Médicos del Mundo denuncia grupos de represión y falta de atención sanitaria a las personas en situación de calle de la Ciudad de Buenos Aires
Como lo hace desde el año 2002, la ONG humanitaria internacional Médicos del Mundo Argentina presentará su Informe Anual "Salud en la Calle" que refleja las conclusiones de un año de trabajo con las personas (chicos y adultos) en situación de calle de la Ciudad de Buenos Aires.
Las principales conclusiones del 2007-2008 radican nuevamente en la falta de acceso a la salud de la gente sin techo, la reducción de programas sociales del Estado porteño para responder a dicho problema social, pero principalmente a las acciones de persecución, represión y maltrato de parte de funcionarios del Ministerio de Espacio Público de la Unidad de Control del Espacio Público (UCEP) del Gobierno de la Ciudad en distintas plazas, paradores y zonas constatadas por Médicos del Mundo con cada vez mayor frecuencia en el último año. Con la atención en salud de 879 consultas directas y 362 casos de seguimiento, el Informe de Médicos del Mundo refleja este año que:
- El 33% de las personas no tienen documento (DNI), lo cual les dificulta ser atendido en Hospitales, Centros de Salud, etc.
- Sólo el 11% proviene de la provincia de Buenos Aires, en su mayoría la composición tiende a ser 20% del extranjero, un 33% del resto del país y un 25% de la Capital.
- El 90% de los profesionales de salud de Hospitales-Centros de Salud entrevistados plantean no tener acciones ni estrategias de respuestas para los chicos-adultos en situación de calle ni salir a atenderlos puertas afuera de la institución hospitalaria.
- El 35% de los profesionales de la salud definen a la "población de situación de calle" como un sector "incómodo" de demanda. El 56% de las personas en calle se sienten discriminadas por los servicios públicos de salud de la Ciudad.
- El 40,1% padece adicciones (Alcoholismo, Drogadicción, etc).
- Los problemas de salud/enfermedad prevalentes continúan siendo Respiratorias en un 15%, Piel y dermatológicas en un 18%, en un 15% musco-esqueléticas, heridas en un 8%, entre otras.
- Los programas sociales vigentes como el BAP, el Consejo de Niñez, el CAINA-CAF y otros organismos oficiales dedicados a la problemática sufrieron recortes presupuestarios y no dan respuestas acordes a la dimensión de más de 10.000 personas en situación de calle.
- El 43% esta desde hace más de 3 años en situación de calle.- El 60,7% tiene estudios secundarios incompletos, y un 14,6% el primario incompleto.
- El 46,4% no tiene ningún empleo, y del 46,7% que trabajo lo hace en un 16,6% Vendedor Ambulante, 42% Changas, o trabajador de la calle.
- El 76% de las personas en situación de calle atendidas por Médicos del Mundo están "solas", es decir, no tienen ninguna red social ni soporte vincular. "Las personas en situación de calle son la población más vulnerable y en situación de exclusión social crónica de la Ciudad que tiene menos posibilidades de acceso a la salud pública por diferentes barreras y problemas sociales, culturales y ecónomicos como hasta de discriminación para vincularse con el sistema público local.
Desde Médicos del Mundo creemos que la salud es un derecho humano esencial y por eso seguimos trabajando en un proyecto con una Unidad Móvil que dá atención básica y acciones de prevención-promoción de la salud a la gente en situación de calle como ser personas que viven físicamente en la calle, habitantes de casas ocupadas, recicladores/cartoneros, chicos de la calle, dentro del amplio universo de una población que el Estado y la sociedad porteña hoy le da la espalda" consideró Lic. Gonzalo Basile, Presidente del Consejo Directivo de Médicos del Mundo Argentina.
"Lo más grave de todo es que estas personas que son consideradas objetos obviamente excluidos de todo derecho, a su vez se las busca invisibilizar mediante acciones de represión y maltrato por funcionarios del actual Gobierno de la Ciudad que responden a la Unidad de Control del Espacio Público (UCEP). Los testimonios marcan ataques, agresiones para luego expulsar de los lugares donde están sobreviviendo las personas en situación de calle.
Esto es grave. ¿Qué le pasa a una sociedad y un Estado que naturaliza como parte de su paisaje cotidiano que miles de chicos, adultos e incluso ancianos vivan y mueran en las calles de una gran Ciudad como Buenos Aires? Sin duda, esta pregunta es el primer disparador que nos interpela para pensar si las más de 10 mil personas en situación de calle y sin techo que habitan el mapa porteño realmente en los últimos años fueron/son prioridad humana, política, social del Estado local. Pareciera que no. Cuando uno se acerca a los profundos procesos de exclusión social como es el caso de la población en situación de calle, son las propias historias de vida las que nos cuentan de esos entramados de miseria, opresión, en definitiva de deshumanización social.
Frente a este panorama, lo paradójico es que nos encontramos con un Estado porteño preocupado centralmente por 2 cuestiones: 1- La privatización del espacio público, del "cuidado/enrrejado de nuestros parques, plazas, calles", que en definitiva significa la expulsión del Otro, del diferente, del indigente, del marginado. 2- La focalización y reducción de los servicios públicos esenciales apuntando sólo a resolver a quienes son "porteños" sus demandas más urgentes. Es el Estado penal por sobre el Estado social. No hace falta más que ver la desfuncionalización de servicios públicos de salud y sociales porteños para ver esta avanzada", concluyó el titular de Médicos del Mundo, Gonzalo BASILE.
"La respuesta en términos presupuestarios es insignificante. Se necesita un schok de fondos públicos para incrementar servicios públicos (sociales, sanitarios, etc) que puedan abordar esta situación en toda su complejidad. No para discutir un número. Aunque claro para resolver el problema primero hay que conocerlo en todas sus dimensiones y complejidad. Si seguimos contando números sin personas y tratando de invisibilizar el problema, el Estado toma la posición del avestruz. No tendremos la solución mágica inmediatamente, pero si podemos elaborar una respuesta acorde a las necesidades colectivas de personas que viven y mueren atormentadas por la crueldad de la exclusión social. Que más violencia que esa. Que más razones para pensar entre todos los actores sociales una respuesta que plantee una sola bandera: basta", finalizó Basile.
Médicos del Mundo Argentina, es una organización internacional de ayuda humanitaria en el campo de salud, es la única delegación en América Latina de la Red Internacional de Medecins du Monde. Es miembro observador del Consejo Social y Económico de la ONU y tiene 10 delegaciones en todo el mundo. Realiza proyectos sanitarios y humanitarios en más de 50 países. Actualmente trabaja en las provincias de Jujuy, Chaco, Santiago del Estero, Formosa, Provincia y Ciudad de Buenos Aires en Argentina como en Perú, Paraguay y Bolivia. Sus principales objetivos son la de promover acciones para el acceso a la salud de las poblaciones más vulnerables y excluidas, la fiscalización del Estado tanto como testimoniar y denunciar la violación a los derechos humanos en especial el derecho a la salud. Su presidente actual es Gonzalo Basile.
PRENSA MÉDICOS DEL MUNDO ARGENTINA
Nota: Permitida la reproducción de este artículo citando la fuente www.inversorsalud.com.ar
NOTA DEL BLOG: Todas las observaciones confluyen al mismo punto. No hace falta comprobación científica del deterioro social. El mismo aflora por todos lados, en todos los ámbitos, en todas las provincias, en todos los lugares donde el PODER POLÍTICO ha olvidado, omitido, transgredido, atropellado, vejado, violado, etc., los DERECHOS CIUDADANOS. Cuando la pobreza y la marginalidad son política de estado y estrategia de resguardo del poder político, la única consecuencia posible será acumular demandas y necesidades hasta que las mismas, al modo de un tsunami, produzcan un efecto dominó que arrase con los victimarios. CERASALE. 30-12-2008.
DISCRIMINAR LA MEDICINA
Discriminar al médico nos muestra como sociedad enferma
René Favaloro se fue de la mano de la muerte porque fue su compañera, vivió con ella por ser cirujano. No quiso seguir peleando solo contra “esta sociedad corrupta que todo lo controla”.
Por Miguel Martínez García.
Secretario general de la Asociación Médica de Córdoba. Presidente Foro Salud del Inadi
Pido disculpas por profanar la memoria de René Favaloro, pero ya que todos nos golpeamos el pecho defendiendo su figura y lo tomamos como el ejemplo a seguir, es que voy a intentar desembarrar y analizar con entrecomillado (*) algunas frases que a mi modesto entender son vitales para resolver el tema en cuestión.
Renunció a la Cleveland Clinic de Estados Unidos, donde es considerado una leyenda, para volver a su patria y trabajar en “docencia, investigación y asistencia médica”. Entiendo que éstas son premisas enraizadas en la profesión médica, y no hay manera de ser médico sin cumplirlas en alguna medida. Por eso me pregunto cómo hacerlo cuando tenemos horarios en dos, tres o cuatro lugares de trabajo distintos, ganando verdaderas miserias en cada uno de ellos y obligados a atender un paciente cada 5 a 10 minutos para cumplir con las exigencias del empleador.
“Lo que tendría que narrar de las innumerables entrevistas con los sindicalistas de turno. Manga de corruptos que viven a costa de los obreros y coimean fundamentalmente con el dinero de las obras sociales que corresponden a la atención médica”.
Reconoce que hubiera cobrado gran parte de las deudas si entregaba “los retornos” no sólo a los sindicatos, sino también a las instituciones del Estado (Pami, obras sociales nacionales y provinciales).
“La relación con el sanatorio fue muy clara: los honorarios, provinieran de donde provinieran, eran de nosotros; la internación, del sanatorio”.
La realidad es distinta; la obra social le paga lo que quiere a la gerenciadora. Ésta le paga deducido al sanatorio y éste último le termina pagando en algunos casos un año después al profesional el monto que ellos consideran luego de cubrir sus necesidades, algunas veces obscenas (sobrecrecimiento edilicio mientras se pagan sueldos u honorarios de miseria o no pagándolos directamente).
Si soportar el triste orgullo de ser ciudadanos de uno de los países más corruptos es para algunos un atenuante, me veo en la obligación de comunicarles que eso los transforma en cómplices.
Aquellos que cobran un porcentaje por derivar dirigido a un paciente, constituyéndose en parte de un protocolo de experimentación financiado por laboratorios extranjeros (a libro cerrado) usando pacientes cautivos del hospital público o de la obra social, creyendo que hacen investigación, los pone lejos de la solución; no están resolviendo el paradigma del ser médico.
La Facultad de Medicina debería abandonar la discusión del cupo de ingreso para la universidad estatal, cuando se siguen sumando matrículas en las universidades privadas. De ese modo, sólo limitan el ingreso a los pobres (que cada vez somos más). Todos sabemos que a 20 kilómetros de cualquier ciudad ya no encontramos médicos. Por otro lado, vacían de contenido las currículas del pregrado (que es gratuito), para obligarlos, por su escasa formación, a pagar cursos de posgrado (verdadera facultad paralela) que cobran cifras escandalosas para llegar a cubrir el requisito formativo.
Ni hablar de las residencias médicas que, siendo insuficientes, algunas son impagas y las que no, el residente se ve obligado a buscar otro trabajo para poder vivir.
El Estado, a su tiempo, nos ha acorralado con la imputabilidad a 10 años en los hechos de praxis médica y ha permitido que una jauría de profesionales del Derecho haya creado una nueva fuente laboral (industria del juicio de mala praxis), en donde por cualquier tipo de denuncia terminamos –después de penar durante dos o tres años de litigio– pagando abogados o arreglos extrajudiciales, aun siendo inocentes, para sacarnos la tortura de encima.
Deberán comprendernos a quienes trabajamos en salud, presionados por todo lo descripto, agotados, poco formados, empujados a resolver como atando con alambre. Todo esto nos pone en condiciones de especial vulnerabilidad. Nos hace trabajar con temor y a perder la iniciativa. Prescribimos estudios caros e innecesarios porque dudamos y de esta forma nos cubrimos de la Justicia.
Si el sistema no nos forma, no nos paga y nos ataca permitiendo morbosamente este accionar judicial de litigar sin costas para el demandante, ha transformado a la salud en un gran agujero negro.
El problema es que este fenómeno (agujero negro) se traga todo lo que en él ingresa. Y la vida nos termina enfrentando con la amarga realidad.
Cualquiera de nosotros, un juez, un presidente, nuestro familiar más querido, puede enfermarse o sufrir un accidente. Y en ese momento, en esa madrugada, tendremos la abnegada atención de un médico mal formado, agotado y empobrecido.
René Favaloro se fue de la mano de la muerte porque fue su compañera, vivió con ella por ser cirujano. No quiso seguir peleando solo contra “esta sociedad corrupta que todo lo controla”.
Sus cenizas, que fueron esparcidas en los alrededores de su Jacinto Arauz (pueblito donde fue médico rural) han penetrado en la tierra cuya savia nos da fuerzas para seguir luchando.
Todavía hay una Argentina que todos nos merecemos. Empezamos a juntarnos para defender al médico. La indiferencia es discriminarnos nosotros mismos, mientras la gente nos reclama íntegros como verdaderos médicos.
(*) De la carta del 29 de julio de 2000 a las 14.30, antes de quitarse la vida.
La Voz del Interior - Córdoba - 30/12/08
www.inversorsalud.com.ar
NOTA DEL BLOG: La discriminación que se ha hecho de la SALUD PÚBLICA en nuestro país, in crescendo desde la gestión política de la década de los noventa, enseña que la clase política desprecia tanto al médico como al paciente, pero detrás de ello también tiene la misma actitud hacia las ciencias básicas, la investigación y cualquier cosa que se vincule con el conocimiento. René Favoloro ha sido una víctima paradigmática de la violación que el ESTADO NACIONAL ejerce sobre todos y cada uno de los que ejercemos profesionalmente algún ámbito de la Salud. No ha sido el único, aunque indudablemente es quien por su iniciativa dejó al descubierto la triste trama de las variables de ajuste que los políticos utilizan antojadizamente respaldados en economistas que aún pretenden "vender la idea" que la SALUD PÚBLICA es un mero hecho económico que genera consecuencias sociales cuando, tal lo he expresado en numerosos trabajos académicos, la SALUD PÚBLICA es un hecho social con consecuencias económicas cuando no se cumplen las premisas fundamentales que hacen a la garantía de la salud de las personas. Este no es un juego de palabras como tampoco de términos, realmente es así. La clase política en ARGENTINA se ha dado el lujo de enviar al sacrificio a todo un sistema (de salud) luego de elaborar una estrategia de vaciamiento que se viene prolongando en el tiempo a pesar de las numerosas denuncias gremiales, corporativas, de las sociedades de pacientes, académicas y de variada índole que emanan de una profesión que supo en los años 40/50ocupar la cuarta posición mundial en conocimientos y servicios. A esta altura de la civilización que el ESTADO NACIONAL pague cuando quiera y cuánto quiera aparece como uno de los tantos desatinos que bajan desde el concepto político de que todo es posible y que cada uno debe arreglarse como puede. Concretamente, todo está desmantelado y el remanente activo de la SALUD PÚBLICA en ARGENTINA lo es sólo por la iniciativa de los miembros del equipo de salud que no han perdido de vista su horizonte como tampoco su compromiso. El vaciamiento del PAMI, del IOMA, de los Institutos del Seguro Social en las Provincias, de muchas Obras Sociales Sindicales, etc. son una muestra del manejo discrecional ya no sólo de los fondos públicos sino de la manipulación antojadiza de los destinos de las personas, desmereciendo esfuerzos y minimizando los compromisos. La sociedad argentina merece otra cosa. Profesionales y pacientes, merecen recibir la consideración desde el ESTADO ya que éste es quien debería ejercer el sostenimiento de las GARANTÍAS CONSTITUCIONALES dentro de las cuáles se ubican la SALUD y la EDUCACIÓN. Hasta hoy, 30 de diciembre de 2008, sólo asistimos a una estrategia de depredación que destruye la gestión ya que no es posible administrar SALUD sin recursos ciertos. Hoy, nos guste o no, ARGENTINA no dispone de un PRESUPUESTO GENUINO destinado a la SALUD PÚBLICA. En SALUD los parches sólo producen la necesidad de más parches y dado que transitamos un ámbito que no preocupa ni tampoco ocupa a los responsables políticos, hemos alcanzado un punto de quiebre que está al borde de tornarse irreversible. Esto no es bueno para el ESTADO DE DERECHO. La discriminación es una POLÍTICA DEL ESTADO NACIONAL. La padecen los médicos, los farmacéuticos, los bioquímicos, los enfermeros, los psicólogos, los odontólogos, y todos los que de una u otra formas participan activamente para el sostenimiento y conformación del equipo de salud, pero tampoco debe omitirse que el padecimiento se extiende a los pacientes que deambulan reclamando por aquello que les pertenece por derecho propio. CERASALE. 30-12-2008.
René Favaloro se fue de la mano de la muerte porque fue su compañera, vivió con ella por ser cirujano. No quiso seguir peleando solo contra “esta sociedad corrupta que todo lo controla”.
Por Miguel Martínez García.
Secretario general de la Asociación Médica de Córdoba. Presidente Foro Salud del Inadi
Pido disculpas por profanar la memoria de René Favaloro, pero ya que todos nos golpeamos el pecho defendiendo su figura y lo tomamos como el ejemplo a seguir, es que voy a intentar desembarrar y analizar con entrecomillado (*) algunas frases que a mi modesto entender son vitales para resolver el tema en cuestión.
Renunció a la Cleveland Clinic de Estados Unidos, donde es considerado una leyenda, para volver a su patria y trabajar en “docencia, investigación y asistencia médica”. Entiendo que éstas son premisas enraizadas en la profesión médica, y no hay manera de ser médico sin cumplirlas en alguna medida. Por eso me pregunto cómo hacerlo cuando tenemos horarios en dos, tres o cuatro lugares de trabajo distintos, ganando verdaderas miserias en cada uno de ellos y obligados a atender un paciente cada 5 a 10 minutos para cumplir con las exigencias del empleador.
“Lo que tendría que narrar de las innumerables entrevistas con los sindicalistas de turno. Manga de corruptos que viven a costa de los obreros y coimean fundamentalmente con el dinero de las obras sociales que corresponden a la atención médica”.
Reconoce que hubiera cobrado gran parte de las deudas si entregaba “los retornos” no sólo a los sindicatos, sino también a las instituciones del Estado (Pami, obras sociales nacionales y provinciales).
“La relación con el sanatorio fue muy clara: los honorarios, provinieran de donde provinieran, eran de nosotros; la internación, del sanatorio”.
La realidad es distinta; la obra social le paga lo que quiere a la gerenciadora. Ésta le paga deducido al sanatorio y éste último le termina pagando en algunos casos un año después al profesional el monto que ellos consideran luego de cubrir sus necesidades, algunas veces obscenas (sobrecrecimiento edilicio mientras se pagan sueldos u honorarios de miseria o no pagándolos directamente).
Si soportar el triste orgullo de ser ciudadanos de uno de los países más corruptos es para algunos un atenuante, me veo en la obligación de comunicarles que eso los transforma en cómplices.
Aquellos que cobran un porcentaje por derivar dirigido a un paciente, constituyéndose en parte de un protocolo de experimentación financiado por laboratorios extranjeros (a libro cerrado) usando pacientes cautivos del hospital público o de la obra social, creyendo que hacen investigación, los pone lejos de la solución; no están resolviendo el paradigma del ser médico.
La Facultad de Medicina debería abandonar la discusión del cupo de ingreso para la universidad estatal, cuando se siguen sumando matrículas en las universidades privadas. De ese modo, sólo limitan el ingreso a los pobres (que cada vez somos más). Todos sabemos que a 20 kilómetros de cualquier ciudad ya no encontramos médicos. Por otro lado, vacían de contenido las currículas del pregrado (que es gratuito), para obligarlos, por su escasa formación, a pagar cursos de posgrado (verdadera facultad paralela) que cobran cifras escandalosas para llegar a cubrir el requisito formativo.
Ni hablar de las residencias médicas que, siendo insuficientes, algunas son impagas y las que no, el residente se ve obligado a buscar otro trabajo para poder vivir.
El Estado, a su tiempo, nos ha acorralado con la imputabilidad a 10 años en los hechos de praxis médica y ha permitido que una jauría de profesionales del Derecho haya creado una nueva fuente laboral (industria del juicio de mala praxis), en donde por cualquier tipo de denuncia terminamos –después de penar durante dos o tres años de litigio– pagando abogados o arreglos extrajudiciales, aun siendo inocentes, para sacarnos la tortura de encima.
Deberán comprendernos a quienes trabajamos en salud, presionados por todo lo descripto, agotados, poco formados, empujados a resolver como atando con alambre. Todo esto nos pone en condiciones de especial vulnerabilidad. Nos hace trabajar con temor y a perder la iniciativa. Prescribimos estudios caros e innecesarios porque dudamos y de esta forma nos cubrimos de la Justicia.
Si el sistema no nos forma, no nos paga y nos ataca permitiendo morbosamente este accionar judicial de litigar sin costas para el demandante, ha transformado a la salud en un gran agujero negro.
El problema es que este fenómeno (agujero negro) se traga todo lo que en él ingresa. Y la vida nos termina enfrentando con la amarga realidad.
Cualquiera de nosotros, un juez, un presidente, nuestro familiar más querido, puede enfermarse o sufrir un accidente. Y en ese momento, en esa madrugada, tendremos la abnegada atención de un médico mal formado, agotado y empobrecido.
René Favaloro se fue de la mano de la muerte porque fue su compañera, vivió con ella por ser cirujano. No quiso seguir peleando solo contra “esta sociedad corrupta que todo lo controla”.
Sus cenizas, que fueron esparcidas en los alrededores de su Jacinto Arauz (pueblito donde fue médico rural) han penetrado en la tierra cuya savia nos da fuerzas para seguir luchando.
Todavía hay una Argentina que todos nos merecemos. Empezamos a juntarnos para defender al médico. La indiferencia es discriminarnos nosotros mismos, mientras la gente nos reclama íntegros como verdaderos médicos.
(*) De la carta del 29 de julio de 2000 a las 14.30, antes de quitarse la vida.
La Voz del Interior - Córdoba - 30/12/08
www.inversorsalud.com.ar
NOTA DEL BLOG: La discriminación que se ha hecho de la SALUD PÚBLICA en nuestro país, in crescendo desde la gestión política de la década de los noventa, enseña que la clase política desprecia tanto al médico como al paciente, pero detrás de ello también tiene la misma actitud hacia las ciencias básicas, la investigación y cualquier cosa que se vincule con el conocimiento. René Favoloro ha sido una víctima paradigmática de la violación que el ESTADO NACIONAL ejerce sobre todos y cada uno de los que ejercemos profesionalmente algún ámbito de la Salud. No ha sido el único, aunque indudablemente es quien por su iniciativa dejó al descubierto la triste trama de las variables de ajuste que los políticos utilizan antojadizamente respaldados en economistas que aún pretenden "vender la idea" que la SALUD PÚBLICA es un mero hecho económico que genera consecuencias sociales cuando, tal lo he expresado en numerosos trabajos académicos, la SALUD PÚBLICA es un hecho social con consecuencias económicas cuando no se cumplen las premisas fundamentales que hacen a la garantía de la salud de las personas. Este no es un juego de palabras como tampoco de términos, realmente es así. La clase política en ARGENTINA se ha dado el lujo de enviar al sacrificio a todo un sistema (de salud) luego de elaborar una estrategia de vaciamiento que se viene prolongando en el tiempo a pesar de las numerosas denuncias gremiales, corporativas, de las sociedades de pacientes, académicas y de variada índole que emanan de una profesión que supo en los años 40/50ocupar la cuarta posición mundial en conocimientos y servicios. A esta altura de la civilización que el ESTADO NACIONAL pague cuando quiera y cuánto quiera aparece como uno de los tantos desatinos que bajan desde el concepto político de que todo es posible y que cada uno debe arreglarse como puede. Concretamente, todo está desmantelado y el remanente activo de la SALUD PÚBLICA en ARGENTINA lo es sólo por la iniciativa de los miembros del equipo de salud que no han perdido de vista su horizonte como tampoco su compromiso. El vaciamiento del PAMI, del IOMA, de los Institutos del Seguro Social en las Provincias, de muchas Obras Sociales Sindicales, etc. son una muestra del manejo discrecional ya no sólo de los fondos públicos sino de la manipulación antojadiza de los destinos de las personas, desmereciendo esfuerzos y minimizando los compromisos. La sociedad argentina merece otra cosa. Profesionales y pacientes, merecen recibir la consideración desde el ESTADO ya que éste es quien debería ejercer el sostenimiento de las GARANTÍAS CONSTITUCIONALES dentro de las cuáles se ubican la SALUD y la EDUCACIÓN. Hasta hoy, 30 de diciembre de 2008, sólo asistimos a una estrategia de depredación que destruye la gestión ya que no es posible administrar SALUD sin recursos ciertos. Hoy, nos guste o no, ARGENTINA no dispone de un PRESUPUESTO GENUINO destinado a la SALUD PÚBLICA. En SALUD los parches sólo producen la necesidad de más parches y dado que transitamos un ámbito que no preocupa ni tampoco ocupa a los responsables políticos, hemos alcanzado un punto de quiebre que está al borde de tornarse irreversible. Esto no es bueno para el ESTADO DE DERECHO. La discriminación es una POLÍTICA DEL ESTADO NACIONAL. La padecen los médicos, los farmacéuticos, los bioquímicos, los enfermeros, los psicólogos, los odontólogos, y todos los que de una u otra formas participan activamente para el sostenimiento y conformación del equipo de salud, pero tampoco debe omitirse que el padecimiento se extiende a los pacientes que deambulan reclamando por aquello que les pertenece por derecho propio. CERASALE. 30-12-2008.
viernes, 26 de diciembre de 2008
INERCIA TERAPÉUTICA
INFORMES Y GESTION
INFORMES 1
Inercia terapéutica. Cómo detectarla y cómo intervenir
Los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados. En esta definición queda patente lo que se ha denominado inercia terapéutica, aunque la inercia clínica puede afectar a otros elementos del proceso asistencial como el diagnóstico y el seguimiento. Se trata de un problema grave que afecta a toda la Sanidad y de difícil solución, ya que se precisa de una mayor formación de los profesionales, de mayor concienciación de éstos en la aplicación de las guías y consensos, y de disposición de tiempo.
Dr. Mariano de la Figuera von Wichmann.
