¿Somos de los mejores o de los peores?

¿Somos de los mejores o de los peores?
José R. Repullo
JANO.es

Jefe Dpto. Planificación y Economía de la Salud
02 Octubre 2009 · Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
Sobre los “rankings” que tanto nos apasionan para compararnos con otros europeos
José R. Repullo

Ya pasó en 2007; cuando estos ingeniosos consultores de Health Consumer Powerhouse lanzaron desde Bruselas la primera edición de esta liga de países europeos que compiten por tener el mejor sistema sanitario; y al igual que entonces, España queda ahora en una posición poco afortunada (el 22 de 33 países). Los holandeses vuelven a ganar la liga; los países de seguro social sanitario (Bismarkianos) vuelven a vencer ampliamente a los sistemas integrados poblacionales (Beveridge).

Por supuesto que esto inquieta (y molesta). Para empezar, parece que no hace tanto tiempo que estábamos entre los siete primeros del "mundo mundial"… aquel Informe de la Salud de la OMS del año 2000 en el que Murray y Frenk se metieron valientemente (y metieron a la OMS) en el charco de hacer una comparación planetaria del desempeño de los sistemas sanitarios: poco feliz estuvo nuestra ministra de entonces, Celia Villalobos, al proclamar la excelencia mundial de nuestro Sistema Nacional de Salud. La parte mala de cualquier éxito es que nos lleva a la autocomplacencia.

Pero lo que nos desconcierta es ver alguna publicación reciente (como el Atlas Europeo de Mortalidad) donde España vuelve a estar en los niveles más altos de salud y longevidad; es verdad que nuestra dieta mediterránea obra maravillas, pero incluso cuando miramos las causas de mortalidad evitable con la asistencia sanitaria, parece que el cuadro confirma un buen desempeño (al menos en esto de no morirse, que cosa importante parece que es).

Entonces, qué pasa: ¿somos los mejores o los peores? Buena pregunta. Y curiosa la pulsión social, mediática y política por esto de las listas y los puestos alcanzados. Vendrá posiblemente de tanta inundación cultural con la liga de fútbol; pero incluso en esto vemos que los resultados de los partidos no son lo único importante (aunque al final es lo que cuenta); los seguidores del Atlético de Madrid solemos decir eso de “jugamos como nunca, aunque perdimos como siempre”.

¿Qué hay de cierto o de falso en estas comparaciones?; y en particular de esta del EuroConsumer Index (ECI) que acaba de ponernos en el vagón de cola europeo…

Expongo algunas ideas sencillas sobre un asunto, que tratado en toda su complejidad nos llevaría mucho tiempo y esfuerzo (sin que tuviera demasiado sentido práctico salvo para expertos y diletantes que disfrutamos con esto de la metodología).

1- Los sistemas sanitarios son organizaciones complejas y multidimensionales, que devuelven una imagen cambiante según la perspectiva y los valores del observador.

Perspectiva: ¿nos interesan más los resultados en salud o la respuesta a las preferencias del paciente?;
Valores: ¿Consideramos como positivo el que el paciente pueda cruzar la frontera a usar cualquier proveedor de otro país sin autorización previa y que se lo reembolse el sistema sanitario de su país de residencia? (esto es lo que valora el indicador 1.8, y que coincide en lo que los fundamentalistas del mercado interno defienden en Bruselas).
2- Para hacer un indicador sintético (listado o ranking), hay que hacer dos cosas que metodológicamente no están bien resueltas:

