Sanidad, desarrollo constitucional y solidaridad (I)

Sanidad, desarrollo constitucional y solidaridad (I)
Juan José Bestard Perelló
JANO.es
23 Enero 2009

El Estado central debería recuperar ciertos aspectos en políticas que hacen posible una Sociedad del Bienestar homogénea y solidaria, tales como en educación, sanidad y salud pública

Sin duda, nadie mínimamente razonable, puede negar u oponerse a la idea de que España, después de la Guerra de la Independencia, ha superado graves e importantes crisis o que pocos países han podido, en los últimos 200 años, experimentar tantos modelos constitucionales como el nuestro. Ahora nos encontramos en un proceso de profunda reforma económica. Desgraciadamente, estamos muy lejos del tiempo en el que la creación de una nueva etapa hizo que casi todos, a finales de los 70 e inicios de los 80, apartaran sus egoísmos y olvidaran viejos arquetipos. Aquel proceso de esfuerzo social estuvo liderado por la aprobación de una nueva constitución moderna y ambiciosa como instrumento de cohesión y reencuentro para unos, como acto de legitimación para otros o como la vuelta a la normalidad para otros muchos.

Ahora nos encontramos con una situación muy difícil y, a su vez, distinta y compleja que requerirá del esfuerzo y generosidad del conjunto de la sociedad. Es, posiblemente, el momento de realizar cambios estructurales, aunque su efectividad, seguramente, se vería reforzada si éstos vinieran de la mano de una adecuada renovación constitucional. Lo que parece cierto es que el ambicioso modelo político-territorial español requiere el consumo de muchos recursos públicos, no es especialmente solidario y está casi en permanente discusión.

Así pues, la asignatura pendiente no es tan sólo una reforma económica sino que debería abarcar una reordenación eficiente del Estado y la recuperación por parte del Gobierno central de ciertos aspectos en algunas de las políticas que hacen posible un Estado del Bienestar homogéneo y solidario, ésto es, en educación, sanidad y salud pública. Esta necesidad de regeneración competencial tal vez podrá entenderse mejor con el ejemplo de lo que ha ocurrido con la sanidad-salud pública a través del conocido “desarrollo constitucional”.

La sanidad como ejemplo
Una visión panorámica del proceso vivido por el sector sanitario podría llegar a ser, para algunos, clarificadora o tomada como ejemplo del porqué y del cómo de una situación generalizada de no fácil ilustración. Para otros, esta visión será solamente una lectura anecdótica y tal vez, incluso, un tanto aburrida.

España como país sólidamente arraigado a su zona geográfica ha sido fuertemente influida por las tendencias políticas centroeuropeas. Ejemplos de esta situación los tenemos en la influencia que la Revolución Francesa ejerció en la primera constitución española, aprobada por las Cortes de Cádiz en 1812, la influencia alemana en la creación del Instituto Nacional de Previsión (I.N.P.) en 1908 o en la del Seguro Obligatorio de Enfermedad (S.O.E.) de 1946.

Desde 1904, con la Instrucción General de Sanidad, la sanidad española ha vivido un proceso de cambio enloquecido, tanto por los avances en la ciencia como por las mejoras en los sistemas políticos y los logros en el campo de la cohesión social. La medicina, ajena a los cambios políticos, ha vivido un proceso de increíble crecimiento y madurez tanto en la época preconstitucional como en la de desarrollo constitucional.

España ha pasado de tener un sistema sanitario basado en unos principios conocidos, discutibles o no, a un sistema sanitario compuesto por 17 subsistemas, desafortunadamente sin resortes comunes, sin coordinación y sin directrices homogéneas, pero con más de 45 millones de ciudadanos a los que atender, con más de 61 millones de visitantes al año a su espalda y con más de 350.000 profesionales implicados.

