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La investigación epidemiológica de los brotes epidémicos hospitalarios

Noviembre de 2012 - Ana Robustillo Rodela. Médico adjunto del Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Ramón y Cajal

Los brotes epidémicos de infección nosocomial son frecuentes en los hospitales y ocasionan prolongación de estancias, aumento del uso de procedimientos diagnóstico-terapéuticos, exceso de costes y, en algunos casos, muertes de pacientes

La infección nosocomial (IN), definida como aquella que se desarrolla en el paciente hospitalizado y que no estaba presente, ni dentro del periodo de incubación, en el momento del ingreso, sigue siendo un motivo de preocupación importante en el contexto del ámbito sanitario. Se acepta una incidencia basal endémica de infección en todos los hospitales, que suele variar entre los distintos servicios clínicos. El aumento del número de casos nosocomiales observados en un hospital en relación a los casos esperados, constituye un brote, y como tal una alerta en Salud Pública.

Cualquier microorganismo puede ser capaz de producir una IN en alguna de sus distintas localizaciones o formas clínicas. Cualquier infección de las llamadas comunitarias, como la salmonellosis o tuberculosis, puede dar lugar a un brote hospitalario. Pero estas infecciones, cuyas formas más graves son las que precisan hospitalización, suelen ser controladas eficazmente de forma precoz mediante las medidas de aislamiento, y son las menos representativas de las infecciones nosocomiales. Son los otros microorganismos, los ambientales y los saprófitos humanos, bien del propio paciente, del personal asistencial o de otros pacientes hospitalizados, los agentes más comunes y más representativos de las IN: en el hospital puede romperse el equilibrio agente infeccioso-huésped por existir nuevos mecanismos de transmisión, al abrirse nuevas puertas de entrada y aparecer nuevos factores de susceptibilidad del huésped. La piel, tubo digestivo, boca y vías respiratorias son los reservorios más representativos de la flora saprófita causante de las infecciones nosocomiales (estafilococo, acinetobacter, enterobacter, proteus...).

Los brotes epidémicos de IN son frecuentes en los hospitales y ocasionan prolongación de estancias, aumento del uso de procedimientos diagnóstico-terapéuticos, exceso de costes y, en algunos casos, muertes de pacientes. La mayoría de los brotes de infección nosocomial descritos han sido debidos a E. coli, streptococos del grupo A, C difficile, virus respiratorios, Salmonella spp, Chlamydia pneumoniae, Legionella y virus gastrointestinales. Además, el aumento de microorganismos multirresistentes como Staphylococcus aureus (SARM), enterococcus (VRE), Acinetobacter baumanii, (ABRIM), Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) han incrementado la prevalencia de colonización y de infección en los pacientes ingresados, y por tanto la incidencia de brotes. El aumento de susceptibilidad de muchos pacientes hospitalizados debido a una edad avanzada, inmunodepresión, tratamientos especiales, etc., junto a posibles deficiencias en la preservación de la higiene y el cumplimiento de las normas preventivas, pueden ser origen de la diseminación de estos microorganimos entre los pacientes.

En un estudio publicado por Petra Gastmier y col. (Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:357-361.) se describen las características de 1022 brotes hospitalarios publicados: la fuente más frecuente de infección es el paciente, seguida del material clínico y del ambiente. La contaminación cruzada fue el más frecuente mecanismo de transmisión seguido de la transmisión por técnicas invasivas y por inhalación.

En muchas ocasiones, los brotes epidémicos nosocomiales presentan características complejas o etiología multicausal que, junto a la complejidad en la organización de los hospitales, dificulta acciones conjuntas y coordinadas. Ello justifica la necesidad de utilizar una metodología que facilite todo el proceso de investigación del brote para conseguir un control precoz y efectivo que permita limitar el número de casos y prevenir la aparición de otros futuros, así como minimizar las posibles repercusiones sociales, económicas e incluso legales que pudieran derivarse. La secuencia de investigación para un adecuado control de un brote nosocomial podría ser la siguiente:

1. Detección de la alerta y notificación inicial: Un aumento inesperado de casos puede ser identificado en un principio por el personal de enfermería, los médicos asistenciales, los microbiólogos o cualquier otro trabajador de salud. En muchas ocasiones el brote es detectado a través del propio programa de vigilancia de infecciones nosocomiales implantado en el hospital
Ante la detección de la alerta, se deben aplicar las primeras medidas para interrumpir la transmisión y notificar la situación a la dirección del hospital y a todos los servicios implicados.

