La rigidez presupuestaria coarta la gestión hospitalaria
Responsables de importantes hospitales públicos destacan la rigidez presupuestaria como una de las principales dificultades de la gestión, junto a la falta de personalidad jurídica propia de este tipo de centro asistencial.
En uno de sus encuentros, la Fundación Bamberg reunió a los directores gerentes del Hospital Puerta de Hierro, el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, el Hospital 12 de Octubre, el Hospital de La Princesa y el Hospital Infanta Sofía, además del Hospital A Coruña, para conocer aspectos esenciales de la gestión en la Atención Especializada y Continuada de pacientes en régimen de internado, cuya finalidad principal es el diagnóstico y/o tratamiento de las patologías, además de atención a pacientes de forma ambulatoria.
El encuentro llevó por título la "Excelencia en la gestión" y fue patrocinado por la compañía Boston Scientific de tecnología sanitaria. También asistieron al acto el director del Hospital Universitario del Tajo, Antonio Romero; la directora general de BioSim, Regina Múzkiz; y la gerente de asistencia sanitaria de A Salud Ávila, María Antonia Pedraza, entre otras figuras del mundo sanitario.
La jornada fue conducida por Ignacio Para, presidente de la Fundación Bamberg, y por uno de los patronos de la entidad, Ignacio López Balboa. Mientras el primero animó al debate entre gestores sobre el peso de la política en la gestión, el segundo avivó la controversia sobre si los gestores son, fundamentalmente, administradores de recursos públicos. En general, los directores de hospital participantes en el encuentro se definieron como ejecutores de la política sanitaria vigente en cada momento y, en ningún caso, como meros administradores, al considerar que el perfil de gestor es más complejo y requiere mayores competencias.
Hospital San Carlos, institución de salud
Desde la perspectiva de José Soto Bonel, director gerente del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, el principal reto de la asistencia sanitaria es lograr la integración de los servicios sanitarios y las infraestructuras sociosanitarias, además de los niveles de la Atención Primaria y hospitalizada. Al estilo de lo que ocurre con las Unidades Integradas de Gestión instauradas en buena parte de las comunidades autónomas, a excepción de la de Madrid. Como ejemplo de lo cual citó las OSIs del País Vasco.
José Soto Bonel, director gerente del Hospital Clínico San Carlos de Madrid
Soto Bonel razonó que el actual modelo de grandes hospitales necesita un profundo cambio que lleve el modelo asistencial a centros más pequeños y funcionales y una mayor atención a domicilio, en hospitales de día y mediante telemedicina. Lo que no es una tarea fácil, en su opinión, porque la tendencia a los grandes complejos hospitalarios se ha debido a la progresiva complejidad de las unidades y a la búsqueda del otorgamiento de la categoría de Centros, Servicios y Unidades de Referencia en el Sistema Nacional de Salud (CSUR), en los hospitales. De manera que una mayor dimensión se ha unido, de forma tradicional a una mayor capacidad de financiación. Una situación que ha convertido a los hospitales, según sus palabras, en entidades paliativas de la enfermedad y no en agentes de salud, centrados en la promoción de la salud y la prevención de las patologías.
Soto Bonel alejó la figura del director hospitalario de cualquier competencia política, ya que los gestores no son generadores de la política sanitaria. Más bien, afirmó que su función es implantar las estrategias que hacen posibles las políticas sanitarias. Con esa misión, supervisan las garantías laborales de los profesionales sanitarios y no sanitarios que trabajan en el hospital, la integridad física del espacio asistencial y la disponibilidad de los recursos requeridos para el funcionamiento general de la institución. De manera que la actividad clínica siga su ritmo, de acuerdo con el criterio de cada servicio especializado.
Dado que el valor de la asistencia es la mejora de la salud, Soto Bonel se mostró partidario de que los gerentes se rijan por indicadores que permitan incorporar vocación, capacidad y talento a la organización hospitalaria. Por eso puso el acento en la docencia realizada con universidades colaboradoras, de cara a formar a los líderes sanitarios del futuro, empezando por el presente. En este aspecto, puso el ejemplo de la colaboración consolidada entre la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y el Hospital Clínico San Carlos. Lo que le llevó a ver en la formación en la excelencia y el relevo generacional los próximos éxitos contra la enfermedad, como ocurrió recientemente con la curación de la Hepatitis C. De forma que otro de los pilares del buen hacer hospitalario es la investigación, según afirmó el veterano gerente hospitalario.
