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“La atención sanitaria integrada se basa en el liderazgo clínico y la implicación de los profesionales de AP y de Especializada"

Noviembre de 2014 - Nekane Lauzirika

La gerente de la Comarca Gipuzkoa de Osakidetza, Marisa Merino, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO

La Comarca Gipuzkoa del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza ha ganado el Premio a la Excelencia en la Gestión Pública dentro de los Premios a la Calidad e Innovación en la Gestión Pública que concede el Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. La organización aglutina los servicios de Atención Primaria asignados a unos 440.000 ciudadanos y ciudadanas. Marisa Merino Hernández, gerente de la Comarca, analiza para la Revista EL MÉDICO el alcance de este galardón a la vez que hace un repaso a los principales retos en la gestión del primer nivel asistencial.

El premio del Ministerio de Hacienda y Administraciones públicas es un logro no sólo de una persona, sino a todo un equipo -directivos y sanitarios- que creemos en lo que estamos haciendo y que, a diario realizan su función con una ilusión digna de elogio", explica Marisa Merino. Se refiere a los cerca de 1.000 profesionales sanitarios que trabajan en los 57 centros de Atención Primaria-AP y consultorios de los 43 municipios guipuzcoanos que abarca el ámbito de actuación de su organismo. La organización  garantiza la cobertura las 24 horas al día durante todo el año. En total, estos trabajadores dan servicio a unos 440.000 habitantes. "Asimismo, asumimos la Sanidad penitenciaria de la cárcel de Martutene, con un equipo específico para ello", detalla la gerente de la Comarca Gipuzkoa de Osakidetza.

¿Cuándo se creó la Comarca Gipuzkoa de Osakidetza?

Somos una organización de servicios de Atención Primaria perteneciente a Osakidetza. Nacimos en 2011, en diciembre. Somos el resultado de la reestructuración de la atención sanitaria de Gipuzkoa. Realizamos nuestra labor de forma conjunta con el Hospital Donostia de Osakidetza, que es el referente para todo el territorio gipuzkoano, y la Clínica de la Asunción, entidad privada concertada que asume la atención especializada de la comarca de Tolosaldea.

¿Qué experiencia desarrollan?

La dirección de AP de la Comarca Gipuzkoa desarrolla su experiencia no solo a nivel de estrategia de mejora continua, sino también como coordinación entre niveles asistenciales trabajando a partir del modelo EFQM-Fundación Europea para la Gestión de la Calidad. Con el sistema de gestión que tenemos llevamos mucho tiempo, desde el año 98. Desde entonces hemos ido avanzando poco a poco hasta llegar a la situación actual, ya que al principio la EFQM era industrial, con lo cual nos costaba mucho la homologación de calidad. Luego se fue adaptando al área sanitaria. En nuestra trayectoria hemos tenido que salvar muchas dificultades, pero también hemos logrado éxitos destacables; las lecciones aprendidas de todos nos han servido para continuar trabajando en el camino de la excelencia.

¿En qué se basa la estrategia de mejora continua? ¿Está relacionada con la gestión por procesos?

Sí. Con las continuas revisiones, en Gipuzkoa se ha conseguido acelerar la evolución hacia un sistema más sencillo y manejable que ha permitido la implantación de un número muy importante de áreas de mejora internas, y también externas, claves en el enfoque de su propio funcionamiento.

¿En qué se centra el modelo de atención sanitaria integrada?

Evidentemente en el paciente, porque somos una organización que ofrece servicios sanitarios a personas. El modelo se basa en el liderazgo clínico y la implicación  de los profesionales de AP y Especializada. La población se estratifica según el nivel de riesgo y se considera especialmente la promoción y prevención de la salud, así como la cooperación con Salud Pública, todo ello sin olvidarnos del entorno sociosanitario.

Porque ustedes son la puerta de entrada al sistema sanitario para unos 440.000 habitantes...

Por eso actuamos de forma proactiva con las necesidades y expectativas de los usuarios del sistema, de la sociedad y del resto de sus grupos de interés. Y lo hacemos analizando, reflexionando, implantando y revisando lo aprendido y buscando constantemente nuevas fuentes de aprendizaje para mejorar la calidad de vida de todas las personas de cuya salud es responsable directa e indirectamente nuestra organización.

¿El modelo EFQM es el que marca la orientación de su organización hacia el cliente de Osakidetza?

