REPORTAJE: Innovaciones y prácticas avanzadas de enfermería en Andalucía
Iñaki Alonso
El paciente requiere de un nuevo modelo de atención sanitaria más eficaz. En Andalucía se han dado cuenta y, desde hace tiempo, todos sus avances van encaminados hacia un nuevo marco basado en un modelo en equipo en el que los profesionales de Enfermería asuman un papel más activo para dar mejor respuesta a las necesidades de los ciudadanos. Ahí entra el desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA), que comenzó en 2010 y que tomará forma este año con la mejora en parcelas que requieren todos los esfuerzos posibles: la asistencia urgente, la atención al paciente crónico, la cirugía menor y la prestación farmacéutica Madrid (2-3-11).- El Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) está convencido del nuevo rol que deben jugar los profesionales de Enfermería para posibilitar un cambio de modelo que permita una atención integral del paciente. Ese papel, exportado de otros países, es el de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA), con el que se dota al profesional de mayores competencias, autonomía y responsabilidades. Andalucía quiere integrar esta figura, con la que puede abordar con garantías los nuevos retos de la Sanidad, como una rápida y eficaz respuesta a los pacientes de Urgencias o a los crónicos, que en los últimos años conforman buena parte de las demandas asistenciales, por citar algunos ejemplos más visibles. Los profesionales implicados en el proceso son enfermeras con un elevado nivel de experiencia en la evaluación de situaciones completas, con una gran competencia clínica y que, además, han requerido de una formación teórico clínica que les permita acometer ese cuidado integral con total garantía.
La situación exige, por tanto, de un nuevo profesional, preparado para afrontar la nueva realidad. Una de ellas es la de la atención urgente, que ha vivido siempre bajo el velo de la saturación de este servicio, tanto a la vista de los profesionales como de los propios pacientes. Aunque se han hecho avances al respecto, el paciente no sólo reclama un diagnóstico certero y una atención rápida, sino también un abordaje integral, en el que entra una mejor tramitación, más información de su situación y el retorno exitoso a casa. “Las enfermeras se encuentran en una situación inmejorable para reforzar la asistencia que se presta a las Urgencias y en el que se puede convertir en un gestor del flujo asistencial”, según explica Concepción Padilla, directora de Estrategia de Cuidados en Andalucía.
Para atender estas exigencias, el SSPA ha abordado varias líneas. La primera de ellas pasa por la aplicación de un sistema de clasificación avanzada de urgencias tanto en los centros de salud como en los hospitales. Este modelo, que busca agilizar la asistencia y la resolución de problemas gracias a una mayor intervención de los enfermeros, se llegó a implantar en 15 hospitales y 14 distritos sanitarios que integran a 615 centros.
La clasificación avanzada de las Urgencias se incorporará en todos los centros sanitarios durante el primer trimestre de este año, después de comprobar sus buenos resultados. El gerente del Distrito Costa del Sol, Manuel Bayona, expone su caso: en ocho años se había duplicado el número de pacientes atendidos, de 200.000 a 449.000 urgencias al año. “Aprovechamos las competencias de Enfermería, que determinaron la prioridad en cada caso y su derivación”, señala Bayona, que ya ha visto cómo este cambio de modelo empieza a dar sus frutos. Sólo en 2010 bajó a 364.000 urgencias al año y, además, en una zona de alta demanda. El gerente ve que este paso no sólo permite una asistencia de las urgencias más relajada y de mayor calidad, sino que “así el médico sólo tiene que atender aquello que necesita de su especialización”. Y es que, de otra manera, se registra un aumento de los tiempos de espera, se reduce la capacidad resolutiva y la satisfacción del paciente empeora.
La clasificación avanzada en Urgencias permite, por tanto, garantizar la seguridad de los pacientes, organizar la atención en función a la articulación de servicios relacionados con los niveles de prioridad y conocer el perfil de la población atendida. Con ello se logra “una valoración rápida y normalizada”.