Internista y Médico de Familia. CAP La Mina. San Adrián del Besós.Unidad Docente de Medicina de Familia de Barcelona. Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).
Dr. Emilio Márquez Contreras.
Especialista en Medicina Familiar.Centro de Salud La Orden. Huelva. Coordinador Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).
Dr. Vicente Francisco Gil Guillén.
Unidad de Investigación del Departamento de Salud 18 en el Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”, Departamento de Medicina Clínica de la Universidad Miguel Hernández de Elche (Alicante).Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).
Dra. Nieves Martell Claros.
Médico especialista en Medicina Interna. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).
DEFINICIÓN Y CAUSAS
Definición
La inercia clínica (IC) fue definida en el año 2001 por Phillips como los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados. En esta breve y simple definición quedaba patente lo que se ha denominado inercia terapéutica (IT), si bien la IC puede afectar otros elementos del proceso asistencial como el diagnóstico y el seguimiento. Un aspecto importante es que el médico reconoce el problema pero no modifica su actitud.
Causas
Las causas no son excluyentes entre sí y pueden coincidir en un mismo profesional.
Sobrestimación de la asistencia y del seguimiento de las Guías de Práctica Clínica (GPC)
La realización de auditorias periódicas sobre registros de pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) o Diabetes Mellitus (DM) demuestra que lo habitual es la sobrestimación tanto de la adherencia y seguimiento de las recomendaciones de la GPC, como del grado de control.
Infraestimación del riesgo cardiovascular
La infraestimación del riesgo vascular es otro de los aspectos recogidos en el término. En España, el estudio Control-Project, que incluyó 1.413 pacientes con HTA no controlada, comparó la valoración del riesgo vascular realizada por los médicos participantes con el riesgo estimado de acuerdo con la propuesta de las Guías de las Sociedades de HTA y Cardiología del año 2003. Según la opinión de los médicos, el 45,2 por ciento de los pacientes eran de alto o muy alto riesgo vascular, frente al 64 por ciento de la clasificación de esta Guía.
Relación entre cumplimiento terapéutico e inercia clínica
Parece existir cierta interrelación entre las conductas de los pacientes (incumplimiento) y la de los médicos (inercia terapéutica). Algunos autores interpretan que esto indica que algunos médicos culpabilizan a los pacientes del mal control de los factores de riesgo.
Inercia clínicamente justificada
Algunos de los motivos que los médicos aducen para justificar el hecho de no intensificar el tratamiento de la HTA son: 1) la consideración que el tiempo desde el inicio del tratamiento era demasiado corto para apreciar el efecto del fármaco 2) habían descendido las cifras de PA y el objetivo de control “casi” se había alcanzado y 3) los métodos de automedida demostraban que las cifras de presión arterial eran satisfactorias.
Recelos sobre las recomendaciones de las GPC
Las GPC que planteen objetivos maximalistas, con poco de margen de maniobra o sin contemplar objetivos parciales, pueden ser causa de IT. Las bajísimas tasas de control de la HTA en pacientes con DM2 confirman estas impresiones.
Déficits de formación
La correcta formación médica es una condición necesaria, aunque no suficiente, para mejorar la competencia profesional.
Déficits de organización
La práctica clínica de calidad es imposible sin una buena organización de la misma. En este sentido, la coordinación entre profesionales médicos y de enfermería es fundamental para cubrir todo el proceso asistencial de la Atención Primaria.
MAGNITUD DEL PROBLEMA Y CONSECUENCIAS
La inercia clínica y terapéutica es un grave problema que afecta a toda la Sanidad en general, de difícil solución, ya que se precisa de una mayor formación de los profesionales, mayor concienciación de éstos en la aplicación de las guías y consensos en HTA, pero hace falta sobre todo incentivación de los profesionales y disposición de tiempo en el manejo de sus consultas.
Cuando se analiza, se ha observado que en estudios transversales oscila entre el 51 y el 84,6 por ciento, mientras que en estudios longitudinales varía entre el 40,39 y el 82,5 por ciento.
La IC se ha analizado en las diferentes series de los estudios Controlpres y PRESCAP. Así, por ejemplo se ha observado cómo la IC en el estudio Controlpres se producía en el 88 por ciento en los años 1998 y 2001 y había descendido al 84,5 por ciento en el 2003. La inercia clínica y terapéutica en el estudio PRESCAP se observó en el 81,7 y 70 por ciento de los casos en los años 2002 y 2006 respectivamente.
El estudio CLUE analizó la que se producía en consultas especializadas y en este estudio se pudo observar que al igual que sucedía en anteriores estudios transversales realizados en Atención Primaria, la IC era asimismo muy elevada observándose en el 51,5 por ciento de los pacientes atendidos en consultas especializadas.
La actitud conservadora de no modificar el tratamiento, a pesar de saber que el paciente está mal controlado, es lo que se define como inercia médica
Entre los estudios transversales más recientes que aportan datos sobre la IC destaca el estudio Control-Project. El estudio Control-Project tuvo, como uno de sus objetivos, conocer las actitudes de los médicos frente a un hipertenso no controlado. En el estudio Control-Project se incluyeron 1413 pacientes hipertensos no controlados con una edad media de 65,3 años, un 56,7 por ciento de mujeres (n=801) y un 53,3 de mayores de 65 años (n=753). En el 34,5 por ciento de los hipertensos no controlados no se les recomienda intensificar las medidas higienicodietéticas o sólo se modifica el tratamiento farmacológico en el 44,9 por ciento de los pacientes, a pesar del alto riesgo medio que éstos poseen.
Uno de los estudios prospectivos que ha analizado la IC fue el estudio CUMAMPA. El objetivo de este estudio fue comprobar si el cumplimiento del tratamiento farmacológico de la hipertensión y la IC influían en las cifras de presión arterial y en el control de la HTA. Fue un estudio longitudinal, realizado en Atención Primaria con seguimiento de 6 meses, en el que se evaluaron 302 hipertensos no controlados, los cuales fueron adscritos a un programa de automedición domiciliaria de la presión arterial. Presentaron IC según la medición clínica el 40,39 por ciento de los pacientes. Este porcentaje de IC fue inferior a lo esperado, siendo debido en parte a que los pacientes fueron intervenidos mediante un programa de AMPA. Con ello, los médicos disponían de lecturas de PA domiciliarias de los 2 últimos meses, con lo cual podrían tomar decisiones más fiables al poseer un mayor número de mediciones de presión arterial, pero a la vez podrían haber sido influidos por los propios pacientes cuando sus mediciones de presión arterial fueran elevadas.
Otro estudio prospectivo fue el IHANCU. En él se valoró la IC cometida por los profesionales, es un estudio prospectivo para valorar el cumplimiento terapéutico de la HTA no controlada. Fue realizado en diferentes centros de Atención Primaria de España, con un seguimiento de 6 meses, incluyéndose 600 hipertensos no controlados. Fueron cumplidores al final del estudio el 60,2 por ciento de la muestra y estaban controlados al final del estudio el 57,3 por ciento. De los pacientes hipertensos que no estaban controlados en la visita de los 3 meses del seguimiento se cometió IC en el 82,5 por ciento.
El estudio EFEDIS fue un ensayo clínico en que se trataba de valorar la influencia de diferentes estrategias en la disminución del cumplimiento terapéutico en la HTA. En este estudio se valoró la IC que se produjo. Se analizaron los datos de 921 individuos. Fueron cumplidores el 91,1 por ciento de los hipertensos. En la visita 2 a los 3 meses no estaban controlados el 42,2 por ciento de la muestra. En estos pacientes no controlados la IC estuvo presente en el 83,3 por ciento. Es decir, sólo en 65 de los 389 hipertensos no controlados en visita 2 el médico modificó el tratamiento.
DETECCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Lo fundamental en la detección del problema de la inercia terapéutica en la práctica clínica es que los profesionales sanitarios valoren de forma adecuada cuáles son los objetivos óptimos de buen control de la Presión Arterial (PA).
Un hipertenso está bien controlado si sus cifras tensionales están por debajo de 140/90 mmhg y si en este hipertenso coexiste la diabetes mellitus, o ha presentado enfermedad cardiovascular, o presenta un riesgo alto de enfermedad cardiovascular medido por tablas, el objetivo de control debe ser < 130/80 mmhg.
Muchos clínicos ante la dificultad de conseguir los objetivos de control tensional, sobre todo con la PA sistólica, adoptan una postura conservadora y se conforman con cifras sistólicas aisladas, por ser pacientes de muy difícil manejo y llevar tratamientos complejos. Esta actitud conservadora de no modificar el tratamiento, a pesar de saber que su paciente está mal controlado, es lo que define la inercia médica.
Para muchos, las dificultades de la detección de inercia en la práctica clínica son que los clínicos no quieren administrar más fármacos, pues consideran que ya llevan suficientes, y los pacientes buscan excusas para justificar su falta de control arterial y no tomar más medicamentos. Esta falta de intensificación al tratamiento, cuando está indicado por la falta de control tensional, es uno de los problemas más importantes que se relaciona con la inercia médica y que justifica los bajos porcentajes obtenidos de mal control en la hipertensión arterial, junto con el incumplimiento terapéutico.
Lo habitual en el paciente hipertenso es que esté mal controlado y su tratamiento sea con medidas higiénico–dietéticas y monoterapia. Hay que recordar que la capacidad de cualquier fármaco antihipertensivo utilizado en monoterapia, en alcanzar los valores de control óptimo de la PA, no supera el 20-30 por ciento de la población hipertensa global, salvo en los sujetos de hipertensión arterial grado 1. En los últimos consensos de hipertensión arterial se concluye que para mejorar el control de la PA se debe luchar contra el problema de la inercia médica, considerando intensificar el tratamiento si éste es ineficaz.
Para identificar un problema de inercia se deben descartar todas las causas que puedan ocasionar mal control tensional, tal y como se puede observar en la figura 1. Si se modifica el tratamiento antihipertensivo sin tener en cuenta estas causas en el seguimiento de los pacientes, se puede ocasionar mucho más daño que beneficio, pues serían los derivados de una prescripción con exceso de medicación y ocasionaría efectos secundarios o reacciones adversas.
En España el mal control tensional en las consultas de Atención Primaria oscila entre el 60,7 y el 63,9 por ciento. En los diabéticos este mal control es mucho mayor, y varía entre el 89,5 y el 90,9 por ciento. Pues bien, en el conjunto de todos estos hipertensos la monoterapia oscila entre el 44,8 y el 58,4 por ciento. Muchos de estos pacientes conseguirían el buen control tensional si se diera un tratamiento combinado a dosis fijas, ya que, el cumplimiento aumenta al ser dos principios activos tomados en un solo comprimido y en una sola toma diaria.
La figura 1 debe ser siempre tenida en cuenta antes de modificar el tratamiento en un paciente mal controlado. Es fundamental estratificar el riesgo cardiovascular para conocer la intensidad del tratamiento y descartar sustancias y circunstancias que elevan la PA. A continuación, hay que asegurarse de que la toma tensional se ha medido correctamente con aparatos bien calibrados y técnicas adecuadas. También, hay que descartar bata blanca si se sospecha. Para ello, hay que realizar AMPA en el domicilio o MAPA. Por último, hay que descartar el incumplimiento terapéutico, no hay que olvidar que ésta es la causa más frecuente de mal control tensional e hipertensión resistente. Para ello, se recomienda preguntar aplicando el test de Haynes-Sackett: “la mayoría de los pacientes tienen dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos?”. Si responde que no tiene dificultad y persiste el mal control tensional, hay que considerar realizar un recuento de comprimidos en la consulta médica para asegurarse de que este paciente es un buen cumplidor.
Descartadas todas las causas de mal control tensional, si éste persiste se debe de modificar el tratamiento para conseguir los objetivos de buen control. Por tanto, en el diagnóstico de la inercia en la práctica clínica ante un paciente mal controlado hay que tener en cuenta las siguientes dos etapas:
1. Descartar las causas de mal control tensional, tal como se observa en la figura 1.
2. Modificar el tratamiento por ser insuficiente el que está prescrito para conseguir el control tensional adecuado.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
El proceso asistencial en las enfermedades crónicas abarca desde el cribado poblacional, la evaluación diagnóstica y el tratamiento hasta el seguimiento indefinido de la patología. En cualquiera de estos puntos del proceso asistencial referido a enfermedades crónicas podemos encontrar el fenómeno de la inercia clínica.
Los factores que se refieren a la inercia clínica se circunscriben a tres problemas fundamentales:
1.- Sobreestimación del cuidado de los pacientes en cuanto a la atención médica prestada y a la adherencia del propio médico a las guías clínicas.
2.- El déficit de conocimiento, entrenamiento y práctica organizativa para alcanzar los objetivos del tratamiento por parte del médico.
3.- Otras causas blandas utilizadas por el médico para evitar la intensificación del tratamiento (recelos en la aceptación de las guías, infraestimación del RCV, percepción de que las cosas van bien…).
Es importante saber si los fallos en la intensificación de la terapia en las enfermedades crónicas son siempre una decisión activa o no, es decir, en cuantos casos la inercia clínica está clínicamente justificada o es expresión de una negligencia clínica.
Por otra parte, hay que contemplar la presencia de una “demanda competitiva”, es decir, el médico en el tiempo que dedica al paciente se enfrenta con múltiples diagnósticos y problemas. Tanto el paciente como el propio médico priorizan la demanda trabajando en la visita con el problema más sintomático o el que más preocupa y problemas percibidos como menos urgentes, como es el caso de intensificar el tratamiento antihipertensivo ó antidiabético, puede relegarse a otra visita. Podemos decir que cuando existe demanda competitiva, el tiempo disponible decrece y la posibilidad de intensificar el tratamiento para enfermedades crónicas no sintomáticas disminuye. Por otra parte, cuando el número de pacientes aumenta el tiempo de dedicación a cada uno de ellos disminuye y la posibilidad de cambio de tratamiento también; y en tercer lugar, está demostrado que cuando no se realizan cambios en la medicación no se hace necesaria una visita más o menos cercana del proceso crónico y por ello ésta se dilatará en el tiempo.
Parece existir una cierta interrelación entre las conductas de los pacientes (incumplimiento) y las de los médicos (inercia terapéutica)
Estrategias de intervención: cualquier medida que se quiera aplicar para reducir la inercia clínica pasa por que los médicos que se dedican al cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas conozcan y acepten las guías clínicas y las cifras diana a que se debe llegar y se planteen el abordaje del paciente por objetivos.
Se ha mostrado eficaz la utilización de esquemas de tratamiento más o menos rígidos sobre cómo se debe intensificar la medicación. La utilización de auditorias y el retorno de la información acerca de la prevalencia de control de los pacientes comparándolo con el control alcanzado por otros médicos u otras regiones. También el modelo de incentivo a los médicos por logro de objetivo da buenos resultados. Y, por último, la implicación en las tareas de control de estas enfermedades tan prevalentes de la enfermería y farmacéuticos y otros agentes de salud de forma coordinada y con los objetivos marcados para todos ellos puede ser de gran valor para conseguir los objetivos de control.
Dado que los inmensos beneficios del control de presión están fuera de toda duda, los sistemas de salud locales, autonómicos o nacionales deberían moverse a la obtención de un mínimo estándar y con ello evaluar la actitud y logros del médico, y que este aumento del cuidado de la salud de los pacientes que se logra al conseguir los objetivos se refleje en la remuneración del mismo. Este trabajo por objetivos con incentivos podría ser un modelo que llevara a multiplicar el control de la HTA en el país.
NOTA
Este reportaje es un extracto de la monografía “Inercia Terapéutica”, declarada de interés científico por la SEH-LELHA y publicada con la colaboración de
BIBLIOGRAFIA
- Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135: 825-34.
- Pachman ML, Pugb JA, Romero RL, Bowers KW. Competing demands or clinical inertia: The case of elevated glycosylated haemoglobin. Ann Fam Med 2007;5:196-201.
- Persson M, Carlberg B, Tavelin B, Lindholm LH. Doctors' estimation of cardiovascular risk and willingness to give drug treatment in hypertension: fair risk assessment but defensive treatment policy. J Hypertens 2004;22:65-71
- Márquez-Contreras E, Coca A, De la Figuera M, Divisón JA, Llisterri JL, Sobrino J et al. Perfil de riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos no controlados en Atención Primaria. Estudio Control-Project. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91.
- Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-1053.
- Ferrari P, Hess L, Pechere-Bertschi A, Muggli F, Burnier M. Reasons for not intensifying antihypertensive treatment (RIAT): a primary care antihypertensive intervention study. J Hypertens 2004; 22:1221-9.
- Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PAC, Rubin HR: Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458–1465.
- Towsend RR, Shulkin DJ, Bernard D. Improved outpatients hypertension control with disease management guidelines. Am J Hypertens 1999;12:88A.
l Guía Española de Hipertensión 2005. Hipertensión. 2005;22 Supl 2.
http://www.seh-lelha.org/guiahta05.htm).
- Okonofua EC, Simpson KN, Jesri A, Rehman SU, Durkalski VL, Egan BM. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010. Blood pressure control goals. Hypertension 2006; 47:345-51.
El Médico Interactivo es una publicación electrónica dirigida exclusivamente al profesional sanitario destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
El Médico Interactivo está por ello reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como Soporte Válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios (S.V. 214-R-CM).
INFORMES 1
Inercia terapéutica. Cómo detectarla y cómo intervenir
Los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados. En esta definición queda patente lo que se ha denominado inercia terapéutica, aunque la inercia clínica puede afectar a otros elementos del proceso asistencial como el diagnóstico y el seguimiento. Se trata de un problema grave que afecta a toda la Sanidad y de difícil solución, ya que se precisa de una mayor formación de los profesionales, de mayor concienciación de éstos en la aplicación de las guías y consensos, y de disposición de tiempo.
Dr. Mariano de la Figuera von Wichmann.
Internista y Médico de Familia. CAP La Mina. San Adrián del Besós.Unidad Docente de Medicina de Familia de Barcelona. Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).
Dr. Emilio Márquez Contreras.
Especialista en Medicina Familiar.Centro de Salud La Orden. Huelva. Coordinador Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).
Dr. Vicente Francisco Gil Guillén.
Unidad de Investigación del Departamento de Salud 18 en el Hospital General de Elda “Virgen de la Salud”, Departamento de Medicina Clínica de la Universidad Miguel Hernández de Elche (Alicante).Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).
Dra. Nieves Martell Claros.
Médico especialista en Medicina Interna. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Grupo Trabajo sobre Cumplimiento de la Sociedad Española de Hipertensión (SEH-LELHA).
DEFINICIÓN Y CAUSAS
Definición
La inercia clínica (IC) fue definida en el año 2001 por Phillips como los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando están indicados. En esta breve y simple definición quedaba patente lo que se ha denominado inercia terapéutica (IT), si bien la IC puede afectar otros elementos del proceso asistencial como el diagnóstico y el seguimiento. Un aspecto importante es que el médico reconoce el problema pero no modifica su actitud.
Causas
Las causas no son excluyentes entre sí y pueden coincidir en un mismo profesional.
Sobrestimación de la asistencia y del seguimiento de las Guías de Práctica Clínica (GPC)
La realización de auditorias periódicas sobre registros de pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) o Diabetes Mellitus (DM) demuestra que lo habitual es la sobrestimación tanto de la adherencia y seguimiento de las recomendaciones de la GPC, como del grado de control.
Infraestimación del riesgo cardiovascular
La infraestimación del riesgo vascular es otro de los aspectos recogidos en el término. En España, el estudio Control-Project, que incluyó 1.413 pacientes con HTA no controlada, comparó la valoración del riesgo vascular realizada por los médicos participantes con el riesgo estimado de acuerdo con la propuesta de las Guías de las Sociedades de HTA y Cardiología del año 2003. Según la opinión de los médicos, el 45,2 por ciento de los pacientes eran de alto o muy alto riesgo vascular, frente al 64 por ciento de la clasificación de esta Guía.
Relación entre cumplimiento terapéutico e inercia clínica
Parece existir cierta interrelación entre las conductas de los pacientes (incumplimiento) y la de los médicos (inercia terapéutica). Algunos autores interpretan que esto indica que algunos médicos culpabilizan a los pacientes del mal control de los factores de riesgo.
Inercia clínicamente justificada
Algunos de los motivos que los médicos aducen para justificar el hecho de no intensificar el tratamiento de la HTA son: 1) la consideración que el tiempo desde el inicio del tratamiento era demasiado corto para apreciar el efecto del fármaco 2) habían descendido las cifras de PA y el objetivo de control “casi” se había alcanzado y 3) los métodos de automedida demostraban que las cifras de presión arterial eran satisfactorias.
Recelos sobre las recomendaciones de las GPC
Las GPC que planteen objetivos maximalistas, con poco de margen de maniobra o sin contemplar objetivos parciales, pueden ser causa de IT. Las bajísimas tasas de control de la HTA en pacientes con DM2 confirman estas impresiones.
Déficits de formación
La correcta formación médica es una condición necesaria, aunque no suficiente, para mejorar la competencia profesional.
Déficits de organización
La práctica clínica de calidad es imposible sin una buena organización de la misma. En este sentido, la coordinación entre profesionales médicos y de enfermería es fundamental para cubrir todo el proceso asistencial de la Atención Primaria.
MAGNITUD DEL PROBLEMA Y CONSECUENCIAS
La inercia clínica y terapéutica es un grave problema que afecta a toda la Sanidad en general, de difícil solución, ya que se precisa de una mayor formación de los profesionales, mayor concienciación de éstos en la aplicación de las guías y consensos en HTA, pero hace falta sobre todo incentivación de los profesionales y disposición de tiempo en el manejo de sus consultas.
Cuando se analiza, se ha observado que en estudios transversales oscila entre el 51 y el 84,6 por ciento, mientras que en estudios longitudinales varía entre el 40,39 y el 82,5 por ciento.
La IC se ha analizado en las diferentes series de los estudios Controlpres y PRESCAP. Así, por ejemplo se ha observado cómo la IC en el estudio Controlpres se producía en el 88 por ciento en los años 1998 y 2001 y había descendido al 84,5 por ciento en el 2003. La inercia clínica y terapéutica en el estudio PRESCAP se observó en el 81,7 y 70 por ciento de los casos en los años 2002 y 2006 respectivamente.
El estudio CLUE analizó la que se producía en consultas especializadas y en este estudio se pudo observar que al igual que sucedía en anteriores estudios transversales realizados en Atención Primaria, la IC era asimismo muy elevada observándose en el 51,5 por ciento de los pacientes atendidos en consultas especializadas.
La actitud conservadora de no modificar el tratamiento, a pesar de saber que el paciente está mal controlado, es lo que se define como inercia médica
Entre los estudios transversales más recientes que aportan datos sobre la IC destaca el estudio Control-Project. El estudio Control-Project tuvo, como uno de sus objetivos, conocer las actitudes de los médicos frente a un hipertenso no controlado. En el estudio Control-Project se incluyeron 1413 pacientes hipertensos no controlados con una edad media de 65,3 años, un 56,7 por ciento de mujeres (n=801) y un 53,3 de mayores de 65 años (n=753). En el 34,5 por ciento de los hipertensos no controlados no se les recomienda intensificar las medidas higienicodietéticas o sólo se modifica el tratamiento farmacológico en el 44,9 por ciento de los pacientes, a pesar del alto riesgo medio que éstos poseen.
Uno de los estudios prospectivos que ha analizado la IC fue el estudio CUMAMPA. El objetivo de este estudio fue comprobar si el cumplimiento del tratamiento farmacológico de la hipertensión y la IC influían en las cifras de presión arterial y en el control de la HTA. Fue un estudio longitudinal, realizado en Atención Primaria con seguimiento de 6 meses, en el que se evaluaron 302 hipertensos no controlados, los cuales fueron adscritos a un programa de automedición domiciliaria de la presión arterial. Presentaron IC según la medición clínica el 40,39 por ciento de los pacientes. Este porcentaje de IC fue inferior a lo esperado, siendo debido en parte a que los pacientes fueron intervenidos mediante un programa de AMPA. Con ello, los médicos disponían de lecturas de PA domiciliarias de los 2 últimos meses, con lo cual podrían tomar decisiones más fiables al poseer un mayor número de mediciones de presión arterial, pero a la vez podrían haber sido influidos por los propios pacientes cuando sus mediciones de presión arterial fueran elevadas.
Otro estudio prospectivo fue el IHANCU. En él se valoró la IC cometida por los profesionales, es un estudio prospectivo para valorar el cumplimiento terapéutico de la HTA no controlada. Fue realizado en diferentes centros de Atención Primaria de España, con un seguimiento de 6 meses, incluyéndose 600 hipertensos no controlados. Fueron cumplidores al final del estudio el 60,2 por ciento de la muestra y estaban controlados al final del estudio el 57,3 por ciento. De los pacientes hipertensos que no estaban controlados en la visita de los 3 meses del seguimiento se cometió IC en el 82,5 por ciento.
El estudio EFEDIS fue un ensayo clínico en que se trataba de valorar la influencia de diferentes estrategias en la disminución del cumplimiento terapéutico en la HTA. En este estudio se valoró la IC que se produjo. Se analizaron los datos de 921 individuos. Fueron cumplidores el 91,1 por ciento de los hipertensos. En la visita 2 a los 3 meses no estaban controlados el 42,2 por ciento de la muestra. En estos pacientes no controlados la IC estuvo presente en el 83,3 por ciento. Es decir, sólo en 65 de los 389 hipertensos no controlados en visita 2 el médico modificó el tratamiento.
DETECCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Lo fundamental en la detección del problema de la inercia terapéutica en la práctica clínica es que los profesionales sanitarios valoren de forma adecuada cuáles son los objetivos óptimos de buen control de la Presión Arterial (PA).
Un hipertenso está bien controlado si sus cifras tensionales están por debajo de 140/90 mmhg y si en este hipertenso coexiste la diabetes mellitus, o ha presentado enfermedad cardiovascular, o presenta un riesgo alto de enfermedad cardiovascular medido por tablas, el objetivo de control debe ser < 130/80 mmhg.
Muchos clínicos ante la dificultad de conseguir los objetivos de control tensional, sobre todo con la PA sistólica, adoptan una postura conservadora y se conforman con cifras sistólicas aisladas, por ser pacientes de muy difícil manejo y llevar tratamientos complejos. Esta actitud conservadora de no modificar el tratamiento, a pesar de saber que su paciente está mal controlado, es lo que define la inercia médica.