Como reflexión complementaria, Soto Bonel declaró que el liderazgo sanitario es el resultado de un conjunto de cualidades que no van obligatoriamente unidas a la antigüedad de un clínico o a una determinada jefatura de servicio. Lo que, sin duda, fue un elogio del mérito profesional allí donde se manifieste.
Hospital Puerta de Hierro, abierto al paciente
En segundo lugar, Ricardo Herranz Quintana, director gerente del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda de Madrid, recordó que su centro pertenece al modelo modelo PFI, con externalización de todos sus servicios a excepción de los clínicos. Dicho esto, recalcó la función económica de todo gerente. Desde una perspectiva en la que la obligación institucional de todo hospital es ofrecer la mejor asistencia al menor coste posible. Una exigencia que, en sus propias palabras no sólo permite lograr la solvencia en el momento presente, sino la durabilidad de la propia institución asistencial. Con propensión, aclaró, a que los pagos se realicen en función de los resultados que se obtengan.
Ricardo Herranz Quintana, director gerente del Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda de Madrid
Rechazó Herranz Quintana el paternalismo sanitario de otros tiempos y el riesgo de que el dominio tecnológico pueda hacer caer al clínico en cierto grado de soberbia. Ya que, desde su punto de vista, es capital dar todo el protagonismo al paciente. Una persona que siempre enjuicia tres aspectos claves como la atención que recibe, la competencia técnica que observa y la vivencia personal que siente y recordará después de la intervención sanitaria. De manera que para él es tan importante la prótesis de cadera que se le ha puesto, por ejemplo, que el trato recibido, si ha sido amable. Junto a los fallos del sistema que se pueden evitar, si los profesionales sanitarios prestan oídos atentos a los enfermos. Desde esa concepción, el director gerente distinguió que el paciente es cuerpo orgánico, pero también alma y capacidad de memoria.
En el plano operativo, Herranz Quintana consideró imprescindible que el gestor sanitario trabaje con transparencia, proactividad y sin miedo a las comparaciones con otros centros o servicios. Por lo que se mostró totalmente partidario del Benchmarking entre hospitales.
Al sur de la salud, 12 de Octubre
La doctora Carmen Martínez de Pancorbo, directora gerente del Hospital 12 de Octubre de Madrid, estimó que la macrogestión debe conseguir que la asistencia llegue a la comunidad, a través de la meso y micro gestión, con el foco puesto en el paciente y según una hoja de ruta que haga posible una mejora continua de la atención. Con la misma claridad, argumentó que no se puede hablar de excelencia de gestión sin una adecuada medición de resultados. Un criterio por el que se deben realizar los pagos, aseveró, y no bajo el sistema de cápita, ampliamente difundido.
Martínez de Pancorbo abogó también por la simplificación de procesos, la automatización y, en muchos casos, la externalización de servicios, como base de la innovación organizativa. En esa línea, explicó que el Hospital 12 de Octubre dispone de un plan propio de evaluación y renovación de su tecnología sanitaria instalada, con contratación por valor de 170 millones de euros. A lo que se añade la iniciativa ICHOM, centrada en resultados en salud, y que pronto aportará datos en cáncer de mama y de pulmón.
Doctora Carmen Martínez de Pancorbo, directora gerente del Hospital 12 de Octubre de Madrid
A favor de la desentralización en la toma de decisiones, y en el terreno laboral, la directora gerente destacó la implicación de los profesionales sanitarios, la evaluación por competencias y la formación, todo ello al amparo de la transparencia. Porque el conocimiento es multidisciplinar y precisa, según su visión, de modelos horizontales y transversales. Sin embargo, Martínez de Pancorbo tuvo que lamentar la actitud de algunos responsables de equipo a los que se les dota de herramientas de gestión y renuncian a usarlas por falta de compromiso con la institución. Perdiendo, por ejemplo, la oportunidad de introducir la retribución variable.
