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REPORTAJE: A la búsqueda de soluciones para la solvencia del SNS


Silvia C.Carpallo

Expertos en gestión sanitaria han analizado los problemas de la financiación del Sistema Nacional de Salud y las medidas necesarias para abordar cuestiones como el gasto farmacéutico o los enfermos crónicos en el Aula Bayer organizada por SEDISA, la SEFH, ADIGES y algunas entidades académicas


Madrid (28/30-5-11).- Un sistema que parece no ser sostenible ni solvente, unos equipos de gobierno y directivos que vislumbran las soluciones, pero que no se atreven a tomar medidas impopulares con unas elecciones tan cerca, y una población a la que podría faltarle recursos de educación sanitaria, puesto que sigue abusando de un sistema, al que, según todos los indicios, pronto habrá que ingresar en la UCI. Este es el panorama que está en boca de todos los gestores de hospitales de España, y por ello, la X Aula Bayer de Debate Sociosanitario, celebrada de nuevo en la Comunidad Valencia, al igual que su primera edición, ha estado muy marcada por la polémica sobre cuál debería ser el plan de rescate en lo que respecta a la gestión y financiación del SNS. El Aula Bayer, que organizan sociedades científicas como la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), la Asociación de Directivos de Gestión Sanitaria (ADIGES), o entidades académicas como la Universidad Alfonso X el Sabio, además de por la propia Bayer HealthCare, pretende ser precisamente un punto de encuentro.

Así lo hacía saber Abraham Herrara Lima, jefe de Relaciones Institucionales de Bayer HealthCare, que agradecía a todo el equipo que este evento hubiera sido posible, y celebraba que el Aula Bayer llegara ya a su décima edición. De esta forma, diferentes directores y gestores pueden, en este foro, compartir las distintas iniciativas que se están realizando en las 17 comunidades autónomas, de manera que pueda aprenderse de los errores y copiar de los aciertos.

La percepción de los consejeros
Asistían como conferenciantes en la primera mesa de estas dos jornadas tres consejeros de Sanidad, Manuel Cervera de la Comunidad Valenciana, Boi Ruiz de Cataluña y Rafael Bengoa del País Vasco. Aunque les diferencia color político y, por tanto, las ideas a la hora de por dónde afrontar el problema de la sostenibilidad del sistema, a todo les unía un mismo pensamiento: dejar de hacer diagnósticos y empezar a operar cuanto antes al paciente, que esta vez no es sino el Sistema Nacional de Salud. La cuestión a plantearse es la de si se puede seguir haciendo más o menos, o realmente, empieza a hacer falta un mayor presupuesto para avanzar, y de ser así, de dónde se recaudaría este dinero.

Según Cervera, el SNS a este paso no llegará a las elecciones de 2012, mientras Boi Ruiz se plantea que en diciembre ya no va a ser posible hacer frente a los pagos. Así, el consejero catalán afirmaba que “yo vengo del futuro, y ese futuro llega con un cambio de paradigma”. Para el consejero hay que dejar de hacer las cosas como se hacían antes, porque el contexto ahora es diferente: “no tenemos instrumentos para abordar los problemas que el nuevo paradigma nos transfiere, no nos sirven los modelos presupuestarios, no nos sirven los estatutos marco, no nos sirve la concepción de profesionalismo clásico, no nos sirven multitud de elementos que seguimos utilizando”.

Dada la situación actual que atraviesa la Sanidad catalana, Ruiz dejaba claro que “hay que abandonar la fase de negación”, porque “no hay plan B, sólo hay una solución que es el compromiso colectivo de abandonar todos esos instrumentos que no nos sirven, transformarlos y sobre todo sin que eso tenga repercusión en la calidad de la atención sanitaria”.