Para muchos, las dificultades de la detección de inercia en la práctica clínica son que los clínicos no quieren administrar más fármacos, pues consideran que ya llevan suficientes, y los pacientes buscan excusas para justificar su falta de control arterial y no tomar más medicamentos. Esta falta de intensificación al tratamiento, cuando está indicado por la falta de control tensional, es uno de los problemas más importantes que se relaciona con la inercia médica y que justifica los bajos porcentajes obtenidos de mal control en la hipertensión arterial, junto con el incumplimiento terapéutico.
Lo habitual en el paciente hipertenso es que esté mal controlado y su tratamiento sea con medidas higiénico–dietéticas y monoterapia. Hay que recordar que la capacidad de cualquier fármaco antihipertensivo utilizado en monoterapia, en alcanzar los valores de control óptimo de la PA, no supera el 20-30 por ciento de la población hipertensa global, salvo en los sujetos de hipertensión arterial grado 1. En los últimos consensos de hipertensión arterial se concluye que para mejorar el control de la PA se debe luchar contra el problema de la inercia médica, considerando intensificar el tratamiento si éste es ineficaz.
Para identificar un problema de inercia se deben descartar todas las causas que puedan ocasionar mal control tensional, tal y como se puede observar en la figura 1. Si se modifica el tratamiento antihipertensivo sin tener en cuenta estas causas en el seguimiento de los pacientes, se puede ocasionar mucho más daño que beneficio, pues serían los derivados de una prescripción con exceso de medicación y ocasionaría efectos secundarios o reacciones adversas.
En España el mal control tensional en las consultas de Atención Primaria oscila entre el 60,7 y el 63,9 por ciento. En los diabéticos este mal control es mucho mayor, y varía entre el 89,5 y el 90,9 por ciento. Pues bien, en el conjunto de todos estos hipertensos la monoterapia oscila entre el 44,8 y el 58,4 por ciento. Muchos de estos pacientes conseguirían el buen control tensional si se diera un tratamiento combinado a dosis fijas, ya que, el cumplimiento aumenta al ser dos principios activos tomados en un solo comprimido y en una sola toma diaria.
La figura 1 debe ser siempre tenida en cuenta antes de modificar el tratamiento en un paciente mal controlado. Es fundamental estratificar el riesgo cardiovascular para conocer la intensidad del tratamiento y descartar sustancias y circunstancias que elevan la PA. A continuación, hay que asegurarse de que la toma tensional se ha medido correctamente con aparatos bien calibrados y técnicas adecuadas. También, hay que descartar bata blanca si se sospecha. Para ello, hay que realizar AMPA en el domicilio o MAPA. Por último, hay que descartar el incumplimiento terapéutico, no hay que olvidar que ésta es la causa más frecuente de mal control tensional e hipertensión resistente. Para ello, se recomienda preguntar aplicando el test de Haynes-Sackett: “la mayoría de los pacientes tienen dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos?”. Si responde que no tiene dificultad y persiste el mal control tensional, hay que considerar realizar un recuento de comprimidos en la consulta médica para asegurarse de que este paciente es un buen cumplidor.
Descartadas todas las causas de mal control tensional, si éste persiste se debe de modificar el tratamiento para conseguir los objetivos de buen control. Por tanto, en el diagnóstico de la inercia en la práctica clínica ante un paciente mal controlado hay que tener en cuenta las siguientes dos etapas:
1. Descartar las causas de mal control tensional, tal como se observa en la figura 1.
2. Modificar el tratamiento por ser insuficiente el que está prescrito para conseguir el control tensional adecuado.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
El proceso asistencial en las enfermedades crónicas abarca desde el cribado poblacional, la evaluación diagnóstica y el tratamiento hasta el seguimiento indefinido de la patología. En cualquiera de estos puntos del proceso asistencial referido a enfermedades crónicas podemos encontrar el fenómeno de la inercia clínica.
Los factores que se refieren a la inercia clínica se circunscriben a tres problemas fundamentales:
1.- Sobreestimación del cuidado de los pacientes en cuanto a la atención médica prestada y a la adherencia del propio médico a las guías clínicas.
2.- El déficit de conocimiento, entrenamiento y práctica organizativa para alcanzar los objetivos del tratamiento por parte del médico.
3.- Otras causas blandas utilizadas por el médico para evitar la intensificación del tratamiento (recelos en la aceptación de las guías, infraestimación del RCV, percepción de que las cosas van bien…).
Es importante saber si los fallos en la intensificación de la terapia en las enfermedades crónicas son siempre una decisión activa o no, es decir, en cuantos casos la inercia clínica está clínicamente justificada o es expresión de una negligencia clínica.
Por otra parte, hay que contemplar la presencia de una “demanda competitiva”, es decir, el médico en el tiempo que dedica al paciente se enfrenta con múltiples diagnósticos y problemas. Tanto el paciente como el propio médico priorizan la demanda trabajando en la visita con el problema más sintomático o el que más preocupa y problemas percibidos como menos urgentes, como es el caso de intensificar el tratamiento antihipertensivo ó antidiabético, puede relegarse a otra visita. Podemos decir que cuando existe demanda competitiva, el tiempo disponible decrece y la posibilidad de intensificar el tratamiento para enfermedades crónicas no sintomáticas disminuye. Por otra parte, cuando el número de pacientes aumenta el tiempo de dedicación a cada uno de ellos disminuye y la posibilidad de cambio de tratamiento también; y en tercer lugar, está demostrado que cuando no se realizan cambios en la medicación no se hace necesaria una visita más o menos cercana del proceso crónico y por ello ésta se dilatará en el tiempo.
Parece existir una cierta interrelación entre las conductas de los pacientes (incumplimiento) y las de los médicos (inercia terapéutica)
Estrategias de intervención: cualquier medida que se quiera aplicar para reducir la inercia clínica pasa por que los médicos que se dedican al cuidado de los pacientes con enfermedades crónicas conozcan y acepten las guías clínicas y las cifras diana a que se debe llegar y se planteen el abordaje del paciente por objetivos.
Se ha mostrado eficaz la utilización de esquemas de tratamiento más o menos rígidos sobre cómo se debe intensificar la medicación. La utilización de auditorias y el retorno de la información acerca de la prevalencia de control de los pacientes comparándolo con el control alcanzado por otros médicos u otras regiones. También el modelo de incentivo a los médicos por logro de objetivo da buenos resultados. Y, por último, la implicación en las tareas de control de estas enfermedades tan prevalentes de la enfermería y farmacéuticos y otros agentes de salud de forma coordinada y con los objetivos marcados para todos ellos puede ser de gran valor para conseguir los objetivos de control.
Dado que los inmensos beneficios del control de presión están fuera de toda duda, los sistemas de salud locales, autonómicos o nacionales deberían moverse a la obtención de un mínimo estándar y con ello evaluar la actitud y logros del médico, y que este aumento del cuidado de la salud de los pacientes que se logra al conseguir los objetivos se refleje en la remuneración del mismo. Este trabajo por objetivos con incentivos podría ser un modelo que llevara a multiplicar el control de la HTA en el país.
NOTA
Este reportaje es un extracto de la monografía “Inercia Terapéutica”, declarada de interés científico por la SEH-LELHA y publicada con la colaboración de
BIBLIOGRAFIA
- Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135: 825-34.
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- Persson M, Carlberg B, Tavelin B, Lindholm LH. Doctors' estimation of cardiovascular risk and willingness to give drug treatment in hypertension: fair risk assessment but defensive treatment policy. J Hypertens 2004;22:65-71
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- Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-1053.
- Ferrari P, Hess L, Pechere-Bertschi A, Muggli F, Burnier M. Reasons for not intensifying antihypertensive treatment (RIAT): a primary care antihypertensive intervention study. J Hypertens 2004; 22:1221-9.
- Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PAC, Rubin HR: Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458–1465.
- Towsend RR, Shulkin DJ, Bernard D. Improved outpatients hypertension control with disease management guidelines. Am J Hypertens 1999;12:88A.
l Guía Española de Hipertensión 2005. Hipertensión. 2005;22 Supl 2.
http://www.seh-lelha.org/guiahta05.htm).
- Okonofua EC, Simpson KN, Jesri A, Rehman SU, Durkalski VL, Egan BM. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010. Blood pressure control goals. Hypertension 2006; 47:345-51.
El Médico Interactivo es una publicación electrónica dirigida exclusivamente al profesional sanitario destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
El Médico Interactivo está por ello reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como Soporte Válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios (S.V. 214-R-CM).
TRANSFORMACIÓN SANITARIA
INFORMES Y GESTION 2
INFORMES 2
Innovación, piedra angular de la transformación sanitaria
La introducción de la innovación tecnológica en los sistemas de salud en el ámbito mundial ha supuesto un notable incremento de presión sobre los siempre limitados recursos que aducen disponer los gobiernos. Mientras, los pacientes demandan cada día más servicios de alta calidad con la mejor relación coste-eficacia. Este hecho hace extremadamente difícil para cualquiera que planee, provea o reciba servicios de salud decidir con acierto qué intervenciones utilizar. ¿Cuáles funcionan, en qué forma, a qué coste, para quién, en qué circunstancias y con qué impacto? Para responder a estas cuestiones se sigue el patrón de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, una especialidad multidisciplinar cuyo propósito es recabar la evidencia, aseguran los expertos.
Nekane Lauzirika
Si un sistema de salud no introduce innovación tecnológica dentro de sus prestaciones se encamina hacia una pérdida de calidad de su servicio”. Así lo ha sentenciado Iñaki Gutiérrez, del Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba, dependiente del Departamento de Sanidad del Gobierno vasco. La finalidad no es introducir innovación a cualquier precio, sino incluirla según unos criterios perfectamente establecidos. “Sólo así merecerá la pena”.
Los recursos no son ilimitados. ”Pero, aunque se tuviera dinero de sobra, la inclusión de tecnología innovadora en salud tiene que obedecer a criterios de garantías donde, evidentemente, prima la seguridad de los pacientes; también hay que tener en cuenta el coste-beneficio que se obtendrá. Porque los sistemas públicos tienen que ofertar lo mejor para el mayor número de ciudadanos”, recuerda Gutiérrez.
La evaluación de tecnologías sanitarias en los servicios de salud tiene como objetivo favorecer la utilización adecuada de las tecnologías, tanto nuevas como las ya instauradas, en términos de seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia y equidad, facilitando a los responsables de la toma de decisiones los instrumentos necesarios para ello. Es un puente entre los niveles de decisión y las fuentes de conocimiento, respondiendo a las necesidades de información de los responsables,brindando la síntesis de la mejor evidencia científica disponible.
El desarrollo de los sistemas sanitarios debe orientarse, siempre, a la mejora de la salud de los ciudadanos y ciudadanas, sustentándose en los criterios de eficiencia y equidad; por lo que resulta indispensable fomentar la cultura de la evaluación en todos los ámbitos. La Evaluación de Tecnologías se ha convertido en una especialidad multidisciplinar cuyo propósito es recabar evidencia para marcar las pautas de la innovación y su impacto.
Así y con el fin de desarrollar estos principios, se han creado sociedades internacionales como Health Technology Assessment Internacional y redes globales con más de 40 agencias miembros de los sistemas públicos (International Network of Agencies for Health Technology Assessment). “En el caso de la identificación de nuevas tecnologías, Euroscan, la red internacional de información sobre tecnologías nuevas y emergentes, comenzó hace diez años a facilitar información a los que deciden sobre aquellas tecnologías que pudieran implantarse en los sistemas sanitarios.
Este trabajo a veces coincide con el llevado a cabo por otras instituciones que trabajan en innovación y combinan las necesidades y perspectivas de sectores públicos y privados, como es el caso de la prospectiva tecnológica o los cluster de salud”, explica Iñaki Gutiérrez que ha participado en las Jornadas “Introduciendo innovación tecnológica en los sistemas de salud”, desarrolladas en Bilbao bajo la dirección de Osteba, Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Departamento de Sanidad del Gobierno vasco.
Sólo ocho, de las 17 CC.AA., cuentan con agencias de evaluación tecnológica, aunque a escala internacional existen más de cincuenta
En el Estado español, de las diecisiete Comunidades Autónomas, sólo ocho cuentan con agencias de evaluación tecnológica, aunque a escala internacional existen más de cincuenta. A pesar de que se intenta alcanzar una coordinación entre ellas, aún muchas de estas organizaciones a veces evalúan lo mismo.“El Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias lo que intenta es garantizar que lo que se incorpora se haga de manera adecuada. Porque se debe innovar, pero desde la perspectiva de que la tecnología va a impactar de aquí a medio-largo plazo en el servicio que se dé a los usuarios del sistema”, indica Gutiérrez.
La innovación tecnológica en salud también es entendida como generadora de riqueza. Se trata de casar la perspectiva empresarial, con el servicio al paciente y con que el sistema lo pueda asumir. En este aspecto “los servicios de evaluación también tienen que identificar tecnologías para desinvertir, es decir, identificar las obsoletas, las que no deben ser financiables, para dejar hueco a la reinversión”.
Desinvertir en tecnologías obsoletas
De cara a la introducción de tecnología hay que tener en cuenta cuáles son las características de la organización a la que se va dirigida, así como el que la puedan asumir sus profesionales. “Hay veces, incluso en la Sanidad pública, que no puede hacerla suya. Entonces lo que hay que trabajar es para que los pacientes puedan acceder a ella. Y lo que se hace es concertarla con otra organización que sí la tenga”, recalca Gutiérrez.
Las Agencias que existen en el Estado son las encargadas de dar el visto bueno. “En ocasiones resulta muy complicado eliminar cosas que ya están introducidas, aunque otra le supere en beneficios. Hay que trabajar para desinvertir en tecnologías que se han quedado anticuadas. Eliminar lo que no es seguro es relativamente fácil; no lo es tanto la que está bien pero ya ha sido superada por otra técnica”, aseguran desde el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco.
Una opinión compartida por Dolores Ibarreta, del Instituto para la Prospectiva Tecnológica en Salud, de Sevilla. “Retirarlos es ir contracorriente. Sin embargo, hay que hacerlo porque no son sostenibles. Y parte del control del gasto es quitar tecnologías en los sistemas de salud que no funcionan. En eso Osteba creo que es pionera y está llevando a cabo una buena labor para ser imitada por otros entes”.
En el Estado hay dos formas de entender la introducción de las nuevas tecnologías. Por un lado, a través de la cartera de servicios regulados por el nuevo decreto del Consejo Interterritorial y que, en principio, marca las directrices para incluir una nueva prestación dentro de los sistemas sanitarios. “Hay Comunidades como Euskadi y Galicia que cuentan con una normativa de rango territorial que define otros pasos también a seguir. El resto de las Comunidades se rigen por la ley ligadas al Consejo. A nivel mundial, en sistemas similares a los nuestros, existen otros procedimientos como el caso del Reino Unido con una agencia paragubernamental que es la que informa y da las guías a seguir para comprar la tecnología y luego el Gobierno toma la decisión en base a ella. En Francia tienen una ley reguladora similar a la española”, explica Gutiérrez.
Implicación de los médicos
Los expertos apuestan por potenciar las redes de colaboración, porque no todos los sistemas tienen que hacer las mismas cosas; hay que compartir métodos, información que llegue a quien tiene que tomar las decisiones. En este proceso deben estar involucrados todos los profesionales: médicos de hospitales, gestores… que son los que tienen que dar al responsable político de salud la información para que luego tome la decisión. No hay que incrementar el número de personas, sino trabajar en red para que la información lleguen.
El doctor José María Vergara, neurofisiólogo del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, considera importante que los gestores sanitarios cuenten con la opinión de los profesionales. “Normalmente los centros disponen de un capítulo que es el Plan de Necesidades anuales. Desde la Comisión de Tecnología que asesora a la Dirección se nos pidió que estableciéramos una sistemática de prioridades. Se trataba no sólo de las reposiciones tecnológicas, sino de las nuevas que se podrían incorporar”, explica este especialista.
Lo que hicieron en la Comisión fue una evaluación durante cuatro años consecutivos. “Primero diseñamos un sistema en base a unos criterios y los ponderamos. Por razones tácticas vimos que tal vez alguna de ellas no debiera ser resuelta porque había quedado antigua. Y en este caso se decidió así”.
El criterio básico utilizado fue la claridad en la exposición del planteamiento de petición por parte del jefe de servicio de Unidad que era quien solicitada la innovación. “La antigüedad y el precio eran otros factores, así como el impacto sobre las listas de espera, la salud de la población e incluso docencia e investigación; otro criterio que era la evidencia, tenía que estar sustentado por información de peso. Esa información que sugeríamos era tanto publicaciones como guías de práctica clínica; documentos de ejercicios de evaluación, consenso de sociedades. Sobre la base de esa sistemática los miembros, por separado, puntuábamos y se sacaban las conclusiones”, explica el doctor Vergara, para quien la coherencia de lo solicitado también tiene que entrar en los criterios de lo que se solicita. “Debe estar acorde con los intereses del hospital; que sea oportuno”, apostilla.
La difícil decisión en la maraña informativa sobre innovación
Este especialista, al igual que Román Villegas, de ATESA, en Sevilla, cree que los profesionales sanitarios tienen que ampliar la presencia en estas comisiones. “Al igual que hay una comisión de docencia, de farmacia, tiene que haber una Comisión de Tecnología; aunque ya existen algunas, creo que debe apostarse más decididamente por ellas”.
Ramón Villegas intervino en la elaboración de la Guía GANT para la introducción de nuevas tecnologías en Andalucía y de ahí que conozca bien la importancia de contar con estas guías como herramientas básicas en la introducción de innovación en salud, “porque nos permiten identificar los factores de mayor influencia en la decisión de un proceso tan complejo”.
Entre los factores más comunes y de mayor relieve cita la velocidad de aparición de las innovaciones, el imperativo intervencionista de los profesionales de la Medicina y la dificultad de disponer de una información actualizada, completa y no sesgada, dada el enorme volumen de publicaciones existentes.
“Los mecanismos actuales de control de la introducción de tecnologías en nuestro entorno no aseguran la incorporación y utilización de aquellas que consiguen un mayor incremento del estado de salud. Incluso aquellas cuya efectividad es desconocida o dudosa y las no eficientes pueden encontrar su espacio en el sector salud”, advierte el especialista.
Para conseguir que la incorporación de nuevas tecnologías a los sistemas sanitarios se base cada vez más en datos concernientes a su seguridad, efectividad, eficiencia y equidad, los canales de difusión de las recomendaciones formuladas por los equipos de evaluación deben ser lo más amplios y mejor dirigidos posible, implicando a los profesionales sanitarios, tanto clínico-asistenciales como a los encargados de la administración y planificación. “Aquí entran de lleno las agencias de evaluación como las que existen en Euskadi, Andalucía y otras Comunidades, para innovar de acuerdo a las necesidades de la población en salud”, recalca el doctor Javier Villegas.
Desde su experiencia y trabajando en el interior del sistema, el doctor José María Vergara piensa que“se podrían hacer mejor las cosas. Y se debieran hacer siempre en función de los criterios marcados. Muchas veces creo que se responde a otro tipo de cosas y no precisamente a las necesidades de salud de la población. Además, hace falta mayor transparencia en esa incorporación. Se tiene, a veces, la sensación de que no se ha sistematizado lo suficiente y se convierte en una selva”.
Mayor transparencia en las compras
Reconoce el especialista del Miguel Servet de Zaragoza que las cosas han cambiado a mejor. ”Hace años te encontrabas aparatos embalados en sus cajas que no habían sido abiertos durante años. La inadecuación era total. Creo que ahora esto no pasa porque en todos los sitios se han tenido que apretar el cinturón. Pero sí, creo de verdad que hace falta mayor transparencia a la hora de incorporar tecnología nueva a los sistemas de salud”.
Javier Villegas insiste a la hora de señalar que se tendría que cambiar la imagen de que introducir tecnología es caro. “Porque no siempre es sinónimo de despilfarro o gasto. Hay que pensar en países desarrollados que gracias a la introducción de nuevas tecnologías –por ejemplo Japón o Alemania– lograron salir de sus respectivas crisis”.
En esta misma línea se sitúa Concha Toribio, coordinadora de análisis y estudios del FENIN, para quien una tecnología bien aplicada y con criterios puede suponer incluso un ahorro muy importante, además de servir para generar riqueza al país. “Habría que contemplarlo no como un gasto, sino como una inversión de mejora de la Sanidad”.
Para Dolores Ibarreta, del Instituto sevillano de Prospectiva Tecnológica para la Salud, se analiza poco la socio-economía de las nuevas tecnologías. “Cada vez más, pero todo lo que sea Medicina parece que cuando te pones a estudiar el coste-efectividad tuviera un aspecto negativo. Parece que estás mirando la economía más que el beneficio potencial en salud. Pero, en todo el mundo, incluido España, el sistema de salud gasta más y si seguimos por ese camino será insostenible”, reflexiona en alto.
Reconoce que con la innovación tecnológica en Sanidad no siempre se abaratarán los costes. “Estos estarán ahí, el potencial de reducción hay que analizarlo con más detenimiento, pero también se encuentra ahí”.
La institución en la que trabaja Dolores Ibarreta realiza estudios en el ámbito europeo, ya que pertenece a la Comisiónde la UE.”Todo lo vemos siempre desde la perspectiva europea. España, la verdad no es de los más punteros, pero tampoco está mal”.
Parte de su trabajo consiste en intentar ver cómo conseguir una mayor coordinación entras las actividades que se desarrollan en los países europeos en esta materia para crear mimetismo, ya que la innovación en Sanidad tiene también un potencial muy importante a la hora de disminuir los costes. “Muchas de las cosas que se realicen no tienen por qué estar duplicadas. Desde la institución donde trabajo intentamos coordinar las actividades de todos los estados miembros para que se produzcan sinergias beneficiosas para los sistemas de salud europeos. De hecho, la Comisión europea está trabajando en ello. Y compartir no es nada fácil, porque significa armonizar datos, terminología. Algo obvio por otra parte para una auténtica cooperación”, reconoce Dolores Ibarreta.
En su opinión, las agencias de evaluación son realmente importantes, como se ha visto en los últimos años cuando todos los servicios de salud del Estado y también de Europa están invirtiendo más recursos en ellas. “No se pueden tomar decisiones a la hora de incorporar nuevas tecnologías sin tener un cuerpo de criterios que haga este tipo de evaluación”.
El impacto en salud
La experta del Instituto de Sevilla considera que la innovación en salud y la aplicación clínica deben caminar de la mano. Pero reconoce que, en más ocasiones de las que cabría esperar, existe una falta de contacto con la investigación. “Se echa de menos una relación mayor entre las tecnologías emergentes y el paso del periodo de la investigación a la aplicación clínica. Hemos observado que en este paso de investigación a clínica es donde no se analiza el coste-efectividad. Falta preparación y además, siempre hay un poco de vacío legal. Para las nuevas tecnologías emergentes, la legislación no está preparada”, explica Ibarreta.
Nadie pone en duda que la socio-economía de las nuevas tecnologías sea importante y que su impacto social es fundamental. “Por una parte hay que analizar el impacto potencial en el ámbito de salud, pero teniendo siempre claro que la aplicación tendrá un impacto social. Porque hemos visto que en la evaluación de tecnologías tradicionales el impacto social no siempre se ha estudiado muy a fondo”, añade.
En esta línea, Concha Toribio se refiere también a la necesidad de tener una Medicina basada en la evidencia. “Todo lo que se haga debe tener una evidencia detrás, incluyendo el coste-efectividad, que es parte de la evidencia”. Evidentemente, coincide con Dolores Ibarreta: es importante tener muy en cuenta los aspectos éticos, sociales y legales, además de los económicos. Igualmente hay que hacer hincapié en la educación continuada de los profesionales. El poder reeducarles cuando aparecen las nuevas tecnologías. “Esto también es importante y desde entidades como Osteba se está haciendo una importante labor”, explica.
Expertos apuntan que una tecnología bien aplicada y con criterio puede suponer incluso un ahorro muy importante, además de servir para generar riqueza
Los expertos coinciden al señalar que parte de la evaluación de estas tecnologías tienen que llevar a la desinversión. “No se trata sólo de adquirir tecnología punta para los sistemas de salud, sino también de ir quitando las obsoletas, las que no funcionan bien. También deben desecharse las que funcionan y son admitidas socialmente, pero que pueden ser sustituidas por otras con mejor ratio coste-efectividad. Esta parte es muy difícil. Porque una vez que están incluidos, el retirarlos es ir contracorriente. Pero hay que hacerlo porque no es sostenible. Parte del control del gasto viene por quitar tecnologías que no funcionan. En esto el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Euskadi es pionero y están llevando a cabo una gran labor”, remacha Dolores Ibarreta.
El Médico Interactivo es una publicación electrónica dirigida exclusivamente al profesional sanitario destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
El Médico Interactivo está por ello reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como Soporte Válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios (S.V. 214-R-CM).
INFORMES 2
Innovación, piedra angular de la transformación sanitaria
La introducción de la innovación tecnológica en los sistemas de salud en el ámbito mundial ha supuesto un notable incremento de presión sobre los siempre limitados recursos que aducen disponer los gobiernos. Mientras, los pacientes demandan cada día más servicios de alta calidad con la mejor relación coste-eficacia. Este hecho hace extremadamente difícil para cualquiera que planee, provea o reciba servicios de salud decidir con acierto qué intervenciones utilizar. ¿Cuáles funcionan, en qué forma, a qué coste, para quién, en qué circunstancias y con qué impacto? Para responder a estas cuestiones se sigue el patrón de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, una especialidad multidisciplinar cuyo propósito es recabar la evidencia, aseguran los expertos.
Nekane Lauzirika
Si un sistema de salud no introduce innovación tecnológica dentro de sus prestaciones se encamina hacia una pérdida de calidad de su servicio”. Así lo ha sentenciado Iñaki Gutiérrez, del Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Osteba, dependiente del Departamento de Sanidad del Gobierno vasco. La finalidad no es introducir innovación a cualquier precio, sino incluirla según unos criterios perfectamente establecidos. “Sólo así merecerá la pena”.
Los recursos no son ilimitados. ”Pero, aunque se tuviera dinero de sobra, la inclusión de tecnología innovadora en salud tiene que obedecer a criterios de garantías donde, evidentemente, prima la seguridad de los pacientes; también hay que tener en cuenta el coste-beneficio que se obtendrá. Porque los sistemas públicos tienen que ofertar lo mejor para el mayor número de ciudadanos”, recuerda Gutiérrez.