Sin salir del terreno de la crítica, la directora gerente afirmó que no hay libre elección, real, de médico y centro sanitario en la Comunidad de Madrid, sino más bien un trasiego de pacientes de unos espacios sanitarios a otros. Dado que, en su opinión, sólo se puede usar el criterio de centros de referencia y que los pacientes desconocen los indicadores que les permitirían fundamentar en criterios objetivos sus preferencias.
Gregorio Marañón, general y universitario
Durante su turno, el director gerente del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM), Joseba Andoni Barroeta Urquiza, señaló como misión de un hospital llegar a ser centro de excelencia, capaz de despertar en su equipo humano el orgullo de pertenencia a la institución sanitaria. Una pasión que, desde su punto de vista, se traduce en la satisfacción que expresan los pacientes y sus familiares.
Joseba Andoni Barroeta Urquiza, director gerente del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM)
Objetivos a los que se llega, inequívocamente según el gerente, a través de la ética profesional y otros valores como el trabajo en equipo y la eficiencia. De esta última afirmó que es imprescindible para el sostenimiento de la organización sanitaria.
Barroeta Urquiza defendió el contrato-programa, entendido como herramienta con capacidad para la mejora de los resultados de gestión con la participación activa de los profesionales y sus decisiones clínicas y organizativas cotidianas. Para lo que se requieren pactos y negociaciones a distintos niveles de responsabilidad. De manera que el gestor pone la organización del clínico, mientras que este tiene que asumir el efecto que tienen sus decisiones.
Por otro lado, el ponente no cuestionó las gerencias largamente prolongadas en el tiempo, siempre y cuando los directores veteranos no supongan un freno para la incorporación de la innovación al centro asistencial, al mismo ritmo que aparece en el mercado.
En cuanto a los hospitales de la red madrileña pública, el gerente aseguró que sí compiten entre sí en función de sus resultados. Sobre todo si se tiene en cuenta, por ejemplo, que el 57% de pacientes que atiende su propio hospital no de fuera de su área asignada.
La Princesa, a favor del Benchmarking
Fidel Illana Robles, director gerente del Hospital Universitario de La Princesa, defendió el Benchmarking, o ejercicio de comparación con voluntad de mejora, entre los distintos hospitales públicos. Y, como ejemplo para conocer mejor su propia institución, comentó con los presentes su costumbre de recorrer todas las plantas de su hospital al final de cada jornada. Así recoge las inquietudes de los pacientes ingresados, siendo consciente de que muchas de estas personas prácticamente viven en el centro, a tenor de las altas y reingresos que encadenan. Realidad cotidiana que le llevó a pensar que esta dinámica indica que el modelo de agudos está periclitado y que las cosas podrían hacerse mejor.
Fidel Illana Robles, director gerente del Hospital Universitario de La Princesa
En lo tocante a la cuestión laboral, Illana Robles estimó que la existencia de un estatuto marco para las relaciones contractuales con los profesionales sanitarios incluidos en él es notablemente atípico y generador de situaciones paradójicas.
Encontró también como de escasa ayuda para la adquisición de innovación sanitaria la nueva normativa de contratación pública, al encontrarla farragosa y de difícil comprensión en buena parte de su articulado. Aspecto que le llevó a postular la necesidad de dotar a los hospitales públicos de personalidad jurídica propia. Sin excluir la posibilidad de segregarlos del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS). Sin embargo, y hasta que esto pudiera suceder, Illana Robles concedió que los hospitales regionales seguirán teniendo presupuestos garantizados, con la cortapisa para los gestores de tener que gestionar los fondos de manera altamente encorsetada.
Plan de acción en el Hospital Infanta Sofía
En nombre del Hospital Universitario Infanta Sofía, sito en San Sebastián de los Reyes (Madrid), participó su directora gerente, Rosa Bermejo Pareja, quien adscribió su centro al citado modelo PFI del que también participa el citado Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda (Madrid). A pesar de desmarcarse este modelo de la gestión directa, característica de los hospitales públicos en la que la directora gerente desarrolló las etapas previas de su carrera, esta estimó que no le supuso ninguna dificultad de adaptación.