Según Boi Ruiz, la solución pasa por una mayor eficiencia, pero también por una mayor financiación. De esta manera, el consejero opinaba que aunque se hiciera una mayor inversión en la Sanidad, ésta iría destinada a pagar todas las deudas pendientes contraídas estos últimos años. Como afirma, “hay un alto margen de mejora en la eficiencia, pero no el suficiente para mejorar el sistema”. Para Rafael Bengoa, el consejero de Sanidad y Consumo del País Vasco, sin embargo, el cambio pasa sin duda alguna por nuevas formas de hacer más que por una inyección económica, “hace falta tener un equipo de directivos y no un equipo de políticos, y para ello hay que profesionalizar la gestión en nuestro país”. La postura de Bengoa, es que “los sistemas de salud no se reforman a sí mismos”, y por tanto, es necesario una estrategia a medio plazo, y por ello, desde el País Vasco, “nos estamos centrando en la reforma del modelo de prestación”. Ésta pasa por una mayor prevención, más educación al paciente y autogestión de su salud, inversión en tecnologías de la información, y avanzar en nuevos perfiles de profesionalización, como en el caso de la gestión o la enfermería. “Aunque uno mejore la eficiencia, eso no cambia la forma de hacer Medicina, o prevención. No se puede hacer este cambio estructural con un sistema fragmentado”, señala.

El consejero de Sanidad de Valencia, Manuel Cervera, respondía a esta idea. Si bien Valencia llevaban años haciendo más con menos a causa de las dificultades en sus presupuestos, el problema no se había resuelto, porque el verdadero problema era la falta de financiación. Según Cervera, “cada plan, cada informe, cada exministro, cada consejero hace un diagnóstico, que en realidad es igual que el anterior, pero ninguno interviene realmente”, lo que se explica por la situación política, sobre todo en momento de elecciones, que impide, “hacer lo que todos sabemos que tenemos que hacer”. Su propuesta particular pasa, por tanto, por “un pacto global español por una Sanidad sostenible en el tiempo en el que todos los ciudadanos, políticos y profesionales tengamos una responsabilidad”.

El trabajo y la preocupación de los gerentes
Los consejeros de Sanidad no eran los únicos en llevar a las mesas de debate sus diagnósticos y propuestas, ya que también acudían al Aula Bayer los directores gerentes de los Servicios de Salud de Castilla y León, Castilla La-Mancha, Galicia, Cantabria, Baleares y Valencia. Entre los diversos temas que trataron, fue inevitable sacar a relucir los problemas a la hora de financiar sus propios servicios. Quizás el más crítico con la situación fue José María Ostolaza, director gerente del Servicio Cántabro de Salud: “parece que estemos contentos en un país que en realidad está en quiebra, no hay tiempo de hablar de otras cosas, ahora mismo hay que preocuparse por que ni si quiera se va a llegar a los pagos de diciembre, se nos ha ido el tiempo. Hay que pensar en cómo pagar las nóminas”. Al igual que el resto de ponentes de este foro, el experto abogaba por un cambio estructural urgente, ya que “el sistema sabe hacerlo, creo que puede hacerlo, pero el problema es que no quiere hacerlo, y las elecciones siempre van a ser cada 4 años, eso es algo estático, los cambios tienen que hacerlos los valientes”, refiriéndose a que el cambio debían realizarlo los propios consejeros y los propios gerentes, no mirar hacia otro lado y esperar que las órdenes vengan de arriba, porque la situación es urgente.

En este sentido, para Mariano Guerrero, secretario de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), una de las sociedades científicas organizadoras del Aula Bayer, “a la vista de la situación económica compleja que estamos viviendo no podemos esperar más tiempo, hay que actuar. El sistema sanitario español es una de las joyas del bienestar de nuestro entorno y no podemos tener una actitud pasiva frente a lo que está pasando, no podemos esperar, hay que actuar de una forma intensa buscando las ineficiencias que el sistema pudiera tener e ir resolviéndolas”, a lo que ha añadido que “aunque todos coincidimos en que el sistema sanitario español es satisfactorio, a todas luces no es perdurable financieramente”, tal y como señalaba a la Revista EL MÉDICO.