La evaluación de tecnologías sanitarias en los servicios de salud tiene como objetivo favorecer la utilización adecuada de las tecnologías, tanto nuevas como las ya instauradas, en términos de seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia y equidad, facilitando a los responsables de la toma de decisiones los instrumentos necesarios para ello. Es un puente entre los niveles de decisión y las fuentes de conocimiento, respondiendo a las necesidades de información de los responsables,brindando la síntesis de la mejor evidencia científica disponible.
El desarrollo de los sistemas sanitarios debe orientarse, siempre, a la mejora de la salud de los ciudadanos y ciudadanas, sustentándose en los criterios de eficiencia y equidad; por lo que resulta indispensable fomentar la cultura de la evaluación en todos los ámbitos. La Evaluación de Tecnologías se ha convertido en una especialidad multidisciplinar cuyo propósito es recabar evidencia para marcar las pautas de la innovación y su impacto.
Así y con el fin de desarrollar estos principios, se han creado sociedades internacionales como Health Technology Assessment Internacional y redes globales con más de 40 agencias miembros de los sistemas públicos (International Network of Agencies for Health Technology Assessment). “En el caso de la identificación de nuevas tecnologías, Euroscan, la red internacional de información sobre tecnologías nuevas y emergentes, comenzó hace diez años a facilitar información a los que deciden sobre aquellas tecnologías que pudieran implantarse en los sistemas sanitarios.
Este trabajo a veces coincide con el llevado a cabo por otras instituciones que trabajan en innovación y combinan las necesidades y perspectivas de sectores públicos y privados, como es el caso de la prospectiva tecnológica o los cluster de salud”, explica Iñaki Gutiérrez que ha participado en las Jornadas “Introduciendo innovación tecnológica en los sistemas de salud”, desarrolladas en Bilbao bajo la dirección de Osteba, Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Departamento de Sanidad del Gobierno vasco.
Sólo ocho, de las 17 CC.AA., cuentan con agencias de evaluación tecnológica, aunque a escala internacional existen más de cincuenta
En el Estado español, de las diecisiete Comunidades Autónomas, sólo ocho cuentan con agencias de evaluación tecnológica, aunque a escala internacional existen más de cincuenta. A pesar de que se intenta alcanzar una coordinación entre ellas, aún muchas de estas organizaciones a veces evalúan lo mismo.“El Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias lo que intenta es garantizar que lo que se incorpora se haga de manera adecuada. Porque se debe innovar, pero desde la perspectiva de que la tecnología va a impactar de aquí a medio-largo plazo en el servicio que se dé a los usuarios del sistema”, indica Gutiérrez.
La innovación tecnológica en salud también es entendida como generadora de riqueza. Se trata de casar la perspectiva empresarial, con el servicio al paciente y con que el sistema lo pueda asumir. En este aspecto “los servicios de evaluación también tienen que identificar tecnologías para desinvertir, es decir, identificar las obsoletas, las que no deben ser financiables, para dejar hueco a la reinversión”.
Desinvertir en tecnologías obsoletas
De cara a la introducción de tecnología hay que tener en cuenta cuáles son las características de la organización a la que se va dirigida, así como el que la puedan asumir sus profesionales. “Hay veces, incluso en la Sanidad pública, que no puede hacerla suya. Entonces lo que hay que trabajar es para que los pacientes puedan acceder a ella. Y lo que se hace es concertarla con otra organización que sí la tenga”, recalca Gutiérrez.
Las Agencias que existen en el Estado son las encargadas de dar el visto bueno. “En ocasiones resulta muy complicado eliminar cosas que ya están introducidas, aunque otra le supere en beneficios. Hay que trabajar para desinvertir en tecnologías que se han quedado anticuadas. Eliminar lo que no es seguro es relativamente fácil; no lo es tanto la que está bien pero ya ha sido superada por otra técnica”, aseguran desde el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco.
Una opinión compartida por Dolores Ibarreta, del Instituto para la Prospectiva Tecnológica en Salud, de Sevilla. “Retirarlos es ir contracorriente. Sin embargo, hay que hacerlo porque no son sostenibles. Y parte del control del gasto es quitar tecnologías en los sistemas de salud que no funcionan. En eso Osteba creo que es pionera y está llevando a cabo una buena labor para ser imitada por otros entes”.
En el Estado hay dos formas de entender la introducción de las nuevas tecnologías. Por un lado, a través de la cartera de servicios regulados por el nuevo decreto del Consejo Interterritorial y que, en principio, marca las directrices para incluir una nueva prestación dentro de los sistemas sanitarios. “Hay Comunidades como Euskadi y Galicia que cuentan con una normativa de rango territorial que define otros pasos también a seguir. El resto de las Comunidades se rigen por la ley ligadas al Consejo. A nivel mundial, en sistemas similares a los nuestros, existen otros procedimientos como el caso del Reino Unido con una agencia paragubernamental que es la que informa y da las guías a seguir para comprar la tecnología y luego el Gobierno toma la decisión en base a ella. En Francia tienen una ley reguladora similar a la española”, explica Gutiérrez.
Implicación de los médicos
Los expertos apuestan por potenciar las redes de colaboración, porque no todos los sistemas tienen que hacer las mismas cosas; hay que compartir métodos, información que llegue a quien tiene que tomar las decisiones. En este proceso deben estar involucrados todos los profesionales: médicos de hospitales, gestores… que son los que tienen que dar al responsable político de salud la información para que luego tome la decisión. No hay que incrementar el número de personas, sino trabajar en red para que la información lleguen.
El doctor José María Vergara, neurofisiólogo del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, considera importante que los gestores sanitarios cuenten con la opinión de los profesionales. “Normalmente los centros disponen de un capítulo que es el Plan de Necesidades anuales. Desde la Comisión de Tecnología que asesora a la Dirección se nos pidió que estableciéramos una sistemática de prioridades. Se trataba no sólo de las reposiciones tecnológicas, sino de las nuevas que se podrían incorporar”, explica este especialista.
Lo que hicieron en la Comisión fue una evaluación durante cuatro años consecutivos. “Primero diseñamos un sistema en base a unos criterios y los ponderamos. Por razones tácticas vimos que tal vez alguna de ellas no debiera ser resuelta porque había quedado antigua. Y en este caso se decidió así”.
El criterio básico utilizado fue la claridad en la exposición del planteamiento de petición por parte del jefe de servicio de Unidad que era quien solicitada la innovación. “La antigüedad y el precio eran otros factores, así como el impacto sobre las listas de espera, la salud de la población e incluso docencia e investigación; otro criterio que era la evidencia, tenía que estar sustentado por información de peso. Esa información que sugeríamos era tanto publicaciones como guías de práctica clínica; documentos de ejercicios de evaluación, consenso de sociedades. Sobre la base de esa sistemática los miembros, por separado, puntuábamos y se sacaban las conclusiones”, explica el doctor Vergara, para quien la coherencia de lo solicitado también tiene que entrar en los criterios de lo que se solicita. “Debe estar acorde con los intereses del hospital; que sea oportuno”, apostilla.
La difícil decisión en la maraña informativa sobre innovación
Este especialista, al igual que Román Villegas, de ATESA, en Sevilla, cree que los profesionales sanitarios tienen que ampliar la presencia en estas comisiones. “Al igual que hay una comisión de docencia, de farmacia, tiene que haber una Comisión de Tecnología; aunque ya existen algunas, creo que debe apostarse más decididamente por ellas”.
Ramón Villegas intervino en la elaboración de la Guía GANT para la introducción de nuevas tecnologías en Andalucía y de ahí que conozca bien la importancia de contar con estas guías como herramientas básicas en la introducción de innovación en salud, “porque nos permiten identificar los factores de mayor influencia en la decisión de un proceso tan complejo”.
Entre los factores más comunes y de mayor relieve cita la velocidad de aparición de las innovaciones, el imperativo intervencionista de los profesionales de la Medicina y la dificultad de disponer de una información actualizada, completa y no sesgada, dada el enorme volumen de publicaciones existentes.
“Los mecanismos actuales de control de la introducción de tecnologías en nuestro entorno no aseguran la incorporación y utilización de aquellas que consiguen un mayor incremento del estado de salud. Incluso aquellas cuya efectividad es desconocida o dudosa y las no eficientes pueden encontrar su espacio en el sector salud”, advierte el especialista.
Para conseguir que la incorporación de nuevas tecnologías a los sistemas sanitarios se base cada vez más en datos concernientes a su seguridad, efectividad, eficiencia y equidad, los canales de difusión de las recomendaciones formuladas por los equipos de evaluación deben ser lo más amplios y mejor dirigidos posible, implicando a los profesionales sanitarios, tanto clínico-asistenciales como a los encargados de la administración y planificación. “Aquí entran de lleno las agencias de evaluación como las que existen en Euskadi, Andalucía y otras Comunidades, para innovar de acuerdo a las necesidades de la población en salud”, recalca el doctor Javier Villegas.
Desde su experiencia y trabajando en el interior del sistema, el doctor José María Vergara piensa que“se podrían hacer mejor las cosas. Y se debieran hacer siempre en función de los criterios marcados. Muchas veces creo que se responde a otro tipo de cosas y no precisamente a las necesidades de salud de la población. Además, hace falta mayor transparencia en esa incorporación. Se tiene, a veces, la sensación de que no se ha sistematizado lo suficiente y se convierte en una selva”.
Mayor transparencia en las compras
Reconoce el especialista del Miguel Servet de Zaragoza que las cosas han cambiado a mejor. ”Hace años te encontrabas aparatos embalados en sus cajas que no habían sido abiertos durante años. La inadecuación era total. Creo que ahora esto no pasa porque en todos los sitios se han tenido que apretar el cinturón. Pero sí, creo de verdad que hace falta mayor transparencia a la hora de incorporar tecnología nueva a los sistemas de salud”.
Javier Villegas insiste a la hora de señalar que se tendría que cambiar la imagen de que introducir tecnología es caro. “Porque no siempre es sinónimo de despilfarro o gasto. Hay que pensar en países desarrollados que gracias a la introducción de nuevas tecnologías –por ejemplo Japón o Alemania– lograron salir de sus respectivas crisis”.
En esta misma línea se sitúa Concha Toribio, coordinadora de análisis y estudios del FENIN, para quien una tecnología bien aplicada y con criterios puede suponer incluso un ahorro muy importante, además de servir para generar riqueza al país. “Habría que contemplarlo no como un gasto, sino como una inversión de mejora de la Sanidad”.
Para Dolores Ibarreta, del Instituto sevillano de Prospectiva Tecnológica para la Salud, se analiza poco la socio-economía de las nuevas tecnologías. “Cada vez más, pero todo lo que sea Medicina parece que cuando te pones a estudiar el coste-efectividad tuviera un aspecto negativo. Parece que estás mirando la economía más que el beneficio potencial en salud. Pero, en todo el mundo, incluido España, el sistema de salud gasta más y si seguimos por ese camino será insostenible”, reflexiona en alto.
Reconoce que con la innovación tecnológica en Sanidad no siempre se abaratarán los costes. “Estos estarán ahí, el potencial de reducción hay que analizarlo con más detenimiento, pero también se encuentra ahí”.
La institución en la que trabaja Dolores Ibarreta realiza estudios en el ámbito europeo, ya que pertenece a la Comisiónde la UE.”Todo lo vemos siempre desde la perspectiva europea. España, la verdad no es de los más punteros, pero tampoco está mal”.
Parte de su trabajo consiste en intentar ver cómo conseguir una mayor coordinación entras las actividades que se desarrollan en los países europeos en esta materia para crear mimetismo, ya que la innovación en Sanidad tiene también un potencial muy importante a la hora de disminuir los costes. “Muchas de las cosas que se realicen no tienen por qué estar duplicadas. Desde la institución donde trabajo intentamos coordinar las actividades de todos los estados miembros para que se produzcan sinergias beneficiosas para los sistemas de salud europeos. De hecho, la Comisión europea está trabajando en ello. Y compartir no es nada fácil, porque significa armonizar datos, terminología. Algo obvio por otra parte para una auténtica cooperación”, reconoce Dolores Ibarreta.
En su opinión, las agencias de evaluación son realmente importantes, como se ha visto en los últimos años cuando todos los servicios de salud del Estado y también de Europa están invirtiendo más recursos en ellas. “No se pueden tomar decisiones a la hora de incorporar nuevas tecnologías sin tener un cuerpo de criterios que haga este tipo de evaluación”.
El impacto en salud
La experta del Instituto de Sevilla considera que la innovación en salud y la aplicación clínica deben caminar de la mano. Pero reconoce que, en más ocasiones de las que cabría esperar, existe una falta de contacto con la investigación. “Se echa de menos una relación mayor entre las tecnologías emergentes y el paso del periodo de la investigación a la aplicación clínica. Hemos observado que en este paso de investigación a clínica es donde no se analiza el coste-efectividad. Falta preparación y además, siempre hay un poco de vacío legal. Para las nuevas tecnologías emergentes, la legislación no está preparada”, explica Ibarreta.
Nadie pone en duda que la socio-economía de las nuevas tecnologías sea importante y que su impacto social es fundamental. “Por una parte hay que analizar el impacto potencial en el ámbito de salud, pero teniendo siempre claro que la aplicación tendrá un impacto social. Porque hemos visto que en la evaluación de tecnologías tradicionales el impacto social no siempre se ha estudiado muy a fondo”, añade.
En esta línea, Concha Toribio se refiere también a la necesidad de tener una Medicina basada en la evidencia. “Todo lo que se haga debe tener una evidencia detrás, incluyendo el coste-efectividad, que es parte de la evidencia”. Evidentemente, coincide con Dolores Ibarreta: es importante tener muy en cuenta los aspectos éticos, sociales y legales, además de los económicos. Igualmente hay que hacer hincapié en la educación continuada de los profesionales. El poder reeducarles cuando aparecen las nuevas tecnologías. “Esto también es importante y desde entidades como Osteba se está haciendo una importante labor”, explica.
Expertos apuntan que una tecnología bien aplicada y con criterio puede suponer incluso un ahorro muy importante, además de servir para generar riqueza
Los expertos coinciden al señalar que parte de la evaluación de estas tecnologías tienen que llevar a la desinversión. “No se trata sólo de adquirir tecnología punta para los sistemas de salud, sino también de ir quitando las obsoletas, las que no funcionan bien. También deben desecharse las que funcionan y son admitidas socialmente, pero que pueden ser sustituidas por otras con mejor ratio coste-efectividad. Esta parte es muy difícil. Porque una vez que están incluidos, el retirarlos es ir contracorriente. Pero hay que hacerlo porque no es sostenible. Parte del control del gasto viene por quitar tecnologías que no funcionan. En esto el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Euskadi es pionero y están llevando a cabo una gran labor”, remacha Dolores Ibarreta.
El Médico Interactivo es una publicación electrónica dirigida exclusivamente al profesional sanitario destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
El Médico Interactivo está por ello reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como Soporte Válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios (S.V. 214-R-CM).
martes, 23 de diciembre de 2008
ÉTICA EN LA MEDICINA
Humanidades médicas
BIOÉTICA
La historia de la ética médica como proceso de capacitación clínico-moral
Carlos Pose
Profesor de Filosofía en el Instituto Teológico Compostelano y de Bioética en la Universidad Complutense de Madrid.
28 Noviembre 2008
Hacer su historia no significa hacer arqueología, sino sociografía
La imagen, de Tino Soriano
El Dr. Antonio Herrero residió durante la mayor parte de su vida en la Casa Vicens de Barcelona, obra de arte concebida por el genial arquitecto Antoni Gaudí.
La ética médica tiene su historia, que posee elementos convergentes con la historia de cualquier otro acontecimiento, pero también posee otros elementos muy divergentes. Esto es lo que ha dificultado su reconstrucción a lo largo de tantos años.
Como toda otra ciencia, la ética médica tiene su historia, que es, no obstante, un tanto peculiar. Esta historia posee elementos convergentes con la historia de cualquier otro acontecimiento de la cultura humana. Pero posee otros elementos que son muy divergentes. Esto es lo que ha dificultado su reconstrucción a lo largo de tantos años y quizá todavía en la actualidad.
Las razones de esta dificultad son varias. En primer lugar, como cualquier otra historia, la historia de la ética médica tiene que poseer una estructura unitaria, es decir, referir todos los hechos a un punto de vista global. En segundo lugar, a causa de la imposibilidad de reconstruir la totalidad de los hechos (muchos documentos fundamentales se han perdido o pertenecen a tradiciones distintas), es preciso seleccionar, valorar e interpretar el material que poseemos como legado. También esto sucede generalmente.
Pero, en tercer lugar, la historia de la ética médica no posee una periodización similar a la que poseen otras historias; ni se puede dividir en “eras” (era de las Olimpiadas, era cristiana, etc.), ni en “edades” (antigua, media, moderna, etc.), ni en “sociedades” (sociedad esclavista, sociedad feudal, sociedad capitalista, etc.), etc. Esta inadecuación temporal es lo que ha llevado a hablar de la medicina como actividad privilegiada y de la ética médica como moral especial. Eso es lo que muestran, al menos, las pocas historias de la ética médica de que todavía disponemos.
Circunscribirla a un único espacio geográfico
Por otro lado, la historia de la ética médica hay que circunscribirla a un único espacio geográfico, por más que esto constituya un sesgo científico. Es cierto que ha habido y hay experiencia clínica y experiencia ética en otras civilizaciones, pero los conceptos que nosotros manejamos y entendemos no son adecuados para interpretar la medicina y la ética de esas otras civilizaciones geográficas (islámica, india, china, etc.). Por eso, toda reconstrucción de la historia de la ética médica que quiera ser de alguna utilidad para nosotros no tiene más alternativa que referirse tan solo a la ética médica constituida en occidente, a la civilización occidental.
En esta civilización hay una nota característica que influyó mucho en la historia de la ética médica: la organización social y política (las relaciones de dependencia entre los miembros, la función o rol que cada grupo desempeña, las formas de gobierno, el tipo y grado de participación en los asuntos públicos, etc.). Pero lo que llama la atención, como ya hemos advertido, es que no hay completa adecuación entre la organización política y la organización médica. La pudo haber al principio, y la hay muy probablemente al final, en nuestros días, pero no la ha habido en todo ese largo período de tiempo intermedio. Esto es algo que todavía no se ha podido explicar suficientemente y sobre lo que se sigue discutiendo y escribiendo.
Por último, la historia de la ética médica hay que insertarla dentro de una mentalidad colectiva, que no deja de ser nuestra mentalidad. Los patrones con los que se determina la evolución histórica (económicos, técnicos, etc.) hacen pensar que hoy somos muy distintos de lo que fueron nuestros antepasados, que tenemos otra mentalidad. Con mentalidad nos referimos a las ideas y creencias que cada civilización posee sobre el hombre, el mundo y la vida, es decir, sobre los valores que determinan el quehacer cotidiano, por ejemplo, valores religiosos, intelectuales, estéticos, vitales, etc. Todos estos valores influyen decisivamente en la configuración de la medicina y de la ética médica, como tendremos oportunidad de ver. Pero no se puede pensar que estamos muy alejados de la civilización que dio origen a nuestra mentalidad. Han cambiado algunos contenidos básicos, hoy somos más civilizados (valores instrumentales), pero nuestra cultura, nuestros valores intrínsecos son más o menos los mismos.
Si todo esto es así, si todos estos parámetros determinan la reconstrucción de la historia de la ética médica hasta exigir un gran esfuerzo de nuestra parte, lo que cabe preguntarse es ante qué tipo de historia nos encontramos; qué nos puede aportar esta historia en la actualidad para que tenga sentido su conocimiento tanto en medicina como en la práctica clínica.
Proceso de capacitación clínico-moral
Para comprender este punto, vamos a analizar muy brevemente algunas características de la inteligencia humana. La inteligencia humana tiene distintas dimensiones vitales. Tiene una dimensión biológica, una dimensión biográfica y una dimensión biomoral. La dimensión biológica es la más fácil de entender. Todo ser vivo, si quiere ser viable, tiene que apoyarse en una o varias cualidades que le permitan adaptarse al medio, o de lo contrario perecerá.
Según la clásica teoría de la selección natural, todo ser vivo es resultado de la adquisición de estas cualidades, lo cual ocurre a través de un proceso de selección. La naturaleza ejerce presión sobre los individuos (condiciones climatológicas, escasez de alimentos, incremento poblacional, etc.) y por tanto selecciona aquellos individuos cuyas características o cualidades se adaptan mejor al medio, penalizando a aquellos otros deficitarios biológicamente. Siempre sobreviven los más aptos. El proceso de selección es un proceso de adaptación.
En el caso del ser humano sucede lo mismo. La única diferencia es que, a la presión que recibe por parte del medio, éste responde seleccionando el medio que mejor se adapta a él. En este caso no es, pues, el medio el que selecciona al individuo, sino que es el individuo el que elige el medio. De algún modo, también esto lo hacen algunos seres vivos (los movimientos migratorios de muchos animales, etc.), pero en un grado muy distinto al ser humano. El ser humano, debido a su inteligencia, no sólo elige el medio, sino que lo transforma. Su adaptación al medio no sólo es libre y voluntaria, sino también inteligente. Esto no le ocurre a ningún otro ser vivo. Por eso, la función que desempeñan otras cualidades en los demás seres vivos, la desempeña la inteligencia en el caso del ser humano. La desempeña más y mejor. La inteligencia tiene en el caso del ser humano una dimensión estrictamente biológica: hacer viable al individuo humano para responder adecuadamente a la presión que recibe del medio ambiente. Es la primera dimensión vital de la inteligencia humana, por tanto, una dimensión bio-lógica, es decir, de aplicación del logos, de la inteligencia a la vida1.
Pero el ser humano no sólo consigue, al menos hasta el día de hoy, adaptarse al medio respondiendo adecuadamente a la naturaleza, sino que además puede trazar personalmente la figura de su adaptación. El ser humano puede escribir su vida, prefigurarla y realizarla. Esta es la dimensión biográfica de la inteligencia. La inteligencia significa en este sentido una cierta capacidad de anticipación. El ser humano realiza de algún modo lo que previamente ha proyectado. No hay vida humana si no es apoyada en algún proyecto. Por eso se dice que el ser vivo vive en el presente, mientras que el ser humano vive en el futuro.
El futuro es el horizonte de la vida humana. En él se ve a sí mismo, lo que quiere ser y lo que puede ser. Nadie puede escribir su vida si no es de ese modo. Toda realización presupone lo que se va a realizar, y lo que se va a realizar, antes de ser realizado, es un proyecto. Escribimos nuestra vida porque pensamos nuestro proyecto. De nuevo, aplicación del logos a la vida, ahora no sólo para sobrevivir, sino para vivir bien, en plenitud o felicidad. La felicidad, ya decían los griegos, se debe en parte al ejercicio óptimo de nuestras potencias. Estas potencias son morales, pero también racionales, intelectivas. Son éstas las que utilizamos para realizar plenamente nuestra vida moral.
Hay una dimensión más de la inteligencia, que tiene que ver con esto último, con la vida moral. Por eso la llamaremos dimensión biomoral de la inteligencia2. Los proyectos que el ser humano tiene que realizar para alcanzar su plenitud no son todos ni la mayor parte cosechados por un único individuo. No son proyectos personales que han surgido de la nada. Los proyectos son posibilidades que están ahí y que han sido inventados por otros. Son, además, proyectos que, igual que las cualidades de los seres vivos, han estado sometidos a un proceso de selección, o si se prefiere, de elección. Por tanto, las posibilidades, primero, hay que inventarlas. Y esta invención casi nunca corresponde a un único individuo. Pero, segundo, están sometidas a un proceso de elección. Posibilidades ha habido muchas, pero sólo algunas nos han sido entregadas y por tanto han sido elegidas. Esta es una función de la inteligencia, la invención de posibilidades y la elección de las mismas. Sólo que ahora no se trata de una función puramente biológica ni biográfica, sino estrictamente moral. Es una dimensión biomoral de la inteligencia. Es la aplicación del logos o inteligencia a la vida, a la vida moral.
Pues bien, esta última dimensión es la que más tiene que ver con la historia. El ser humano se tiene que hacer mediante la apropiación de posibilidades, y estas posibilidades son inventadas por otros, por tanto, entregadas. La historia es un proceso de entrega de posibilidades, es decir, de modos de vivir y de actuar. Y como esos modos son estructuras probadas de vida moral, conocerlas y elegirlas es lo mismo que capacitarse para la vida.
La historia como entrega de posibilidades de vida es un proceso de capacitación3. La historia nos capacita, nos enriquece moralmente. Por eso es tan importante el conocimiento de la historia, en nuestro caso, el conocimiento de la historia de la ética médica. Ella es la que nos situó en el lugar que hoy estamos. Podremos decir: “Pues no nos gusta donde estamos”. Tenemos todo el derecho a decirlo. Puede que no nos guste este lugar, o que este lugar se haya vuelto conflictivo, pero es el lugar que hemos elegido entre todos. Lo que no se puede decir es que estamos a la fuerza. No. Ha sido algo elegido, apropiado, por tanto, sujeto a un posible cambio.
Conclusiones
La reducción de la historia de la ética médica a mero relato o descripción de hechos pasados, por tanto, meramente positivos, se encuentra con varias dificultades. Ante todo, todo hecho es algo que hay que interpretar y, por tanto, carece de sentido no atribuirle ningún significado, sea éste positivo o negativo, para nuestro presente cultural. Los hechos pasados, en tanto que pasados, forman parte de nosotros, puesto que prefiguran lo que hemos sido, y lo que quizá podamos volver a ser, no por repetición, sino por posibilitación.
Pero, además, ese modo positivista de entender la historia deja sin explicar la heterogeneidad de posibilidades de vida y, por tanto, los distintos procesos de capacitación moral. Hacer historia de la ética médica no significa hacer arqueología, sino sociografía, es decir, reconstruir nuestra propia historia colectiva. La historia de la ética médica es la historia de nuestra apropiación individual y social de posibilidades y por tanto la historia de nuestra capacitación clínico-moral.
Una primera consecuencia de todo este análisis es que la historia, la historia de la ética médica, no se reduce a lo que comúnmente suele entenderse por tal. No es una historia meramente positiva o positivista. La historia de la ética médica es, por un lado, interpretación de lo que pasó con la ética médica; pero es sobre todo entrega de los distintos modos de vivir y de actuar. Esa historia es la reproducción del conjunto de posibilidades ético-clínicas que se nos ha entregado como depósito cultural dentro de nuestra tradición. Si esta tradición ha evolucionado desde la homogeneidad hasta la heterogeneidad, lo que esto quiere decir es que las posibilidades clínicomorales se han ido incrementando. Las posibilidades clínico morales entregadas hoy son varias. De ahí el conflicto que vivimos en la actualidad.