Rosa Bermejo Pareja, directora gerente Hospital Universitario Infanta Sofía, sito en San Sebastián de los Reyes
Como peculiaridades de su centro, Bermejo Pareja explicó "su plan de acción hospitalario, denominado +Sofía. Cuya génesis tuvo lugar en la cresta de la crisis económica atravesada por el país, que le impidió tener presupuesto asignado para su puesta en marcha. Pero que, sin embargo, sí se lanzó por contar con un equipo directivo joven y dinámico". Como primera concusión del plan, se observó que el paciente desea estar como en casa durante su experiencia de ingreso en el centro asistencial. De manera que Bermejo Pareja se situó al lado del gerente del Hospital Clínico San Carlos cuando afirmó minutos antes que "es necesario hacer menos hospital y más domicilio", en clara referencia a lo conveniente de reducir el tamaño de los hospitales y tender a una mayor atención dentro de la comunidad. Con lo que se pueden desdibujar los muros físicos de las instituciones hospitalarias, como también aseguró Soto Bonel. Lo que sin duda representa un importante desafío al esquema sociosanitario de las áreas de influencia de los hospitales. De lo cual puso como ejemplo Bermejo Pareja que en la zona de su centro asistencial existen seis centros geriátricos.
En otro orden de cosas, la directora gerente consideró insuficiente que el Observatorio de Resultados en Salud de la Comunidad de Madrid sólo recoja datos de actividad y no sobre los resultados logrados en los pacientes.
Visión atlántica: Hospital de A Coruña
Con objeto de conocer la visión periférica, el encuentro contó con la participación de Luis Verde Remeseiro, director gerente del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, quien también suscribió la idea de que "la reingeniería no lo resuelve todo y que no es la respuesta a todos los desafíos que plantea la gestión hospitalaria". Y fue el primero en reconocer que uno de los problemas de la asistencia sanitaria actual es un exceso de medicalización, con una notable especialización y dependencia tecnológica excesiva.
Luis Verde Remeseiro, director gerente del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
Además de considerar que algunas gerencias adolecen de falta del necesario empuje, Verde Remeseiro apostó por la innovación participativa como motor de las organizaciones sanitarias. Algo que, en su opinión, hubiera evitado el fracaso de la gestión clínica, si no se hubiera quebrado la confianza en el lado de los profesionales sanitarios. Por lo que el gerente habló claramente de aumentar la autonomía profesional de los clínicos. Una autonomía que también incumbe a los pacientes, según el gestor, "para que puedan abandonar el limitado recurso de la queja, tantas veces estéril, para entrar de lleno en la asunción responsable de su propia salud". A lo que ayudaría, según el criterio de Verde Remeseiro, que los gerentes de los hospitales también potenciaran sus competencias emocionales, hoy bastante descuidadas en su currículum más estandarizado.
En lo tocante a la nueva regulación de la contratación pública, el gerente gallego estimó que puede ser una oportunidad para mejorar la atención sanitaria a los ciudadanos.
Complementar la Sanidad
La sanidad privada estuvo presente con la participación del doctor Luis Mayero, presidente de la Fundación Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad (IDIS), en un debate fluido con el gerente del Hospital Clínico San Carlos. A quien atribuyó un diagnóstico acertado de la sanidad española y a quien tuvo el honor de otorgar la acreditación Quality Healthcare (QH) por su excelencia hospitalaria en 2017. "Una distinción con la que IDIS incentiva la búsqueda de la calidad asistencial en las organizaciones hospitalarias españolas, públicas y privadas", según recordó Mayero.
En su defensa sectorial, el presidente de IDIS citó su buen gobierno, la eficiencia que no se ve limitada por las cortapisas de la gestión pública y una financiación sometida a los resultados en salud ofrecidos y no a la mera actividad asistencial. Lo que permite complementar la sanidad universal y financiada por impuestos que el sector apoya.
También destacó Mayero que la sanidad privada hace ingentes inversiones en tecnología sanitaria y procesos asistenciales, como desmentido de que sólo se aborda adecuadamente la alta complejidad en el sector público. Con un comportamiento equivalente de la prestación farmacéutica, según añadió.