Este acuerdo inicial por el cambio parecía desvanecerse en cuanto se hablaba de las diferencias de financiación para la Sanidad en las distintas CC.AA., o la necesidad de dirección por parte del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, donde los directores gerentes en seguida entraban en un confrontado debate. Pese a ello, Ramón Gálvez Zaloña, director gerente del SESCAM, argumentaba que era necesario “un discurso general, no plantearlo cada comunidad individualmente”. En su opinión, es necesaria una estrategia global que integre todas las iniciativas que se están llevando a cabo. En esta línea, Rocío Mosquera, gerente del Servicio Gallego de Salud, exponía que “no se trata de un problema de gasto, sino de presupuesto. Si los catalanes tienen ahora que reducir en 1000 millones, los demás tendremos que reducir también en lo que nos toca”. Esta afirmación la realizaba la gerente gallega en una alerta ante la necesidad de realizar acciones desde dentro, antes de que los organismos internacionales intervinieran directamente en la deuda sanitaria española, con unas medidas de recorte, seguramente mucho más estrictas y radicales que las que se pueden comenzar a realizar ya desde los propios servicios.

Otro de los temas que salían a relucir, ineludibles a la hora de hablar de la financiación, era el tema de los recursos humanos, puesto que a veces se olvida que este sistema funciona gracias a la base de sus profesionales. Dos eran las áreas más relevantes, por un lado, la escasez de médicos, que en realidad, y según coincidían todos los gerentes, no era sino un mal reparto entre las especialidades. Por otro lado, la falta de profesionales de gestión sanitaria, sobre todo dentro de los servicios de salud, donde los sueldos eran más bajos que en los hospitales y por lo tanto era difícil ocupar estos cargos.

Por su parte, sobre este tema, desde SEDISA concluyen que ha habido un consenso general sobre la dificultad que existe en estos momentos para captar profesionales del sector para el ámbito de la gerencia de los servicios de salud ya que muchos de ellos ven mermada su capacidad retributiva cuando abandonan su actividad asistencial y pasan a dirigir una organización. Según Mariano Guerrero, “este problema no es nuevo y se tiene que resolver. En España hay magníficos gestores sanitarios, pero en líneas generales, las retribuciones no son muy atractivas y eso frena la decisión de formarse en gestión sanitaria. A pesar de esta dificultad, el panel de gestores sanitarios de nuestro país es extraordinariamente importante y desde SEDISA luchamos porque los gestores sanitarios ocupen el lugar que les corresponde y estén lo suficientemente bien retribuidos”.

A la hora de hablar de la profesionalización de la gestión sanitaria, tema que era de especial interés para sociedades como ADIGES o SEDISA, sociedad de la que se encontraban presentes en el acto su secretario, Mariano Guerrero, su directora gerente, Lourdes González, y sus vocales de Extremadura y Galicia, Isabel Tovar y Ramos Ares, respectivamente; todos los directores gerentes coincidían en que, aunque la formación sí era un factor necesario, también lo era la regulación de la retribución, ya que es difícil encontrar a gerentes formados y con experiencia que quieran ocupar un puesto de mayor conflicto y responsabilidad a cambio de un menor sueldo del que podrían percibir dentro del hospital.

En este sentido, declaraba Mariano Guerrero, que “nuestra sociedad es líder en el planteamiento y en el discurso de la profesionalización de los gestores sanitarios y en que los gobiernos de las instituciones sanitarias estén en manos de profesionales formados que aporten conocimientos y experiencia. En estos momentos es cuando se tiene que demostrar la calidad y la profesionalidad de los directivos sanitarios y luchar para que ocupen el papel que les corresponde, ya que son fundamentales en la toma de decisiones, a veces duras”.

El problema de la cronicidad
A la hora de abordar los cambios necesarios para poder sostener económicamente el SNS no hay que hablar sólo de dinero, de gestión, de impuestos o de copago, también hay que ser consciente de que es necesario reformar estructuralmente el sistema, en gran parte, porque la población y su salud han cambiado, y lo van a seguir haciendo. Por ello, a la hora de diseñar los cambios necesarios, es importante mirar el presente, pero también el futuro. La realidad es que, ya en la actualidad, el 60 por ciento de la población general padece de enfermedades crónicas, el 80 por ciento de la carga asistencial de Atención Primaria se debe a los pacientes crónicos, y en Especializada, estos suponen el 40 por ciento de la ocupación de los hospitales, según los datos que ofrecía Ramón Gálvez Zaloña. Con él se mostraba de acuerdo José Manuel Fontsare, director gerente regional del SACyL, ya que “precisamente estos enfermos son los que más frecuentan los centros y los que más prolongan sus estancias”. Ante esta situación, la gerente del Servicio Gallego de Salud, Rocío Mosquera, exponía la necesidad de “disminuir la variabilidad clínica y los costes”, para lo que proponía en primer lugar “avanzar en gestión integrada”.