Cabe añadir, como segunda conclusión, que la historia de la ética médica, dados sus parámetros específicos, no se puede confundir con ninguna otra historia, por ejemplo, con la historia de la ética o con la historia de la medicina. Es algo sutilmente distinto, que asumiendo el legado de la ética y su historia, se sitúa en el contexto de la medicina. Asumiendo el legado de la ética, porque las posibilidades a las que nos hemos referido más arriba son ineludiblemente morales, es decir, son posibilidades elegidas y entregadas moralmente, no biológicamente (hay que distinguir siempre la entrega biológica, genética, de la entrega moral o biomoral). Y situándose en el contexto de la medicina, porque quienes eligieron ciertas posibilidades y nos las entregaron han sido los profesionales médicos o clínicos, desde Hipócrates hasta nuestros días.
“El ser humano, debido a su inteligencia, no sólo elige el medio, sino que lo transforma. Su adaptación al medio no sólo es libre y voluntaria, sino también inteligente”.
1 ZUBIRI, X. Inteligencia sentiente. *Inteligencia y realidad, Alianza Editorial, Madrid 1991, págs. 69 y ss.
2 Un análisis más amplio de esta dimensión en POSE, C. “La filosofía de Zubiri y le ética de la responsabilidad”, ponencia presentada en la Fundación X. Zubiri de Madrid en el curso académico 2007-08.
3 Quien así ha analizado este punto ha sido X. Zubiri. Cf., por ejemplo, ZUBIRI, Tres dimensiones del ser humano: individual, social e histórica, Alianza Editorial, Madrid 2006.
PROPIEDAD INTELECTUAL: JANO.ES
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BIOÉTICA
La historia de la ética médica como proceso de capacitación clínico-moral
Carlos Pose
Profesor de Filosofía en el Instituto Teológico Compostelano y de Bioética en la Universidad Complutense de Madrid.
28 Noviembre 2008
Hacer su historia no significa hacer arqueología, sino sociografía
La imagen, de Tino Soriano
El Dr. Antonio Herrero residió durante la mayor parte de su vida en la Casa Vicens de Barcelona, obra de arte concebida por el genial arquitecto Antoni Gaudí.
La ética médica tiene su historia, que posee elementos convergentes con la historia de cualquier otro acontecimiento, pero también posee otros elementos muy divergentes. Esto es lo que ha dificultado su reconstrucción a lo largo de tantos años.
Como toda otra ciencia, la ética médica tiene su historia, que es, no obstante, un tanto peculiar. Esta historia posee elementos convergentes con la historia de cualquier otro acontecimiento de la cultura humana. Pero posee otros elementos que son muy divergentes. Esto es lo que ha dificultado su reconstrucción a lo largo de tantos años y quizá todavía en la actualidad.
Las razones de esta dificultad son varias. En primer lugar, como cualquier otra historia, la historia de la ética médica tiene que poseer una estructura unitaria, es decir, referir todos los hechos a un punto de vista global. En segundo lugar, a causa de la imposibilidad de reconstruir la totalidad de los hechos (muchos documentos fundamentales se han perdido o pertenecen a tradiciones distintas), es preciso seleccionar, valorar e interpretar el material que poseemos como legado. También esto sucede generalmente.
Pero, en tercer lugar, la historia de la ética médica no posee una periodización similar a la que poseen otras historias; ni se puede dividir en “eras” (era de las Olimpiadas, era cristiana, etc.), ni en “edades” (antigua, media, moderna, etc.), ni en “sociedades” (sociedad esclavista, sociedad feudal, sociedad capitalista, etc.), etc. Esta inadecuación temporal es lo que ha llevado a hablar de la medicina como actividad privilegiada y de la ética médica como moral especial. Eso es lo que muestran, al menos, las pocas historias de la ética médica de que todavía disponemos.
Circunscribirla a un único espacio geográfico
Por otro lado, la historia de la ética médica hay que circunscribirla a un único espacio geográfico, por más que esto constituya un sesgo científico. Es cierto que ha habido y hay experiencia clínica y experiencia ética en otras civilizaciones, pero los conceptos que nosotros manejamos y entendemos no son adecuados para interpretar la medicina y la ética de esas otras civilizaciones geográficas (islámica, india, china, etc.). Por eso, toda reconstrucción de la historia de la ética médica que quiera ser de alguna utilidad para nosotros no tiene más alternativa que referirse tan solo a la ética médica constituida en occidente, a la civilización occidental.
En esta civilización hay una nota característica que influyó mucho en la historia de la ética médica: la organización social y política (las relaciones de dependencia entre los miembros, la función o rol que cada grupo desempeña, las formas de gobierno, el tipo y grado de participación en los asuntos públicos, etc.). Pero lo que llama la atención, como ya hemos advertido, es que no hay completa adecuación entre la organización política y la organización médica. La pudo haber al principio, y la hay muy probablemente al final, en nuestros días, pero no la ha habido en todo ese largo período de tiempo intermedio. Esto es algo que todavía no se ha podido explicar suficientemente y sobre lo que se sigue discutiendo y escribiendo.
Por último, la historia de la ética médica hay que insertarla dentro de una mentalidad colectiva, que no deja de ser nuestra mentalidad. Los patrones con los que se determina la evolución histórica (económicos, técnicos, etc.) hacen pensar que hoy somos muy distintos de lo que fueron nuestros antepasados, que tenemos otra mentalidad. Con mentalidad nos referimos a las ideas y creencias que cada civilización posee sobre el hombre, el mundo y la vida, es decir, sobre los valores que determinan el quehacer cotidiano, por ejemplo, valores religiosos, intelectuales, estéticos, vitales, etc. Todos estos valores influyen decisivamente en la configuración de la medicina y de la ética médica, como tendremos oportunidad de ver. Pero no se puede pensar que estamos muy alejados de la civilización que dio origen a nuestra mentalidad. Han cambiado algunos contenidos básicos, hoy somos más civilizados (valores instrumentales), pero nuestra cultura, nuestros valores intrínsecos son más o menos los mismos.
Si todo esto es así, si todos estos parámetros determinan la reconstrucción de la historia de la ética médica hasta exigir un gran esfuerzo de nuestra parte, lo que cabe preguntarse es ante qué tipo de historia nos encontramos; qué nos puede aportar esta historia en la actualidad para que tenga sentido su conocimiento tanto en medicina como en la práctica clínica.
Proceso de capacitación clínico-moral
Para comprender este punto, vamos a analizar muy brevemente algunas características de la inteligencia humana. La inteligencia humana tiene distintas dimensiones vitales. Tiene una dimensión biológica, una dimensión biográfica y una dimensión biomoral. La dimensión biológica es la más fácil de entender. Todo ser vivo, si quiere ser viable, tiene que apoyarse en una o varias cualidades que le permitan adaptarse al medio, o de lo contrario perecerá.
Según la clásica teoría de la selección natural, todo ser vivo es resultado de la adquisición de estas cualidades, lo cual ocurre a través de un proceso de selección. La naturaleza ejerce presión sobre los individuos (condiciones climatológicas, escasez de alimentos, incremento poblacional, etc.) y por tanto selecciona aquellos individuos cuyas características o cualidades se adaptan mejor al medio, penalizando a aquellos otros deficitarios biológicamente. Siempre sobreviven los más aptos. El proceso de selección es un proceso de adaptación.
En el caso del ser humano sucede lo mismo. La única diferencia es que, a la presión que recibe por parte del medio, éste responde seleccionando el medio que mejor se adapta a él. En este caso no es, pues, el medio el que selecciona al individuo, sino que es el individuo el que elige el medio. De algún modo, también esto lo hacen algunos seres vivos (los movimientos migratorios de muchos animales, etc.), pero en un grado muy distinto al ser humano. El ser humano, debido a su inteligencia, no sólo elige el medio, sino que lo transforma. Su adaptación al medio no sólo es libre y voluntaria, sino también inteligente. Esto no le ocurre a ningún otro ser vivo. Por eso, la función que desempeñan otras cualidades en los demás seres vivos, la desempeña la inteligencia en el caso del ser humano. La desempeña más y mejor. La inteligencia tiene en el caso del ser humano una dimensión estrictamente biológica: hacer viable al individuo humano para responder adecuadamente a la presión que recibe del medio ambiente. Es la primera dimensión vital de la inteligencia humana, por tanto, una dimensión bio-lógica, es decir, de aplicación del logos, de la inteligencia a la vida1.
Pero el ser humano no sólo consigue, al menos hasta el día de hoy, adaptarse al medio respondiendo adecuadamente a la naturaleza, sino que además puede trazar personalmente la figura de su adaptación. El ser humano puede escribir su vida, prefigurarla y realizarla. Esta es la dimensión biográfica de la inteligencia. La inteligencia significa en este sentido una cierta capacidad de anticipación. El ser humano realiza de algún modo lo que previamente ha proyectado. No hay vida humana si no es apoyada en algún proyecto. Por eso se dice que el ser vivo vive en el presente, mientras que el ser humano vive en el futuro.
El futuro es el horizonte de la vida humana. En él se ve a sí mismo, lo que quiere ser y lo que puede ser. Nadie puede escribir su vida si no es de ese modo. Toda realización presupone lo que se va a realizar, y lo que se va a realizar, antes de ser realizado, es un proyecto. Escribimos nuestra vida porque pensamos nuestro proyecto. De nuevo, aplicación del logos a la vida, ahora no sólo para sobrevivir, sino para vivir bien, en plenitud o felicidad. La felicidad, ya decían los griegos, se debe en parte al ejercicio óptimo de nuestras potencias. Estas potencias son morales, pero también racionales, intelectivas. Son éstas las que utilizamos para realizar plenamente nuestra vida moral.
Hay una dimensión más de la inteligencia, que tiene que ver con esto último, con la vida moral. Por eso la llamaremos dimensión biomoral de la inteligencia2. Los proyectos que el ser humano tiene que realizar para alcanzar su plenitud no son todos ni la mayor parte cosechados por un único individuo. No son proyectos personales que han surgido de la nada. Los proyectos son posibilidades que están ahí y que han sido inventados por otros. Son, además, proyectos que, igual que las cualidades de los seres vivos, han estado sometidos a un proceso de selección, o si se prefiere, de elección. Por tanto, las posibilidades, primero, hay que inventarlas. Y esta invención casi nunca corresponde a un único individuo. Pero, segundo, están sometidas a un proceso de elección. Posibilidades ha habido muchas, pero sólo algunas nos han sido entregadas y por tanto han sido elegidas. Esta es una función de la inteligencia, la invención de posibilidades y la elección de las mismas. Sólo que ahora no se trata de una función puramente biológica ni biográfica, sino estrictamente moral. Es una dimensión biomoral de la inteligencia. Es la aplicación del logos o inteligencia a la vida, a la vida moral.
Pues bien, esta última dimensión es la que más tiene que ver con la historia. El ser humano se tiene que hacer mediante la apropiación de posibilidades, y estas posibilidades son inventadas por otros, por tanto, entregadas. La historia es un proceso de entrega de posibilidades, es decir, de modos de vivir y de actuar. Y como esos modos son estructuras probadas de vida moral, conocerlas y elegirlas es lo mismo que capacitarse para la vida.
La historia como entrega de posibilidades de vida es un proceso de capacitación3. La historia nos capacita, nos enriquece moralmente. Por eso es tan importante el conocimiento de la historia, en nuestro caso, el conocimiento de la historia de la ética médica. Ella es la que nos situó en el lugar que hoy estamos. Podremos decir: “Pues no nos gusta donde estamos”. Tenemos todo el derecho a decirlo. Puede que no nos guste este lugar, o que este lugar se haya vuelto conflictivo, pero es el lugar que hemos elegido entre todos. Lo que no se puede decir es que estamos a la fuerza. No. Ha sido algo elegido, apropiado, por tanto, sujeto a un posible cambio.
Conclusiones
La reducción de la historia de la ética médica a mero relato o descripción de hechos pasados, por tanto, meramente positivos, se encuentra con varias dificultades. Ante todo, todo hecho es algo que hay que interpretar y, por tanto, carece de sentido no atribuirle ningún significado, sea éste positivo o negativo, para nuestro presente cultural. Los hechos pasados, en tanto que pasados, forman parte de nosotros, puesto que prefiguran lo que hemos sido, y lo que quizá podamos volver a ser, no por repetición, sino por posibilitación.
Pero, además, ese modo positivista de entender la historia deja sin explicar la heterogeneidad de posibilidades de vida y, por tanto, los distintos procesos de capacitación moral. Hacer historia de la ética médica no significa hacer arqueología, sino sociografía, es decir, reconstruir nuestra propia historia colectiva. La historia de la ética médica es la historia de nuestra apropiación individual y social de posibilidades y por tanto la historia de nuestra capacitación clínico-moral.
Una primera consecuencia de todo este análisis es que la historia, la historia de la ética médica, no se reduce a lo que comúnmente suele entenderse por tal. No es una historia meramente positiva o positivista. La historia de la ética médica es, por un lado, interpretación de lo que pasó con la ética médica; pero es sobre todo entrega de los distintos modos de vivir y de actuar. Esa historia es la reproducción del conjunto de posibilidades ético-clínicas que se nos ha entregado como depósito cultural dentro de nuestra tradición. Si esta tradición ha evolucionado desde la homogeneidad hasta la heterogeneidad, lo que esto quiere decir es que las posibilidades clínicomorales se han ido incrementando. Las posibilidades clínico morales entregadas hoy son varias. De ahí el conflicto que vivimos en la actualidad.
Cabe añadir, como segunda conclusión, que la historia de la ética médica, dados sus parámetros específicos, no se puede confundir con ninguna otra historia, por ejemplo, con la historia de la ética o con la historia de la medicina. Es algo sutilmente distinto, que asumiendo el legado de la ética y su historia, se sitúa en el contexto de la medicina. Asumiendo el legado de la ética, porque las posibilidades a las que nos hemos referido más arriba son ineludiblemente morales, es decir, son posibilidades elegidas y entregadas moralmente, no biológicamente (hay que distinguir siempre la entrega biológica, genética, de la entrega moral o biomoral). Y situándose en el contexto de la medicina, porque quienes eligieron ciertas posibilidades y nos las entregaron han sido los profesionales médicos o clínicos, desde Hipócrates hasta nuestros días.
“El ser humano, debido a su inteligencia, no sólo elige el medio, sino que lo transforma. Su adaptación al medio no sólo es libre y voluntaria, sino también inteligente”.
1 ZUBIRI, X. Inteligencia sentiente. *Inteligencia y realidad, Alianza Editorial, Madrid 1991, págs. 69 y ss.
2 Un análisis más amplio de esta dimensión en POSE, C. “La filosofía de Zubiri y le ética de la responsabilidad”, ponencia presentada en la Fundación X. Zubiri de Madrid en el curso académico 2007-08.
3 Quien así ha analizado este punto ha sido X. Zubiri. Cf., por ejemplo, ZUBIRI, Tres dimensiones del ser humano: individual, social e histórica, Alianza Editorial, Madrid 2006.
PROPIEDAD INTELECTUAL: JANO.ES
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NADA ES LO QUE PARECE
FARMACOECONOMÍA
Los medicamentos en el mundo en vías de desarrollo son caros y poco accesibles
JANO.es · 22 Diciembre 2008 10:36
La población puede llegar a pagar hasta 25 veces el precio de referencia internacional de un genérico.
Los medicamentos suponen entre el 20% y el 60% del gasto sanitario en los países en vías de desarrollo, un porcentaje que en las naciones de la OCDE sólo alcanza el 18%. Es más; en torno al 90% de la población del mundo no desarrollado debe asumir de su propio bolsillo el pago de fármacos –la compra de medicamentos supone el segundo destino de los recursos económicos familiares, sólo superada por la de alimentos–. El resultado es que los medicamentos, además de dilapidar una porción nada desdeñable de los presupuestos generales de los gobiernos, aún se mantienen inasequibles para una gran parte de la población mundial.
Las iniciativas mundiales en salud, en fase de franco crecimiento –la dirigida a combatir el VIH/sida ha pasado de 300 millones de dólares en 1996 a más de 10.000 en 2007– han aumentado notablemente la disponibilidad de muchos fármacos, sobre todo por una reducción de los precios de los mismos. Los tratamientos frente a diversas enfermedades infecciosas, entre otras el VIH/sida, la malaria o la tuberculosis, han dejado de ser patrimonio exclusivo del primer mundo. No así la inmensa mayoría de otros muchos fármacos esenciales, principalmente de aquellos dirigidos a los casos agudos y a las enfermedades crónicas –entre otras, el asma, la diabetes, la hipertensión arterial y las cardiopatías, todas en aumento en el mundo en vías de desarrollo.
La sanidad privada, aún más cara
El estudio, publicado en The Lancet (DOI:10.1016/S0140-6736(08)61762-6) y llevado a cabo en 36 estados por Acción Internacional para la Salud (HAI) y la OMS para analizar el precio de los medicamentos, su disponibilidad y accesibilidad en los países en vías de desarrollo, ha venido a confirmar las enormes diferencias que, en relación con los tratamientos farmacológicos, existen en el mundo.
Así, la disponibilidad del conjunto de 15 fármacos genéricos esenciales –salbutamol, captopril, ciprofloxacino, amitriptilina, omeprazol, ranitidina, aciclovir, glibenclamida, amoxicilina, ceftriaxona, cotrimoxazol, fluoxetina, hidroclorotiazida, atenolol y beclometasona– en la medicina pública varía entre el 29,4% y el 54,4% –y desde el 9,7% de Yemen hasta el 79,2% de Mongolia– a través de las distintas regiones de la OMS.
Aun así, la adquisición de fármacos a bajo coste por los sistemas públicos no siempre se traduce en precios asequibles para los pacientes. Menos aún en el sector privado, donde la cuantía es entre 9 y 25 veces superior a los precios de referencia internacionales en el caso de los medicamentos genéricos más baratos y hasta 20 veces mayor en el de los productos innovadores. Por último, y por lo que a los impuestos sobre medicamentos se refiere, el porcentaje entre los países que gravan sus fármacos varía entre el 4% y el 15%.
Como concluyen los autores, “los precios de los sectores público y privado por los medicamentos, tanto genéricos como de marca, fueron sustancialmente más elevados de lo que podríamos esperar si la distribución fuera eficiente. Las opciones políticas, caso de la promoción de medicamentos genéricos y la búsqueda de mecanismos de financiación alternativos, son necesarios para incrementar la disponibilidad, reducir los precios y mejorar la accesibilidad”.
JANO.ES
23 de Diciembre de 2008.
Los medicamentos en el mundo en vías de desarrollo son caros y poco accesibles
JANO.es · 22 Diciembre 2008 10:36
La población puede llegar a pagar hasta 25 veces el precio de referencia internacional de un genérico.
Los medicamentos suponen entre el 20% y el 60% del gasto sanitario en los países en vías de desarrollo, un porcentaje que en las naciones de la OCDE sólo alcanza el 18%. Es más; en torno al 90% de la población del mundo no desarrollado debe asumir de su propio bolsillo el pago de fármacos –la compra de medicamentos supone el segundo destino de los recursos económicos familiares, sólo superada por la de alimentos–. El resultado es que los medicamentos, además de dilapidar una porción nada desdeñable de los presupuestos generales de los gobiernos, aún se mantienen inasequibles para una gran parte de la población mundial.
Las iniciativas mundiales en salud, en fase de franco crecimiento –la dirigida a combatir el VIH/sida ha pasado de 300 millones de dólares en 1996 a más de 10.000 en 2007– han aumentado notablemente la disponibilidad de muchos fármacos, sobre todo por una reducción de los precios de los mismos. Los tratamientos frente a diversas enfermedades infecciosas, entre otras el VIH/sida, la malaria o la tuberculosis, han dejado de ser patrimonio exclusivo del primer mundo. No así la inmensa mayoría de otros muchos fármacos esenciales, principalmente de aquellos dirigidos a los casos agudos y a las enfermedades crónicas –entre otras, el asma, la diabetes, la hipertensión arterial y las cardiopatías, todas en aumento en el mundo en vías de desarrollo.
La sanidad privada, aún más cara
El estudio, publicado en The Lancet (DOI:10.1016/S0140-6736(08)61762-6) y llevado a cabo en 36 estados por Acción Internacional para la Salud (HAI) y la OMS para analizar el precio de los medicamentos, su disponibilidad y accesibilidad en los países en vías de desarrollo, ha venido a confirmar las enormes diferencias que, en relación con los tratamientos farmacológicos, existen en el mundo.
Así, la disponibilidad del conjunto de 15 fármacos genéricos esenciales –salbutamol, captopril, ciprofloxacino, amitriptilina, omeprazol, ranitidina, aciclovir, glibenclamida, amoxicilina, ceftriaxona, cotrimoxazol, fluoxetina, hidroclorotiazida, atenolol y beclometasona– en la medicina pública varía entre el 29,4% y el 54,4% –y desde el 9,7% de Yemen hasta el 79,2% de Mongolia– a través de las distintas regiones de la OMS.
Aun así, la adquisición de fármacos a bajo coste por los sistemas públicos no siempre se traduce en precios asequibles para los pacientes. Menos aún en el sector privado, donde la cuantía es entre 9 y 25 veces superior a los precios de referencia internacionales en el caso de los medicamentos genéricos más baratos y hasta 20 veces mayor en el de los productos innovadores. Por último, y por lo que a los impuestos sobre medicamentos se refiere, el porcentaje entre los países que gravan sus fármacos varía entre el 4% y el 15%.
Como concluyen los autores, “los precios de los sectores público y privado por los medicamentos, tanto genéricos como de marca, fueron sustancialmente más elevados de lo que podríamos esperar si la distribución fuera eficiente. Las opciones políticas, caso de la promoción de medicamentos genéricos y la búsqueda de mecanismos de financiación alternativos, son necesarios para incrementar la disponibilidad, reducir los precios y mejorar la accesibilidad”.
JANO.ES
23 de Diciembre de 2008.
jueves, 18 de diciembre de 2008
CUNDE EL MAL EJEMPLO
TRIBUNA ABIERTA Y ANÁLISIS
EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
¿Adónde te llevan, Medicina de Familia?
Juan Benedito Alberola Presidente del Sindicato de Médicos de Asistencia Pública (SIMAP)
Hace más de 20 años que se inició la reforma del modelo de Atención Primaria de la Salud y las situaciones que motivaron dicha reforma siguen estando presentes. Masificación, mala coordinación con la Atención Hospitalaria, dificultad de acceso a las pruebas diagnósticas complementarias y excesiva burocratización de la consulta (consulta no hay más que una, la médica), siguen dificultando, como entonces, el proceso asistencial. Muchos opinamos que, en definitiva, hemos pasado de una consulta de dos horas de cupo al mismo tipo de consulta, pero de siete horas.
Los lobbys de la Atención Primaria (Sociedades Científicas, Plataformas, Observatorios) que están en relación con la Administración Sanitaria llegan a consensuar documentos de “alta filosofía”, como el Proyecto AP-21 2007-2011, en los que concluyen que el problema que tiene la Medicina de Familia, después de la reforma efectuada por la Ley General de Sanidad, se solucionará incrementando el presupuesto asignado a este sector de la Medicina. Este incremento iría fundamentalmente a la paramedicina (gestora, directiva o asesora), la investigación o la docencia. Todos los poderosos salen beneficiados curricular y económicamente. Y como efecto colateral, se dice que el médico de base asistencial también saldrá beneficiado.
Tras varias décadas la situación cotidiana real de los centros de salud y de los Especialistas de Medicina de Familia (ahora ya se necesitan cuatro años para conseguir el título) es dramática. La Medicina de Familia no sabe a dónde va.
En las últimas convocatorias las plazas de MIR que no se cubren son las de Medicina de Familia. El porcentaje de abandonos del MIR de Medicina de Familia es el más alto de todas las especialidades, sin que sepamos si los compañeros abandonan la Medicina o se preparan un nuevo MIR. Los MIR de Familia recién acabados, en gran número, tras su contacto con los centros de salud vuelven a repetir el examen para cambiar de especialidad.
Ante la impasibilidad de los cargos directivos y gestores, las consultas están masificadas con 70 o más citas previas más los pacientes sin número (eufemísticamente encubiertos como no demorables, urgencias no vitales, emergencias, etc.) y más los avisos a domicilio. La burocratización se incrementa sin límites y se continúa sin contemplar de forma real la posibilidad de descargar las consultas de tareas administrativas.
La informatización, claramente necesaria, se implanta de forma obligatoria sin ninguna formación a cargo de la empresa, con programas diferentes en las distintas autonomías, incompatibles entre sí, que no permiten acceder a información complementaria (análisis, pruebas de imagen) ni a las historias hospitalarias y pensados teóricamente únicamente para reducir la burocracia, pero haciendo más difícil el razonamiento clínico que en las historias en papel.
Las ofertas públicas de empleo ordinarias prácticamente no existen, y cuando se convocan, implícitamente, un número elevado de plazas están preasignadas a la paramedicina al existir unos baremos adecuados para ella. La Bolsa de Trabajo sólo existe para las plazas poco apetecibles que no se pueden adjudicar digitalmente. Los bolsines de Departamento sólo ofrecen sustituciones puntuales.
Persiste cada vez de forma más extendida la anómala situación de considerar como válida éticamente la solución individual frente a la falta de solución colectiva. Así, tenemos Nombramientos interinos o de sustitución de larga duración para privilegiados con nombre y apellidos.
La burocratización se incrementa sin límites y se continúa sin contemplar de forma real la posibilidad de descargar las consultas de tareas administrativas
La dificultad para ejercer como clínico impulsa a huir a quienes siguen valorando su profesión. La huída de la Atención Primaria se disfraza como Medicina hospitalaria de nivel B a través de trabajo en las Unidades de Hospitalización Domiciliaria, Corta Estancia, Observación de Urgencias o Puertas de Urgencias Hospitalarias (los especialistas formados para actividad comunitaria extrahospitalaria quieren trabajar en el hospital). Incluso se crean nuevas necesidades como las Unidades de Paliativos vinculadas al hospital y asumidas por la Medicina de Familia. Se posibilita que el tutor de los MIR de Familia deje solo en la consulta a su MIR para asistir a Congresos, dar cursos de formación o investigar. El MIR-3 (y ahora también el MIR-4) se utiliza como instrumento asistencial para dar más tiempo libre a sus tutores.