Efectivamente, el objetivo es mejorar la calidad del servicio prestado. En Euskadi con respecto al resto del Estado somos pioneros en este sistema, que lo utilizan muchos agentes en muchos lugares y sectores, pero no tanto como en el País Vasco. En Sanidad fuimos pioneros y se decidió que todas las organizaciones de Osakidetza lo utilizaran como punto de partida para su gestión. El modelo no solo se usa en Sanidad, sino en muchísimas empresas vascas. De hecho, en Euskalit—Fundación Vasca por la Calidad, se integran gran número de empresas de muchas áreas, entre ellas las organizaciones de Osakidetza que estamos más avanzadas en este tema.  Quien más  quien menos, pero en toda Osakidetza ha sido usada la EFQM, lo que sucede es que nuestra Comarca ha ido un poco más allá, desarrollándola desde un folio en blanco y construyendo por primera vez el mapa completo de procesos asistenciales. Ahora tenemos un sistema diferente, que con los años va evolucionando a una red más tupida según lo que se te va demandando en aras a la mejora continua.

¿Es un sistema complejo?

Sí, porque para desarrollar el uso del modelo se tuvo que desarrollar el proyecto Hobebidean ("en el camino de la mejora"), para así aglutinar todas las acciones necesarias y poder realizar la implementación del modelo de gestión elegido.

¿A qué se refiere con mejora continua?

Un ciclo continuo de pequeños cambios que nos ayuden a captar las necesidades de los grupos de interés para su desarrollo por medio de los procesos, la base de nuestro sistema de gestión; la gestión por procesos. Es un sistema complejo y lo tenemos todo muy controlado y ordenado, porque los sistemas de gestión te ordenan bastante, ya que vas utilizando otras herramientas como las ISO de las que tenemos 9.000 en todos los centros de salud, y luego están las 14.000 de Medio Ambiente... Todos los certificados de que disponemos han sido el remate final del uso de esas herramientas para ordenar nuestra organización sanitaria.

A pesar de partir de un modelo complejo y hasta complicado, en la Comarca han logrado evolucionar hacia un sistema más sencillo. ¿Cómo lo han logrado?

Con sucesivas revisiones de nuestro sistema de gestión hemos logrado asentar la evolución hacia un sistema más sencillo y manejable que ha supuesto la demostración palpable de su progresiva maduración. Esto ha conducido a la implantación de un número muy importante de áreas de mejora internas y externas, cruciales en el enfoque de su propio funcionamiento. Las mejoras internas se sitúan en la lógica REDER (Resultados, Enfoque, Despliegue, Evaluación y Revisión) de los procesos, acciones del plan estratégico, auditorias, evaluaciones, encuestas de liderazgo, de personas, de pacientes, de proveedores y de la sociedad. Las mejoras externas proceden del aprendizaje externo, y las dos se planifican y evalúan por separado y después conjuntamente.

¿Esta experiencia puede trasladarse a otras comarcas del País Vasco?

El enfoque es parecido o tendría que serlo para toda Osakidetza. Otra cosa es la implantación de la EFQM que tienen otros organismos. La Q de plata la  tienen muchas organizaciones en Osakidetza. La Q de oro, pocas. Nosotros hemos sido finalistas  al premio europeo  en dos ocasiones. Vivo los premios como un reconocimiento agradable, porque siempre te satisface que alguien de fuera te diga que lo estamos haciendo bien, que vamos por el buen camino.  El de Responsabilidad Social Corporativa  de la Fundación para la Calidad que concede la Universidad Autónoma de Barcelona, que es el más prestigioso en el Estado, también supuso para nosotros un subidón, un impulso para seguir trabajando en la línea en la que lo estamos haciendo. No solo nuestra Comarca, sino Osakidetza entera está un poco en la cresta de la ola de la calidad en general dentro del Estado.

No todo habrá sido un camino de rosas. ¿Qué dificultades han tenido que solventar?

La Atención Primaria es la puerta de entrada del usuario al sistema, el peldaño sanitario más cercano al ciudadano, lo que supone una gran oportunidad para que todos los agentes del sistema de salud se acerquen al paciente; pero, por otro lado, es complicado tener 57 centros de salud diferentes correspondientes a 43 municipios cuyos protocolos de actuación son distintos para cada uno de ellos. Tenemos que adaptarnos a las zonas, a sus características geográficas, porque no es lo mismo una zona urbana que otra rural. La dispersión de los centros y tantos ayuntamientos implicados es una dificultad añadida. Estas dificultades las hemos ido superando gracias a la implicación y compromiso de los líderes y de los profesionales.