Pero no es la única herramienta. También está el desarrollo de los Equipos de Cuidados Avanzados (ECA), que ahora se aplica en cuatro distritos, pero que se ampliará a otros cuatro distritos sanitarios andaluces más a lo largo de 2011. Este equipo lo conforman un técnico de emergencias y un enfermero que reciben las indicaciones del médico por vía telefónica. En otras palabras, es lo más parecido a un trabajo en equipo donde la toma de decisiones es, sin lugar a dudas, compartida. El profesional de Enfermería será, por lo tanto, el que valorará las respuestas que influyen en la evolución del paciente y, en todo caso, consultará con el médico para promover una recuperación rápida.
La última pata de las prácticas avanzadas de enfermería en Urgencia pasa porque estos profesionales inicien su actividad en los Centros Coordinadores de Emergencias, algo que será una realidad, si se cumplen las previsiones, durante el primer trimestre del año. Aquí también asume una figura de gestión. La idea pasa por incorporar a las enfermeras para hacer una distribución más adecuada de la demanda asistencial que entra en esos centros. Según la Administración andaluza, los coordinadores sanitarios médico y enfermero asignan de manera conjunta e integral recursos, solucionan demandas de atención y hasta se pueden convertir en instrumentos de ayuda a otros profesionales.
Prácticas avanzadas en pacientes crónicosLa EPA no sólo tiene visos de revolucionar los servicios de Urgencias. Las autoridades sanitarias andaluzas confían ciegamente en los beneficios que reportará su aplicación en los cuidados a los pacientes crónicos. Los sistemas sanitarios ya se están adaptando ante el aumento de las enfermedades crónicas, que serán la principal causa de discapacidad en 2020 en España y que en 2030 doblarán la incidencia actual. Y no sólo hace falta mirar al futuro: según la Encuesta Nacional de Salud de 2006, el 90 por ciento de los adultos afirmaba padecer alguno de los 11 procesos crónicos más comunes.
Todos los expertos coinciden en reorientar la atención hacia un modelo más integral, que garantice una mayor efectividad. Entre ellas, el SSPA trabaja en cinco líneas de EPA. Una de ellas es la gestión de casos, cuyo objetivo es detectar poblaciones vulnerables, influir en la disminución de la sobrecarga de las personas cuidadoras y promover una mejora de la accesibilidad a los servicios y los recursos disponibles. La reorientación de este modelo, implantado hace ocho años y que está en proceso de evaluación por un grupo de expertos, apunta hacia una mayor apuesta por incorporar la gestión de casos de los pacientes crónicos complejos con alto nivel de comorbilidad y consumo de servicios. Para su implantación, se ha diseñado una línea de formación junto a la ACSA y en colaboración con la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), que abordará este año la actualización en gestión de casos para enfermeros gestores del SSPA y, por otra parte, una formación básica en gestión de casos para los profesionales de Enfermería andaluces. El nuevo modelo y la puesta en marcha de estos cursos se presentarán durante este primer trimestre del año.
A esta gestión de casos se suma también una Estrategia de Apoyo Integral al Cuidado, que se está configurando para que haya un primer borrador este mismo mes de febrero. La Consejería de Salud busca con esta estrategia garantizar el apoyo en la atención y en el cuidado a personas que por su edad, discapacidad o dependencia, precisan de ayudas importantes. Según explican los encargados de este trabajo, que están realizando de manera conjunta la Dirección de la Estrategia de Cuidados de Andalucía (DECA) y el Servicio de Atención Sociosanitario de la Secretaria de Salud Pública, está encaminado hacia una vuelta al plan de atención a personas cuidadoras que existía con anterioridad en el SSPA, pero con un cambio de enfoque: que sea una estrategia integral en la que se podrán integrar nuevas acciones para que el apoyo al cuidado se oriente hacia las familias, la comunidad y la red social.