Ante el barco que se hunde muchos escapan como pueden para dedicarse, de forma mayoritaria o exclusiva a la paramedicina, abandonando la asistencia.
Todo lo descrito es cierto. La paramedicina de Familia no aborda la solución del primer nivel asistencial de la Sanidad Pública, ni dignifica el ejercicio del colectivo profesional, aunque, desde luego, se busca así misma un trabajo más cómodo cuando la situación es insostenible.
Adónde vas Especialidad de Medicina de Familia, o mejor dicho, adónde te llevan Especialidad de Medicina de Familia.
El Médico Interactivo es una publicación electrónica dirigida exclusivamente al profesional sanitario destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
El Médico Interactivo está por ello reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como Soporte Válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios (S.V. 214-R-CM).
EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
¿Adónde te llevan, Medicina de Familia?
Juan Benedito Alberola Presidente del Sindicato de Médicos de Asistencia Pública (SIMAP)
Hace más de 20 años que se inició la reforma del modelo de Atención Primaria de la Salud y las situaciones que motivaron dicha reforma siguen estando presentes. Masificación, mala coordinación con la Atención Hospitalaria, dificultad de acceso a las pruebas diagnósticas complementarias y excesiva burocratización de la consulta (consulta no hay más que una, la médica), siguen dificultando, como entonces, el proceso asistencial. Muchos opinamos que, en definitiva, hemos pasado de una consulta de dos horas de cupo al mismo tipo de consulta, pero de siete horas.
Los lobbys de la Atención Primaria (Sociedades Científicas, Plataformas, Observatorios) que están en relación con la Administración Sanitaria llegan a consensuar documentos de “alta filosofía”, como el Proyecto AP-21 2007-2011, en los que concluyen que el problema que tiene la Medicina de Familia, después de la reforma efectuada por la Ley General de Sanidad, se solucionará incrementando el presupuesto asignado a este sector de la Medicina. Este incremento iría fundamentalmente a la paramedicina (gestora, directiva o asesora), la investigación o la docencia. Todos los poderosos salen beneficiados curricular y económicamente. Y como efecto colateral, se dice que el médico de base asistencial también saldrá beneficiado.
Tras varias décadas la situación cotidiana real de los centros de salud y de los Especialistas de Medicina de Familia (ahora ya se necesitan cuatro años para conseguir el título) es dramática. La Medicina de Familia no sabe a dónde va.
En las últimas convocatorias las plazas de MIR que no se cubren son las de Medicina de Familia. El porcentaje de abandonos del MIR de Medicina de Familia es el más alto de todas las especialidades, sin que sepamos si los compañeros abandonan la Medicina o se preparan un nuevo MIR. Los MIR de Familia recién acabados, en gran número, tras su contacto con los centros de salud vuelven a repetir el examen para cambiar de especialidad.
Ante la impasibilidad de los cargos directivos y gestores, las consultas están masificadas con 70 o más citas previas más los pacientes sin número (eufemísticamente encubiertos como no demorables, urgencias no vitales, emergencias, etc.) y más los avisos a domicilio. La burocratización se incrementa sin límites y se continúa sin contemplar de forma real la posibilidad de descargar las consultas de tareas administrativas.
La informatización, claramente necesaria, se implanta de forma obligatoria sin ninguna formación a cargo de la empresa, con programas diferentes en las distintas autonomías, incompatibles entre sí, que no permiten acceder a información complementaria (análisis, pruebas de imagen) ni a las historias hospitalarias y pensados teóricamente únicamente para reducir la burocracia, pero haciendo más difícil el razonamiento clínico que en las historias en papel.
Las ofertas públicas de empleo ordinarias prácticamente no existen, y cuando se convocan, implícitamente, un número elevado de plazas están preasignadas a la paramedicina al existir unos baremos adecuados para ella. La Bolsa de Trabajo sólo existe para las plazas poco apetecibles que no se pueden adjudicar digitalmente. Los bolsines de Departamento sólo ofrecen sustituciones puntuales.
Persiste cada vez de forma más extendida la anómala situación de considerar como válida éticamente la solución individual frente a la falta de solución colectiva. Así, tenemos Nombramientos interinos o de sustitución de larga duración para privilegiados con nombre y apellidos.
La burocratización se incrementa sin límites y se continúa sin contemplar de forma real la posibilidad de descargar las consultas de tareas administrativas
La dificultad para ejercer como clínico impulsa a huir a quienes siguen valorando su profesión. La huída de la Atención Primaria se disfraza como Medicina hospitalaria de nivel B a través de trabajo en las Unidades de Hospitalización Domiciliaria, Corta Estancia, Observación de Urgencias o Puertas de Urgencias Hospitalarias (los especialistas formados para actividad comunitaria extrahospitalaria quieren trabajar en el hospital). Incluso se crean nuevas necesidades como las Unidades de Paliativos vinculadas al hospital y asumidas por la Medicina de Familia. Se posibilita que el tutor de los MIR de Familia deje solo en la consulta a su MIR para asistir a Congresos, dar cursos de formación o investigar. El MIR-3 (y ahora también el MIR-4) se utiliza como instrumento asistencial para dar más tiempo libre a sus tutores.
Ante el barco que se hunde muchos escapan como pueden para dedicarse, de forma mayoritaria o exclusiva a la paramedicina, abandonando la asistencia.
Todo lo descrito es cierto. La paramedicina de Familia no aborda la solución del primer nivel asistencial de la Sanidad Pública, ni dignifica el ejercicio del colectivo profesional, aunque, desde luego, se busca así misma un trabajo más cómodo cuando la situación es insostenible.
Adónde vas Especialidad de Medicina de Familia, o mejor dicho, adónde te llevan Especialidad de Medicina de Familia.
El Médico Interactivo es una publicación electrónica dirigida exclusivamente al profesional sanitario destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
El Médico Interactivo está por ello reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como Soporte Válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios (S.V. 214-R-CM).
GASTO FARMACÉUTICO ESPAÑOL
TRIBUNA ABIERTA Y ANÁLISIS
EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
Gasto farmacéutico, ¿”despilfarro” sólo si se produce en el centro de salud?
Juan Simó Miñana
Médico de familia. Centro de salud Altabix-Elche. Plataforma 10 minutos
Madrid (18-12-08).- Tenemos poca información disponible sobre el gasto público en farmacia hospitalaria en España. La Estadística del Gasto Sanitario Público elaborada por el Ministerio de Sanidad recoge perfectamente el gasto en medicamentos de receta, pero no refleja de forma aislada el gasto en farmacia hospitalaria que se incluye, sin diferenciar, dentro del gasto en atención especializada (1). Sin embargo, el Grupo de Trabajo del Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad publicó en la web ministerial a finales de 2007 datos por Comunidades Autónomas (CC.AA.) de gasto en farmacia hospitalaria para el periodo 1999-2005 (2). A partir de estos datos, un estudio (3) comprobó que el crecimiento real (tras deflactar por el IPC del medicamento) acumulado del gasto por persona protegida en farmacia hospitalaria en ese periodo fue del 93,5 por ciento, el doble que el crecimiento real del gasto en medicamentos de receta durante el mismo periodo. Durante este periodo, la farmacia hospitalaria aumentó un 38 por ciento su participación en el gasto sanitario público (de un 4,3 por ciento en 1999 a un 6,2 por ciento en 2005), mientras que la atención especializada (excluida la farmacia hospitalaria), la Atención Primaria y el gasto en medicamentos de receta, reducían su participación en el mismo.
Un estudio (4) cifra en 3.636 millones de euros el gasto en farmacia hospitalaria en 2006, lo que significa el 7,4 por ciento del gasto sanitario público de ese año: ¡más de la mitad que lo que ese año se destinó a la Atención Primaria! Si el ritmo de crecimiento de la participación de la farmacia hospitalaria en el gasto sanitario público mantiene la tendencia de los últimos años, en el año 2008 podría superar el 8por ciento del gasto sanitario público.
Farmacia hospitalaria y resto de productos sanitarios: variabilidad en precios
La farmacia hospitalaria representó en 2006 el 43,4 por ciento del gasto en la compra de material sanitario y no sanitario que hicieron los hospitales públicos españoles (4). Y si escasa es la información relativa al gasto en farmacia hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud (SNS), más precaria y escasa es la información disponible acerca del resto de los productos sanitarios: no hay estadísticas fiables de gasto, precios o financiación para el conjunto del sistema ni para la mayor parte de las CC.AA. (5). La variabilidad en los precios que los hospitales públicos españoles pagan por un mismo medicamento a los proveedores es, en algunos casos, muy alta.
Ya en 2003, el Tribunal de Cuentas llamó la atención sobre este aspecto en un informe referido a los ejercicios 1999 y 2000 en una muestra de hospitales públicos del SNS (6). El Tribunal concluyó, entre otras cosas, que los hospitales pagaron precios muy diferentes por los mismos medicamentos. En algunos casos hubo hospitales que pagaron un precio unitario que duplicaba o más el que pagaba otro hospital (o el mismo hospital en otro momento) por el mismo medicamento (misma marca y presentación). Estas diferencias de precios se produjeron de forma independiente del volumen de compra, de modo que hospitales con un volumen alto de compra “negociaron” peores precios unitarios que otros con un volumen de compra mucho menor. A pesar de este informe, las cosas siguen ocurriendo ahora como entonces pues, según el estudio referido (4), la variabilidad en los precios que se pagaron en 2006 por algunos medicamentos fue alta y llegó a 3 veces más en unos hospitales que en otros. Y como entonces, tampoco en 2006 existe relación entre el precio que se paga y el volumen de compra. Es decir, se desaprovecha no sólo la posición oligopsonista del SNS sino también la teórica ventaja de negociar precios más bajos a pagar ante compras de mayor volumen.
La descentralización del SNS español en 17 sistemas independientes reduce su poder oligopsonista y, en el fondo, se está perdiendo la ventaja negociadora que proporcionaría una centralización de compras de volumen considerable. Una centralización en la compra que ni tan siquiera se produce, salvo en Andalucía (5) y este año en Cataluña (7), en el ámbito de cada CC.AA. Y esto no ocurre sólo con la farmacia hospitalaria, también ocurre con otros productos sanitarios como por ejemplo grapadoras de piel (4), marcapasos e implantes ortoprotésicos (5), con diferencias de precio de hasta el doble. Todo ello, contrasta con los precios fijos de los medicamentos de receta para toda España.
Gasto en medicamentos de hospital y en medicamentos de receta, comportamiento diferente según renta de las regiones y envejecimiento
Sabemos que entre 1999 y 2005, y en relación con la renta per cápita y el envejecimiento poblacional (porcentaje de población con 65 o más años) de las CC.AA, el gasto en farmacia hospitalaria se comporta de forma contraria al gasto en medicamentos de receta (3). Se demuestra que las regiones más ricas gastan más por persona protegida en farmacia hospitalaria que las más pobres (r = 0,41). Al contrario ocurre con el gasto por persona en medicamentos de receta que es menor en las Comunidades con mayor renta per cápita (r = – 0,63) (3,8). La ausencia de correlación (r = 0,08) entre el gasto privado per cápita en medicamentos y la renta per cápita de las Comunidades descarta la hipótesis de un mayor gasto per cápita privado en medicamentos en las regiones más ricas como explicación de su menor gasto público per cápita en medicamentos de receta (8). Además, las CCAA más ricas destinan a farmacia hospitalaria una parte de su gasto sanitario público mayor que la que destinan las más pobres (r = 0,39), justo lo contrario que ocurre con el gasto en medicamentos de receta (r = – 0,63) (3,8). ¿Por qué este diferente comportamiento? Ante la variabilidad de los precios que se pagan por idénticos medicamentos en el ámbito hospitalario y el carácter fijo del precio del medicamento de receta, se podrían apuntar algunas hipótesis.
Es posible que las CC.AA más ricas disparen con pólvora del rey y no les importa pagar más por lo mismo. En caso contrario, si no pagan más que las demás por lo mismo sino igual, habrá que concluir que son más “intensivas” en la utilización de medicación hospitalaria. En cualquier caso, no parece que factores epidemiológicos (mayor morbilidad) pudieran explicar el mayor gasto en farmacia hospitalaria per cápita de las CC.AA más ricas (a priori, cabría esperar precisamente lo contrario), sobre todo cuando sabemos que son esas mismas regiones ricas las que menos gastan per cápita en medicamentos de receta (3,8). De hecho, no existe correlación (r = – 0,07) entre gasto per cápita en farmacia hospitalaria y envejecimiento poblacional entre CC.AA (3) mientras sí es mayor el gasto per cápita en medicamentos de receta en las regiones más envejecidas (r = 0,59) (3,8).
Reflexión final
Sabemos que, en términos cuantitativos, nuestro gasto total en medicamentos de receta, en relación con la Europa desarrollada, es adecuado a nuestro nivel de renta y envejecimiento (8, 9). De la misma manera, comparado con Europa, nuestro gasto público en medicamentos de receta es acorde con nuestro nivel de renta, envejecimiento, gasto sanitario público no farmacéutico y copago farmacéutico (8, 9). A pesar de ello y de todo lo referido, no se conoce ninguna crítica hacia el gasto en farmacia hospitalaria similar a la que se nos tiene acostumbrados en relación con el gasto en medicamentos de receta (tildado de despilfarro) (10,11).
¿Será que sólo se considera “despilfarro” el gasto en medicamentos cuando se origina en el centro de salud y no cuando se produce en el hospital? A la vista de lo expuesto y de las conclusiones del Tribunal de Cuentas (6), parece que queda mucho por hacer para mejorar la eficiencia en la gestión del gasto en medicamentos hospitalarios (procedimientos de adquisición y condiciones de compra). Así, la Agencia de Evaluación y Calidad del Ministerio de Administraciones Públicas, en una reciente evaluación (12), lamenta que el Plan Estratégico de Política Farmacéutica del Ministerio de Sanidad de 2004 se centre en el gasto farmacéutico generado a través de receta médica y haya obviado el gasto farmacéutico generado en los hospitales.
BIBLIOGRAFIA
1. Cuentas Satélite del Gasto Sanitario Público. Gasto Sanitario Territorializado por Comunidades Autónomas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/GASTO_TERRITORIAL.xls#'contenido'!A1
2. Grupo de Trabajo Gasto Sanitario Público. 2007. Ministerio Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/finGastoSanit.htm
3. Simó J. Evolución del gasto en sanidad pública y sus sectores durante el periodo 1999-2005: comparación entre Comunidades Autónomas. Observatorio Sanitario en Atención Primaria. Plataforma 10 minutos. Disponible en : http://www.observatoriosanitario.org/Portals/0/Simo-GSP-Completo.pdf
4. Saniline: Estudio Saniline del gasto sanitario público, 2007. Disponible en: http://www.saludygestion.com/archives/Estudio%20Gasto%20Sanitario%20P%C3%BAblico,%20Saniline%20(marzo%202007).pdf
5. González B, Pinilla J. Regulación, competencia y precios en los mercados de productos sanitarios. Gac Sanit 2006; 20 Suppl 2: 3-13.
6. Tribunal de Cuentas. Informe nº 584, 2003. Informe de fiscalización sobre la contratación celebrada o en vigor en 1999 y 2000 de las adquisiciones de medicamentos y productos farmacéuticos en una muestra de hospitales de titularidad pública del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.tcu.es/uploads/584%20Adquisición%20de%20medicamentos.pdf
7. El ICS centralizará la compra de farmacia hospitalaria. Diario Médico, 5 de diciembre de 2007. Disponible en: http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/gestion/es/desarrollo/1065076.html
8. Simó J, Gérvas J. Gasto farmacéutico en España y en Europa (1995-2002): el “despilfarro” español, un mito sin fundamento. Rev Adm Sanit 2007; 5: 1-15.
9. Simó J, Gérvas J. El “despilfarro” farmacéutico español: un mito sin fundamento. EL MÉDICO 2008; 1054: 12-19.
10. Pomés J. El despilfarro farmacéutico. EXPANSIÓN, 7 de junio de 2003, pág. 55.
11. Despilfarro farmacéutico [Editorial]. EL PAÍS, 27 de enero de 2003.
12. Evaluación 2007 del Programa Nacional de Reformas de España. 2. Incidencia de las medidas adoptadas para la racionalización del gasto farmacéutico. Noviembre de 2007. Agencia de Evaluación y Calidad. Ministerio de Administraciones Públicas. Disponible en: http://www.aeval.es/comun/pdf/evaluaciones/E02-2007.pdf
SUMARIO
Nuestro gasto público en medicamentos es adecuado a nuestro nivel de renta y envejecimiento, a pesar de ello no se conoce ninguna crítica al gasto en farmacia hospitalaria similar al de fármacos con receta
El Médico Interactivo es una publicación electrónica dirigida exclusivamente al profesional sanitario destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
El Médico Interactivo está por ello reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como Soporte Válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios (S.V. 214-R-CM).
EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
Gasto farmacéutico, ¿”despilfarro” sólo si se produce en el centro de salud?
Juan Simó Miñana
Médico de familia. Centro de salud Altabix-Elche. Plataforma 10 minutos
Madrid (18-12-08).- Tenemos poca información disponible sobre el gasto público en farmacia hospitalaria en España. La Estadística del Gasto Sanitario Público elaborada por el Ministerio de Sanidad recoge perfectamente el gasto en medicamentos de receta, pero no refleja de forma aislada el gasto en farmacia hospitalaria que se incluye, sin diferenciar, dentro del gasto en atención especializada (1). Sin embargo, el Grupo de Trabajo del Gasto Sanitario Público del Ministerio de Sanidad publicó en la web ministerial a finales de 2007 datos por Comunidades Autónomas (CC.AA.) de gasto en farmacia hospitalaria para el periodo 1999-2005 (2). A partir de estos datos, un estudio (3) comprobó que el crecimiento real (tras deflactar por el IPC del medicamento) acumulado del gasto por persona protegida en farmacia hospitalaria en ese periodo fue del 93,5 por ciento, el doble que el crecimiento real del gasto en medicamentos de receta durante el mismo periodo. Durante este periodo, la farmacia hospitalaria aumentó un 38 por ciento su participación en el gasto sanitario público (de un 4,3 por ciento en 1999 a un 6,2 por ciento en 2005), mientras que la atención especializada (excluida la farmacia hospitalaria), la Atención Primaria y el gasto en medicamentos de receta, reducían su participación en el mismo.
Un estudio (4) cifra en 3.636 millones de euros el gasto en farmacia hospitalaria en 2006, lo que significa el 7,4 por ciento del gasto sanitario público de ese año: ¡más de la mitad que lo que ese año se destinó a la Atención Primaria! Si el ritmo de crecimiento de la participación de la farmacia hospitalaria en el gasto sanitario público mantiene la tendencia de los últimos años, en el año 2008 podría superar el 8por ciento del gasto sanitario público.
Farmacia hospitalaria y resto de productos sanitarios: variabilidad en precios
La farmacia hospitalaria representó en 2006 el 43,4 por ciento del gasto en la compra de material sanitario y no sanitario que hicieron los hospitales públicos españoles (4). Y si escasa es la información relativa al gasto en farmacia hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud (SNS), más precaria y escasa es la información disponible acerca del resto de los productos sanitarios: no hay estadísticas fiables de gasto, precios o financiación para el conjunto del sistema ni para la mayor parte de las CC.AA. (5). La variabilidad en los precios que los hospitales públicos españoles pagan por un mismo medicamento a los proveedores es, en algunos casos, muy alta.
Ya en 2003, el Tribunal de Cuentas llamó la atención sobre este aspecto en un informe referido a los ejercicios 1999 y 2000 en una muestra de hospitales públicos del SNS (6). El Tribunal concluyó, entre otras cosas, que los hospitales pagaron precios muy diferentes por los mismos medicamentos. En algunos casos hubo hospitales que pagaron un precio unitario que duplicaba o más el que pagaba otro hospital (o el mismo hospital en otro momento) por el mismo medicamento (misma marca y presentación). Estas diferencias de precios se produjeron de forma independiente del volumen de compra, de modo que hospitales con un volumen alto de compra “negociaron” peores precios unitarios que otros con un volumen de compra mucho menor. A pesar de este informe, las cosas siguen ocurriendo ahora como entonces pues, según el estudio referido (4), la variabilidad en los precios que se pagaron en 2006 por algunos medicamentos fue alta y llegó a 3 veces más en unos hospitales que en otros. Y como entonces, tampoco en 2006 existe relación entre el precio que se paga y el volumen de compra. Es decir, se desaprovecha no sólo la posición oligopsonista del SNS sino también la teórica ventaja de negociar precios más bajos a pagar ante compras de mayor volumen.
La descentralización del SNS español en 17 sistemas independientes reduce su poder oligopsonista y, en el fondo, se está perdiendo la ventaja negociadora que proporcionaría una centralización de compras de volumen considerable. Una centralización en la compra que ni tan siquiera se produce, salvo en Andalucía (5) y este año en Cataluña (7), en el ámbito de cada CC.AA. Y esto no ocurre sólo con la farmacia hospitalaria, también ocurre con otros productos sanitarios como por ejemplo grapadoras de piel (4), marcapasos e implantes ortoprotésicos (5), con diferencias de precio de hasta el doble. Todo ello, contrasta con los precios fijos de los medicamentos de receta para toda España.
Gasto en medicamentos de hospital y en medicamentos de receta, comportamiento diferente según renta de las regiones y envejecimiento
Sabemos que entre 1999 y 2005, y en relación con la renta per cápita y el envejecimiento poblacional (porcentaje de población con 65 o más años) de las CC.AA, el gasto en farmacia hospitalaria se comporta de forma contraria al gasto en medicamentos de receta (3). Se demuestra que las regiones más ricas gastan más por persona protegida en farmacia hospitalaria que las más pobres (r = 0,41). Al contrario ocurre con el gasto por persona en medicamentos de receta que es menor en las Comunidades con mayor renta per cápita (r = – 0,63) (3,8). La ausencia de correlación (r = 0,08) entre el gasto privado per cápita en medicamentos y la renta per cápita de las Comunidades descarta la hipótesis de un mayor gasto per cápita privado en medicamentos en las regiones más ricas como explicación de su menor gasto público per cápita en medicamentos de receta (8). Además, las CCAA más ricas destinan a farmacia hospitalaria una parte de su gasto sanitario público mayor que la que destinan las más pobres (r = 0,39), justo lo contrario que ocurre con el gasto en medicamentos de receta (r = – 0,63) (3,8). ¿Por qué este diferente comportamiento? Ante la variabilidad de los precios que se pagan por idénticos medicamentos en el ámbito hospitalario y el carácter fijo del precio del medicamento de receta, se podrían apuntar algunas hipótesis.
Es posible que las CC.AA más ricas disparen con pólvora del rey y no les importa pagar más por lo mismo. En caso contrario, si no pagan más que las demás por lo mismo sino igual, habrá que concluir que son más “intensivas” en la utilización de medicación hospitalaria. En cualquier caso, no parece que factores epidemiológicos (mayor morbilidad) pudieran explicar el mayor gasto en farmacia hospitalaria per cápita de las CC.AA más ricas (a priori, cabría esperar precisamente lo contrario), sobre todo cuando sabemos que son esas mismas regiones ricas las que menos gastan per cápita en medicamentos de receta (3,8). De hecho, no existe correlación (r = – 0,07) entre gasto per cápita en farmacia hospitalaria y envejecimiento poblacional entre CC.AA (3) mientras sí es mayor el gasto per cápita en medicamentos de receta en las regiones más envejecidas (r = 0,59) (3,8).
Reflexión final
Sabemos que, en términos cuantitativos, nuestro gasto total en medicamentos de receta, en relación con la Europa desarrollada, es adecuado a nuestro nivel de renta y envejecimiento (8, 9). De la misma manera, comparado con Europa, nuestro gasto público en medicamentos de receta es acorde con nuestro nivel de renta, envejecimiento, gasto sanitario público no farmacéutico y copago farmacéutico (8, 9). A pesar de ello y de todo lo referido, no se conoce ninguna crítica hacia el gasto en farmacia hospitalaria similar a la que se nos tiene acostumbrados en relación con el gasto en medicamentos de receta (tildado de despilfarro) (10,11).
¿Será que sólo se considera “despilfarro” el gasto en medicamentos cuando se origina en el centro de salud y no cuando se produce en el hospital? A la vista de lo expuesto y de las conclusiones del Tribunal de Cuentas (6), parece que queda mucho por hacer para mejorar la eficiencia en la gestión del gasto en medicamentos hospitalarios (procedimientos de adquisición y condiciones de compra). Así, la Agencia de Evaluación y Calidad del Ministerio de Administraciones Públicas, en una reciente evaluación (12), lamenta que el Plan Estratégico de Política Farmacéutica del Ministerio de Sanidad de 2004 se centre en el gasto farmacéutico generado a través de receta médica y haya obviado el gasto farmacéutico generado en los hospitales.
BIBLIOGRAFIA
1. Cuentas Satélite del Gasto Sanitario Público. Gasto Sanitario Territorializado por Comunidades Autónomas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/GASTO_TERRITORIAL.xls#'contenido'!A1
2. Grupo de Trabajo Gasto Sanitario Público. 2007. Ministerio Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/finGastoSanit.htm
3. Simó J. Evolución del gasto en sanidad pública y sus sectores durante el periodo 1999-2005: comparación entre Comunidades Autónomas. Observatorio Sanitario en Atención Primaria. Plataforma 10 minutos. Disponible en : http://www.observatoriosanitario.org/Portals/0/Simo-GSP-Completo.pdf
4. Saniline: Estudio Saniline del gasto sanitario público, 2007. Disponible en: http://www.saludygestion.com/archives/Estudio%20Gasto%20Sanitario%20P%C3%BAblico,%20Saniline%20(marzo%202007).pdf
5. González B, Pinilla J. Regulación, competencia y precios en los mercados de productos sanitarios. Gac Sanit 2006; 20 Suppl 2: 3-13.
6. Tribunal de Cuentas. Informe nº 584, 2003. Informe de fiscalización sobre la contratación celebrada o en vigor en 1999 y 2000 de las adquisiciones de medicamentos y productos farmacéuticos en una muestra de hospitales de titularidad pública del Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.tcu.es/uploads/584%20Adquisición%20de%20medicamentos.pdf
7. El ICS centralizará la compra de farmacia hospitalaria. Diario Médico, 5 de diciembre de 2007. Disponible en: http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/gestion/es/desarrollo/1065076.html
8. Simó J, Gérvas J. Gasto farmacéutico en España y en Europa (1995-2002): el “despilfarro” español, un mito sin fundamento. Rev Adm Sanit 2007; 5: 1-15.