Josep M. Pomar, director general del Servicio Balear de Salud, ponía sobre la mesa la importancia de “conseguir que se gestione lo social y lo sanitario, que es como mejor se va a llevar el tema de los crónicos, porque desde lo sanitario se presta asistencia universal, se medicaliza todo y somos más caros, y desde lo social no”. Algunas de las propuestas más concretas de estos gerentes pasaban por el refuerzo de ciertas iniciativas en cada una de sus comunidades como la corresponsabilización del paciente; la creación de escuelas de salud y cuidados para los paciente y de foros para la participación de los profesionales; el refuerzo de la capacidad diagnóstica de la Atención Primaria; el papel de la Enfermería como gestora de pacientes; mejorar la continuidad asistencial entre Atención Primaria y Especializada; la apuesta por las tecnologías de la información y la comunicación, y la insistencia en seguir avanzando en temas como la prevención, la vida saludable y el diagnóstico precoz.

Una de las comunidades autónomas que había realizado especiales esfuerzos por conocer la realidad de los pacientes crónicos, pluripatológicos y polimedicados de sus áreas sanitarias era Galicia. De esta manera, una de las iniciativas más destacadas con este propósito era el Programa de Pacientes Crónicos Polimedicados, que ha detectado alrededor de 18.000 pacientes crónicos que tomaban más de 15 fármacos diarios. De esta manera se está procediendo a la revisión de cada uno de los tratamientos, en un intento por avanzar, ya no sólo en la reducción de costes para el sistema, sino también en la mejora de la seguridad del paciente tras un estudio de interacciones de todos los medicamentos. Sobre esta cuestión, Luis Rosado, director gerente de la Agencia Valenciana de Salud, exponía que “precisamente a esos enfermos hay que buscarlos, no hay que esperar a que vengan al sistema, porque hay que hacer algo con ellos”.

Por otra parte, desde SEDISA tienen claro que la hoja de ruta a seguir para garantizar la sostenibilidad del sistema pasa por la búsqueda de mayores recursos y, sobre todo, tal y como ha declarado su secretario a este medio, “la eliminación de todo aquello que es prescindible, que pudiera hacerse de otra forma o que no aporte valor al propio sistema, desde los planteamientos clínicos a los no clínicos, como pudieran ser la gestión y la organización de las instituciones”. Según Mariano Guerrero, “el camino para encontrar esa eficiencia pasa por la implantación de nuevos modelos organizativos, como la colaboración público-privado; la búsqueda de sinergias y de sistemas multihospital…”. Además, desde SEDISA una de las grandes reinvindicaciones es la revisión del catálogo de prestaciones.

Incidiendo en el gasto farmacéutico
Desde luego, otro de los puntos básicos a abordar cuando se habla del gasto sanitario, es el gasto farmacéutico, diana de todos los recortes en todas las comunidades. Desde el Aula Bayer, por esta razón, se ha querido dar una nueva perspectiva enfocándolo a otras cuestiones como la necesidad de evaluación, la necesidad de acometer medidas también en la farmacia hospitalaria, y de replantearse los fármacos que entran dentro del SNS en uno de los países que más receta de Europa. Para tratar estos temas intervenía el presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, José Luis Poveda. El experto en un primer lugar resaltaba la importancia del valor social de las nuevas tecnologías, sobre todo en Farmacia, “ya que son las más utilizadas”. Por otra parte, también resaltaba datos como que la industria farmacéutica produce el 20 por ciento del I+D de todo el país, y por tanto, hay que valorarlo no sólo como un gasto presupuestario, sino como un motor económico. Dejando todos estos conceptos claros, según Poveda, la clave de mejora estaba en la necesidad de evaluar la inversión en farmacia, conociendo el gasto real de la misma, para lo que era necesaria una mayor transparencia en los datos sobre el gasto de la farmacia hospitalaria. “Cuál es el gasto hospitalario real de cada comunidad autónoma, son unas cifras difíciles de encontrar, y así es muy complicado evaluar”.

