilancia expandida de estas infecciones, para determinar la fuente y extensión del problema e identificar posibles objetivos de intervención.
Abordajes que no deben ser considerados como parte de una rutina de prevención:

No use vancomicina de manera rutinaria para profilaxis antibacteriana; la vancomicina puede, sin embargo, ser un agente apropiado para situaciones clínicas específicas.
No difiera de rutina la cirugía para brindar nutrición parenteral.
Prevención de la transmisión del S. aureus meticilino-resistente

Prácticas básicas para la prevención y monitoreo, recomendadas para todos los HCA:

- Componentes de un programa de prevención de la transmisión:

Conduzca una evaluación de riesgo de este tipo de infección.
Implemente un programa de monitorización.
Promueva el cumplimiento de las recomendaciones de los CDC y de la OMS para el lavado de manos.
Use precauciones para el contacto con pacientes infectados o colonizados por esta bacteria.
Asegure la limpieza y desinfección del equipamiento y el entorno.
Capacite al personal de salud sobre esta bacteria, incluyendo factores de riesgo, vías de transmisión, desenlaces asociados a la infección, medidas preventivas y epidemiología local.
Implemente un sistema de alerta basado en laboratorio, que notifique inmediatamente al personal de prevención y control de infecciones, y al personal clínico, acerca de los pacientes nuevos infectados o colonizados.
Implemente un sistema de alerta que identifique pacientes colonizados o infectados por este germen, readmitidos o trasladados.
Brinde información sobre la bacteria y otros indicadores de resultados a personas clave, líderes de opinión, y personal médico y de enfermería.
Capacite a los pacientes y sus familias de manera adecuada sobre este tipo de germen.

Abordajes especiales para la prevención de transmisión, recomendados para uso en servicios y/o poblaciones dentro del hospital, para los que la información de seguimiento y/o evaluación de riesgo sugiere una pérdida de control efectivo, a pesar de la implementación de las prácticas básicas:

1. Pruebas de vigilancia activa con un programa de tamizaje de S. aureus meticilino-resistente para pacientes.

Implemente un programa de pruebas de vigilancia activa, como parte de una estrategia multilateral para controlar y prevenir su transmisión cuando la evidencia sugiere que hay una transmisión activa, a pesar de la implementación efectiva de las prácticas básicas.

2. Pruebas de vigilancia activa entre el personal de salud:

Tamice al personal de salud para infección o colonización por S. aureus meticilino-resistente, solamente si hay conexión epidemiológica a un brote de infecciones.

3. Baño de rutina con clorhexidina:

De manera rutinaria, bañe a los pacientes adultos de la UCI con clorhexidina.

4. Terapia de descolonización para personas colonizadas:

Brinde terapia de descolonización para los pacientes colonizados por S. aureus meticilino-resistente, en conjunto con un programa de pruebas de vigilancia activa.
Prevención de la infección por Clostridium difficile

Prácticas básicas para su prevención y monitoreo, recomendadas para todos los HCA:

Implemente un programa de prevención con los siguientes componentes:
Use precauciones de contacto para los pacientes infectados, prefiriendo habitaciones unipersonales.
Asegure la limpieza y desinfección del equipamiento y del entorno.
Implemente un sistema de alerta basado en el laboratorio, que brinde notificación inmediata al personal de prevención y control de infecciones, y al personal clínico, acerca de los pacientes recién diagnosticados.
Conduzca la vigilancia para este tipo de infección y analice y reporte la información.
Capacite al personal de salud y al personal de aseo y administrativo sobre esta infección.
Capacite a pacientes y sus familias sobre esta infección.
Mida el cumplimiento de las recomendaciones de los CDC y de la OMS para el lavado de manos y las precauciones de contacto.

Abordajes especiales para la prevención, recomendados para uso en servicios y/o poblaciones dentro del hospital, para los que la información de seguimiento y/o evaluación de riesgo sugiere una pérdida de control efectivo, a pesar de la implementación de las prácticas básicas:

Ejecute la evaluación del riesgo.

1. Abordajes para minimizar la transmisión por parte del personal de salud:

Intensifique la evaluación de cumplimiento, con indicadores de proceso.

Realice el lavado de manos con agua y jabón, como método preferido antes de salir de la habitación de un paciente con esta infección.

Ponga a los pacientes con diarrea bajo precauciones de contacto, mientras estén pendientes los resultados de las pruebas para C. difficile.

Prolongue la duración de las precauciones de contacto después de que el paciente se torne asintomático, hasta el egreso hospitalario.

2. Abordajes para minimizar la transmisión del C. difficile del entorno:

Evalúe la adecuada limpieza de la habitación: use agentes limpiadores que contengan hipoclorito de sodio (blanqueador), para limpieza del entorno. Implemente un sistema que coordine con el área de servicios generales si se determina que el hipoclorito de sodio es necesario para desinfectar el ambiente.

3. Abordajes para reducir el riesgo de adquisición del C. difficile:

Inicie un programa de administración antimicrobiana.

4. Abordajes que no deben ser considerados como parte de una rutina de prevención:

No haga pruebas a los pacientes sin síntomas o signos de C. difficile.

No repita la prueba para C. difficile al finalizar un tratamiento exitoso en un paciente recientemente manejado por esta infección.

Referencias:
1. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr, et al. Estimating Health Care Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002. Public Health Rep, 2007; 122: 160-166.

2. Public Health Focus: Surveillance, Prevention, and Control of Nosocomial

Infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1992; 41: 783-787.

3. Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic Review of Economic Analyses

of Health Care-associated Infections. Am J Infect Control, 2005; 33: 501-509.

4. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus Infections in the United States. JAMA, 2007; 298: 1763-1771.

5. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et al. An Epidemic, Toxin

Gene-variant Strain of Clostridium difficile. N Engl J Med, 2005; 353: 2433-2441.

6. Yokoe DS, Mermel LA, Anderson DJ, et al. A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 2008; 29: S12-S21.