9. Simó J, Gérvas J. El “despilfarro” farmacéutico español: un mito sin fundamento. EL MÉDICO 2008; 1054: 12-19.
10. Pomés J. El despilfarro farmacéutico. EXPANSIÓN, 7 de junio de 2003, pág. 55.
11. Despilfarro farmacéutico [Editorial]. EL PAÍS, 27 de enero de 2003.
12. Evaluación 2007 del Programa Nacional de Reformas de España. 2. Incidencia de las medidas adoptadas para la racionalización del gasto farmacéutico. Noviembre de 2007. Agencia de Evaluación y Calidad. Ministerio de Administraciones Públicas. Disponible en: http://www.aeval.es/comun/pdf/evaluaciones/E02-2007.pdf
SUMARIO
Nuestro gasto público en medicamentos es adecuado a nuestro nivel de renta y envejecimiento, a pesar de ello no se conoce ninguna crítica al gasto en farmacia hospitalaria similar al de fármacos con receta
El Médico Interactivo es una publicación electrónica dirigida exclusivamente al profesional sanitario destinado a prescribir o dispensar medicamentos, por lo que se requiere una formación especializada para su correcta interpretación.
El Médico Interactivo está por ello reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como Soporte Válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios (S.V. 214-R-CM).
lunes, 15 de diciembre de 2008
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD
INFORMES Y GESTION
EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
INFORMES
1978: el año en que cambió la manera de entender la Atención Primaria
1978 fue un año capital para la Sanidad en el mundo. La conferencia de Alma Ata, el nacimiento y creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y la aprobación de la Constitución Española supusieron sin duda un antes y un después. Hoy, el 30 aniversario es un buen pretexto para echar la vista atrás y repasar con los presidentes de las tres Sociedades españolas de Atención Primaria el acierto de las decisiones que se tomaron entonces y cómo, sobre esos cimientos, se construye la Primaria del siglo XXI.
Javier Granda Revilla
Madrid (16-12-08).- El 12 de septiembre de 1978 casi un centenar de países reunidos en Alma Ata, Kazajstán –entonces en la URSS–, hicieron público un documento de diez puntos, resultado de seis días de debate. En él, se especificaba que la salud era un derecho humano fundamental, que las desigualdades en el estado de salud eran inaceptables y que la promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial, por lo que los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus ciudadanos.
Este mandato para que los gobiernos diseñaran estrategias para desarrollar la Atención Primaria de Salud coincidió con el nacimiento y la creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria en España, mediante el Real Decreto 2015 de 1978, que se desarrolló posteriormente en el Real Decreto 3303 del 29 de diciembre de 1978. Su articulado define al médico de familia como “la figura fundamental del sistema sanitario, que tiene la misión de realizar una atención médica integrada y completa a miembros de la comunidad, además de prevenir la enfermedad y realizar educación sanitaria”.
En la Declaración de Alma Ata se especificaba que la salud era un derecho humano fundamental
Cambio de concepto
Como recuerda el presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Julio Zarco, la conferencia de Alma Ata supuso un cambio importante en el concepto de salud y de enfermedades, con una perspectiva integral, con una concepción de enfermar desde el punto de vista físico, psíquico y social. “Este cambio hacia una perspectiva integral conllevó una serie de modificaciones importantes, siendo el hecho más destacado que los profesionales sanitarios dedicados a velar y fomentar y promocionar ese concepto integral de salud eran, evidentemente, los médicos de Atención Primaria. Alma Ata supuso ese cambio de paradigma y fomentó todas las estrategias de prevención, de promoción y de educación para la salud y, en este caso, fue el desencadenante de la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria”.
Para Benjamín Abarca, presidente de la Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG), hacer balance es complicado, aunque en su opinión, “Alma Ata está superado”. “En aquel entonces, había en España un porcentaje de población que no estaba completamente cubierto. Afortunadamente, en el transcurso de los años, casi todo el mundo lo está por el Sistema Nacional de Salud, aunque queda un pequeño porcentaje de personas que aún tiene otro sistema. Desde entonces, las circunstancias han cambiado mucho y a mejor”.
Las decisiones tomadas hace 30 años fueron una apuesta clara, decidida y valiente, según los expertos
Luis Aguilera, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), recuerda que la conferencia de Alma Ata sirvió para que los sistemas sanitarios del mundo se reconocieran incapaces de dar respuesta con la organización que tenían a las necesidades reales de salud de las comunidades y colectivos. “En los países desarrollados, la Medicina hospitalaria estaba muy evolucionada pero, sin embargo, la Medicina más cercana al paciente, la Atención Primaria, la red asistencial que debe tratar los padecimientos más prevalentes, estaba absolutamente desvinculada del desarrollo sanitario. En esta conferencia se hizo de manera clara una apuesta por acercar el sistema sanitario en todos sus órdenes: recursos humanos y tecnológicos a la población para dar respuesta de una manera más eficiente a esas necesidades. Se puso en marcha un modelo que quizá en España, como reconocen todos los foros internacionales, ha sabido ser adaptado de la mejor manera a la idiosincrasia y a la realidad del país. En esto, España ha podido ser referente internacional porque ese modelo y esas ideas que se sacaron como conclusión en Alma Ata había que adaptarlas a las distintas realidades de los distintos países, con distintas necesidades sociales y sanitarias. Esto no quiere decir que no haya mucho por hacer y muchas debilidades”.
Papel de los pioneros en Atención Primaria
La tendencia habitual es considerar que, antes de Alma Ata, la Atención Primaria era anecdótica. Debe resaltarse el papel de la Medicina rural, como señala el doctor Abarca y la labor que subraya el doctor Zarco del cuerpo de médicos APDs (Asistencia Pública Domiciliaria) que englobaba a la mayoría de médicos rurales de la época y ya realizaban actividades de prevención, de promoción y de educación de la salud. “El médico general, que era un APD, realizaba actividades salubristas y mixtas, desde la apertura de locales, certificar que esos locales fueran los adecuados, restaurantes… labores de Salud Pública de manera estricta. También tenían una visión integral de la salud y la enfermedad. Alma Ata lo único que supuso fue manifestar, desde un punto de vista profesional y desde un ámbito internacional, alguna de las cuestiones que ya se estaban realizando.
Antes de Alma Ata y antes de la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria ya existía este tipo de actividad. Supuso la manifestación pública de este concepto, el trabajo en políticas preventivas de promoción y educación para la salud y la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Sin lugar a dudas, ese desarrollo que ha tenido la especialidad, sobre todo en los quince primeros años, ha sido muy importante. En nuestro país, concretamente, entronca con la Ley General de Sanidad de 1986, que supone también una reforma sanitaria y el acoplamiento de las estructuras sanitarias españolas a lo dictado por Alma Ata y a las políticas preventivas, de promoción y de educación”.
Alma Ata supuso un cambio importante en el concepto de salud y de enfermedades
Para Zarco, tanto el espíritu de Alma Ata como el espíritu de las políticas preventivas de promoción y educación para la salud se han debilitado y no se ha llevado a cabo de manera adecuada. “Si echamos la vista atrás, y recordamos lemas como ‘Salud para todos en el año 2000’ o ‘Prevención, promoción y educación para la salud’ y las políticas preventivas, se ha avanzado muchísimo, pero no al ritmo deseado, ni se han logrado los objetivos pretendidos. Por tanto, celebramos evidentemente tanto el aniversario de Alma Ata como la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, que supuso además regular y reglar la formación del médico general, que estaba sujeta antes al arbitrio individual, es decir a las motivaciones e iniciativas de cada profesional. Con la aparición de la especialidad se produce un cambio cualitativo muy, muy importante pero insisto que el desarrollo posterior de todos estos acontecimientos deja un poco que desear respecto a los objetivos iniciales”.
Para Aguilera, las decisiones tomadas hace 30 años en Alma Ata fueron “una apuesta clara, decidida y valiente. A pesar de las carencias que todavía existen, el balance es positivo. Y eso no quiere decir que seamos complacientes: queda mucho por hacer y la adaptación hay que hacerla día a día. España, en necesidades de salud a día de hoy, nada tiene que ver con lo que era hace 30 años. Si algo se ha hecho bien en este tiempo es poder construir un sistema sólido que está perfectamente preparado para asumir esos nuevos retos. Ahora, lo que se trata, es tomar las decisiones adecuadas para que esos nuevos retos puedan tener respuesta. El recurso humano lo tenemos, unos profesionales muy bien preparados y capacitados en todas las especialidades. Quizá no tenemos tanto el recurso financiero, al compararlo con otras especialidades, por lo que España tendría que apostar un poco más por invertir más porcentaje de PIB en Sanidad o quizá tendría que plantearse una redistribución de recursos que potenciase esa Medicina que buscase el equilibrio entre curación, prevención y promoción de hábitos saludables para mejorar la calidad de vida de las personas, teniendo en cuenta las necesidades emergentes que vienen de la mano de problemas de adicciones, violencia de género, inmigración, precariedad social y laboral… ahí lo sanitario tiene mucho que decir y, por supuesto, de la dependencia”.
Apuesta por la Atención Primaria
Según el presidente de SEMERGEN, los distintos gobiernos españoles “tenían que haber apostado de una manera decidida y clara por una política preventivista primarista, es decir, orientar a la Atención Primaria como eje fundamental de todo el sistema sanitario que es, a la postre, lo que propugnaba Alma Ata”. En su opinión, hay una escasa financiación de la Atención Primaria, escasez de medios y recursos y la política ‘hospitalocentrista’ que sigue vigente en 2008. “Desde el punto de vista profesional, los profesionales de la Primaria tendríamos que haber liderado todos los procesos de cambio y desarrollo de la Atención Primaria en España. Al aprobarse la Ley General de Sanidad y la reforma sanitaria, todos los profesionales que trabajábamos entonces estábamos convencidos que era un cambio que debía hacerse y empujamos mucho para que ocurriera. Pero, por el contrario, nos abandonamos a la dinámica del modelo sanitario tal y como se había establecido. De tal suerte, que el modelo del que disponemos en la actualidad –que es bueno– no se ajusta a día de hoy de las necesidades de la población del año 2008. Ahora, lo que se debería pretender es recobrar esa actitud de políticas preventivas, de promoción para educación y promoción para la salud, para realmente facilitar la salud de los ciudadanos. Esto, evidentemente, no se ha hecho. Entre otros motivos porque los profesionales hemos entrado en una dinámica algo perversa y el propio modelo sanitario nos ha arrastrado por un camino que no es el adecuado” según Zarco.
Los médicos de familia opinan que se debe orientarla Atención Primaria como eje fundamental de todo sistema sanitario
“El modelo tiene vicios”, señala Benjamín Abarca. “Tuvo muchas virtudes, pero también tiene carencias. Uno de los problemas fundamentales fue que no hubo uniformidad ni una buena guía de funcionamiento y algo tan importante como que no se especificó el rol de cada profesional, es decir, cada centro de salud fue evolucionando como mejor supo y pudo y no hubo ni una uniformidad de funcionamiento ni una perfecta definición de los roles de los profesionales. Lo que ocurrió fue que sobre el facultativo se fue cargando lo que nadie asumía y, al final, se pasó de una situación de ayudas diversas a estar completamente solo con toda la carga burocrática en exclusiva”.
El presidente de semFYC reitera que el modelo es bueno, “pero existen problemas”. En su opinión, sigue estando excesivamente centrado en la enfermedad, lo que es relevante, “porque las políticas deben ser dirigidas hacia la salud en países como España, es decir, hacia la promoción de hábitos saludables y hacia la prevención de enfermedades porque, en las próximas décadas, enfermaremos y moriremos de enfermedades que pueden ser prevenibles”. “Seguimos centrados en la enfermedad y en las estructuras que curan la enfermedad y los recursos están fundamentalmente dedicados a eso: el desarrollo hospitalario en España es muy importante, pero ahora hay que invertir también en las estructuras en las que, además de curar, podemos prevenir y promover los hábitos saludables Y esas estructuras son los centros de salud y la Atención Primaria y lo sociosanitario”.
Otro punto que debe modificarse, según Aguilera, es que el modelo está poco orientado hacia el ciudadano: “Hay escasa participación de la población en todo lo referente a la salud y se ha venido demostrando que las políticas de participación comunitaria también son muy eficientes en el manejo de determinadas patologías y problemas de salud, como aquellos relacionados con lo social, lo laboral, lo familiar, aquellos relacionados con adicciones y con determinados problemas y complicaciones del envejecimiento, donde se debería incidir”.
Podría destacarse también, según el presidente de semFYC, que se está incorporando alguna innovación tecnológica sin estar suficientemente evaluada y no debería ser así. Respecto a las debilidades que atañen más a Atención Primaria, “debería hacerse una apuesta por la Medicina de Familia, que ocupa en la actualidad al 35 por ciento de los especialistas que hay en el sistema sanitario público español. Está bien que sea así, incluso que la cifra es escasa, porque todos los análisis y estudios que se hacen a nivel internacional dicen que para que el sistema sea realmente eficiente desde el punto de vista sanitario tiene que haber un equilibrio entre el número de especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria y el número del resto de especialistas. Sin embargo, siendo así, en una gran parte del aprendizaje de ser médico esto se obvia en la universidad, a diferencia de otros países del resto del mundo. Esto condiciona que, al acabar la carrera, cuando debe elegirse la especialidad, los estudiantes de Medicina no conocen el médico de familia, de modo que su elección siempre va a ser sesgada, porque siempre sabrán lo que es un cardiólogo, un traumatólogo, un endocrino o un cirujano pero, sin embargo, no saben lo que es un médico de familia”.
Desde el punto de vista laboral, el sistema debe considerarse como “bueno”, “con una excelente red a través de todos los centros de salud, en estos momentos 3.000 en toda España, con un trabajo de equipo coordinado, con el reto de la cooperación asistencial, con una relación más estrecha sobre todo para evitar la duplicidad de esfuerzos en el paciente, de diagnósticos y de tratamientos. Se está haciendo, pero no es propiciado por las estructuras de gobierno de los servicios de salud. Es una asignatura pendiente”.
Respecto a las condiciones laborales, para el presidente de semFYC opina que “los servicios de salud, teniendo el mejor recurso humano, que son los especialistas, no se aprovechan del potencial de conocimiento y formación y no promueven políticas de estabilidad y oferta laboral que realmente sean atractivas a esos profesionales tan capacitados y bien formados”.
El médico, figura fundamental
Uno de los aspectos más alabados del Real Decreto que cumple ahora 30 años es la posición en que situaba al médico de Atención Primaria. Para Benjamín Abarca, “debe ser figura fundamental y lo es, aunque nos cuesta seguir manteniéndolo”. “Hay un punto fundamental: siempre se hablaba que el médico de familia era la puerta de entrada en el sistema y, evidentemente, lo es, resolviendo entre un 80-90 por ciento de los problemas de salud que atiende. Creo que es muy importante en poner el acento en que es puerta de entrada, pero también puerta de salida. Todos los expertos en sanidad coinciden que sin una Atención Primaria fuerte, es insostenible un sistema de salud. El sistema debería reforzarse en torno a la Atención Primaria, en temas como prevención, investigación y formación”.
Para Aguilera, es evidente que en estos 30 años el médico de familia ha jugado un papel relevante no sólo en el sistema sanitario, sino también en la relación del sistema sanitario con la sociedad civil. “Quizá ha sido la figura que se ha extendido al equipo de Atención Primaria, porque no trabaja solo, trabaja con un equipo, con enfermería, asistente social y otros profesionales. Sí se ha constituido socialmente en el referente para iniciar el contacto con el sistema sanitario y para cualquier actuación que se inicie en el sistema sanitario hacia la sociedad civil. Esta sería la parte menos desarrollada, que es la participación social y referente en el sistema sanitario de la sociedad, aunque venía citada en la Ley General de Sanidad, a través de los consejos de salud”.
El punto de vista del presidente de SEMERGEN es diferente, aunque incide en que el médico de familia sigue siendo el profesional de salud mejor valorado del Sistema Nacional de Salud, “sin lugar a dudas”. “Y es debido al gran sobreesfuerzo de los profesionales sanitarios para estar cerca de la población y tratar de resolver los problemas de manera accesible, inmediata, integral y longitudinal, es decir, con todas las cualidades que tiene la Atención Primaria. Se ha quedado sobre el papel este ser una figura fundamental, principalmente, porque el médico de familia es un profesional muy cualificado. Pero, por el contrario, a pesar de estar muy cualificado y capacitado, no puede desarrollar de manera adecuada su trabajo porque el modelo sanitario en el que tiene que ejercer su labor lo encorseta y limita, impidiendo su desarrollo profesional, la investigación, la docencia y la formación. El médico de familia, como es evidente, se frustra y se desmotiva, se desvirtúan los valores profesionales, siendo uno de los elementos que ha llevado al desgaste dentro del ámbito de la Atención Primaria”.
Los servicios de salud no promueven políticas de estabilidad ni ofertas laborales atractivas para los médicos de familia
Motivos para el optimismo
Mirando hacia atrás 30 años e intuyendo el futuro de la especialidad, ¿hay motivos para el optimismo? Los presidentes de las tres Sociedades creen que sí. Para Julio Zarco, “hay que serlo, porque a los que nos gusta la Atención Primaria y creemos en los valores del médico, tenemos que serlo”. “Siempre digo que el médico de familia atesora algo muy preciado: una cosa es ser médico y otra es ocuparse siendo médico. La diferencia es que uno puede tener la ocupación de médico como la de cualquier otra profesión y ser médico implica una cosa mucho más amplia, que es sentir el verdadero ejercicio profesional. Creo que, pese a que la situación es precaria porque el sistema ha arrastrado al profesional, hay voces críticas que se alzan y gente que lleva muchos años trabajando y que ha sido protagonista de todas las reformas sanitarias, de las que hubo y de las que habrá y que sigue siendo tutor de residentes, profesor en la universidad y que sigue empujando en un sentido. Ese espíritu de servicio a la profesión y al ciudadano nunca se ha perdido. Tenemos que recuperar a muchos profesionales que están muy desmotivados, pero que son buenos profesionales que, además, son líderes de opinión. Lo que el ciudadano quiere tener es un médico técnicamente cualificado, pero humanamente muy cercano y, para lograrlo, necesitamos médicos con una enorme formación técnica y humanística, con empatía, con capacidad de liderar… es posible conseguirlo, pero debemos decir unas verdades con cierta crudeza para que muchos profesionales despierten del letargo”.
Benjamín Abarca, por su parte, subraya que “hay motivos para el optimismo”. “Un sistema de salud sin una Atención Primaria fuerte no tiene futuro porque no tiene sostenibilidad. No me cabe la menor duda, como tampoco me cabe que, como no hagamos algo y ante el deterioro que está sufriendo, nos puede pasar factura al profesional, porque tiene unas virtudes increíbles, porque a pesar de toda la problemática, sigue sosteniendo el sistema, a veces incluso con su voluntarismo. Creo que es momento de plantearse unas medidas a muy corto plazo, como el decálogo que hemos publicado; unas medidas a medio plazo que se establecerían con la estrategia AP21 y creo que cabe una medida a medio-largo plazo: plantearse una reforma del sistema porque, tal y como está concebido el modelo de gestión de los centros de salud, es un modelo agotado. Habría que hacer una reflexión sobre hacia dónde debería caminar la gestión de los centros de salud, de la Atención Primaria, porque el modelo existente no es el mejor, aunque, a pesar de todo, la población, que es a la que nos debemos, sigue estando muy satisfecha de su AP. Pero precisamente por eso, no nos vayamos a morir de éxito. Tenemos que evolucionar hacia nuevos modelos de gestión de la AP que tiene que pasar necesariamente por los profesionales, que son los que conocen mejor el sistema. Los políticos tienen que tener su parte evidente, pero deben ser aconsejados por profesionales que conozcan el problema y ahí las sociedades científicas tienen un papel fundamental”.
Luis Aguilera asegura que hay un denominador común en este entorno: la permanente reflexión “sobre lo que hacemos y hacia dónde vamos, lo que es muy positivo, porque de la reflexión, porque surgen ideas y, de éstas, surgen acciones”. Sin embargo, no debe caerse “en la parálisis por el análisis”. “El sistema está bien construido, está preparado para la adaptación a los nuevos retos y en España, recientemente, hemos hecho un trabajo concienzudo, sosegado y participado por todos los agentes, también con el consenso al final de los decidores políticos, que ha sido la estrategia AP21. Este es un plan que tiene fecha de inicio en 2007 hasta 2012. Mucha reflexión la hemos en España recientemente. También hubo un reconocimiento en 2003, coincidiendo con los 25 años de Alma Ata, cuando era ministra de Sanidad Ana Pastor y se hizo una reunión internacional de tres días en Madrid a la que acudieron 90 países, porque la OMS decidió que fuera aquí para destacar el papel de esa adaptación en España. La reunión fue más allá de lo conmemorativo y se hizo un análisis de cómo iban las cosas. Creo que los análisis hemos sido capaces de hacerlos, pero tenemos que pasar a la acción, ahora tenemos en España una herramienta como la estrategia AP21, que es un plan a cinco años y estamos en el segundo año del plan. Tenemos bien definidas las cosas y, a lo mejor, podemos felicitarnos de que nos hemos anticipado a los 30 años, porque hemos sido capaces de replantearnos y marcarnos unas estrategias que vayan siendo evaluadas y aplicadas en cada uno de los servicios de salud de las diferentes comunidades autónomas”.
Para tener una Atención Primaria fuerte se debe tener médicos de familia muy motivados
Falta de motivación
Julio Zarco recuerda que su experiencia como profesor universitario le permite mantener el contacto con los estudiantes de medicina y tutor de residentes, “permitiéndome ver el ciclo completo desde que empiezan la Universidad hasta que terminan la residencia en Medicina de Familia”. En su opinión, la desmotivación es general no sólo en el espíritu del médico de familia, “sino el del verdadero valor profesional del médico de Atención Primaria que hoy en día se ha perdido, entre otras causas, porque los que ejercemos como tutores de esos residentes estamos desmotivados”. Cree que hay una serie de cuestiones que se trasladan de tutor a residente y que no aparecen en los libros, los valores profesionales.
Para tener una Atención Primaria fuerte se debe tener médicos de familia muy motivados
“Muchos de los tutores están desmotivados –porque ni siquiera tiene impacto en la carrera profesional ser tutor– y no tiene beneficios económicos ni curriculares, por lo que el que es tutor lo es porque cree en ello y tiene mucha motivación. Por el contrario, pasa el tiempo y uno ve realmente que en la tarea que está desarrollando se plasme lo que uno quiere. Por tanto, la mayor parte de residentes, como cuando vemos que sobran plazas en medicina de familia (en 2007 más de 200) y ahora el ministro ha anunciado que va a aumentar el número, nos cuestionamos por qué sobran, porque es evidente que hacen falta médicos. ¿Por qué no elige un estudiante de sexto hacer Medicina de Familia cuando, realmente, en el fondo, es el ejercicio más bello en el amplio sentido de la palabra de la Medicina?. Básicamente por tres razones: porque no lo conoce, porque el rol de médico de familia está muy devaluado y porque ejerce en condiciones bastante precarias, no sólo económicas, sino organizativas, en un modelo muy rígido, que impide progresar y desarrollar todo el potencial que tiene dentro, tocando techo enseguida, sin expectativas de desarrollo futuro, lo que lleva a la desmotivación al estudiante y hace que no elija medicina de familia y, si lo hace, es porque no tiene una opción mejor y el siguiente año se presenta de nuevo al MIR para elegir otra plaza como cirujano cardiovascular, neurocirujano o ginecólogo”.
Para el presidente de SEMERGEN “estamos viendo una cierta escasez de motivación a la hora del ejercicio profesional por parte del médico de familia. A veces valoramos que es una situación preocupante porque, si queremos tener una Atención Primaria fuerte, insisto que tenemos que tener médicos de familia muy motivados. No sólo bien formados, que ya los tenemos, sino motivados, con capacidad de liderazgo y empuje, implicándose en la sociedad y eso, hoy por hoy, nos está costando mucho trabajo lograrlo”.
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NOTA DEL BLOG: transitamos el 2008, o sea que han transcurrido treinta años desde que se conceptualizó la necesidad de transformar la ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD en el mundo. Ese hecho representa el fondo de la cuestión. Sin embargo los años 90 y hasta hoy el mundo productivo se sustentó en un modelo económico cuyo certificado de defunción, aunque muchos no quieran verlo y mucho menos aceptarlo, ha sido firmado este mismo año (2008). Estados Unidos de Norteamérica, modelo de muchísimas cosas y entre ellas de muchas que nunca se deben hacer, convirtió su temible deuda externa y su gigantesca deuda interna en un problema mundial, léase le transfirió el foco a todos como último acto heroico de la pésima gestión Bush. No obstante ello, desde los lamentables 90 (gestión de Bush padre) se instaló en el planeta la idea que tanto médicos como pacientes son meras variables de ajuste que se golpean y presionan según las necesidades de los criterios económicos y lo que los balances deben manifestar. Pues bien, lo manifestado está a la vista y aún cuando los presupuestos ejecutables tuvieron el visto bueno del CONGRESO NORTEAMERICANO y el guiño de las gestiones europeas el modelo de exclusión se consumió a sí mismo sencillamente porque los marginados duplicaron el número de los incluidos, destrozando el punto de equilibrio del sistema y destruyendo el centro de gravedad. Ahora que los modelos super-productivos como los de ORIENTE no tienen a quien venderles la tecnología desarrollada por el GRUPO DE LOS 8 con la plena solidaridad del GRUPO de los 12 (GRUPO de los 20) gracias a la esclavitud agiornada de pueblos empobrecidos hasta el hartazgo (China, India, Pakistán, Taiwan, etc.) el modelo técnicamente ha quebrado y no se recuperará aunque le inyecten cientos de miles de trillones de euros, dólares o el papelito que se quiera. Traducido: se acabó lo que se daba. Ya no hay imperios paleo americanos para destruir y depredar. La droga domina el mundo y anula las mentes desdibujándoles las necesidades insatisfechas. La SALUD PÚBLICA mundial está al borde de la extinción al igual que todo lo demás... médicos y pacientes incluidos. Mientras tanto la incapacidad de gestión permanece atada al sillón y la mezquindad y la necedad de los funcionarios sigue perdiendo la dimensión del árbol o del bosque según se quiera. Delante de la civilización humana está el abismo... ¿y ahora?, ¿dónde están los genios?... ¿Harán de este mundo un imperio de la droga, la prostitución, la delincuencia y las mafias, los secuestros y la piratería?. Dado que la memoria es frágil y ni siquiera los que se dicen representantes de DIOS creen en su legado, los oportunistas (clero incluido) pretenden que SODOMA y GOMORRA son mitos bíblicos, o que en JERICÓ las trompetas nunca sonaron... los tiempos por venir mostrarán que los más pobres no son aquellos que menos tienen sino aquellos otros que desprecian al prójimo... CERASALE
EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
INFORMES
1978: el año en que cambió la manera de entender la Atención Primaria
1978 fue un año capital para la Sanidad en el mundo. La conferencia de Alma Ata, el nacimiento y creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y la aprobación de la Constitución Española supusieron sin duda un antes y un después. Hoy, el 30 aniversario es un buen pretexto para echar la vista atrás y repasar con los presidentes de las tres Sociedades españolas de Atención Primaria el acierto de las decisiones que se tomaron entonces y cómo, sobre esos cimientos, se construye la Primaria del siglo XXI.