La sanidad antes de 1978
Desde finales del siglo XIX, en todos los países industrializados se desarrollaron sistemas sanitarios con la intención de llegar a una cobertura universal. En España, esta tendencia se inicia con el decreto de 12 de enero de 1904 por el que se aprueba la Instrucción General de Sanidad, norma que se ha mantenido vigente en parte hasta fechas relativamente recientes. Cuatro años después, las Cortes aprueban la Ley de 27 de febrero de 1908 por la que se crea el I.N.P. En 1942 se creó el S.O.E. de la mano de las reformas sanitarias europeas, un año después que Holanda y tras 59 años de su creación en Alemania. Este nuevo concepto de cobertura asistencial se caracteriza por introducir la gratuidad en la atención materno-infantil y quirúrgica y por proporcionar asistencia a todos los trabajadores que cotizan. En 1944 se aprueba la Ley General de Bases de la Sanidad Nacional, en donde el Estado asume todo lo relacionado con la gestión sanitaria. En 1974 se configura la Ley General de la Seguridad Social, aún vigente, por la que cristaliza su actual sistema.

Tras la creación del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social en 1977, el Real Decreto-Ley 36/1978 transformó el I.N.P. en 3 entidades gestoras de la Seguridad Social: Instituto Nacional de la Seguridad Social, Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) e Instituto Nacional de Servicios Sociales.

El INSALUD se configuró como la entidad responsable de la gestión de los servicios sanitarios, pero no de sus recursos. Es decir, la gestión de personal, de tesorería y patrimonial correspondía a otras instituciones. Años después, se separan las funciones de sanidad y trabajo, y así pues, el INSALUD dependió del Ministerio de Sanidad y las entidades gestoras de los recursos del Instituto pasaron a depender de otro ministerio. Es decir, la sanidad estuvo gobernada por dos ministerios y cuatro entidades gestoras. Posiblemente una de las situaciones imaginables más complejas y que más han dañado a la organización del dispositivo sanitario en nuestro país.

La sanidad en la Constitución de 1978
La Constitución de 1978, en lo que concierne a la sanidad, ha influido en dos grandes aspectos. Por un lado, la visión social que acertadamente eleva de rango. Por otro lado, su visión organizativa, que convertirá al sector sanitario en uno de los más dinámicos y a su vez cambiantes en todo el proceso de desarrollo constitucional. En concreto, se refiere a la sanidad en 2 momentos importantes de su redacción. Por una parte, en lo referente a la inclusión del derecho a la protección de la salud. Por otra, a la inclusión del término sanidad en el artículo 148, sin dejar de lado la interpretación sanitarista que se ha hecho del artículo 149.

La inclusión de una fuerte política de carácter social en nuestra Constitución viene precedida por el surgimiento en Europa y los países industrializados del denominado Estado del Bienestar. Esta nueva concepción de la actividad del Estado viene condicionada por la creación en 1883 del Seguro Social Obligatorio en Alemania a partir de la iniciativa de Bismarck, junto a acontecimientos extremadamente relevantes, como la Gran Depresión de 1929 y su impacto en la sociedad; el ascenso de las posiciones socialistas frente a un perceptible desencanto del auge capitalista; y la fuerte influencia de las teorías keynesianas en las políticas macroeconómicas de los países industrializados.

Por tanto, podemos deducir que los aspectos relacionados con la salud son unos de los más relevantes de las políticas sociales de nuestro entorno, y este hecho viene avalado, más aún si cabe, por el reflejo del derecho a la Protección a la Salud en el artículo 32 de la Constitución italiana de 1947, en el punto X del Preámbulo de la Constitución francesa de 1958 y en la Constitución de Portugal de 1976, y por los artículos 24, 25 y 27 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948; por la Ley Fundamental de Bonn de 1949; por la Carta Social Europea de 1961, que reconoce los derechos a una asistencia médica y social; por el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966, que ampara el derecho de toda persona a la seguridad social, al seguro social, a la específica protección de las madres, niños y adolescentes, y por el artículo 129 del Tratado de Maastricht de 7 de febrero de 1992.

Las influencias del entorno político y constitucional inmediato y el impacto del principio de igualdad frente a la ley en nuestra sociedad propician que la Constitución recoja en su artículo 43 el derecho a la protección de la salud, en su artículo 49 la atención del disminuido y en su artículo 41 el mantenimiento del régimen público de Seguridad Social, sin olvidar el importante papel que juega, en este contexto, el artículo 10.2. El artículo 41 merece una mención especial por la amplia y trascendente interpretación que le ha dedicado el Tribunal Constitucional.