La prescripción farmacéutica, nuevo reto de la Enfermería Pero, sin duda, el avance más mediático en el papel de la Enfermería ha sido la puesta en marcha de la prescripción farmacéutica en Andalucía. Las enfermeras del servicio de salud de Andalucía fueron las primeras en el territorio nacional en contar con un marco jurídico que les permitía la dispensación de los medicamentos y los productos sanitarios como parte de su práctica profesional. Con ello, se aumentan las competencias clínicas de estos profesionales, a los que se les otorga una mayor autonomía en la toma de decisiones.
Desde su aprobación, en julio de 2009, se ha desarrollado esta normativa partiendo de dos fases. La primera de ellas consistió en la implantación del uso e indicación de los medicamentos no sujetos a prescripción médica, así como de los productos sanitarios. Desde esa fecha, y tras recibir la formación pertinente, material divulgativo y talonarios de la orden enfermera, los profesionales se han ido incorporando de manera gradual al desarrollo de esta nueva competencia. El último balance, realizado con fecha de noviembre de 2010, mostraba que ya había 1.276 enfermeros que habían desarrollado la prescripción farmacéutica, dispensando más de 95.000 recetas con un coste aproximado de 2,4 millones de euros. En este balance, destaca que los apósitos estériles, los absorbentes de incontinencia y las tiras reactivas son los productos más recetados, mientras que los analgésicos y los antipiréticos son los medicamentos más indicados.
Pero hay una segunda fase en este proceso: la puesta en marcha de los protocolos de seguimiento de los tratamientos farmacológicos individualizados. Los protocolos que se han desarrollado se centran en la diabetes, el tratamiento con anticoagulación oral, los tratamientos contra el dolor y el tratamiento farmacológico contra el tabaquismo. Para ello, la Consejería de Salud ha diseñado una hoja de ruta para la publicación de los protocolos en cada uno de los casos. El que ya se ha puesto en práctica es el que hace referencia a la diabetes, que se publicó el 23 de julio de 2010. El resto están a la espera de salir de manera inminente. El primero en la lista es el seguimiento protocolizado del tratamiento de la anticoagulación oral, que saldrá a la luz en los próximos días, al igual que el referente a la sedación paliativa. Está previsto que salgan también en febrero los protocolos sobre tabaquismo y dolor en Cirugía menor, dejando para el mes de marzo los protocolos para el tratamiento farmacológico individualizado del dolor en Cirugía mayor.
Prácticas avanzadas en Cirugía menorLa Enfermería no sólo puede ayudar a la prescripción sino también a la intervención. Es el caso de la Cirugía menor, que incluye algunos procedimientos quirúrgicos sencillos y de corta duración en los que estos profesionales podrían participar. Se trata de intervenciones realizadas sobre tejidos superficiales bajo anestesia local y que, además, tienen un riesgo mínimo y sin complicaciones postquirúrgicas. Pese a todo, desde la Consejería de Salud son conscientes que incluso en estos casos deben estar acompañados de un programa de formación adecuado para poder actuar con seguridad.
En esta línea, la directora de Estrategia de Cuidados de Andalucía, Concepción Padilla, indica que se ha creado “un grupo de expertos multidisciplinar, en el que están incluidos dermatólogos y cirujanos, para el desarrollo de esta práctica” con el fin de poner en marcha una estrategia para la práctica de la Cirugía menor ambulatoria. Tras un largo proceso de elaboración, se desarrolló un manual para su práctica en Atención Primaria. En este manual se establecen las características de la población susceptible de su aplicación, la cartera de servicio, las características de calidad de las intervenciones, los parámetros de calidad de las salas para la puesta en marcha del servicio y la formación necesaria. Ese modelo, que primero se ha trasladado al ámbito de la Atención Primaria, se pondrá en funcionamiento, según Padilla, en todos los centros hospitalarios a lo largo de 2011.
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