primero: otorgar puntuación al grado de cumplimiento; en el ECI el sistema de semáforos verde, amarillo y rojo es tan fácil de visualizar como insoportablemente leve;
y segundo: agregar las puntuaciones de los ítem y dimensiones: aquí un panel de expertos parece haber distribuido pesos en el ECI de forma tan misteriosa como arbitraria; por ejemplo, el peso de “derechos e información de pacientes” y de "e-Health” iguala al de los resultados en salud (al menos yo preferiría estar menos informado y menos interconectado, pero que la efectividad de mi tratamiento fuera mayor…)
3- Y queda un tercer problema metodológico: el desempeño consiste en relacionar resultados (puntuación) con costes; por ejemplo, resultados (numerador) por unidad de coste (costes en el denominador); el mejor desempeño será el que tenga más alto este índice (más resultados para el mismo gasto); al hacer esto, lo que ocurre es que muchos países pobres (por mala que sea su puntuación) se alzan a los puestos de cabeza de la tabla (por la miseria de su gasto sanitario en el denominador).
Para evitar esto se pueden hacer retoques cuantitativos, que en el caso del ECI suponen una especie de tortura matemática sacando raíces cuadradas de los denominadores de gasto y cambiando las escalas de puntuación de los numeradores. Pero no deja de ser arbitrario y escasamente válido.
O bien, se pueden usar métodos más solventes como el análisis envolvente de datos (data envelopment analysis), que permite comparar eficiencia relativa en diferentes dimensiones de inputs y outputs; esto es lo que hizo la OMS en el informe 2000 y, aunque sea también controvertido, tiene una base técnica más robusta.
4- A los anteriores problemas se añaden los específicos de la construcción de los indicadores con los que se miden distintos atributos o dimensiones. Sería muy largo entrar en el debate de los 38 indicadores. Pero podemos comentar algunos de ellos como ejemplo de inconsistencias o dudas sobre su construcción o aplicación:
Indicador 1.3: existencia de seguros de malpraxis que permitan compensación fuera del sistema judicial: España suspende, y cuesta entenderlo, al existir un sistema razonablemente amplio de cobertura de estos riesgos de responsabilidad patrimonial.
Indicador 1.7: información interactiva con una web o teléfono permanente: España vuelve a suspender, por más que nuestros sufridos médicos, enfermeras y operadores de los centros coordinadores del 112 estén 24h x 7días a una llamada de distancia de toda la ciudadanía.
Indicador 2.3: que los pacientes reciban los resultados de la analítica directamente por e-mail: aquí, España suspende, pero a mucha honra; no parece sensato que un indicador de calidad del sistema sea que un componente del proceso diagnóstico, como la analítica, que debe interpretarse en un contexto clínico y por un médico, se canalice directamente a pacientes. Otra cosa es que los pacientes tengan acceso a la historia, a la analítica o a cualquier contenido de exploraciones y pruebas; pero este indicador lo que está midiendo como bondad es que le llegue independientemente (y antes) que al propio médico que lo ha indicado.
Indicador 3.2: Acceso directo al especialista. No nos vamos a enfadar; hay muchos que defendemos que la atención primaria debe ser la puerta de entrada del sistema, y que la racionalidad técnica lo aconseja, por más que sepamos que las preferencias de los pacientes van en el “barra libre” de especialistas. Aunque generosamente podamos aceptar que es un tema controvertido, por eso mismo no debería formar parte de un indicador genérico de buen desempeño.
Indicador 3.3: lista de espera quirúrgica programada menor de 90 días. ¡Cielos!; aquí también nos suspenden, a pesar de tener datos en la web del Ministerio, y un sistema de información consensuado y razonablemente homogéneo y trasparente (salvo Madrid): los 68 días de espera para cirugía del sistema a 30 de junio de 2008 nos debería haber valido al menos un aprobadillo, no el suspenso.
Epílogo: A pesar de lo anterior, me encanta que juguemos a los indicadores comparados; creo que los sistemas sanitarios, como experimentos naturales, deben mirarse unos a otros, comparase, evitar errores de otros y copiar aciertos. Sin embargo, me preocupan los empaquetamientos rápidos de indicadores para fabricar TOP o rankings dirigidos al consumo mediático. Entiendo que hay un claro incentivo de estudiosos y empresas consultoras al haber una gran demanda de comparación agregada. Pero hay que tener cuidado.

Hay indicadores de desempeño que nos pueden ayudar a pensar y a mejorar; otros, por el contrario, sirven más bien para dejar de pensar. Creo que el Euro Health Consumer Index, lamentablemente, cae en la segunda categoría. Podemos ahorrarnos su lectura sin que ello nos deje nada importante por conocer; lamentablemente, yo ya lo he leído.
Escuela Nacional de Sanidad - Instituto de Salud Carlos III
Health Consumer Powerhouse