Lograr la implicación de las personas superando la dispersión geográfica de las unidades de gestión habrá sido un reto muy importante...

Por supuesto. Lo hemos logrado a través de un sistema de gestión de liderazgo estructurado en tres niveles y desplegado de forma homogénea en todos los centros de salud. Cada UAP cuenta con los siguientes líderes: jefe de unidad de AP, responsable ambiental, de atención al cliente, de enfermería, de Osabide (historia clínica), de seguridad (Babeste), de almacén, de formación y un responsable sociosanitario. A todos los responsables y jefes les reunimos todos los meses para contarles cómo van las cosas. Sí, evidentemente la pega más importante de la comarca es la dispersión física, que la solventamos con el liderazgo compartido y distribuido de esta manera que he comentado.

¿Cree que en el camino de la excelencia, otros sistemas sanitarios se pueden mirar en el espejo de Osakidetza?

En temas de calidad pienso que sí, que observan atentamente lo que hacemos desde Osakidetza. Muchos compañeros/as de otros sitios del Estado vienen aquí para ver cómo llevamos a cabo el modelo, me piden las memorias... Nosotros lo hacemos público para que ellos puedan acceder, porque luego también a nivel de gestión pura y dura de la asistencia sanitaria la tenemos descentralizada a los propios centros. Y cada  cuatro meses nos centramos con uno de ellos  y vemos todos los indicadores asistenciales que nos hemos fijado. El Plan de Gestión Anual de la Comarca recoge los objetivos del departamento y de Osakidetza, y se traslada a la gestión de los centros de salud mediante el contrato de gestión clínica. En él los jefes de unidad de AP pactan con la dirección de la comarca los objetivos a conseguir durante el año correspondiente. De este modo los objetivos se comparten entre todas las personas de la organización que contribuyen al logro de los objetivos de más alto nivel y a la mejora continua de los servicios.

A pesar del plan de gestión común, ¿los resultados serán variables según los centros?

Exacto. La gran actividad que soportan los centros de salud y el número elevado de personas que trabajan en ellos hacen difícil una práctica homogénea. Así que existe la lógica variabilidad en los resultados obtenidos. Por ello se buscó un sistema que certificara la homogeneización de gestión en los centros de salud: el aseguramiento de la calidad mediante la certificación ISO 9001. Se trababa de reducir la variabilidad en los modelos de revisión de los procesos desplegados en los centros.

Así pues, para ustedes las alianzas con Salud Pública y con el entorno sociosanitario son básicas.

Sí. Por ello realizamos múltiples proyectos en conjunto con los municipios de la Comarca, además de contar también con otras instituciones y organizaciones locales. En los últimos años hemos firmado protocolos de coordinación sociosanitaria, contra la violencia de género, etc, con cada ayuntamiento y la UAP que le corresponde. En otros casos abordamos los temas por comarcas geográficas, que tienen un problema común, como por ejemplo el proyecto de Pasaialdea sin humo de tabaco. Otras alianzas muy potentes llegan también a Educación. Ahora mismo tenemos reuniones con colegios de la comarca para avanzar en salud escolar; un programa que realizan las enfermeras en colaboración con nuestros pediatras. Estamos enseñando al profesorado qué hacer ante una primera urgencia de un niño/a.... Luego están las alianzas con la atención hospitalaria.

La implicación y compromiso de los líderes y de los profesionales serán imprescindibles para llevar a cabo estas iniciativas...

El camino emprendido no hubiera sido posible sin ellos. Además, la participación produce satisfacción. Las personas se encuentran más satisfechas con el trabajo realizado cuando pueden participar en el proceso. El liderazgo clínico y la participación de los profesionales son fundamentales. Sin la colaboración de todos ellos no se habría podido llevar a cabo un proyecto de esta envergadura. Por otro lado, el realizar los grupos mixtos con profesionales de diversos estamentos y niveles asistenciales ha sido muy positivo. Además de compartir conocimientos y habilidades, ha servido para que se conozcan personalmente y generar una dinámica de confianza y de trabajo en común.