Por otro lado, y respecto al mutualismo administrativo, el presidente de IDIS recordó que la gran mayoría de los funcionarios opta por atención en el sector privado, lo que supone para los centros sanitarios ofrecer las mismas prestaciones que recibe el resto de usuarios del SNS, pero a una cápita inferior. Lo que para Mayero es otro ejemplo de contribución sectorial al sostenimiento del sistema sanitario.
También glosó Mayero los magníficos datos asistenciales de la sanidad privada española, como acreditan los informes anuales RESA, el barómetro sanitario privado de satisfacción y el nuevo informe sobre la experiencia de paciente. Trabajos todos ellos que explican la alta valoración del sector que hacen sus 10 millones de usuarios por elección propia.
Perspectiva Iberoamericana
El encuentro también tuvo color internacional con la participación de Gina Riaño Barón, secretaria general de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social. Un organismo panamericano dedicado al incremento de la salud y el bienestar de los pueblos y ciudadanos de Iberoamérica.
Citó Riaño Barón la Agenda 2030 para su región del planeta, cuyo principal objetivo es avanzar en la cobertura sanitaria universal de las poblaciones. Misión para la que los países de están aumentando su porcentaje de producto nacional bruto destinado a sanidad.
No obstante, observó la secretaria general, el principal problema de la seguridad social en Iberoamérica es la alta tasa de litigiosidad en la que tienen que incurrir los ciudadanos para hacer valer sus derechos sanitarios. Un fenómeno especialmente visible en países como Colombia, Brasil o Argentina, citó como ejemplo. Algo que en su opinión explica que muchas naciones no han encontrado todavía su modelo asistencial, a pesar de haber probado todas las fórmulas posibles en la región. Por lo que Riaño Barón agradeció la oportunidad de conocer en España las razones de su éxito sanitario y también sus experiencias fallidas.
Marco legal poco flexible
Como principal autoridad invitada, cerró la jornada el director general de coordinación de la asistencia sanitaria de la Comunidad de Madrid, el doctor Antonio Alemany. Para quien "la mayor cualidad de un gerente hospitalario, o gestor sanitario, es hacer saber hacer", por lo que debe lograr que la organización asistencial irradie confianza a los profesionales que la forman y los pacientes y familiares que la utilizan. No obstante, el político sanitario reconoció las dificultades de trabajar en una época inmersa en una crisis de confianza. Algo a lo que unió la existencia de un marco normativo que, al menos en el caso de la Comunidad de Madrid, todavía no es muy favorable para la autonomía de gestión de los gerentes de hospital.
Inversiones y retribuciones
En sus conclusiones Ignacio Para se mostró muy satisfecho con las ideas aportadas por los gerentes asistentes al Palacio Borguetto, edificio singular de los albores del siglo XX y actual sede de la Delegación de Gobierno de España en Madrid.
Como principal límite a la gestión pública en hospitales, El presidente Para citó la limitación que impone el Capítulo Uno de los presupuestos públicos sobre retribución profesional, además de unas inversiones en tecnología sanitaria sujetas a amortizaciones y otros condicionantes financieros. A lo que unió una nueva ley de contratos del sector público, vigente desde el pasado 9 de marzo de 2018, que no ha sido capaz de contentar a todos los gerentes. Además de unos pagos por resultados en salud que empiezan a proliferar en algunas comunidades autónomas, sembrando la controversia que suscitan los acuerdos de confidencialidad.
Por su parte, el patrono de la Fundación Bamberg, Ignacio López Balboa, instó a que los gerentes no se desanimen, aunque no esperó soluciones mágicas por parte de los políticos de turno. Al tiempo que confirmó por parte de los directores de hospital que se sentían más cómodos con el título de gerentes que con el de meros administradores.
Completaron el panel de ponentes la Country Coordinator Director Health Economics & Government de Boston Scientific Spain, Paloma Beltrán, y el director de Atención al Cliente de la firma, Carlos Sabrido.
Foto principal: Ignacio Para, presidente de la Fundación Bamberg; Paloma Beltrán, Country Coordinator Director Health Economics & Government de Boston Scientific Spain, y Carlos Sabrido, director de Atención al Cliente de la compañía
por IM Médico Publimas Digital s.l.
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