Javier Granda Revilla
Madrid (16-12-08).- El 12 de septiembre de 1978 casi un centenar de países reunidos en Alma Ata, Kazajstán –entonces en la URSS–, hicieron público un documento de diez puntos, resultado de seis días de debate. En él, se especificaba que la salud era un derecho humano fundamental, que las desigualdades en el estado de salud eran inaceptables y que la promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial, por lo que los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus ciudadanos.
Este mandato para que los gobiernos diseñaran estrategias para desarrollar la Atención Primaria de Salud coincidió con el nacimiento y la creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria en España, mediante el Real Decreto 2015 de 1978, que se desarrolló posteriormente en el Real Decreto 3303 del 29 de diciembre de 1978. Su articulado define al médico de familia como “la figura fundamental del sistema sanitario, que tiene la misión de realizar una atención médica integrada y completa a miembros de la comunidad, además de prevenir la enfermedad y realizar educación sanitaria”.
En la Declaración de Alma Ata se especificaba que la salud era un derecho humano fundamental
Cambio de concepto
Como recuerda el presidente de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Julio Zarco, la conferencia de Alma Ata supuso un cambio importante en el concepto de salud y de enfermedades, con una perspectiva integral, con una concepción de enfermar desde el punto de vista físico, psíquico y social. “Este cambio hacia una perspectiva integral conllevó una serie de modificaciones importantes, siendo el hecho más destacado que los profesionales sanitarios dedicados a velar y fomentar y promocionar ese concepto integral de salud eran, evidentemente, los médicos de Atención Primaria. Alma Ata supuso ese cambio de paradigma y fomentó todas las estrategias de prevención, de promoción y de educación para la salud y, en este caso, fue el desencadenante de la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria”.
Para Benjamín Abarca, presidente de la Sociedad Española de Médicos Generales (SEMG), hacer balance es complicado, aunque en su opinión, “Alma Ata está superado”. “En aquel entonces, había en España un porcentaje de población que no estaba completamente cubierto. Afortunadamente, en el transcurso de los años, casi todo el mundo lo está por el Sistema Nacional de Salud, aunque queda un pequeño porcentaje de personas que aún tiene otro sistema. Desde entonces, las circunstancias han cambiado mucho y a mejor”.
Las decisiones tomadas hace 30 años fueron una apuesta clara, decidida y valiente, según los expertos
Luis Aguilera, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), recuerda que la conferencia de Alma Ata sirvió para que los sistemas sanitarios del mundo se reconocieran incapaces de dar respuesta con la organización que tenían a las necesidades reales de salud de las comunidades y colectivos. “En los países desarrollados, la Medicina hospitalaria estaba muy evolucionada pero, sin embargo, la Medicina más cercana al paciente, la Atención Primaria, la red asistencial que debe tratar los padecimientos más prevalentes, estaba absolutamente desvinculada del desarrollo sanitario. En esta conferencia se hizo de manera clara una apuesta por acercar el sistema sanitario en todos sus órdenes: recursos humanos y tecnológicos a la población para dar respuesta de una manera más eficiente a esas necesidades. Se puso en marcha un modelo que quizá en España, como reconocen todos los foros internacionales, ha sabido ser adaptado de la mejor manera a la idiosincrasia y a la realidad del país. En esto, España ha podido ser referente internacional porque ese modelo y esas ideas que se sacaron como conclusión en Alma Ata había que adaptarlas a las distintas realidades de los distintos países, con distintas necesidades sociales y sanitarias. Esto no quiere decir que no haya mucho por hacer y muchas debilidades”.
Papel de los pioneros en Atención Primaria
La tendencia habitual es considerar que, antes de Alma Ata, la Atención Primaria era anecdótica. Debe resaltarse el papel de la Medicina rural, como señala el doctor Abarca y la labor que subraya el doctor Zarco del cuerpo de médicos APDs (Asistencia Pública Domiciliaria) que englobaba a la mayoría de médicos rurales de la época y ya realizaban actividades de prevención, de promoción y de educación de la salud. “El médico general, que era un APD, realizaba actividades salubristas y mixtas, desde la apertura de locales, certificar que esos locales fueran los adecuados, restaurantes… labores de Salud Pública de manera estricta. También tenían una visión integral de la salud y la enfermedad. Alma Ata lo único que supuso fue manifestar, desde un punto de vista profesional y desde un ámbito internacional, alguna de las cuestiones que ya se estaban realizando.
Antes de Alma Ata y antes de la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria ya existía este tipo de actividad. Supuso la manifestación pública de este concepto, el trabajo en políticas preventivas de promoción y educación para la salud y la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Sin lugar a dudas, ese desarrollo que ha tenido la especialidad, sobre todo en los quince primeros años, ha sido muy importante. En nuestro país, concretamente, entronca con la Ley General de Sanidad de 1986, que supone también una reforma sanitaria y el acoplamiento de las estructuras sanitarias españolas a lo dictado por Alma Ata y a las políticas preventivas, de promoción y de educación”.
Alma Ata supuso un cambio importante en el concepto de salud y de enfermedades
Para Zarco, tanto el espíritu de Alma Ata como el espíritu de las políticas preventivas de promoción y educación para la salud se han debilitado y no se ha llevado a cabo de manera adecuada. “Si echamos la vista atrás, y recordamos lemas como ‘Salud para todos en el año 2000’ o ‘Prevención, promoción y educación para la salud’ y las políticas preventivas, se ha avanzado muchísimo, pero no al ritmo deseado, ni se han logrado los objetivos pretendidos. Por tanto, celebramos evidentemente tanto el aniversario de Alma Ata como la creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, que supuso además regular y reglar la formación del médico general, que estaba sujeta antes al arbitrio individual, es decir a las motivaciones e iniciativas de cada profesional. Con la aparición de la especialidad se produce un cambio cualitativo muy, muy importante pero insisto que el desarrollo posterior de todos estos acontecimientos deja un poco que desear respecto a los objetivos iniciales”.
Para Aguilera, las decisiones tomadas hace 30 años en Alma Ata fueron “una apuesta clara, decidida y valiente. A pesar de las carencias que todavía existen, el balance es positivo. Y eso no quiere decir que seamos complacientes: queda mucho por hacer y la adaptación hay que hacerla día a día. España, en necesidades de salud a día de hoy, nada tiene que ver con lo que era hace 30 años. Si algo se ha hecho bien en este tiempo es poder construir un sistema sólido que está perfectamente preparado para asumir esos nuevos retos. Ahora, lo que se trata, es tomar las decisiones adecuadas para que esos nuevos retos puedan tener respuesta. El recurso humano lo tenemos, unos profesionales muy bien preparados y capacitados en todas las especialidades. Quizá no tenemos tanto el recurso financiero, al compararlo con otras especialidades, por lo que España tendría que apostar un poco más por invertir más porcentaje de PIB en Sanidad o quizá tendría que plantearse una redistribución de recursos que potenciase esa Medicina que buscase el equilibrio entre curación, prevención y promoción de hábitos saludables para mejorar la calidad de vida de las personas, teniendo en cuenta las necesidades emergentes que vienen de la mano de problemas de adicciones, violencia de género, inmigración, precariedad social y laboral… ahí lo sanitario tiene mucho que decir y, por supuesto, de la dependencia”.
Apuesta por la Atención Primaria
Según el presidente de SEMERGEN, los distintos gobiernos españoles “tenían que haber apostado de una manera decidida y clara por una política preventivista primarista, es decir, orientar a la Atención Primaria como eje fundamental de todo el sistema sanitario que es, a la postre, lo que propugnaba Alma Ata”. En su opinión, hay una escasa financiación de la Atención Primaria, escasez de medios y recursos y la política ‘hospitalocentrista’ que sigue vigente en 2008. “Desde el punto de vista profesional, los profesionales de la Primaria tendríamos que haber liderado todos los procesos de cambio y desarrollo de la Atención Primaria en España. Al aprobarse la Ley General de Sanidad y la reforma sanitaria, todos los profesionales que trabajábamos entonces estábamos convencidos que era un cambio que debía hacerse y empujamos mucho para que ocurriera. Pero, por el contrario, nos abandonamos a la dinámica del modelo sanitario tal y como se había establecido. De tal suerte, que el modelo del que disponemos en la actualidad –que es bueno– no se ajusta a día de hoy de las necesidades de la población del año 2008. Ahora, lo que se debería pretender es recobrar esa actitud de políticas preventivas, de promoción para educación y promoción para la salud, para realmente facilitar la salud de los ciudadanos. Esto, evidentemente, no se ha hecho. Entre otros motivos porque los profesionales hemos entrado en una dinámica algo perversa y el propio modelo sanitario nos ha arrastrado por un camino que no es el adecuado” según Zarco.
Los médicos de familia opinan que se debe orientarla Atención Primaria como eje fundamental de todo sistema sanitario
“El modelo tiene vicios”, señala Benjamín Abarca. “Tuvo muchas virtudes, pero también tiene carencias. Uno de los problemas fundamentales fue que no hubo uniformidad ni una buena guía de funcionamiento y algo tan importante como que no se especificó el rol de cada profesional, es decir, cada centro de salud fue evolucionando como mejor supo y pudo y no hubo ni una uniformidad de funcionamiento ni una perfecta definición de los roles de los profesionales. Lo que ocurrió fue que sobre el facultativo se fue cargando lo que nadie asumía y, al final, se pasó de una situación de ayudas diversas a estar completamente solo con toda la carga burocrática en exclusiva”.
El presidente de semFYC reitera que el modelo es bueno, “pero existen problemas”. En su opinión, sigue estando excesivamente centrado en la enfermedad, lo que es relevante, “porque las políticas deben ser dirigidas hacia la salud en países como España, es decir, hacia la promoción de hábitos saludables y hacia la prevención de enfermedades porque, en las próximas décadas, enfermaremos y moriremos de enfermedades que pueden ser prevenibles”. “Seguimos centrados en la enfermedad y en las estructuras que curan la enfermedad y los recursos están fundamentalmente dedicados a eso: el desarrollo hospitalario en España es muy importante, pero ahora hay que invertir también en las estructuras en las que, además de curar, podemos prevenir y promover los hábitos saludables Y esas estructuras son los centros de salud y la Atención Primaria y lo sociosanitario”.
Otro punto que debe modificarse, según Aguilera, es que el modelo está poco orientado hacia el ciudadano: “Hay escasa participación de la población en todo lo referente a la salud y se ha venido demostrando que las políticas de participación comunitaria también son muy eficientes en el manejo de determinadas patologías y problemas de salud, como aquellos relacionados con lo social, lo laboral, lo familiar, aquellos relacionados con adicciones y con determinados problemas y complicaciones del envejecimiento, donde se debería incidir”.
Podría destacarse también, según el presidente de semFYC, que se está incorporando alguna innovación tecnológica sin estar suficientemente evaluada y no debería ser así. Respecto a las debilidades que atañen más a Atención Primaria, “debería hacerse una apuesta por la Medicina de Familia, que ocupa en la actualidad al 35 por ciento de los especialistas que hay en el sistema sanitario público español. Está bien que sea así, incluso que la cifra es escasa, porque todos los análisis y estudios que se hacen a nivel internacional dicen que para que el sistema sea realmente eficiente desde el punto de vista sanitario tiene que haber un equilibrio entre el número de especialistas de Medicina Familiar y Comunitaria y el número del resto de especialistas. Sin embargo, siendo así, en una gran parte del aprendizaje de ser médico esto se obvia en la universidad, a diferencia de otros países del resto del mundo. Esto condiciona que, al acabar la carrera, cuando debe elegirse la especialidad, los estudiantes de Medicina no conocen el médico de familia, de modo que su elección siempre va a ser sesgada, porque siempre sabrán lo que es un cardiólogo, un traumatólogo, un endocrino o un cirujano pero, sin embargo, no saben lo que es un médico de familia”.
Desde el punto de vista laboral, el sistema debe considerarse como “bueno”, “con una excelente red a través de todos los centros de salud, en estos momentos 3.000 en toda España, con un trabajo de equipo coordinado, con el reto de la cooperación asistencial, con una relación más estrecha sobre todo para evitar la duplicidad de esfuerzos en el paciente, de diagnósticos y de tratamientos. Se está haciendo, pero no es propiciado por las estructuras de gobierno de los servicios de salud. Es una asignatura pendiente”.
Respecto a las condiciones laborales, para el presidente de semFYC opina que “los servicios de salud, teniendo el mejor recurso humano, que son los especialistas, no se aprovechan del potencial de conocimiento y formación y no promueven políticas de estabilidad y oferta laboral que realmente sean atractivas a esos profesionales tan capacitados y bien formados”.
El médico, figura fundamental
Uno de los aspectos más alabados del Real Decreto que cumple ahora 30 años es la posición en que situaba al médico de Atención Primaria. Para Benjamín Abarca, “debe ser figura fundamental y lo es, aunque nos cuesta seguir manteniéndolo”. “Hay un punto fundamental: siempre se hablaba que el médico de familia era la puerta de entrada en el sistema y, evidentemente, lo es, resolviendo entre un 80-90 por ciento de los problemas de salud que atiende. Creo que es muy importante en poner el acento en que es puerta de entrada, pero también puerta de salida. Todos los expertos en sanidad coinciden que sin una Atención Primaria fuerte, es insostenible un sistema de salud. El sistema debería reforzarse en torno a la Atención Primaria, en temas como prevención, investigación y formación”.
Para Aguilera, es evidente que en estos 30 años el médico de familia ha jugado un papel relevante no sólo en el sistema sanitario, sino también en la relación del sistema sanitario con la sociedad civil. “Quizá ha sido la figura que se ha extendido al equipo de Atención Primaria, porque no trabaja solo, trabaja con un equipo, con enfermería, asistente social y otros profesionales. Sí se ha constituido socialmente en el referente para iniciar el contacto con el sistema sanitario y para cualquier actuación que se inicie en el sistema sanitario hacia la sociedad civil. Esta sería la parte menos desarrollada, que es la participación social y referente en el sistema sanitario de la sociedad, aunque venía citada en la Ley General de Sanidad, a través de los consejos de salud”.
El punto de vista del presidente de SEMERGEN es diferente, aunque incide en que el médico de familia sigue siendo el profesional de salud mejor valorado del Sistema Nacional de Salud, “sin lugar a dudas”. “Y es debido al gran sobreesfuerzo de los profesionales sanitarios para estar cerca de la población y tratar de resolver los problemas de manera accesible, inmediata, integral y longitudinal, es decir, con todas las cualidades que tiene la Atención Primaria. Se ha quedado sobre el papel este ser una figura fundamental, principalmente, porque el médico de familia es un profesional muy cualificado. Pero, por el contrario, a pesar de estar muy cualificado y capacitado, no puede desarrollar de manera adecuada su trabajo porque el modelo sanitario en el que tiene que ejercer su labor lo encorseta y limita, impidiendo su desarrollo profesional, la investigación, la docencia y la formación. El médico de familia, como es evidente, se frustra y se desmotiva, se desvirtúan los valores profesionales, siendo uno de los elementos que ha llevado al desgaste dentro del ámbito de la Atención Primaria”.
Los servicios de salud no promueven políticas de estabilidad ni ofertas laborales atractivas para los médicos de familia
Motivos para el optimismo
Mirando hacia atrás 30 años e intuyendo el futuro de la especialidad, ¿hay motivos para el optimismo? Los presidentes de las tres Sociedades creen que sí. Para Julio Zarco, “hay que serlo, porque a los que nos gusta la Atención Primaria y creemos en los valores del médico, tenemos que serlo”. “Siempre digo que el médico de familia atesora algo muy preciado: una cosa es ser médico y otra es ocuparse siendo médico. La diferencia es que uno puede tener la ocupación de médico como la de cualquier otra profesión y ser médico implica una cosa mucho más amplia, que es sentir el verdadero ejercicio profesional. Creo que, pese a que la situación es precaria porque el sistema ha arrastrado al profesional, hay voces críticas que se alzan y gente que lleva muchos años trabajando y que ha sido protagonista de todas las reformas sanitarias, de las que hubo y de las que habrá y que sigue siendo tutor de residentes, profesor en la universidad y que sigue empujando en un sentido. Ese espíritu de servicio a la profesión y al ciudadano nunca se ha perdido. Tenemos que recuperar a muchos profesionales que están muy desmotivados, pero que son buenos profesionales que, además, son líderes de opinión. Lo que el ciudadano quiere tener es un médico técnicamente cualificado, pero humanamente muy cercano y, para lograrlo, necesitamos médicos con una enorme formación técnica y humanística, con empatía, con capacidad de liderar… es posible conseguirlo, pero debemos decir unas verdades con cierta crudeza para que muchos profesionales despierten del letargo”.
Benjamín Abarca, por su parte, subraya que “hay motivos para el optimismo”. “Un sistema de salud sin una Atención Primaria fuerte no tiene futuro porque no tiene sostenibilidad. No me cabe la menor duda, como tampoco me cabe que, como no hagamos algo y ante el deterioro que está sufriendo, nos puede pasar factura al profesional, porque tiene unas virtudes increíbles, porque a pesar de toda la problemática, sigue sosteniendo el sistema, a veces incluso con su voluntarismo. Creo que es momento de plantearse unas medidas a muy corto plazo, como el decálogo que hemos publicado; unas medidas a medio plazo que se establecerían con la estrategia AP21 y creo que cabe una medida a medio-largo plazo: plantearse una reforma del sistema porque, tal y como está concebido el modelo de gestión de los centros de salud, es un modelo agotado. Habría que hacer una reflexión sobre hacia dónde debería caminar la gestión de los centros de salud, de la Atención Primaria, porque el modelo existente no es el mejor, aunque, a pesar de todo, la población, que es a la que nos debemos, sigue estando muy satisfecha de su AP. Pero precisamente por eso, no nos vayamos a morir de éxito. Tenemos que evolucionar hacia nuevos modelos de gestión de la AP que tiene que pasar necesariamente por los profesionales, que son los que conocen mejor el sistema. Los políticos tienen que tener su parte evidente, pero deben ser aconsejados por profesionales que conozcan el problema y ahí las sociedades científicas tienen un papel fundamental”.
Luis Aguilera asegura que hay un denominador común en este entorno: la permanente reflexión “sobre lo que hacemos y hacia dónde vamos, lo que es muy positivo, porque de la reflexión, porque surgen ideas y, de éstas, surgen acciones”. Sin embargo, no debe caerse “en la parálisis por el análisis”. “El sistema está bien construido, está preparado para la adaptación a los nuevos retos y en España, recientemente, hemos hecho un trabajo concienzudo, sosegado y participado por todos los agentes, también con el consenso al final de los decidores políticos, que ha sido la estrategia AP21. Este es un plan que tiene fecha de inicio en 2007 hasta 2012. Mucha reflexión la hemos en España recientemente. También hubo un reconocimiento en 2003, coincidiendo con los 25 años de Alma Ata, cuando era ministra de Sanidad Ana Pastor y se hizo una reunión internacional de tres días en Madrid a la que acudieron 90 países, porque la OMS decidió que fuera aquí para destacar el papel de esa adaptación en España. La reunión fue más allá de lo conmemorativo y se hizo un análisis de cómo iban las cosas. Creo que los análisis hemos sido capaces de hacerlos, pero tenemos que pasar a la acción, ahora tenemos en España una herramienta como la estrategia AP21, que es un plan a cinco años y estamos en el segundo año del plan. Tenemos bien definidas las cosas y, a lo mejor, podemos felicitarnos de que nos hemos anticipado a los 30 años, porque hemos sido capaces de replantearnos y marcarnos unas estrategias que vayan siendo evaluadas y aplicadas en cada uno de los servicios de salud de las diferentes comunidades autónomas”.
Para tener una Atención Primaria fuerte se debe tener médicos de familia muy motivados
Falta de motivación
Julio Zarco recuerda que su experiencia como profesor universitario le permite mantener el contacto con los estudiantes de medicina y tutor de residentes, “permitiéndome ver el ciclo completo desde que empiezan la Universidad hasta que terminan la residencia en Medicina de Familia”. En su opinión, la desmotivación es general no sólo en el espíritu del médico de familia, “sino el del verdadero valor profesional del médico de Atención Primaria que hoy en día se ha perdido, entre otras causas, porque los que ejercemos como tutores de esos residentes estamos desmotivados”. Cree que hay una serie de cuestiones que se trasladan de tutor a residente y que no aparecen en los libros, los valores profesionales.
Para tener una Atención Primaria fuerte se debe tener médicos de familia muy motivados
“Muchos de los tutores están desmotivados –porque ni siquiera tiene impacto en la carrera profesional ser tutor– y no tiene beneficios económicos ni curriculares, por lo que el que es tutor lo es porque cree en ello y tiene mucha motivación. Por el contrario, pasa el tiempo y uno ve realmente que en la tarea que está desarrollando se plasme lo que uno quiere. Por tanto, la mayor parte de residentes, como cuando vemos que sobran plazas en medicina de familia (en 2007 más de 200) y ahora el ministro ha anunciado que va a aumentar el número, nos cuestionamos por qué sobran, porque es evidente que hacen falta médicos. ¿Por qué no elige un estudiante de sexto hacer Medicina de Familia cuando, realmente, en el fondo, es el ejercicio más bello en el amplio sentido de la palabra de la Medicina?. Básicamente por tres razones: porque no lo conoce, porque el rol de médico de familia está muy devaluado y porque ejerce en condiciones bastante precarias, no sólo económicas, sino organizativas, en un modelo muy rígido, que impide progresar y desarrollar todo el potencial que tiene dentro, tocando techo enseguida, sin expectativas de desarrollo futuro, lo que lleva a la desmotivación al estudiante y hace que no elija medicina de familia y, si lo hace, es porque no tiene una opción mejor y el siguiente año se presenta de nuevo al MIR para elegir otra plaza como cirujano cardiovascular, neurocirujano o ginecólogo”.
Para el presidente de SEMERGEN “estamos viendo una cierta escasez de motivación a la hora del ejercicio profesional por parte del médico de familia. A veces valoramos que es una situación preocupante porque, si queremos tener una Atención Primaria fuerte, insisto que tenemos que tener médicos de familia muy motivados. No sólo bien formados, que ya los tenemos, sino motivados, con capacidad de liderazgo y empuje, implicándose en la sociedad y eso, hoy por hoy, nos está costando mucho trabajo lograrlo”.
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NOTA DEL BLOG: transitamos el 2008, o sea que han transcurrido treinta años desde que se conceptualizó la necesidad de transformar la ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD en el mundo. Ese hecho representa el fondo de la cuestión. Sin embargo los años 90 y hasta hoy el mundo productivo se sustentó en un modelo económico cuyo certificado de defunción, aunque muchos no quieran verlo y mucho menos aceptarlo, ha sido firmado este mismo año (2008). Estados Unidos de Norteamérica, modelo de muchísimas cosas y entre ellas de muchas que nunca se deben hacer, convirtió su temible deuda externa y su gigantesca deuda interna en un problema mundial, léase le transfirió el foco a todos como último acto heroico de la pésima gestión Bush. No obstante ello, desde los lamentables 90 (gestión de Bush padre) se instaló en el planeta la idea que tanto médicos como pacientes son meras variables de ajuste que se golpean y presionan según las necesidades de los criterios económicos y lo que los balances deben manifestar. Pues bien, lo manifestado está a la vista y aún cuando los presupuestos ejecutables tuvieron el visto bueno del CONGRESO NORTEAMERICANO y el guiño de las gestiones europeas el modelo de exclusión se consumió a sí mismo sencillamente porque los marginados duplicaron el número de los incluidos, destrozando el punto de equilibrio del sistema y destruyendo el centro de gravedad. Ahora que los modelos super-productivos como los de ORIENTE no tienen a quien venderles la tecnología desarrollada por el GRUPO DE LOS 8 con la plena solidaridad del GRUPO de los 12 (GRUPO de los 20) gracias a la esclavitud agiornada de pueblos empobrecidos hasta el hartazgo (China, India, Pakistán, Taiwan, etc.) el modelo técnicamente ha quebrado y no se recuperará aunque le inyecten cientos de miles de trillones de euros, dólares o el papelito que se quiera. Traducido: se acabó lo que se daba. Ya no hay imperios paleo americanos para destruir y depredar. La droga domina el mundo y anula las mentes desdibujándoles las necesidades insatisfechas. La SALUD PÚBLICA mundial está al borde de la extinción al igual que todo lo demás... médicos y pacientes incluidos. Mientras tanto la incapacidad de gestión permanece atada al sillón y la mezquindad y la necedad de los funcionarios sigue perdiendo la dimensión del árbol o del bosque según se quiera. Delante de la civilización humana está el abismo... ¿y ahora?, ¿dónde están los genios?... ¿Harán de este mundo un imperio de la droga, la prostitución, la delincuencia y las mafias, los secuestros y la piratería?. Dado que la memoria es frágil y ni siquiera los que se dicen representantes de DIOS creen en su legado, los oportunistas (clero incluido) pretenden que SODOMA y GOMORRA son mitos bíblicos, o que en JERICÓ las trompetas nunca sonaron... los tiempos por venir mostrarán que los más pobres no son aquellos que menos tienen sino aquellos otros que desprecian al prójimo... CERASALE