¿Sin la complicidad de los sanitarios hubieran logrado implantar el modelo?

Es imprescindible un modelo que coordine todos los proyectos de tal forma que se aproveche el conocimiento de todos los grupos y no se duplique el trabajo que realizan. El liderazgo, insisto, es fundamental desde una dirección favorecedora y motivadora que ilusione a los profesionales que se impliquen con ganas. Además, hay que tener en cuenta el coste del proyecto y estar dispuesto a asumirlo. Por ello, el equipo directivo tiene que estar inmerso en el proyecto en su totalidad. Éste también es uno de los motivos por los que siempre incido en que hay que contar con gestores capaces de liderar el cambio y que trabajen con un enfoque poblacional y con orientación a problemas de salud. Los órganos de decisión y participación deben de mantener un adecuado equilibrio entre los niveles asistenciales, de forma que aseguren en el tiempo dicho enfoque. Los buenos resultados obtenidos en la Comarca de Gipuzkoa se deben a los trabajadores. Eso lo vio también claro el Ministerio de Sanidad.

Afirma que este modelo es estratégico para la sostenibilidad del sistema...

Exactamente, porque los resultados son asistenciales, pero también son medioambientales y económicos. Ahora mismo estas son las tres líneas fundamentales de la  empresa sanitaria que tenemos que cumplir. Nosotros mejoramos año tras años ciñéndonos al presupuesto que nos da el Servicio Vasco de Salud-Osakidetza; de modo que el sistema es la clave.

¿Si se va por ese camino la Sanidad podrá seguir siendo universal y gratuita como hasta ahora?

Sí. Recientemente tuve  una reunión  con los gerentes de los centros y tienen muy claro que aunque tengas un  techo del que no te puedes pasar económicamente, si mantienes un enfoque adecuado y trabajas bien, con  calidad (eficiencia), no a cualquier coste, lo lógico es que  la empresa sea sostenible. Porque al ser una empresa pública donde la sostenibilidad es clave, tienes que hacer las cosas bien en todos los niveles asistenciales, con buenas estrategias y mirando la eficiencia en cada cosa que se hace. Todos para todos a cualquier precio no vale, porque si no hay evidencias científicas de su utilidad eso está finiquitado.

¿El premio será un aliciente frente a los recortes económicos que habrán sufrido?

Creo que si somos capaces de hacer las cosas bien y ser eficientes el sistema es sostenible, porque si no lo hacemos así, sería inviable. Tenemos que ir transformando distintas bolsas de ineficiencia hacia servicios que sean eficientes. La sostenibilidad en un sistema público es fundamental y más ahora que estamos más prietos, pero la única forma de que siga siendo sostenible es trabajar con una estrategia eficiente.

¿Qué características cree que ha tenido en cuenta el Ministerio para galardonar a la Comarca Gipuzkoa?

Pienso que nuestra organización ha cumplido el objetivo de incrementar la calidad del servicio en los últimos años. Creo que las razones de la distinción no vienen de un trabajo hecho ayer, sino que son el resultado de una larga trayectoria iniciada hace ya muchos años. También destacaría los esfuerzos de integración llevados a cabo en la Comarca Gipuzkoa, que está centrada en los servicios de Atención Primaria, y en que se haya formado una "red de redes" en colaboración con los hospitales territoriales y también con la asistencia especializada.

Por cierto, ¿no cree que la elección del Ministerio rompe el mito de que la mejor gestión se da en la Sanidad privada?

Lo que demuestra es que se puede gestionar bien o mal tanto en la pública como en la privada. Eso depende del modelo y de las personas que estén al frente de la organización, del liderazgo. Esto lo comprobé hace tres años cuando reestructuramos la atención sanitaria de la Comarca de Gipuzkoa (proveniente de la antigua comarca Ekialde a la que se anexionó la zona de Tolosaldea). El proceso fue complicado. Sin embargo, aunque nos hemos subido al carro en una época de crisis, es alucinante el progreso de eficiencia en la fusión con otros centros de salud, porque todos hablamos el mismo idioma de gestión; y lo más grato y esperanzador es que los profesionales están viendo que es positivo. Lo ven evidente. Por eso digo que la buena gestión de la Sanidad es independiente de si es pública o privada. De hecho, este premio es a la excelencia a la gestión y han competido todas las Administraciones del Estado, no solo las sanitarias públicas.