Sanidad y desarrollo constitucional
La sanidad ha recorrido desde 1978 hasta el año 2001 un largo y difícil camino. El Estado y los sucesivos gobiernos que han dirigido nuestro país han antepuesto, en ocasiones, la visión autonomista de la Constitución por encima de otras visiones o realidades. Es decir, la sanidad, con carácter general, no ha sido dirigida ni gobernada armónicamente, ni ha crecido lo que necesitaba ni de la forma que precisaba, sino que se ha administrado mirando, casi exclusivamente, hacia un escenario incierto, paralizador y siempre desconcertante, protagonizado por la larga discusión sobre las transferencias del antiguo INSALUD a las comunidades y viviendo una situación de provisionalidad que ha durado, nada más y nada menos, 23 años.

La consecuencia de este recorrido ha sido una cierta descapitalización del sistema sanitario y el innecesario desmembramiento de un sector muy especial tanto por su naturaleza como por el determinante peso que tiene el conocimiento de sus profesionales en la prestación del servicio y en la organización del dispositivo, derivando estas circunstancias en una clara desmotivación del profesional sanitario y en una cierta afección de algunos atributos de la calidad y de la equidad, entre otros.

España ha basado parte de su fundamento como país democrático y desarrollado sobre los servicios del Estado del Bienestar. Sin embargo, en estos momentos, aunque dispone de un impresionante dispositivo asistencial, no cuenta con un sistema ordenado que lo rija y que permita que los fundamentos del bienestar se desarrollen homogéneamente y en consonancia con el espíritu de la Constitución y la Europa del siglo XXI.

Una vez refrendada la Constitución se produjeron las aprobaciones de los estatutos de autonomía. Dos de ellos de forma especialmente rápida. El 18/12/79 se aprueba el Estatuto de Autonomía del País Vasco y el de Cataluña, inmediatamente después los de Galicia y Andalucía (1981), luego se fueron aprobando los de La Rioja, Murcia, Valencia, Aragón, Castilla-La Mancha y Canarias (1982); Extremadura, Baleares, Madrid, Castilla y León y Navarra (1983); y Ceuta y Melilla (1985).

Las comunidades incorporaron las competencias que les otorga el Artículo 148.1 en sus estatutos, aunque también es cierto que se dieron rápida cuenta de su poca concreción. Los conceptos sanidad e higiene, del artículo 148, han evolucionado y se han transformado muy rápidamente y nada tienen que ver ya con esa bibliografía y esas fuentes utilizadas en los años 70. Las comunidades, aprovechando ciertas lagunas o inconcreciones constitucionales, se apresuraron a incrementar su dintel competencial con tal de rellenar de contenido un cierto vacío no previsto. Así pues, en nombre de la sanidad e higiene asumieron la salud pública y la planificación sanitaria, entre otras materias.

Estas medidas, desde varios puntos de vista, se han mostrado ineficaces. En primer lugar, trocear el escenario de la salud pública, que no tiene fronteras, se ha manifestado como inoperante no tan sólo en las alarmas de salud pública sino en el efecto de la cuantiosa y abigarrada normativa, por ejemplo, que en materia de tabaco, alcohol o política mortuoria nos hace convivir o malvivir con 17 normas distintas para un mismo concepto.

En segundo lugar, la Administración central y las comunidades planificaron durante 20 años los mismos recursos sanitarios con distintas fuentes de financiación, provocando, por ejemplo, que en Madrid compartieran calle y a tan solo 5 metros 2 hospitales materno-infantiles (la maternidad Infanta Cristina y la maternidad del Hospital Gregorio Marañón) o que en Orense, León y Oviedo dos administraciones, de distinto ámbito competencial y territorial, mantuvieran grandes hospitales a menos de 200 metros de distancia, o que en la salud mental intervinieran tres administraciones con obstáculos organizativos, o que las urgencias de Madrid fueran atendidas por tres administraciones provocando que el INSALUD, SAMUR y 112 compitieran, en algunos casos, por el mismo paciente.


“España ha pasado de contar con un sistema basado en unos principios conocidos, discutibles o no, a otro compuesto por 17 subsistemas, desafortunadamente sin resortes comunes, sin coordinación y sin directrices homogéneas.”