Asturias dota a todos sus hospitales de un programa de gestión de riesgos - DiarioMedico.com

José Ramón Riera
José Ramón Riera, director general de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios. (DM)

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ESPAÑA
PERMITE TANTO LA NOTIFICACIÓN, ANÓNIMA O NO, COMO EL ANÁLISIS DE LOS EFECTOS ADVERSOS
Asturias dota a todos sus hospitales de un programa de gestión de riesgos
Uno de los primeros pasos para crear una verdadera cultura de la seguridad clínica en un hospital es generalizar la notificación de eventos adversos. No obstante, el Principado de Asturias piensa que el esfuerzo no debe quedarse ahí, pues de poco servirá la notificación si no se utiliza para tomar medidas y evitar que los errores se repitan.

Redacción Oviedo - Jueves, 22 de Julio de 2010 - Actualizado a las 00:00h.


Una de las prioridades de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios de Asturias para esta legislatura es la mejora de la seguridad de los pacientes. Para ello ha procedido a la implantación en todos los hospitales de la red de un programa de gestión de riesgos clínicos, que facilitará que cualquier profesional que detecte un efecto adverso en la práctica clínica pueda proceder a su notificación.

Para la puesta en marcha de este proyecto se ha analizado, sobre todo, la experiencia de servicios sanitarios del ámbito anglosajón con más experiencia de funcionamiento en cuanto a sistemas de notificación, así como de países con tradición en la materia como Holanda. En España existen registros informáticos de incidentes relacionados con la medicación.

La iniciativa puesta en marcha en Asturias resulta pionera porque consiste en un programa específico de gestión de riesgos clínicos, que incluye no sólo la notificación de efectos adversos sino también su análisis, y porque ha sido implantado en todos los hospitales de la región.

El director general de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios, José Ramón Riera, está procediendo a la presentación del programa hospital por hospital para conseguir que todos los profesionales lo conozcan y puedan utilizarlo. El proyecto se denomina CRMS y ha sido desarrollado por la empresa holandesa The Patient Safety Company.

"El sistema nos permite una notificación estructurada y el análisis de los efectos adversos, para identificar los riesgos de manera sistemática y poder corregir procedimientos con el fin de prevenir errores evitables", ha explicado Riera.

Detección
El nuevo dispositivo basado en las nuevas tecnologías de la información y la comunicación tiene por objetivo detectar las incidencias que se producen en el ámbito de la actividad clínica y que pueden derivar en efectos adversos o no deseables para los pacientes o para los propios profesionales. Una vez detectadas estas incidencias se realiza un análisis causa-efecto, buscando las raíces del problema y usando la información obtenida para tratar de desarrollar protocolos y procedimientos de mejora continua que permitan minimizar los posibles errores.

En cuanto a su funcionamiento, los hospitales disponen ya de un registro para que cualquier profesional pueda anotar alguna incidencia relacionada con la actividad sanitaria. La notificación puede realizarse anónimamente.

La base de la notificación está definida mediante preguntas cerradas, aunque se ha habilitado también un espacio para añadir texto libre, si el profesional lo considera necesario, que permita realizar una descripción pormenorizada del caso y ayudar a su posterior análisis. Si la denuncia no es anónima, el profesional que ha registrado la incidencia recibirá una notificación con la solución del proceso cuando ésta se produzca.

El registro del efecto adverso da lugar a una matriz en la que uno de los ejes determina la gravedad (catastrófico, importante, moderado, tolerable e insignificante) y el otro eje la probabilidad (frecuente, probable, ocasional, infrecuente o raro).

Cada hospital contará con un gestor de riesgos clínicos que será el encargado de revisar todos los incidentes notificados, analizarlos, clasificarlos y elaborar los informes para que la dirección del centro y la consejería puedan revisar las medidas organizativas y los procedimientos, para aumentar la seguridad y mejorar la asistencia.
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