2. Identificación del problema y recogida de la información: Se debe formar un equipo de investigación multidisciplinar del brote coordinado por el facultativo de Medicina Preventiva y establecer una definición de caso de gran sensibilidad, atendiendo a criterios clínicos, de laboratorio y epidemiológicos. Se elaborará un formulario para recoger la información relativa a los pacientes hospitalizados: características demográficas, datos clínicos y cualquier otro dato potencialmente pertinentes., y se procederá a una búsqueda activa de casos mediante la recogida de muestras clínicas a pacientes en contacto con los casos. Es muy útil la elaboración de un gráfico para la incorporación de los casos y su ubicación (ver Gráfico 1).

3. Confirmación del brote y estudio descriptivo: Para verificar el brote, es importante conocer la incidencia usual de la enfermedad en el mismo área, en la misma población y en el mismo periodo de tiempo. La relación entre el número de casos observados y el esperado nos dará el índice epidémico. Estaremos ante una situación de brote si este índice es superior a la unidad. También podemos confirmar el brote si se obtienen diferencias estadísticamente significativas entre la incidencia en el periodo del brote y el inmediatamente anterior.
La descripción detallada comprende las personas, el lugar y la fecha. Los datos en relación con el tiempo (fecha de comienzo de síntomas, de exposición, de ingreso, de alta, de traslados, de intervención quirúrgica, de maniobras y procedimientos, etc) nos permitirá la elaboración de una curva epidémica. (Gráfico 2).
Los datos referidos al lugar (sala de hospitalización, habitación, quirófano, sala de procedimientos, etc) y los referidos a persona (edad, sexo, motivo del ingreso hospitalario, enfermedades subyacentes, procedimientos y maniobras empleados, personal encargado de la asistencia, etc) nos permitirá el cálculo de tasas de ataque estratificada según las características pertinentes.

4. Formulación de una hipótesis: Con los datos obtenidos en el estudio descriptivo se debe dar una explicación sobre los hechos ocurridos: la hipotética fuente, el agente causal, el mecanismo de transmisión...y recomendar y poner en práctica las medidas de control iniciales.

5. Comprobación de la hipótesis: El análisis epidemiológico tiene como objetivo demostrar que el riesgo de enfermar ha sido mayor entre los expuestos a un hipotético agente causal que entre los no expuestos. Para ello contamos con 2 tipos de estudio: el estudio de cohortes, si es posible localizar a toda la población (expuesta y no expuesta) y el estudio de casos y controles si no se tiene acceso a toda la población. Se puede estimar la significación estadística, la magnitud del riesgo (riesgo relativo u odds ratio) y su precisión.
El análisis de laboratorio confirmará la causa del brote, la identificación de la fuente y el origen del brote. Se recogerán muestras clínicas representativas del proceso infeccioso, en el momento más idóneo y el lugar anatómico más apropiado. Si es preciso, y con fines epidemiológicos, se recogerán muestras ambientales en función de la hipotética fuente, reservorio y mecanismo de transmisión. La posibilidad de identificar marcadores, mediante técnicas de tipado molecular, en muestras clínicas y ambientales es la mayor aportación del laboratorio al conocimiento de la génesis del brote.

6. Adopción de medidas de control dirigidas a eliminar o reducir la fuente de infección, interrumpir la transmisión y proteger a las personas expuestas: La situación de brote exige el cumplimiento estricto de las precauciones estándar y la higiene de manos en la atención a los pacientes. Los pacientes afectados por el brote deben permanecer en situación de aislamiento y se realizará cribado semanal de todos los pacientes hospitalizados de la unidad mientras permanezca la situación.