Igualmente en lo referente al gasto, Poveda hacía mención a la “cuarta garantía de decisión de reembolso y fijación del precio, que aquí no se ha mantenido”. El experto ponía el ejemplo de las agencias de evaluación independiente como el NICE inglés, o como esta cuarta garantía funcionaba correctamente en países como Italia. En España, sin embargo, “se financia el 97 por ciento de lo que se autoriza, y esa cuarta garantía no se ha puesto, ni se prevé que se vaya a poner”. Es por ello que diferentes comunidades autónomas han establecido sus propias estrategias, como el Comité de Evaluación de Medicamentos de Alto Impacto Sanitario o Económico que han establecido Cataluña, Madrid, Andalucía, País Vasco o Galicia, aunque Poveda defiende que sería preferible que existiera una iniciativa nacional.

Sobre la innovación en farmacia, también opinaba Antonio Sarria, director de la Agencia Española de Tecnología Sanitaria, del Instituto de Salud Carlos III. El experto exponía que “la innovación en Medicina es siempre mucho más cara que la que viene a sustituir, a diferencia que en el resto de sectores en los que vienen a reducir los costes”. Con esta frase Sarria no sólo hablaba de maquinaria y de pruebas diagnósticas, sino también de la inversión en fármacos. “En España se receta desproporcionadamente más que en cualquier país de nuestro entorno”. De hecho, según los datos que él mismo aportaba, España se encuentra en el segundo puesto en la prescripción de antipsicóticos y antidepresivos, y en el primer puesto en la receta de fármacos para la osteoporosis.

¿A más inversión mejor salud?
La obsesión parece ser seguir ofreciendo una buena atención a los ciudadanos con el objetivo de mejorar la salud de la población, pero, ¿ha mejorado la salud de los ciudadanos proporcionalmente al aumento presupuestario de los recursos? ¿depende la salud de los ciudadanos de los sistemas de sanitarios?.“Hay otros factores que influyen en la salud”, replicaba Sarra en una clara referencia a hábitos saludables como no fumar, dieta equilibrada, deporte moderado diario, control del estrés, etc. Era Enrique Maiz, con trayectoria en pediatría y actual gerente de la comarca interior de Osakidetza, quien ponía de manifiesto que en la salud intervienen muchos más factores como la educación, el medio ambiente, los estilos de vida, el empleo o el soporte social, entre otros. “El efecto de los servicios de salud en la vida es parcial, pero si entendemos que nuestro efecto es del 25 por ciento, o menos, los costes entonces se multiplican”. Además de estos factores el gerente vasco incidía en lo que ha supuesto, a nivel de calidad de vida y de coste de la Sanidad, la medicalización de la vida, “se convierte en enfermedad síntomas leves, valores estéticos, etc”.

Maiz justificaba esta medicalización por las presiones externas que reciben tanto médicos como pacientes desde la sociedad, la industria farmacéutica, los compañeros de profesión, los medios de comunicación, etc.. De esta manera recordaba que en cuestión de gasto sanitario, además, se llega un punto en que aunque se aumente el presupuesto, ya no es posible mejorar los resultados, y que por ello había que fijar objetivos en otras muchas estrategias. Entre ellas destacaba retener el deseo de aumentar la actividad hospitalaria, así como el aumento de la indicación de pruebas. En contrapartida proponía aumentar la interacción entre el hospital y la Atención Primaria, a la cual había que aumentar también su capacidad de diagnóstico y seguimiento. Pero coincidía con José Luis Poveda en dar más valor a las herramienta de evaluación, que al fin y al cabo, son aquellas que permiten mejorar el coste-efectividad, que no es sino una de las grandes claves para resolver gran parte de los problemas de todas las áreas del sistema.

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