Además, y teniendo en cuenta los 3 eslabones necesarios para la aparición de cualquier infección nosocomial- agente, mecanismo de transmisión y huésped susceptible- pondremos en marcha medidas para interrumpir esta cadena, en función del microorganismo implicado y la vía de transmisión.
Algunas de estas medidas irán dirigidas entre la fuente y el mecanismo de transmisión, como la eliminación de la fuente de contaminación si fuera posible; desinfección de equipos contaminados; descontaminación del agua (cloración, revisión de tuberías, filtros...); descolonización del personal y retirada de su puesto de trabajo si procede; tratamiento y descolonización de los pacientes afectados; agrupación de casos y ubicación de los mismos en zonas separadas de otros pacientes no afectados. Otras medidas irán destinadas a interrumpir la cadena entre el mecanismo de transmisión y el huésped: información y formación al personal sanitario; personal exclusivo para atender a los pacientes del brote; limpieza y desinfección de suelos y superficies de la unidad; activar altas y acortar estancias siempre que la situación clínica lo permita; inmunizaciones o quimioprofilaxis si procede; aislamiento protector en inmunodeprimidos y cierre de la unidad para su limpieza y desinfección si el brote no se controla

7. Declaración y comunicación del brote: Durante la investigación de un brote, es preciso enviar toda la información oportuna y actualizada a la dirección del centro y a los servicios implicados mediante la elaboración de un informe que recoja los pasos seguidos en la investigación, los resultados y las recomendaciones necesarias para evitar nuevas incidencias
En España, el Real Decreto 2210/1995 (creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica) incluye los brotes epidémicos como procesos de declaración obligatoria y en la Comunidad de Madrid, la orden 1087/2006 crea el Sistema de Prevención y Vigilancia de Infecciones Hospitalarias, y en su artículo 7 obliga a los hospitales a notificar las infecciones nosocomiales así como los brotes

Con la descripción de los apartados descritos se ha pretendido transmitir los aspectos básicos de la investigación de brotes y la secuencia teórica para su control, si bien tenemos que considerar que los brotes nosocomiales presentan unas particularidades que pueden dificultar la secuencia en la investigación: el escaso número de casos limita en numerosas ocasiones la validez de las pruebas estadísticas; el retraso en la detección de la fuente puede hacer que ésta desaparezca, sin que haya sido posible la recogida de muestras clínicas y/o ambientales; la aparición de nuevos tipos de microorganismos o inusuales vías de transmisión no conocidas anteriormente pueden prolongar la presencia del brote y dificultar su control. Además, debemos confirmar que no nos encontramos ante un pseudobrote, es decir la aparición de un número mayor de casos al esperado debido a nuevas técnicas diagnósticas, a personal con especial interés, la puesta en marcha de sistemas de vigilancia o a mejoras en la notificación.

En todo caso, cada institución debería tener un plan para el seguimiento rutinario de un brote. En la mayoría de los hospitales, es el Servicio de Medicina Preventiva el responsable del seguimiento, de la investigación y de la implantación de las medidas de control, así como de su investigación. No obstante, y para trabajar con una visión amplia, debe considerarse siempre un equipo multidisciplinar dirigido por el experto en epidemiología.

Sería interesante la puesta en marcha de un registro de brotes hospitalarios con datos epidemiológicos básicos: microorganismo implicado, seguimiento, pacientes y personal afectados, tipo de infección, fuente de la infección, mecanismo de transmisión, factores de riesgo identificados, medidas preventivas aplicadas... Esto serviría de fuente de información disponible para el control rápido y efectivo de futuros brotes basado en experiencias de éxito previas.

Bibliografía consultada

1. Petra Gastmeier; Sabine Stamm-Balderjahn; Sonja Hansen; Frauke Nitzschke-Tiemann; Irina Zuschneid; Katrin Groneberg; Henning Rüden. How outbreaks can contribute to prevention of nosocomial infection: analysis of 1,022 outbreaks. Infect Control.
2. Hosp Epidemiol 2005;26:357-361 Boyce JM, Pittet D; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002 Oct 25;51(RR-16):1-45, quiz CE1-4.
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